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M: Després, se demandant si tous les ulcères des jambes indistinctemént doivent être traités, s'exprime en ces termes : « Les anciens ulcères récidivés nombre de fois ne doivent pas être guéris radicalement chez les vieillards, principalement les vieux ulcères calleux, accompagnés d'œdènie des membres. Mais chez les sujets âgés de moins de cinquante ans, guérissez les ulcères. Vous n'avez rien à craindre, quel que soit le nombre des récidives et la durée

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totale de l’ulcère ; vous devez et vous pouvez les guérir dans les neuf dixièmes des cas.

À l'appui de cette opinion, nous eiterons l'exemple du malade qui fait le sujet de l'observation I. Cet homme, âgé de 65 ans, après la cicatrisation d’un vaste ulcère de la jambe gauche, éprouva toute une série de symptômes dont la cause échappait complètement. L’examen des organes était négatif; rien ne pouvait faire expliquer cet état général grave. On pouvait dès lors supposer que la guérison rapide de son ulcère en devait être cause. Nous pensons pouvoir conclure que chez les vieillards porteurs d’ulcères variqueux, même étendus, il vaut mieux se contenter de moyens palliatifs et ne pas tenter une guérison absolue. Mais chez les adultes, chez les personnes âgées de moins de cinquante ans spécialement, on doits’efforcer d'arriver à une guérison radicale, et si surtout il s’agit de vastes ulcères, employer le traitement par les incisions latérales ou circonférentielles.

M. Gay, de Royal frec hospital, songea le premier à employer les incisions latérales dans le traitement des: ulcères des jambes ; il pensait que si la cicatrisation n'avait pas lieu, c’est que Les bords de l’ulcère, maintenus par une peau rétractée, ne pouvaiént arriver au contact. D’après ce chirurgien, il devait se produire le même phénomène que dans la staphylorraphie. Si après l'opération pour la division du palais, l’occlusion s’opère, la cicatrisation à lieu en partie par une sorte de contraction de ses bords, favorisée par le glissement des tissus environnants. Telle est l’idée générale qui la dirigé dans le cas suivant, que nous extrayons du journal {he Lancet, 1853, p.450.

Un homme de 43 ans fut confié, en janvier 1853, aux soins de M. Gay, pour un ulcère situé en avant et sur les côtés de la jambe,. au-dessous du mollet. Il rapportait que son ulcère avait commencé quatorze ans auparavant; que, pendant cette période, il avait été presque guéri différentes fois, quand il avait pu prendre un repos complet. Les souffrances étaient si vives que cet homme demandait l’amputation ; il en fut dissuadé par M. Gay, qui lui fit garder le lit, et commença à traiter cet ulcère de la manière la plus simple.

Des granulations de bonne nature prirent naissance, et dans l’espace de deux mois, l’ulcère était cicatrisé, excepté une petite portion au devant du tibia, dans l’étendue d’une demi-couronne. Ce point, pendant une quinzaine de jours, refusa de se cicatriser, malgré l’emploi de plusieurs procédés. La place occupée par l’ulcère primitif offrait l’aspect suivant : À quelque distance des bords, la cicatrice était d’un blanc-perle, et la peau épaisse et fermement adhérente au périoste du tibia. Au delà, les téguments avaient .une apparence plus saine, mais ils présentaient une aréole noirâtre qui s’étendait presque autour de la jambe. Les parties molles dans ce point du membre semblaient tendues, et on constatait comme une diminution de son volume, diminution évidemment produite par la traction que la cicatrice, dans : le cours de sa formation, avait fait subir aux parties environnantes. Bien persuadé que ces ulcères guérissent en partie par l’addition de matériaux nouveaux sur leurs bords, et en partie par une sorte de traction sur les tissus environnants; d'autre part, convaincu que la guérison ne s’opère point quand les tissus environnants sont incapables de céder

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à la traction de la cicatrice, M. Gay résolut de mettre à exécution le plan suivant : Il fit donc une. incision de 2 pouces 1/2 près des bords de l’ulcère, à travers la peau saine et le fascia, suivant l’axe de la jambe. Cette incision s’écarta un peu au moment où elle fut faite; mais la plaie devint beaucoup plus large en un temps très court, surtout du côté de l’ulcération. Celle-ci, à partir du moment où l’incision fut pratiquée, commença à se cicatriser promptement, et, en une quinzaine, fut tout à fait close. La plaie e cicatrisa promptement, et la jambe du malade fut tout à fait guérie. (/n the Lancet, 1853, p. 450.)

