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Fixation du tubercule. Le perforateur est introduit au niveau du frein 11 se dirige vers la sous-cloison

Je bord antérieur du nez. Vous voyez alors la surface de section du col de l’os (côté intermaxillaire) apparaître entre les deux lèvres de l’incision.

Prenez une pince gouge et abrasez un peu de cette surface cruentée (1).

Cette manœuvre n'est possible que grâce à l’élasticité de la fibromuqueuse de revêtement du vomer. Elle sera d’autant plus facile que le décollement périosté aura été plus complet.

49 Fixation du lubercule refoulé. — Prenez un perforateur de petites dimensions et introduisez-le au niveau du frein. Poussez-le au ras de l’os, parallèlement à sa face antérieure sur une longueur d’un centimètre environ (planche XIX).

Relevez ensuite le manche du perforateur de façon à lui faire exécuter un mouvement de 90° mais en restant bien exactement dans le plan médian sagital. Vous l’amenez ainsi perpendiculairement à ce sui sera la face antérieure de l'os intermaxillaire. Le tubercule cutané est, à ce moment, refoulé au-dessus du perforateur et méconnaissable. Il suffit maintenant de pousser le perforateur en arrière. Il sort sur la face postérieure de l’intermaxillaire généralement’ un peu au-dessus du point où a commencé l’incision de la muqueuse (planche XX).

La grosse difficulté de ce temps est de fixer le tubercule puisque nous avons vu qu’il doit être mobile pour pouvoir être refoulé. En le prenant à pleine main on y arrive sans trop de peine quoique l’os éburné soit assez difficile à traverser chez les enfants âgés.

(1) C’est ce temps qui est le plus dangereux et nous avons un exemple dans lequel un chirurgien des plus qualifié a vu le tubercule lui rester dans les mains.

Prenez un fil d'argent n° 3 et introduisez-le jusqu’en son milieu à travers le perforateur. Ramenez en avant le perforateur, il entraînera le fil d'argent que vous sectionnez ensuite. Voës avez maintenant quatre chefs qu'il faut individualiser avec soin en un fil droit et un fil gauche.

Pour éviter que la striction du fil d'argent ne mortifie la muqueuse antérieure du tubercule, il est préférable de reporter chaque chef antérieur sur les parties latérales. Pour cela prenez une aiguille de Reverdlin très légèrement coudée, faites-la pénétrer sur le bord latéral du tubercule et ressortir

par l’orifice muqueux créé par le perforateur ; accrochez le chef antérieur correspondant et ramenez-le en dehors (planche XX).

Reprenez le perforateur et introduisez-le à 6-8 millimètres de la pointe du rebord alvéolaire. Faites-lui perforer €e bord et ramener le chef postérieur du fil correspondant. Faites de même de l'autre côté.

haque fil a maintenant ses deux chefs en avant. Il

suffira de les nouer pour que le tubercule se trouve refoulé.

Il arrive quelquefois. surtout chez les enfants âgés que le tubercule. du fait du développement des dents, a un diamètre plus grand que la fente des lames palatines. Il suffit d'enlever les dents du tubercule pour obtenir le refoulement complet de l’intermaxiliaire. D’autres fois le tubercule est moins large que l'écart des lames, on fixera alors l’intermaxiilaire au contact d’un des bords de la fente.

L'idéal que l’on se propose est d'obtenir une soudure osseuse de l’intermaxillaire avec les lames palatines. Pour faciliter cette soudure il est bon de faire un avivement de chaque côté de la fente. On enlève ainsi une surface muqueuse

d'un centimètre carré (planche XXID. Mais il ne faut faire

LiAscomBEe Z pi

Fixation du tubercule. Le perforateu” est relevé, sa pointe se dirige en arrière elle est sortie sur la face postero-inférieure du tubercule. Un fil d'argent

est passé par le milieu.

LASCOMBE PI XXI

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Fixation du tubercule. L’aiguille de Reverdin est a.mte avec le chef

antérieur du fil correspondant

ÉASCOMBE PIXEL

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Fixa i n du tubercu'e. Passage des deux fils d'argent qui fixeront le tubercule médian aux tubercules latéraux

Te

cet avivement qu'au moment de lier les fils d'argent car il est très difficile de savoir d'avance quel sera le segment du tubercule qui sera en contact de la pointe des lames palatines,

La ligature des fils doit être suffisante pour maintenirles os au contact sans être exagérée. Le fil peut être tordu ou noué.

Le grand obstacle à la soudure de l’os c’est que l'enfant qu’on opère ne demande qu'à têter et sa langue exerce des pressions continues sur le tubercule qu'il refoule. Dans le but de l’immobiiiser nous avons dans un cas appliqué une fronde faite avec un tube de caoutchouc qui passait exactement sous la saiilie du nez et exerçait une 1rès faible

pression.

99 Avivement el sulure de la partie supérieure des fentes.

labiales (planche XXII).

