ÉTIOLOGIE ET PATHOGÉNIE DES ULCÈRES VARIQUEUX

Les causes des ulcères des jambes semblent être très nombreuses, si l’on s’en rapporte exclusivement au dire des malades atteints de cette affection. Les uns, en effet, attribuent l’origine de leur maladie à un traumatisme, les autres à des marches fatigantes, d’autres au froid. Cette étiologie est mal définie et on peut classer en deux catégories les causes des ulcères des jambes.

La première comprend les causes prédisposantes :

Daniel Espichius, qui écrivait en 1646, mentionne le froid rigoureux comme cause des ulcères variqueux : « Ad externas quoque causas refertur frigus hyemale. »

Nicolas Bezold, en 1689, mentionne également le froid comme cause d’ulcère variqueux, et il fait remarquer que les femmes et les vieillards sont plus souvent atteints, parce qu’ils sont davantage exposés au froid.

L’eau, l'humidité, ne semblent pas des causes prédisposantes très efficaces ; d’après un relevé portant sur 607 malades atteints d’ulcères variqueux, relevé dans lequel la profession de ces malades était notée très exactement, on ne compte que trois débardeurs.

Parent-Duchâtelet, dans son remarquable mémoire : « Recherches sur la véritable cause des ulcères qui affectent fréquemment les extrémités inférieures d'un grand

nombre d'artisans de la ville:de Paris (1) », rejette l’influence de la chaleur dans la production des ulcères variqueux ; les cuisinières sont fréquemment atteintes d’ulcères des jambes, mais d’après cet auteur, la station verticale joue ici le principal rôle.

L’âge exerce une influence notable; l’ulcère simple des jambes ue s’observe pas avant 15 ans; il est également peu fréquent chez les vieillards : à cet âge, beaucoup de varices disparaissent spontanément, et après 60 ans, il s’en développe rarement. C’est donc dans l’âge adulte que nous observons le plus fréquemment les ulcères variqueux ; c’est à cette époque que les varices sont le plus fréquentes, c’est à cette époque également que l’homme atteint de varices des membres inférieurs est le plus exposé aux traumatismes, aux ulcérations des veines variqueuses ou de la peau, et dont l’ulcère est la conséquence.

Les professions qui exigent la station verticale prolongée doivent être rangées parmi les principales causes prédisposantes. Certains auteurs vont plus loin et avancent que c’est là la seule cause des ulcères variqueux. Cette opinion est assurément exagérée ; aucune profession u’est à l'abri, et les ulcères variqueux s’observent aussi chez des individus pour lesquels cette cause ne peut être invoquée, les tailleurs par exemple. Cependant, dans certaines professions, la station verticale est bien l’état le plus habituel, mais ces professions exigent en même temps de la marche, de l’exercice, des mouvements. La circulation en retour est favorisée alors par les contractions des masses musculaires des jam-

(1) Annales d'hygiène publique, 1830, t. IV, p. 239.

= ND 2, bes, et dans ces conditions, la production des varices et consécutivement de l’ulcération n'aura pas lieu; il faut donc la station verticale prolongée et dans l’immobilité, pour qu’il y ait véritablement prédisposition.

M. Palleuc (1), ayant constaté que la plupart des ulcères variqueux observés par lui existaient chez des cultivateurs bien nourris et sobres, indique comme cause prédisposante la constitution pléthorique des individus : onze fois sur seize, ses malades étaient pléthoriques ; voilà pourquoi, d’après lui, l’ulcère est rare chez la femme, bien que les varices ne le soient pas. Les ulcères seraient donc sous la dépendance d'un état particulier du sang.

Enfin, comme cause prédisposante, on a encore invoqué une disposition spéciale du système veineux à subir l’altération variqueuse et consécutivement l’ulcération. Telle est l'opinion de Vidal de Cassis et de beaucoup de chirurgiens. Mais alors on devrait observer, en même temps, des dilatations variqueuses sur d’autres parties du corps, sur les veines du scrotum, du cordon par exemple; c’est ce qui n’a pas été suffisamment démontré.

Landouzy n’admet aucune relation entre les varices des membres inférieurs et les varices siégeant en d’autres régions de l’économie ; d’après les relevés de cet auteur, sur vingt sujets atteints de varices des membres inférieurs, aucun n’avait de varicocèle.

