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-L'hémostase des pédicules vasculaires devient facile, méthodique, à mesure qu’on relève la vessie, en passant soit en avant, soit en arrière des vésicules séminales, suivant les adhérences que la tumeur aura déjà créées; les uretères se découvrent aisément à un moment donné du relèvement vésical, et on les coupe le plus près possible du réservoir, pour en avoir le maximum de longueur à attirer vers l’incision hypogastrique ; enfin le péritoine n’est ouvert qu’à la fin de l'intervention, quand le plus difficile est fait, et qu’il ne reste plus qu’à enlever le dôme vésical lui-même.

Il n’y a plus alors qu’à refermer le péritoine dans les points ouverts, et à aboucher les uretères à la peau ou à la paroi abdominale, au niveau de l’incision hypogastrique, côte à côte, tout près l’un de l’autre, comme l’a conseillé HÉRESCO, et en les drainant provisoirement, si l’on veut, par une sonde urétérale poussée dans chacun d’eux.

L'opéré se trouvera plus tard dans les conditions d’une fistule sus-pubienne, à laquelle on remédiera par le port d’un urinal approprié.

Rien n’empêchera, ultérieurement, si la guérison a été obtenue, de chercher à réaboucher les uretères ailleurs par une opération complémentaire.

Ainsi comprise et pratiquée, la cystectomie totale ne constitue pas, par elle-même, une opération plus grave pour les suites immédiates que beaucoup d’autres opérations abdominales.

Ce qui fait sa gravité, et ce qui explique les morts nombreuses et rapides à sa suite, c’est d’abord qu’on intervient trop souvent sur des sujets épuisés par les douleurs atroces de la cystite néoplasique, affaiblis par les hématuries répétées, hors d'état de supporter un choc important; c’est surtout aussi parce que ces malades sont devenus des rénaux, soit par les infections secondaires parties de la vessie, soit par la rétention vésicale et rénale chronique qui les atteint tous à un moment donné; rétention vésicale par les tumeurs du col de la vessie, ou par les caillots qui encombrent le réservoir; rétention rénale par la compression des

orifices urétéraux, Souvent intéressés par le cancer lui-même. Or, on connait la gravité toute particulière de l’acte opératoire sur ces rénaux, non seulement en chirurgie urinaire, où elle est de notion courante, mais ailleurs aussi. Toutes les statistiques de cystectomie totale ne sont pas désolantes. Des faits fournis par divers chirurgiens, (quels que soient les procédés employés, la conduite vis-à-vis des uretères, le mode de réparation artificielle de la vessie enlevée, etc....) sont même encourageants pour de nouvelles tentatives, en comparaison de la gravité terrible du mal abandonné à lui-même. En conclusion, la chirurgie des tumeurs malignes de la vessie, comme celle de tous les cancers, doit être précoce pour être efficace; et tous les échecs sont malheureusement dûs à ce que l’opération est toujours retardée, soit par la lenteur du diagnostic, soit par la négligence du malade à se faire soigner de bonne heure et souvent aussi, il faut le dire, par le refus qu'il oppose à une large intervention précoce, alors qu’il ne souffre pas encore beaucoup.

III°) — Méthodes physiques.

Devant les résultats insuffisants de l'intervention chirurgicale, on fut contraint d’essayer d’autres méthodes thérapeutiques et c’est alors que l’on s’adressa aux agents physiques, dont l’emploi s’est montré relativement moins dangereux et plus efficace.

Nous nous occuperons successivement des 3 principaux moyens physiques employés, à savoir:

a) — LA RADIUMTHÉRAPIE,

b) — LA RADIOTHÉRAPIE PROFONDE,

c) — LA HAUTE-FRÉQUENCE.

A) — RADIUMTHÉRAPIE. -

Encore appelée Curiethérapie, elle consiste à utiliser les radiations émises par le radium comme moyen de traitement de certaines affections et, dans le cas particulier, du cancer de la vessie.

