TRAITEMENT PALLIATIF DES ACCIDENTS MÉCANIQUES

Le cancer peut tuer par extension ou généralisation à des organes centraux, mais il peut provoquer une issue fatale par les lésions mécaniques dues à sa simple localisation. Lorsque son extension ou sa situation rendent impraticables son exérèse totale, il est inopérable; et cependant les accidents qu’il provoque et qui emportent le malade sont d’ordre purement mécanique. C’est ce que nous voyons tous les jours pour les cancers de l’intestin ou du pylore, du pancréas ou du confluent cystico-hépatique. La tumeur dans ces derniers cas peut être très limitée et cependant inopérable, mais les lésions mécaniques et les troubles qui en découlent sont un triomphe pour la chirurgie. Je ne compte plus le nombre de gastroentérostomies et d’entéro-anastomoses que j’ai pratiquées dans ces cas. Le soulagement apporté aux malades, leur survie prolongée ne font plus de doute pour personne. Les anastomoses intestino-biliaires en amont de l’obstacle donnent des résultats moins brillants et achetés au prix de plus grands dangers, mais elles n’en constituent pas moins une des belles conquêtes de la chirurgie moderne. Toutes ces opérations qui ne laissent aucune infirmité, aucune déchéance appréciable, sont supérieures aux dérivations du dehors (anus contre nature, fistule biliaire), et constituent un progrès dans cette thérapeutique.

J’ai, dans le cancer utérin avec anurie , pratiqué la transposition des uretères et, dès 1899, j’abouchai ces deux conduits au sommet de la vessie. Je préfère cette opération à la néphrostomie, qui ajoute une infirmité douloureuse et gênante aux maux déjà si cruels des cancérisées utérines. D'ailleurs le traitement palliatif des accidents mécaniques du cancer qui n’a pour but direct que de rétablir la perméabilité d’un canal, agit sur la lésion elle-même et pour ma part je pense que la mise au repos, l’exclusion d’une région cancérisée atténue somment la marche du processus pathologique. Il est impossible de s’expliquer autrement certaines longévités consécutives à une opération qui n’a pas même touché la tumeur. C’est dans cette voie des interventions ne laissant aucune tare nouvelle, que nous devons poursuivre le traitement des accidents mécaniques des cancers inopérables des conduits muqueux.

La compression vasculaire et les œdèmes consécutifs , si fréquents dans les cancers de la racine des membres, sont plus rebelles. La cause de ces œdèmes est, à mon sens, incomplètement élucidée, on accepte trop facilement la simple et unique compression ; pour nous tous qui avons tant pratiqué de ligatures des grosses veines collectrices du sang des membres : fémorale, axillaire, sous-clavière, il est hors de doute que cette simple ligature ne provoque aucune gêne appréciable de la circulation, et je n’ai jamais vu même un léger œdème après ces interventions. Ces bras éléphantiasiques dans les récidives du cancer du sein reconnaissent donc un

autre facteur pathogène que la compression de la sous-clavière; il faut que toutes les veines périphériques, et combien nombreuses, soient également oblitérées; peut-être même des phlébites ou des compressions nerveuses ont-elles une part dans cette transsudation du sérum.

Quoi qu’il en soit, la compression simple ou élastique du membre œdématié ne m'a rendu dans ces cas que peu de services; elle diminue pendant son application le volume des tissus, mais n’atténue que peu la gêne et la douleur et laisse le gonflement reparaître rapidement. Les mouchetures m’ont donné un suintement considérable et un soulagement très variable suivant les cas, quelquefois elles sont gênantes, douloureuses et rapidement se tarissent. Il faut d’ailleurs être circonspect quant à l’efficacité d’un traitement, dans ces cas j’ai vu plusieurs fois la tuméfaction disparaître sans cause appréciable comme s’il s’était agi d’une phlébite temporaire. J’ai cependant vu deux malades auxquelles la thérapeutique a réellement rendu service : l'une était porteuse d’un de ces éléphantiasis énormes du bras par cancer datant de plusieurs mois et soignée par M. Récamier. Je lui fis U autosérothérapie; j’en ai rapporté l’histoire.

L’autre avait un membre inférieur énorme depuis deux mois, son œdème était dû à une compression de toute sa fosse iliaque par une adénopathie cancéreuse d’origine testiculaire. J’ai rapporté ce fait curieux à propos lu traitement par le radium.