Parmi les causes déterminantes, nous devons citer en premier lieu la présence des varices. Mais cette cause ne suffit pas à elle seule à produire l’ulcère variqueux ; beau-

(1) Palieuc, De l’ulcère simple. Th. de Montpellier, 1867, n° 39

US coup de personnes sont affectées de varices et n’arrivent pas à l’ulcération. Il faut que la stase veineuse ait déterminé des troubles de nutrition dans le membre malade, troubles de nutrition se caractérisant par un œdème persistant et qui, d’après les’récentes recherches de M. Quénu (1), sont sous la dépendance d’une altération des nerfs. Sous cette influence, tous les tissus subissent des altérations profondes, les paroïs des veines s’altèrent, se rompent, et il se produit un ulcère dont l’origine est due à la perforation d’une veine variqueuse ; ou bien, la peau altérée, elle aussi, dans sa nutrition, se rompt sous l’influence de la tension dont le membre variqueux est le siège, il se développe un ulcère dont la guérison n’aura pas lieu en raison du peu de vitalité des tissus, et cet ulcère est compliqué de varices.

Enfin, comme autre cause déterminante, nous citerons tous les traumatismes quels qu’ils soient, atteignant un membre variqueux et surtout affecté d’œdème chronique.

Il est une autre catégorie de causes qui ne sont ni prédisposantes, ni déterminantes, mais qui contribuent à maintenir l’ulcération et empêchent sa cicatrisation. Dans cet ordre de causes, nous rangeons la nutrition imparfaite, les excès de toute nature qui altérent la vitalité des tissus et diminuent leur résistance à la réparation des plaies dont ils peuvent être atteints.

L'âge avancé des malades exerce aussi une influence semblable. L’alcoolisme nous à semblé, chez plusieurs des malades que nous avons observés, être la cause réelle du retard. prolongé que mettaient les ulcères à se cicatriser ; cette in-

(1) Quénu. Recherches sur quelques particularités anatomiques de l'ulcère variqueux. Revue mensuelle de chirurgie, 1882.

fluence morbide doit donc être soigneusement récherchée. Il en est de même pour la syphilis.

Pathogénie. — Depuis longtemps les chirurgiens pen— saient que les ulcères variqueux devaient être sous la dépendance d’une altération du système nerveux. L’oœdème chronique accompagné presque constamment les ulcères variqueux ; cet œdème est lui-même sous la dépendance d’un état morbide des nerfs de la région; il était logique de penser que l’ulcère qui l'accompagne est lui aussi soumis à l’influence nerveuse.

Les travaux de MM. Cornil et Ranvier (1) ont en effet prouvé l’influence nerveuse dans la production de l’œdème. chronique des membres inférieurs. « Si on lie la veine principale d’un membre, de manière à interrompre le cours du sang, le plus souvent on n’observera qu'une stase veineuse; mais vient-on à couper les nerfs vaso-moteurs qui animent cette partie, les troubles circulatoires augmentent d’intensité, ét la tension devient suffisante pour amener la transsudation du sérum sanguin à travers les parois des vaisseaux. » Et le professeur Jaccoud, dans son Traité de pathologie interne, s’éxprimé en ces termes { « Quant à l’influence hydropigène du système nerveux, ce n’est point une hypothèse; cette influence est démontrée par l’œdème précoce (je lai vu au bout de dix jours) qui envahit les membres paralysés à la suite d’une lésion de Pappareil cérébro-spinal. C’est l'hydrops paralyticus des Allen mands (2). >»

(1) Cornil et Ranvier. Manuel d’histologie pathologique, SE @) Jaccoud. Traité de pathologie interne, t. I, ch, v. 4

L'influence nerveuse ne pouvait donc plus être mise en doute en ce qui concerne l’œdème accompagnant les ulcères des jambes; l’on pensait devoir rattacher à la même influence la production des ulcères. Beaucoup dé faits plaident en faveur de cette opinion. On a invoqué avec raison les plaques épidermiques qui les entourent, la production anormale de poils à leur périphérie, les alternatives d’arrêt et de progression dont ils sont le siège ; il est prouvé en effet qu'une des principales propriétés des nerfs consiste dans la propriété qu’ils ont de se régénérer après avoir subi la dégénérescence graisseuse. Auziilon (1), pour prouver linfluence nerveuse dans la pathogénie de l’ulcère simple, donne l’âge avancé des malades, la persistance des lésions, lorsque les individus atteints d’ulcère simple sont déjà sous le coup d’une altération cérébrale ou spinale, la prédisposition marquée du côté gauche où le système nerveux est moins développé.

