OBSERVATION II

Malade de 27 ans. Néphrectomisée en novembre 1919, pour une tuberculose du rein droit : les accidents remontaient à 1917, et s'étaient traduits par des phénomènes de cystite. Comme on avait trouvé du Colibacille à ce moment, on avait pensé d’abord à une pyélonéphrite simple, d'autant qu'une inoculation faite par M. Michon avait été négative. Les troubles de cystite persistant et augmentant même, elle consulte le Dr Heitz-Boyer, qui trouve en effet une vessie très malade, avec des ulcérations douteuses associées à une cystite banale plus ou moins végétante : c'est le rein droit qui est malade, et l’inoculation au cobaye est positive.

L'ablation du rein droit est pratiquée le 2 décembre 1919. Suites opératoires très simples. Mais les troubles de cystite ne sont nullement amendés par la néphrectomie : les urines restent très troubles, avec parfois du sang ; la pollakiurie est fréquente, au point de rendre l'existence un véritable martyre, cinq et six fois la nuit, toutes les heures le jour : la malade ne dort pas et, au lieu de la transformation de l’état général qui suit habituellement la néphrectomie, elle gagne «en six mois un kilog à peine.

Devant cctte situation, le Dr Heïitz-Boyer propose en octobre de mettre en œuvre la Haute Fréquence : une Cystoscopie montre en effet que les lésions sont justiciables de cette thérapeutique. Tout le trigone est malade, et les lésions débordent même au delà sur la face postérieure. IL y a en deux points des Ulcérations, avec fond grisâtre, recouvert de fausses membranes, l’une d'elles confine à l'orifice urétéral droit, celui du rein enlevé, qui est boursouflé et un peu béant. Ces ulcérations sont entourées de lésions de Cystite végétante, plus ou moins polypeuse, avec des fausses membranes, avec des zones d'œdème bulleux. Enfin, sur la face postérieure de la vessie existe une grosse granulation.

Une première Intervention Cystescopique est pratiquée le mardi 9 novembre 1920, au moment du Congrès d'Urologie, devant plusieurs collègues, notamment devant les Docteurs Proust, Ortiz,

Pirondini. L'opération est laborieuse, durant plus d’une heure. Anesthésie au Protoxyde d'azote. Cystoscope à tumeur et Appareil à Haute Fréquence d'Heitz-Boyer. Il n’est utilisé que les fiches 3 et 4 ; Etincelles demi-chaudes et froides. On prend grand soin de ne pas trop s'approcher de l’orifice urétéral gauche, qui est normal, à peine béant.

Suites très simples : pas de température, pas de douleur.

Sonde à demeure qui est retirée au bout de dix jours.

Cystoscopie de vérification le 21 octobre, avant son départ : elle montre les surfaces traitées encore «en pleine évolution. Tout le trigone est recouvert par des débris grisâtres, encore adhérents, et cette zone couverte d'étincelles est cernée par un bourrelet rougeâtre, surtout accentué en arrière.

Les troubles fonctionnels sont moins intenses, mais encore assez accentués : douleurs assez vives et pollakiurie. La patiente prend du bleu de méthylène et de la tisane de graine de lin. On pratique une série de lavages de vessie avec le nitrate d'argent «et l'huile goménolée.

Le 27 novembre, troubles vésicaux à nouveau plus aigus pendant trois jours, et le 2 décembre elle écrivait : « Je souffre toujours beaucoup, principalement en urinant, je ressens des douleurs très vives, presqu'aussi fortes qu'avant mon opération, aussi je commence à désespérer et à croire que ma vessie ne se guérira jamais. Mes urines sont plus troubles qu'avant la dernière opération. » Cette situation persiste jusque vers le 10 décembre où commence une amélioration très nette, et vers le 15, l'état est déjà nettement amendé sur avant l'opération.

Le 23 décembre, elle vient trouver le Dr Heitz-Boyer, qui trouve tout en bien meilleur état, sauf les urines qui sont encore très troubles avec de gros débris. Une Cystoscopie montre un grand changement, les deux tiers du trigone sont cicatrisés, et il reste seulement en deux points de gros débris blanchâtres adhérents, en train de s'éliminer. On continue les lavages de vessie.

A noter le résultat de l’inoculation des urines vésicale et urétérale gauche faite au début d'octobre : les cobayes ont été sacrifiés le 3 janvir 191 et ont montré que les deux urines seraient tuberculisantes.