Une analyse clinique très précise des causes de la douleur est seule capable de démêler ses formes et d’en permettre une thérapeutique logique et efficace. C’est dans cette recherche qu’il faut bien savoir, qu’aucun détail n’est à négliger pas plus dans le diagnostic que dans le traitement. L’enjeu vaut bien cette recrudescence d’attention : Je ne connais pas de situation plus lamentable que celle de ces cancéreux frappés à mort, condamnés à la souffrance à perpétuité, minés progressivement par leur mal; nous avons tous vu ces cancérisées de l’utérus dont les crises douloureuses n’ont de trêve, ni jour, ni nuit, et dont le noir horizon n’est même pas éclairci de la moindre lueur d’espérance; leurs douleurs ne cesseront qu’avec leur existence. C’est bien un des drames les plus poignants de l’humanité que cette lutte inégale dont l’issue est certaine, inéluctable, et dont à chaque jour suffit une nouvelle peine. Vraiment, devant le tableau de ces malheureux, poursuivis et tenaillés par la douleur, on se prend à chercher la cause de ce martyrologe et à douter de l’indulgence du destin. Venir au secours de ces malheureux est certainement une des tâches les plus douces et les plus nobles de notre art. Elle est digne des grands cœurs, qui là valent -souvent mieux que les grands esprits.

Ces tableaux des misères finales ne sont pas faits pour toucher le chirur¬

gien

avide d’activité féconde, de luttes vives,

de résultats difficilement

acquis mais encourageants, cle cette chirurgie qui veut combattre au moins avec quelque chance de succès et qui rêve d’affirmer sa supériorité en rendant ou en conservant à la Société, des forces vives. Il faut lui pardonner quand elle passe quelquefois trop indifférente auprès de ces condamnés incapables de lui donner la satisfaction même apparente d'une victoire; mais il nous appartient de montrer quelle tâche, peut-être ingrate, mais d'autant plus annoblissante réservent ces malheureux, notre cœur est trop ouvert à toutes les générosités, trop compatissant à toutes les souffrances, pour qu'il ne se sente grandi par l’élévation du devoir à accomplir.

Le traitement moral de ces malheureux s’impose, et nulle part, l’attitude non seulement du médecin mais de tout l’entourage ne nécessite plus d'attention. Ni faiblesse, ni découragement, ni manifestation quelconque qui puisse trahir l’état désespéré du malade. Toute sensibilité, à plus forte raison toute sensiblerie, doit faire place aune égalité d’humeur que rien ne peut troubler. Il faut un courage bien trempé et une énergie de tous les instants de la part d’une famille, il faut au médecin une puissance de persuasion, une force de démonstration, un ascendant qu’il doit chaque jour renouveler, et , chaque jour puiser dans la réserve, dans les trésors de sa valeur morale. Seuls, ceux qui se sont attelés à cette besogne savent ce qu’il faut donner de soi-même pour maintenir à flot ces désemparés; mais ils savent seuls aussi quelle douce joie et quelle profonde satisfaction leur octroie le simple regard de reconnaissance d’un de ces malheureux.

I. Traitement local. — La douleur dans le cancer en dehors des accidents mécaniques de rétention fonctionnelle (comme l'ictère des cancérisés cholédociens, l’urémie des cancérisés utérins ou l’occlusion intestinale des néoplasmes de l’intestin qui nécessitent un traitement spécial), peut relever de diverses causes, dont les deux principales sont : la compression ou l’envahissement des filets nerveux périphériques; les accidents septiques dus à l’infection des tissus périnéoplasiques. Je réaliserai de suite l'histoire de cette dernière qui est relativement rare; les cancers du rectum et de l’utérus sont le siège de ces accidents infectieux. Ces tumeurs bourgeonnantes de l’ampoule rectale dont l’écoulement ichoreux et corrosif exulcère la région anale, sont justiciables du curettage avec attouchement consécutif à l’eau oxygénée faible (4 vol.). J’ai vu ainsi des améliorations immédiates avec disparition de l’état douloureux, et j’ai surtout le souvenir d'un malade dont ! état lamentable fut si heureusement modifié qu’il crut à une guérison !

Dans le cancer utérin certaines formes fongueuses , septiques à écoulement ichoreux abondant et fétide, auquel s’ajoutent souvent des hémorragies, formes quelquefois moins rapides dans leur extension que les cancers rongeants, le curettage bien complet, suivant les règles posées par mon ami Récamier dans son beau livre C est une intervention palliative qui s’impose.

