ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Selon l'opinion classique, la vessie peut être atteinte de deux grands groupes de tumeurs:

Les unes, bénignes, se présentent sous la forme de productions pédiculées, papillomateuses ou villeuses, constituées par un axe conjonctif, revêtu d’un épithélium stratifié. Ces fibro-épithéliomes ont un développement cavitaire, c’est-à-dire qu'ils font saillie dans la cavité vésicale.

Les autres, malignes, représentées par les épithélioma pavimenteux, à globes cornés, à épithélium cylindrique et le carcinome alvéolaire, ont un développement envahissant.

Cette division en tumeurs bénignes et malignes est certainement plus théorique que clinique, car un certain nombre de papillomes sont réellement des tumeurs bénignes, mais une grande majorité d’entre eux sont ou deviennent des tumeurs malignes. Si, même, on en croit EWING, 75 pour cent des papillomes de la vessie réclament un traitement urgent ou conduisent à une issue fatale en moins de 3 ans.

Quoiqu'il en soit, nous ne nous occuperons ici que des tumeurs malignes, les plus fréquentes et, par conséquent, les plus intéressantes.

Ces néoplasmes sessiles se développent surtout dans la paroi même de la vessie ,où ils sont profondément et largement implantés. Leur siège est variable, mais le plus souvent on les rencontre au niveau du bas-fond vésical, près des orifices urétéraux, les dissimulant parfois, plus rarement sur le dôme vésical. L’infil-

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tration et l’induration constituent les caractères macroscopiques les plus certains de leur malignité. Parfois même la tumeur ne se manifeste que par un certain état d'infiltration à la surface de la muqueuse et dans la musculeuse. Elle est constituée par une ulcération à fond et à bords végétants.

Quant à leur nature, on peut dire que ces cancers sont d’origine épithéliale. CLADO les classe en:

1°) — Epithélioma de la vessie.

2°) — Carcinome ou épithélioma alvéolaire.

1° — Au point de vue histologique, l’épithélioma de la vessie est pavimenteux ou cylindrique.

L’épithélioma pavimenteux (1) est fréquemment constitué par des cordons irréguliers «et anastomosés de cellules néoplasiques, sortes de bourgeons épithéliomateux, qui pénètrent dans la couche musculaire ; c’est la forme lobulée. Le tissu conjonctif réagit peu en général. On peut placer dans cette catégorie l’épithélioma corné ou cancroïde, qui provient souvent de la transformation d’une plaque de leucoplasie; l’infiltration des parois de la vessie est plus rapide, et il existe toujours, autour des bourgeons épithéliaux, une réaction inflammatoire assez intense.

L'épithélioma cylindrique, ou adénome malin, présente, à la coupe, des cavités circulaires tapissées par une ou deux couches de cellules cylindriques. Le stroma, ici, prolifère abondamment ; il est formé de cellules embryonnaires et irrigué par de nombreux vaisseaux sanguins. (Observation VII, IX et XI).

I1°) — Le carcinome ou épithélioma alvéolaire est

caractérisé histologiquement par des travées conjonctives nombreuses, qui circonscrivent des alvéoles sphériques remplies de cellules cancéreuses polymorphes. Malgré la résistance qu'oppose le tissu conjonctif, les couches profondes de la vessie sont souvent envahies: la musculeuse, elle-même, peut être détruite.

1) Cas I, I, VII, X et XIV, de nos observations.

À côté de ces tumeurs malignes épithéliales, les plus fréquentes, il faut encore signaler deux sortes de tumeurs conjonctives beaucoup plus rares, représentées par le myxome et le sarcome, dont les caractères particuliers ont été bien étudiés par LEGUEU. Pour lui: «le myxome est à peu près aussi fréquent dans les deux sexes. D'ordinaire pédiculés, de surface lobulée, de couleur gris rosée, de consistance molle et parfois tremblotante, les myxomes s’implantent sur la muqueuse sans la dépasser. Ils sont caractérisés par des cellules rondes embryonnaires et par les cellules dites myxomateuses avec prolongements anastomosés.

La substance fondamentale est fibrillaire, et contient souvent des fibres élastiques. Parfois la tumeur est mixte, c’est un fibromyxome. Les vaisseaux sont plus nombreux que dans les autres myxomes. La tumeur récidive après ablation».

«Le sarcome est plus fréquent chez la femme, on l’observe surtout dans l’âge mûr et la première enfance. RAFIN n’a pu en rassembler que 55 observations. Le sarcome naît dans la muqueuse, est d’abord sessile et se pédiculise plus rarement. Le volume atteint celui d’une noix au plus. La surface est lisse et rarement villeuse, la couleur rosée, la consistance dure, cartilagineuse ; en général, elle siège au niveau du bas-fond, au voisinage des uretères.