Tout récemment M. Quénu (2) est venu jeter un jour nouveau sur cette question ; il fait d’abord remarquer que beaucoup de malades ont des varices très nombreuses, très considérables sans qu’ils arrivent à l’ulcération; d’autres, au contraire, n’ont presque pas de varices et sont affectés d’ulcères variqueux: pour faire une ulcération, il faut donc autre chose que des varices.

Les recherches de M. Quénu ont porté exclusivement sur les lésions anatomiques de l’ulcère variqueux ; sur six

(1) Auzillon, Introduction à l'étude de l’ulcère simple. Thèse de Pa-

ris, 1868.

(2) Quénu. Revue mensuelle de chirurgie, 1882. Recherches sur quel

ques particularités anatomiques dé l’ulcère variqueux,

SA

cas d’ulcères variqueux pris an hasard parmi les sujets de l’amphithéâtre des hôpitaux, il a trouvé constamment des altérations des nerfs de la région. Ces altérations consistaient en dilatation et épaississement des vaisseaux, des nerfs de la jambe. Le tissu conjonctif péri-fasciculaire était hypertrophié, ainsi que le tissu intra-fasciculaire, et les tubes nerveux étaient ainsi plus ou moins comprimés et atrophiés.

Les recherches anatomo-pathologiques de M, Quénu étaient d'accord avec les prescriptions du professeur Verneuil et les recherches cliniques de M. F. Terrier, d’après lesquelles Les lésions des ulcères variqueux ressemblent aux lésions trophiques d’origine nerveuse.

En résumé, il semble bien prouvé que les ulcères variqueux des jambes sont sous la dépendance de lésions nerveuses. Comment se développent-ils ? Quelle est la marche de leur évolution ?

Les ulcères variqueux surviennent dans deux circonstances bien déterminées, comme nous l'avons dit au début de ce travail; ou bien ils succèdent aux progrès d'une varice, ou bien ils sont seulement compliqués de varices.

Dans le premier cas, la veine atteinte de phlébectasie s’enflamme, ses parois s’amincissent, les tissus environnants participent à l'inflammation. La rupture de la veine se produit et le sang extravasé forme une ecchymose d’ordinaire peu étendue; la peau cède, la plaie ainsi formée se répare moins vite qu’une plaie sur une peau saine ; les bords de la plaie doués d’une vitalité très faible se sphacèlent, le fond se tapisse de bourgeons charnus, l’ulcère est ainsi constitué, La rupture de la veine peut se faire à l’extérieur ; au lieu.

d'une ecchymose sous-dermique ou intra-dérmique, il se produit une hémorrhagie abondante, sans douleur, le malade a la sensation d'un liquide chaud qui mouille sa chaussure; il est aussi surpris qu’effrayé de cette hémorrhagie survenue à son insu et sans douleur. Un autre mode de début d'ulcères variqueux succédant aux varices est Le suivant : le membre variqueux devient, pour quelque cause que ce soit, Le siège d’un érysipèle et, consécutivement à cette affection intercurrente, la peau se tend, s’amincit, il se forme de petites ulcérations dont la suppuration est sanieuse, des croûtes jaunes sont semées çà et là dans leur intervalle, bientôt elles se réunissent et l’ulcère est constitué.

Dans le second cas, les ulcères variqueux sont, avonsnous dit, compliqués de varices. Les contusions, les blessures qui atteignent les membres affectés de phlébectasie donnent souvent lieu à des ulcères variqueux. C’est cette seconde variété qui est presque exclusivement décrite dans les traités de pathologie externe ; c’est en effet le mode de début le plus fréquent.

Pour compléter ces notions relatives à la pathogénie, nous devons exposer les lésions anatomo-pathologiques qui sont propres à l’ulcère variqueux.

La peau qui avoisine l’ulcère variqueux est le siège d’une irritation chronique; elle est modifiée dans sa coloration, son aspect est bleuâtre, ce qui tient à la stase sanguine ; elle est épaissie, il s’y développe des cellules épidermiques en quantité anormale, elle est recouverte de croûtes jaunâtres, quelquefois il y a une production exagérée de poils, lésions qui sont la conséquence de troubles trophiques dus à des

lésions nerveuses. De même que les cellules de la couche Chevalier, 2