Le 18 mars 1921, nouvel examen, qui montre une transformation complète de la patiente, au point de vue général et local. Elle a engraissé de 3 kilogs, ne souffre plus en urinant, et les urines sont presque claires : il y a seulement le matin un peu de dépôt.

Les urines prélevées aseptiquement montrent seulement quelques leucocytes, mais pas de microbes, ni de bacilles de Koch, et le cobaye inoculé, et sacrifié seulement le 27 juin, ne présente à l'autopsie aucune lésion tuberculeuse.

Voici donc une première période de guérison complète, clinique et bactériologique, obtenue six mois après l'intervention cystoscopique.

Or, le 21 décembre suivant (1921), Mme L... écrit que depuis deux mois elle ressentait de temps en temps de petites douleurs en uri-

nant et dans le bas-ventre, mais avec des urines toujours claires, et que ces douleurs ont augmenté ces quinze derniers jours.

Heitz-Boyer est frappé en l’'examinant de l'état de sa matrice qui est fortemrent prolabée. D'autre part, elle commence à ressentir des douleurs dans le dos avec irradiation dans la cuisse droite, et il redoute une localisation tuberculeuse vertébrale. Les Drs Calvé et Lamy ne trouvent rien de net D'autre part, le Dr Clovis Vincent trouve un peu de sciatique et pratique plusieurs injections épidurales de novocaïne suivant sa technique : léger soulagement. L'été 1923 se passe ainsi ; l'état urinaire reste bon, mais les douleurs lombaires gênent beaucoup la patiente. Vers la fin de septembre les urines redeviennent plus troubles, et un prélèvement aseptique du 31 octobre 1922 montre cette fois de très nombreux leucocytes, avec des hématies assez nombreuses et a présence de Bacilles de Koch non rares.

Il y a donc une nouvelle poussée de tuberculose urinaire, dont le Dr Heitz-Boyer cherche à préciser l’origine.

Une exploration complète, Cystoscopie et Cathétérisme Urétéral, est pratiquée le 27 janvier 193. Dans l'urine totale, comme dans l'urine rénale gauche, il n’y a ni pus, ni microbes (mais l’inoculation faite sur les deux urines et vérifiée le 10 août devait être positive).

La Cystoscopie montre d'autre part l'apparition en arrière du trigone d’une zone malade : la surface vésicale est dépolie, granuleuse, un peu saillante, sans ulcérations ni granulations nettes ; en un point une secrétion abondante : cette zone est entourée d'un œdème à grosses bulles. Une nouvelle Intervention endovésisale est décidée, qui est pratiquée le 17 mars, et la cystoscopie préliminaire confirme que tout ce qui avait été étincelé dès la première opération en novembre 1920 est resté guéri : ces lésions siégeaient en effet presque exclusivement au niveau du trigone qui est redevenu normal. C'est en arrière du trigone que se trouvent les altérations nouvelles qui se présentent à ce second examen sous forme d’une grande Ulcération à fond grisâtre, avec, au milieu d'elles, deux granulations très nettes ; l’ulcération est entourée d’une zone d’œdème à très grosses bulles. Cet ensemble de lésions s'étendent sur toute la face postérieure, remontant jusque vers le sommet de la vessie. A noter d'autre part que le méat urétéral gauche, qui correspond au rein sain, est un peu élargi, tiré vers le bas, et forme une fente allongée, un peu béante.

La présence de lésions tuberculeuses nouvelles indiscutables (voir plus haut les deux granulations si nettes au milieu de l’ulcération) intrigue le Dr Heitz-Boyer, qui pense en trouver l'explicalion possible, même probable, dans læ persistance du moignon urétléral droit, dont on voit le méat encore un peu béant. Il décide donc de pratiquer également un Etincelage Urétéral.

Ce premier temps est exécuté facilement avec la sonde spéciale d'Heitz-Boyer, à plateau circulaire latéral, non terminal : la partie non cicatrisée de l'Uretère est de onze centimètres et est étincelée en un seul temps sur toute sa hauteur.

On procède ensuite au nouvel Etincelage Vésical, qui est assez long encore, — assez difficile, du fait du siège des lésions sur la face postérieure de la Vessie, — ce qui implique la nécessité de basculer très bas le pavillon du Cystoscope. La partie ulcérée est couverte d'Etincelles 3, en particulier les deux granulations ; sur la zone d'œdème périphérique, on pratique comme une série d’acupunctures, en utilisant la fiche 4.