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Nous rappellerons que l’action de ces radiations, dans le traitement des tumeurs, est essentiellement basée sur la différence de radiosensibilité qui existe entre les cellules qui constituent ces tumeurs et les cellules normales des tissus. Les cellules tumorales étant plus sensibles que celles des tissus voisins, il est possible de les détruire sans nuire à ceux-ci. Mais pour tuer complètement les cellules néoplasiques, il faut leur donner une dose suffisante de radiations, sinon elles ne sont qu'’inhibées temporairement dans leur reproduction, et peuvent même, d’après REGAUD, être excitées en cas de doses trop faibles.

Selon l’avis de Léon T. ASCHRAFT, de Philadelphie, le radium agirait aussi en attaquant les vaisseaux afférents de la tumeur, en déterminant une sclérose des vaisseaux sanguins, et en produisant d’abord une anémie, suivie plus tard d’une ischémie, qui amène la cessation des hémorragies associées à l’existence de la tumeur. é

Si, cependant, il s'établit une circulation collatérale en raison de l’insuffisance de l’irradiation, l’hyperémie, qui en résulte, retarde les effets curatifs du traitement. Les parties mortifiées meurent, tombent dans la vessie et sont expulsées avec l’urine.

Cette hypothèse d’ASCHRAFT a d’ailleurs été vérifiée expérimentalement.

Dans le Journal d’Urologie de mars 1922, MARION a rapporté 5 observations de malades, chez lesquels des hématuries très abondantes ont été arrêtées de façon manifeste par l’emploi du Radium. Il s’est appliqué également à démontrer que le Radium a eu sur les tumeurs, en même temps qu’une action hémostatique, une action atrophiante et même, dans un cas, destructrice des plus nettes, puisque le volume de la tumeur avait notablement diminué. Ces propriétés du Radium ne sont donc pas purement théoriques, et c’est certainement à elles qu’il faut attribuer les effets curatifs du traitement.

L'application du Radium peut être endovésicale ou bien extravésicale.

A) — Application endovésicale. — L'introduction du Radium dans la vessie peut avoir lieu soit à l’aveugle, soit sous le contrôle des yeux. Le traitement endovésical aveugle peut être effectué de la manière suivante: un tube aussi étroit que possible est fixé à l’extrémité de la sonde et introduit dans la vessie: on fait ensuite placer le malade dans une position favorable pour que le Radium se mette au contact de la tumeur. Mais il faut éviter d'employer cette méthode, car le gros inconvénient qu’elle présente, consiste dans la possibilité d’endommager la muqueuse non atteinte, dans le cas où il ne s’agit pas d’un carcinome total ou d’un cancer annulaire du col de la vessie. Un autre désavantage qui en résulte, c’est qu’on ne peut pas obtenir une irradiation homogène, étant donné que la surface est plus exposée à l’action des rayons que ne le sont les parcelles de la masse située plus profondément.

La possibilité de contrôler avec les yeux l’introduction du Radium dans la vessie marque un progrès dans l’évolution de la Radiumthérapie. En effet, en 1917, YOUNG a construit un cystoscope porte-radium d’après le principe de NITzE; le tube contenant le radium est fixé au bec du cystoscope grâce à une construction spéciale de ce dernier. On procède de la manière suivante: le bec du cystoscope contenant le tube est conduit vers la tumeur et disposé contre la surface de cette dernière; ainsi immobilisé, on le laisse aussi longtemps que cela est nécessaire. Un autre modèle de YOUNG est construit de manière à pouvoir déplacer l’ampoule dans tous les sens au-dessus de la néoplasie.

Nous ne parlerons pas de tous les dispositifs imaginés pour porter le Radium au contact intime de la tumeur, car ils sont trop nombreux. Nous signalerons simplement le cystoscope de BROWN-BURGER, qui ressemble à celui qu’on emploie pour le cathétérisme des uretères et qu'’utilisent couramment les urologistes américains (BARRINGER, SMITH et autres). Cet instrument permet d'introduire dans la vessie une tige longue et souple, dont l'extrémité est pourvue d’un tube que l’on conduit vers le néo-