M. Gay pratiquait à 1 centimètre des bords de l’ulcère, ‘une incision le plus souvent unilatérale, de même étendue “que l’ulcération. Quelquefois il la faisait porter sur les deux côtés de l’ulcère, mais toujours dans la direction de l’axe de la jambe; jamais les deux incisions n’arrivaient au contact, soit à une extrémité, soit à l’autre; toujours elles étaient distantes de 2 centimètres au moins.

M. de professeur Dolbeau, en 1862, à l’hôpital Saint- Louis, a employé ce même procédé, mais légèrement modifié, en ce sens qu’il incisait les téguments à une plus grande

‘distance des bords de l’ulcère et que son incision s’étendait à tout le pourtour. Nous citerons ici l’observation d’un malade traité par M. Dolbeau suivant cette méthode. Cette observation appartient à M. Albert Bergeron, alors interne de M. Dolbeau; elle est consignée dans la thèse de Louis Lafaye. Elle est intéressante par la rapidité avec laquelle ‘la guérison fut obtenue. Au bout de quinze jours, la cica- “trisation était définitive, alors que Je traitement par le dia-

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chylon, continué pendant trois semaines, n’avait donné aueun résultat. Nous regrettons que le malade n’ait pas été observé depuis sa sortie de l’hôpital ; il eût été à désirer, pour compléter l’observation, de savoir si la guérison avait été définitive et si la récidive n’avait pas eu lieu.

Ulcère calleux de la jambe droite.— Incision circulaire enveloppant l’ulcère externe. — Guérison en quinze jours. |

(Procédé de Gay, modifié par M. Dolbeau).

Delmée (Philippe), 49 ans, terrassier, entre le 9 octobre 1871, au n° 47, pavillon 1, à l’hôpital Beaujon. Bonne santé habituelle; pas d’antécédents syphilitiques, pas de diathèse rhumatismale. Il y a douze ans, à la suite d’une chute, il eut une fracture de la jambe droite au tiers inférieur. Îl resta pendant six mois à l’hôpital Saint-Louis; puis il reprit son état de terrassier. Il n’avait jamais eu de varices superficielles, mais depuis bon nombre d'années, il ressentait, après la marche ou. dans la station debout, de la gêne dans la jambe droite. En même temps, il s’y développait un œdème que le repos seul faisait disparaître.

Ï y à deux ans, il eut une excoriation au cou-de-pied entre les deux malléoles (sa botte le gênait). Cette écor-

.chure s’enflamma, la peau devint rouge et douloureuse tout

autour, Il continua son travail, mais bientôt apparurent au niveau des malléoles de petites ulcérations qui ne tardèrent pas à s’accroître. Il applique des cataplasmes d’herbes fraîches et prend des bains d’eau froide. Pas d'amélioration,

les ulcères vont s’agrandissant, puis les douleurs viennent

qui l’empêchent de continuer son travail et le forcent à en-

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trer à l'hôpital. Au niveau de chaque malléole, est une

ulcération presque ovalaire, à bords taillés à pic, rugueux et durs. L’ulcération externe mesure 6 centimètres sur 7. L’interne mesure 5 centimètres sur 6 1/2. Le fond est d’un rouge livide, les bourgeons qui le recouvrent sont rares et affaissés à leur surface, ichor sanieux, fétide.

Bords irréguliers, très durs, festonnés, blanchâtres sur une zone de 3 à 4 millimètres et au delà; une aréole violacée Les enveloppe et remonte assez haut sur la jambe. Au niveau du cou-de-pied, les aréoles inflammatoires des deux ulcères se confondent. La peau, jusqu’à une certaine distance, est lisse, tendue, brillante, dure et résistante au toucher. Il est impossible de la faire glisser sur les parties profondes. Au niveau de lulcère interne, douleurs modérées ; au niveau de l’ulcère externe, qui est le plus-étendu, douleurs plus vives. Peu de varices superficielles. Quelques rameaux flexueux sur le trajet de la saphène interne. Au niveau du mollet, empâtement et sensation de varicosités profondes. Pied œdémateux, mais non douloureux. Pendant huit jours, repos et larges cataplasmes. Lorsque l’inflam-

mation est dissipée, on panse au diachylon. Après trois semaines de ce traitement, pas d'amélioration. Les ulcères

ont la même dimension. Alors, M. Dolbeau fait autour de l’'ulcération externe une incision circulaire intéressant toute l'épaisseur du derme et distante de 3 centimètres des bords de la plaie.