Dans ce temps nous ne nous proposons pas de refaire une iévre définitive nous n’avons que le but de créer une sangle des parties molles en avant du lubercuie retoulé. Nous avons l’impression que ce müven de contention du tubercule est beaucoup plus important que la ligature

profonde par les fils d'argent.

a) Avivement des deux berges sous-narinaires.

Saisissez le rebord muqueux d’unelèvrelatérale à sa partie la plus supérieure avec une pince à disséquer à griffes puis avec le bistouri incisez de part en part la lèvre en suivant la ligne cutanéo-muqueuse sur une longueur d’un centimètre, un centimètre et demi. Faites de même sur le tubercule cutané au niveau du côté correspondant.

Avivez de la même façon l’autre fente labiale. Ces quatre lambeaux muqueux sont rabattus en bas, ils seront suturés-

entre eux tout à l'heure.

b) Passage du fil de soutien (planche XXIV).

Nous avons l'habitude de mettre un gros fil d'argent qui prend en:

masse la totaft6 de ia lèvre et est nouée sur la muqueuse, Ce fit d'argent permet de supprimer les crins de soutien que l’on a l'habitude de mettre ” sur la zone cutauce et qui ont l'inconvénient de couper, laissant de très laides cicatrices Le fi d'argent ne coupe pour ainsi dire pas et, d'autre part. comme il pénètre dans la lèvre au riveau de la muqueuse il ne laisse aucune trace de son passage.

Prenez une aiguille de Reverdin très courbe ou une aiguille de Doyen. Faites-la pénétrer sur le bord inférieur de la muqueuse d’une lèvre latérale à un bon centimètre en dehors de la base du lambeau muqueux d’avivement. Dirigez-la d'abord très en dehors puis en haut, faites-la passer sous l'aile du nez puis apparaître dans la surface d’avivement. Acerochez un gros fil d'argent et ramenez un de ses deux chefs.

Prenez une aiguille de Reverdin droite, faites-lui traverser d’un côté à l’autre le tubercule médian cutané mais le plus haut possible. Il ramena l’autre chef du fil d'argent.

Reprenez votre aiguille de Doyen et faites-lui décrire sur la deuxième lèvre latérale le même trajet que sur la premiere.

Finalement vous nouez votre fil, sans trop serrer, sous le bord inférieur du tubercule cutané médian. On est toujours étonné de voir avec quelle facilité les parties latérales très écartées peuvent être ramenées au contact du tubercule

cutané sans aucun décollement.

c) Suture des zones d’avivement.

H suffit de mettre de chaque côté 2 ou 3 crins fins pour

affronter les surfaces cruentées.

Soins post-opératoires. — Il est d’une importance capitale d'empêcher l'enfant de porter ses mains sur la région opératoire. On y arrive facilement en introduisant entre le membre

supérieur et la camisole du petit malade un rouleau de carton

LASCOMBE PROS

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Avivement et suture de la partie sup rieure des deux fentes laliales.

ire

qui allant de l'épaule au poignet empêche la. flexion du coude. Le carton doit être fixé avec une épingle de sûreté à la camisole pour éviter qu'il ne descende.

Pendant la journée il suffit de couvrir la tête de l'enfant avec une compresse stérilisée. Toutes les deux ou trois heures on fait un nettoyage de la régicn avec un tampon monté stérilisé et du sérum artificiel.

Pendant la nuit il est préférable de maintenir sur la région opératoire une compresse imbibée de sérum fixée par une

fronde en tarlatane.

Presque toujours il se fait un gonflement du tubercule et de la lèvre qui disparaît en deux ou trois jours. Il ne faut pas s’effraver de voir la température de l'enfant monter à 390 ou 40° dès le premier soir. Cette hyperthermie ne devient inquiétante que si elle dure plus de deux ou trois jours car

les enfants qui ont de la fièvre ne collent pas. Pendant la première journée on donnera à l’enfant toutes les 3 heures une cuiller à café de la potion suivante :

Bromurecde polassiunr [,.,:n7202: aa 0.75.

Bromuresde Sodium. rer...

Eaurde Laurier Cerise 5.2 7.7: D grammes.

Sirop DICO ARRET reve 30 grammes.

Henabomllie Es 2 ae tie ere Q. S. p. 90 cent. cubes

Si l’enfant est très agité dès le réveil, on lui donnera

aussitôt un lavement composé de :

Hydrate de chloral .:..... …. 20.centigr.

Jaune dŒute er. .. un demi.

HAnéboiliem ee ect 150 cent. cubes.

LPO

On peut commencer à redonner du lait à l'enfant tres vite après l'opération, mais il faut pour cela se servir exclusivement d’une cuiller (ne jamais donner le sein ou le biberon) tant que les fils n’auront pas été retirés. En général, on enlève les petits crins d’affrontement le cinquième ou le sixième jour (plus tôt s'ils coupent) et le gros fil de soutien de Ja lèvre du dixième au douzième jour.

Quant au fil qui maintient refoulé l'os intermaxillaire, il est généralement bien toléré. Il n’est pas rare de ne l'enlever qu'au début de la deuxième intervention. Lorsqu'il coupe il

faut le retirer au bout de quelques jours.