Dans quelques cas, on a vu la tumeur infiltrer la paroi vésicale autour du point d'implantation, et perforer même la paroi pour s'étendre vers le bassin. La propagation se fait, en effet, plus volontiers aux parties osseuses, à la prostate, aux vaisseaux iliaques. Des noyaux secondaires se produisent dans le poumon. le foie, la rate. à

Histologiquement, en dehors de 3 cas de sarcome mélanique, on ne trouve que le sarcome fuso-cellulaire et le sarcome embryonnaire. La tumeur est recouverte, à la surface, par l’'épithélium de la vessie.»

Il nous reste encore à étudier les différents modes de propagation des tumeurs de la vessie. ALBARRAN en a distingué quatre

modes, à savoir :

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1°) — La propagation par contiguité ;

2°) — La propagation par continuité ;

3°) — La propagation Bengionnage

4°) — La généralisation.

I°) — La propagation par contiguité. — Les tumeurs de vessie se propagent fréquemment par de véritables greffes sur différents point de la muqueuse, mais ceci est surtout vrai pour les tumeurs pédiculées.

Il°) — Propagation par continuité. — Les tumeurs sessiles envahissent souvent la vessie bien plus loin que ne pourrait le faire croire l’examen macroscopique. Il est cependant très rare que les tumeurs de la vessie envahissent l’uretère, elles entourent l’orifice urétéral parfois complètement et sont séparées de la portion intra-pariétale de l’uretère par une zone de tissu conjonctif lâche. Dans quelques cas rares, on a signalé l’envahissement de l’uretère, des reins, mais le plus souvent la tumeur s’étend de proche en proche, vers les organes voisins: prostate, vagin, rectum, vésicules séminales, intestins, sacrum et os iliaque.

III‘) et IV‘) — Propagation ganglionnaire et généralisation. — Bien qu’on trouve rarement des masses ganglionnaires à l’examen clinique, les propagations lymphatiques n’en existent pas moins. On les trouve, en effet, dans la proportion de 85% dans les cas de tumeurs infiltrées.

Ce pourcentage est dû à ce que les lymphatiques ne semblent pas pénétrer dans la muqueuse; il faudrait que la tumeur soit arrivée dans la couche musculaire pour produire l’adénopathie.

D’après PASTEAU, le siège des ganglions est dans 79% des cas le long des artères iliaques, et dans 26% dans la région lombaire. A distance, enfin, le cancer vésical peut s'étendre à la plèvre, au foie, à la rate, au cerveau, etc....

RE SYMPTOMATOLOGIE.

Elle est très variable selon les caractères de la tumeur et l'étendue de l’infiltration. Ordinairement, le début des tumeurs malignes de la vessie est particulièrement insidieux et lent; il s’annonce tout au plus par des besoins plus fréquents d’uriner, par de légères douleurs et quelques hématuries à la fin de la miction. Le signe révélateur par excellence est, sans aucun doute l’hématurie, dont les caractères particuliers en font un symptôme très important au point de vue diagnostic. C’est une hématurie spontanée, terminale en général, capricieuse, survenant sans cause appréciable, aussi bien la nuit que le jour. D'abord petite, légère, elle s’accentue de plus en plus, colorant souvent l’urine en noir foncé, et favorise la formation de caillots! fragmentés et informes qui créent la rétention, entretiennent la congestion et qu'il faut parfois retirer par l'aspiration. L’exploration de la vessie la provoque, c’est ce qui à fait dire à GUYON qu’elle est «empêchante» pour la cystoscopie. Si elle devient abondante au point de dominer le tableau clinique, on peut être certain qu'il y a ulcération vésicale.

La fréquence et la douleur des mictions s’associent, en général, à l’hématurie et traduisent un état de cystite concomitant, contre lequel échouent malheureusement les moyens médicaux habituels. Les mictions se répètent toutes les deux heures, puis toutes les demi-heures, ne laissant au malade qu’un repos insignifiant, même Ja nuit. La douleur, d’abord localisée à la région suspubienne au moment de la miction, devient très intense et s’accroît avec la progression de la maladie, avec les propagations pelviennes et ganglionnaires, pour se manifester ensuite au périnée, à l'extrémité de la verge et dans la région lombaire. Dans certains cas, la perception des ganglions a même pu conduire au diagnostic. Lorsque les ganglions pelviens sont envahis, la douleur peut irradier le long du crural, du sciatique ou de l’obturateur. Au point de vue de l’état général, il en est comme dans la plupart des néoplasmes; le malade perd l'appétit, n’a