On pansa. à plat régulièrement l’ulcère externes la zone de peau saine, qui avait été circonscrite par l’incision, fut légèrement entraînée vers le centre de l’ulcérations La cicatrisation, qui avait langui pendant le traitement antérieur,

cn. ÉD an commença à se faire activement. La plaie nouvelle fut comblée rapidement, et quinze jours après, le malade avait sur l’ulcère externe une cicatrice suffisamment solide.

Les chirurgiens agissent indifféremment aujourd’hui de l’une ou de l’autre façon; lorsque les ulcères sont peu étendus, lorsqu’ils ne dépassent pas les dimensions d’une pièce de cinq francs en argent, on peut les circonscrire par une incision s'étendant à toute leur circonférence; s’ils sont au contraire très étendus, s’ils occupent le tiers ou même la moitié de la circonférence totale d’un membre, on peut ne pratiquer que deux incisions parallèles ou même une seule.

Dès le second jour après l’opération, des changements considérables surviennent au niveau de l’ulcération-: les lévres de l’incision s'écartent considérablement l’une de l’autre; la plaie qui fournissait antérieurement, soit un liquide sanieux et roussâtre, soit un pus abondant, ne sécrète plus qu'une quantité insignifiante d’un pus de bonne nature,

Les bourgeons charnus se développent très rapidement dans l’immense majorité des cas, ils tirent du plasma san< guin tous les éléments de leur nutrition et de leur prolifération; que leur point de départ soit dans les os, les muscles ou les téguments, ils ne s’en développent pas moins à l’état de bourgeons toujours semblables à eux-mêmes. L’é= piderme destiné à les recouvrir naît de cellules épidermiques et seulement de cellules épidermiques, et ce qui le prouve, c'est qu'au début du travail de cicatrisation, lorsque la pellicule épidermique recouvre les bourgeons charnus, on observe à la périphérie de la surface ulcérée, au voisi= «hage des bords de l’ulcère, une'zone très petite, se distin:

Ua gant nettement par sa coloration plus foncée du reste de Pulcère. |

Cette zone cicatricielle, en même temps qu’elle gagne en étendue, devient de plus en plus blanchâtre et elle finit par recouvrir toute la surface de l’ulcère.

Quelle est la conduite à tenir lorsqu'il y a plusieurs ulcères variqueux sur le même membre? Il peut arriver en effet qu’il y ait deux ulcères sur la même jambe : tel était le cas pour le malade qui fait le sujet de notre observation V. M. Dolbeau circonscrivait seulement lulcère le plus étendu. La cicatrisation du second ulcère ne tardait pas à se produire après la libération du premier. M. B. Anger, dans un cas de ce genre, agit à l’égard de deux, trois ulcères, comme à l’égard d’un seul, il pratiqua deux incisions latérales, par rapport à la masse totale,

Il peut enfin arriver que sur le même membre siégent plusieurs ulcères variqueux; dans ce cas, l’étendue de chacun d’eux est peu considérable. Les chirurgiens agissent vis-à-vis de ces ulcères multiples comme pour un ulcère unique, c’est-à-dire qu'ils circonscrivent la masse totale.

Pour hâter la marche de la cicatrisation, lorsqu'elle lui paraissait être trop lente, M. Dolbeau ne craignait pas de libérer de nouveau, mais cette fois entre la plaie et la première incision circonférentielle.

Il arrive parfois que les bourgeons charnus acquièrent un développement exagéré, et le travail de cicatrisation se trouve retardé ; il se forme dans ce cas une série de dépressions et d’éminences que Pépithéllum doit successive-

ment recouvrir, la surface suppurante se trouve ainsi de- Chevalier. 3

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venir deux fois ou même trois fois plus grande, et la cicatrisation demandera un temps au moins double de celui que nécessiterait un plaie parfaitement plane; bien qu’il ne soit pas possible d’avoir une plaie absolument plane, on peut toujours prévenir le développement trop rapide des bourgeons charnus, et chaque jour nous voyons les chirurgiens dans les hôpitaux, obliger les bourgeons charnus à s’affaisser sous l’influence d’un médicament fortement astringent ou en les détruisant à l’aide d’un escharatique su— perficiel.