La sonde à demeure est laissée seulement huit jours, et le 22 mars, au moment du départ de la malade, un nouveau prélèvement montre la disparition des bacilles de Koch et du pus : on ne trouve que quelques leucocytes peu altérés.

Le 21 avril 193, une vérification cystoscopique montre que la cicatrisation est presque complète ; il persiste seulement à la partie toute postérieure et supérieure un gros débris sphacélé encore adhérent ; en revanche, l'examen histobactériologique montre de nombreuses hématies, des leucocytes plus nombreux que le rapport du sang, quelques très rares bacilles de Koch et quelques colibacilles.

De même, le 8 mai, des leucocytes très nombreux avec quelques hématies et des bacilles de Koch assez nombreux.

Le calme revient dans la vessie, et en septembre 1923, les mictions ne sont plus que d’une fois la nuit, et dans la journée toutes Les trois heures : vessie toujours un peu irritée au moment de la miction. Le 20 novembre, nouvelle cystoscopie qui montre que de la der? nière opération il reste encore à la partie toute postérieure, presque au sommet de la vessie, un piqueté hémorragique assez étendu, avec encore un peu d'œdème. L'orifice urétéral droit est encore un peu béant. L’urine renferme de nombreux leucocytes peu altérés, d'assez nombreuses hématies et de très rares bacilles de Koch.

Le 19 février 1924, la malade est revue à la cystoscopie, qui montre un gros progrès dans la cicatrisation : il ne persiste plus qu’une petite ulcération blanche, un peu en saillie, de la grosseur d’une pièce de dix sous, avec autour d'elle un peu de congestion.

Tout l'été se passe bien, sans douleurs, avec des urines à peu

près claires. Son mari a appris à lui faire les lavages vésicaux.

Le 25 octobre, nouvelle cystoscopie de vérification, qui montre la guérison complète : tout est cicatrisé. En revanche le méat gauche est plus déformé, assez largement béant et arrondi. D'autre part, dans l'urine, encore des leucocytes très nombreux, avec quelques hématies et la présence de Bacilles de Koch peu nombreux. Un nouvel examen d'urine, le 10 décembre, donne la même formule, leucocytes dans la vessie avec quelques bacilles de Koch, mais le rein gauche donne une urine absolument normale sans pus, ni bacilles de Koch.

L'état fonctionnel reste le même, c'est-à-dire que Mme L... a une existence presque normale au point de vue urinaire, et son état général est bon. Son mari lui fait une nouvelle série de lavages.

Le 17 mars 1%5, nouvelle vérification cystoscopique, qui montre

un résultat opératoire vraiment parfait : tout ce qui a été étincelé est resté complètement cicatrisé et est absolument normal, Il y a seulement en dehors de l'ancienne zone malade, sur la face latérale gauche, deux petites formations minuscules à aspect polypoide, avec peut-être, à côté, une ou deux granulations très douteuses. Cet ensemble «est étincelé, et Heitz-Boyer en profite pour pratiquer un nouvel étincelage de l'Uretère droit, qui, en effet, n'est pas complètement cicatrisé : il reste encore un ou deux centimètres béants.

Le jier mai, nouvel examen d'urine, qui montre encore de nombreux leucocytes, mais sans hématies, ni Bacilles de Koch ; il y a seulement quelques coccis, que la culture identifie comme des staphylocoques.

Depuis, les nouvelles reçues sont restées bonnes, «et la patiente vit agréablement, n'ayant plus aucune douleur à la miction, et présentant une pollakiurie minime : une fois la nuit, et toutes les trois où quatre heures le jour.

CDR

déve yen du sApaares damier 6h » tatin à CE dvét Miles he ; ts re iT” hi es Bt. ef D e re &. RATE 7. T < + fhéumé À sarro) | æt M rl en 4 j «ts se gr 4%» ! LU vent 1408 Vineen] midi vis C'entiét 6eme PEUR 7 RL LE mesh is rte À —. JM ef E-aiiras cos speed) EE D Din 2 . TT | ETS € 1 Fami ge th

Eee me We Alu etat ct = MES | => E .

(l FE h : + MA fs dé 4 ADRES CON T Conr 2 mautis }S NT € OC 2: TUE ne 1 us . DS...

LL re [D : SL 4 .

L Ve Mes È En 0 ÿ