LUE

Si l'os intermaxillaire est trop petit ou le fixera suivant

le conseil de Lannelongue à l’un des maxillaires.

Comment maintenir l'os intermaxillaire en place. — Le simple avivement (Debrou) des faces latérales des fentes ne peut suffire même si l'intermaxillaire entre à frottement dans la brèche.

La technique de Piéchaud formant un pont muquopériosté est parfaite en théorie. II n'est pas prouvé qu'elle donne de bons résultats. Deux cas sont publiés dans la thèse de Gourdon ; dans le premier, l’auteur ne signale pas si l'intermaxillaire s'est soudé ou non, dans le deuxième cas, quinze jours après l'intervention, l'intermaxillaire n'était pas encore fixé.

A priori cette technique nous semble irréalisable car nous savons trop que la muqueuse de la berge maxillaire qui est cartonnée et sans aucune résistance ne peut être suturée les fils coupent et ne peuvent servir de moyen de contention.

Paul Broca a préconisé la fixation de l’intermaxillaire par un fil d'argent. C'est Ia méthode que nous avons vu employer par M. Jalaguier, par M. Ombrèdanne, par M. Veau. On n'obtiendra pas d'ailleurs une immobilisation de l'intermaxillaire et il est très instructif de voir cet os continuellement mobilisé par la langue du petit malade. Nous considérons, du reste, que ce fil d'argent n’a qu'une action passagere, 1l coupe l'os très vite et souvent se casse. Le véritable moyen de maintenir l'intermaxillaire en arrière c'est de refaire la lèvre ou simplement d'aviver et de suturer la partie supérieure des fentes labiales.

Nous demanderons donc au fil d'argent de maintenir

AU

l’intermaxillaire tant que la cicatrisation de la lèvre ne sera pas complète. C’est elle ensuite qui, grâce à son musele orbiculaire, sera le meilleur agent de refoulement.

Peut-être alors pourrait-on y aider en reprenant l'idée de Desault et en se servant d’un bandage élastique qui viendrait faire pression sur le tubercule médian. C’est un fait qui

demandera à être précisé.

Résultats obtenus par le refoulement de l'intermaxillaire.

—- Nous les étudierons successivement :

au point de vue osseux ; au point de vue dentaire ;

au point de vue esthétique.

19 L'’os intermaxillaire occupe la fente du bord alvéolaire, mais il est toujours profondément modifié. On le trouve parfois hyperostosé, faisant une saillie légère en avant, ce qui a pour effet heureux de soutenir la lèvre supérieure. Plus souvent il est atrophié. Dans tous les cas 1l a empêché le rapprochement excessif des maxillaires supérieurs : c’est là le point essentiel.

Dans toutes nos observations sauf une, l’intermaxillaire est resté mobile et ne s’est pas soudé aux maxillaires. Ce n’est d’ailleurs pas un fait nouveau car Demarquay a, depuis longtemps, signalé que chez tous les sujets qu’il avait observé l’intermaxillaire ne s'était pas soudé. L’intermaxillaire mal irrigué a une vitalité très précaire : le tissu osseux est raréfié, la masse du tubercule est sans consistance, les dents en sont

toujours cariées et nous ne croyons pas qu'il y ait jamais eu

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une incisive vivante et utile sur un tubercule intermaxil-

laire mobile.

20 L’articulé dentaire pour les deux segments postérieurs, depuis la deuxième grosse molaire jusqu’à la canine incluse, est généralement bon. Cependant on peut observer tous les intermédiaires entre un articulé normal et l’absence d’articulation qui caractérise la résection de l’os intermaxillaire. Plus le volume de cet os se rapprochera du volume normal de ce segment du rebord alvéolaire, plus le nombre des dents Gui s’articuleront sera grand. En général, la défectuosité est légère et sa correction orthodontique possible. Quant au segment incisif nous venons de voir qu'il est presque toujours inutilisable : on doit le remplacer par un appareil

de prothèse.

30 Les résultats esthétiques du refoulement de l'inter-

maxillaire sont différents suivant la technique employée.

a) La réseclion cunéiforme di veiner qui a été employée dans huit de nos observations, entraîne une déformation du

nez. Cette déformation présente comme caractères essentiels :

Un aplatissement général du nez, surtout marqué au niveau de la pointe : Le nez est bridé.

Une saillie de la sous-cloison qui continue en pente douce la courbe du nez.

Un élargissement transversal des orifices narinaires par

étalement des ailes du nez.

Cette déformation apparaît nettement sur la planche V ;

LASCOMBE

Déformation

typique

consécutive à

l'opération

de

Blandin-Mirault.

LR à oo

seul l’étalement du nez ne s'y observe pas, car il a été corrigé antérieurement à la prise de cette photographie. L'opération de Blandin Mirault n’entraîne pas toujours une déformation aussi accentuée et même dans une de nos observations, le résultat obtenu par cette méthode est excellent.

Comment expliquer cette déformation. L'’aplatissement du nez est la conséquence fatale de la technique, elle est fonction de la quantité de vomer que l’on a reséquée pour refouler l’intermaxillaire. Regardons de nouveau la figure 1, nous voyons que le refoulement de l’intermaxillaire entraîne le nez d'avant en arrière d’où son aplatissement.

La saillie de la sous-cloison et le bridement du nez sont fonction de la situation du lobule médian par rapport à la pointe du nez. Or, l’intermaxillaire a gardé ses connexions avec la partie antérieure de la cloison, sa situation est donc restée la même.

L’étalement des narines est la conséquence d'un manque d'équilibre entre les différentes forces qui agissent sur le nez. La forme du nez est le résultat d’une action antagoniste entre le vomer qui se développe d’arrière en avant, l'os intermaxillaire, véritable frein qui est maintenu en arrière par l’action du muscle orbiculaire, l’action des muscles de l’aile du nez qui'attirent celle-ci en dehors. Supprimez la lèvre, l’os intermaxillaire deviendra de plus en plus saillant, supprimez le vomer le nez deviendra aplati et étalé, supprimez

l'os intermaxillaire enfin le nez deviendra proéminent.

Pour éviter cette déformation nasale on a proposé différentes modifications de la technique Blandin Mirault.

C’est ainsi que Berger sur un malade présente à la Société

de Chirurgie, le 11 mars 1896, après avoir fait une résection du vomer sépara, quelques jours plus tard, complètement l’intermaxillaire de la cloison des fosses nasales. Ie résultat fut excellent et le nez ne fut pas aplati. En somme, il avait fait dans un deuxième temps la section du col de l'inter-

maxillaire.

Reich a proposé,en 1911, une modification intéressante

pestttieses, CU #

Fig. 4 — Le procédé de Reich.

Après avoir fait la résection cunéiforme du vomer, il sépare le tubercule cutané de l’intermaxillaire puis sectionne le segment antérieur de la cloison de bas en haut, d’avant en arrière à peu près parallèlement au bord antérieur du nez.

L'auteur a emplové cette méthode dans plusieurs cas, mais chez des enfants âgés de trois à quatre ans. Il aurait eu un excellent résultat. Malheureusement il ne publie aucune

observation, ni aucune photographie justificative.