Pour assurer le succès du mode d’intervention chirurgicale que nous avons exposé, il importe de donner au membre une position telle que Le retour du sang soit rendu plus facile. Comme nous l’avons dit au début de notre travail, la difficulté qu’éprouve le sang à revenir de la périphérie au centre circulatoire dans la station verticale est une des causes principales des varices et de l’œdème chronique; il faut donc, dans le traitement des ulcères, combattre cette cause et donner au membre une position convenable, sans cela toute thérapeutique sera vaine.

Les anciens médecins ne connaissaient pas l’admirable mécanisme de la circulation du sang, et cependant ils n’ignoraient pas l’action de la pesanteur dans la production des varices des jambes; ils pensaient que les fluides du corps stagnant dans les organes et les membres placés dans une position déclive augmentaient leur volume, dénaturaient leur forme et les désordres produits étaient proportionnés à la quantité de ces fluides.

M. Nélaton, dans sa thèse de concours pour la chaire de clinique chirurgicale en 1851, insiste sur la position qu'il

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convient, de donner au membre affecté d’ulcères variqueux. ILcite d’abord la grande autorté de Haller :

:« Demum eam vim ponderis, in vivis animalibus, multa per experimenta confirmavi, » Puis il s'exprime en ces termes : < L'influence de la position déclive dans les ulcères n’est pas moins évidente que celle qu’elle exerce sur les phlegmons; elle intervient comme cause prédisposante et lorsque l’ulcère s’est formé, elle a sur sa marche et sur son traitement une action des plus marquées.» Puis lPauteur énumère les phénomènes que préeente l’ulcère sous Pin fluence de la position déclive, « teinte rouge livide des bourgeons, exhalation sanieuse à la surface de la plaie, congestion, tension excessive, douleur dans les parties voisines. » Plus loin, M. Nélaton expose, d’après M. Dupuy, la description de la marche des faits sous l'influence de l’élévation du membre. « D’abord diminution de la sécrétion morbide ; cela se concrète, se dessèche, les parties voisines se détendent, les granulations pyogéniques redeviennent d’un rouge vif, la sensation de brûlure diminue et même se supprime ; bientôt alors se forme la pellicule cicatricielle, et il n’est pas très rare de voir une large pellicule cicatricielle apparaître vers le milieu, quelquefois même comme d'emblée sur toute la surface de l’ulcère.»

M. le professeur Verneuil insiste également sur la nécessité de faciliter la circulation en retour. « C’est surtout, dit-il, quand le membre variqueux est le siège d’œdème et d'inflammation que la position devient non seulement utile, mais même de rigueur.» Plus loin, il cite Vopinion d’Aétius : « Aélius prescrivait une position

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convenable et l’on ne manque jamais de nos jours d'y avoir recours. » Ainsi, on le voit, il importe de maintenir l'élévation du membre, si on veut obtenir la réussite du traitement.

Il ne suffit pas de donner au membre atteint d'ulcère variqueux une situation convenable, il faut encore exercer une compression modérée sur le membre, afin de faire disparaître, autant qu'il en est possible, la stagnation du sang dans les veines et les capillaires, cause principale de l'evgorgement des bords de l’ulcère, obstacle réel à sa guérison. Nous insistons pour que la compression ne soit pas trop forte, dans le mode de traitement que nous avons exposé. M. Verneuil explique de la façon suivante le rôie de la compression :

« La compression semble donner une quatrième tunique aux vaisseaux altérés, elle remplit, par rapport aux veines superficielles, le rôle que jouent les aponévroses pour les veines profondes ; elle les maintient, empêche qu’elles ne se dilatent trop et permet aux tuniques le retour sur elles-mêmes, si la distention n’a pas été portée trop loin, Mais ce n’est pas à cela seul que se borne son action. En mettant obstacle à la dilation des veines variqueuses, à la congestion des capillaires, elle fait cesser la distention de la peau et aide au dégorgement des parties œdémas iées; c'est ainsi qu'elle favorise la cicatrisation en permettant le rapprochement cles bords de la plaie. Les li- {uides épanchés sont refoulés dans le tissu cellulaire souscitané, et en les répartissant ainsi sur une surface plus grande, elle proroge leur résorption. Elle diminue aussi le calibre des vaisseaux distendus et de là arrêtera le cours