IL REFOULEMENT DE L'OS INTERMAXILLAIRE

C’est à cette méthode que finalement la presque totalité des chirurgiens se sont ralliés. Mais la technique employée

‘pour ce refoulement peut être très différente.

Desaull utilisait la compression lente d’un bandage élastique dont les deux bouts venaient se joindre sur l’occiput.: C’est là un principe qui ne mérite pas d’être trop âprement critiqué. Certes l'application qu’en avait fait Desault est irréalisable dans ce cas particulier : il appuie, en effet, sur un tubercule très solidement maintenu par un arc-boutant perpendiculaire. Cet arc-boutant c'est le vomer, il est très résistant nous le savons trop par les interventions que l’on fait sur la cloison. Pour que la pression puisse être efficace il faudrait qu'il y ait eu section osseuse et nous verrons plus loin l'importance que prendra alors la compression lente pour

remettre en place l’intermaxillaire.

Gensoul, en 1830, préconisa le refoulement forcé, mais il employait une technique brutale qui entraînait souvent des accidents graves : fracture propagée à la base du crâne,

hemorragies mortelles.

Phocas el Broca, en 1892, emploient le refoulement forcé mais en le pratiquant avec: béaucoup de douceur et par poussées successives. Ils se servent du pouce comme d'un marteau et produisent par pressions multiples, assez fortes, une série de fractures sous-périostées qui assouplissent le

cartilage et leur permettent de lui donner la forme voulue.

La plupart des chirurgiens préférent malgré tout avoir recours à une intervention sanglante.

Trois procédés peuvent être employés

a) Résection cuneiforme du Vomer.;

b) Résection du pédicule de lintermaxillaire ;

c) Section simple du col de l’intermaxillaire.

A. Résection cuneiforme du vomer. — Blandin pratiquait cette résection en enlevant à la fois muqueuse, périoste et os. Mais cette technique exposait le sujet, par la section de

l’artère naso-palatine, à des hémorragies souvent mortelles.

Miraul! pour éviter l’artère proposa de faire la résection sous-périostée. C’est cette technique qui est toujours suivie

à l’heure actuelle.

On incise la muqueuse nasale sur le bord inférieur du

vomer, l’incision faite soit au thermocautère soit au l:istouri commence au niveau du col de l’intermaxillaire et s'étend en arrière sur une étendue de quatre centimètres. Avec une rugine on détache soigneusement muqueuse et périoste sur les deux faces de la cloison. Ce décollement doit se faire largement en avant, en arrière et surtout doit s'étendre très. loin en haut.

Ceci fait avec une pince coupante on sectionne verticalement le vomer dans toute sa hauteur. Cette section se fait un peu en arrière de l’intermaxillaire. La deuxième section oblique en avant et en haut commence à un, un et demi, deux centimètres en arrière de la précédente (suivant la saillie de l’intermaxillaire) et vient la rejoindre à sa partie supérieure. On a ainsi reséqué du vomer une portion trian-

gulaire à sommet supérieur, à base inférieure. « La pointe de

la section en V que nous pratiquons doit $’avancer très haut dans l'épaisseur du cartilage de la cloison du rez et atteindra jusqu'au dos de cette partie, de manière à parfaitement assurer la mobilité de la saillie osseuse et son entier refoulement en arrière. .. (Blandin, journal de Malgaigne, 1843

janvier).

Fig. 1. —— Résection cuneiforme du Vomer (Blandin-Mirault).

En A, la portion hachurée indique la zone à réséquer.

En B après la résection. Notez que le refoulement se fait grâce à un mouvement en masse d’avant en arrière comme un tiroir que l’on ferme. En pointillé. la place qu'occupait auparavant le bord antérieur et la pointe du nez.

Bouisson (de Montpellier) préfèrait la simple section verticale du vomer. Le tubercule médian présentant presque toujours une inclinaison latérale, c’est du côté opposé à cette déviation que l'on fait glisser le fragment antérieur du vomer sur le postérieur.

B. Résection de tout le pédicule de l'intermaxillaire. —-

Les auteurs désignent sous ce nom la portion de la cloison