1. Traitement du cancer utérin inopérable , Paris, 1905, Steinheil, édit.

Elle donne des résultats remarquables; les douleurs, la gêne causée par l’écoulement, les ulcérations vulvaires qui s’ensuivent, tout disparait pour plusieurs semaines et plusieurs mois. Tous mes collègues ont mi ces résultats; il importe, dans ces cas, de bien curetter tout ce que 1 anatomie permet, et j'ajoute à cette pratique l’application d’un tube de radium de 0 gr. 10 engainé de caoutchouc que je laisse vingt-quatre a quai antehuit heures. J’ai pu constater par cette double action, des cicati isations de l'ulcération, cicatrisations telles, qu’elles donnaient a la malade et même à son entourage médical l'illusion d’un succès. Le cache- misé) e était alors vraiment réalisé dans toute l'acception du terme. En voici un

exemple :

La mère d’un médecin de l’Amérique du Sud atteinte d un cancer utérin opéré dans son pays portait quand je la vis, dès son arrivée , une récidive sous forme d'un fongus volumineux, douloureux, très abondamment ichoreux et hémorragique. Quatre mois après cette constatation, son fils, mon confrère, me demandait pour examiner la malade qu’il croyait guérie. Son état général était parfait, ses douleurs, son écoulement avaient disparu et elle devait s’embarquer quelques jours après pour son pays. Je constatai que le dôme vaginal était parfaitement lisse, recouvert d une muqueuse en aparence normale, il n’y avait trace ni d ulcération ni d écoulement. Que s’était-il passé entre mes deux visites? La malade avait été curettée par un de mes collègues, et des applications de radium avaient été répétées environ toutes les trois semaines. On m appelait pour continuel la guérison et approuver l’emploi ultérieur du rayonnement; mais au toucher vaginal, je sentis sous cette muqueuse cicatrisée et vraie cache-misère, une induration absolument ligneuse se prolongeant loin dans le pied du ligament large gauche, je déclarai que le tout était un propagation du mal superficiellement détruit. Mon avis fut peu goûté mais hélas, deux jours après , une fistule intestino-vaginale s’établissait témoignant des piogiès en profondeur du néoplasme. Malgré l’insuccès j’avais été frappé du résultat palliatif obtenu et je n’hésitai pas depuis cette époque à l’employer, et ale recommander dans ces cas.

Le radium peut encore être utile dans certaines infections peri-cancereuses de l'utérus, infections qui sont l’origine des douleurs. J’ai publie au Congrès de Bruxelles en 1908 un fait démonstratif. Une malade jeune, Souffrant d’un cancer utérin jugé par moi-même inopérable à cause de f intiltration du ligament large, vit son état douloureux disparaître après applications de radium toutes les trois semaines et l’infiltration diminuer à ce point qu’elle put subir trois mois après de ma main, 1 hystérectomie, avec un succès qui se maintint pendant dix-huit mois.

Si nous sommes armés contre ces états douloureux dus à une infection de voisinage, notre pouvoir est bien limité quand la douleur prend origine dans la compression ou Y envahissement des nerfs, qu ils soient supeiliciels et accessibles comme le plexus brachial ou profonds comme le plexus sacré, et les racines rachidiennes; c’est alors qu’une thérapeu-

tique efficace serait particulièrement désirable, ces compressions nerveuses étant l’origine des plus atroces douleurs.

Dans tous ces cas, le radium peut donner des résultats temporaires; peut-on chirurgicalement soulager le malade? Théoriquement une intervention peut porter : 1° sur la tumeur; 2° sur le nerf. On peut, soit agir sur la tumeur par le radium à distance , cette méthode ne m’a rien donné, soit pratiquer une résection partielle du néoplasme au niveau des nerfs comprimés. C’est là une opération de fortune que justifient seulement ces états douloureux extrêmes que rien ne peut calmer, alors qu’un état général excellent, qu’une absence de toute métastase peut faire espérer une survie hélas limitée. Je n’ai vu qu’un seul cas de ce genre.

Il s’agissait d’une femme opérée antérieurement d’un cancer du sein et que je vis avec mon élève le Dr Mercier et dont j'ai rapporté déjà l’histoire à propos du cacodylate de soude. Récidive en cuirasse, bras éléphantiasique, épanchement pleurétique léger. Le tout aggravé par des douleurs vraiment atroces irradiant dans tout le plexus brachial. Rien ne pouvait améliorer cet état. L’analyse des symptômes me prouvait nettement que les douleurs étaient dues à une compression ou à un envahissement des nerfs du plexus brachial au-dessus de la 'clavicule. Il existait là une plaque qui étranglait les nerfs. L’état général était remarquablement satisfaisant. Je ponctionnai la pleurésie qui était hémorragique, puis je réséquai autour des nerfs toute la plaque cancéreuse. Le résultat fut remarquable, les douleurs disparurent et les hautes doses de cacodylate de soude contribuèrent au maintien de son état général. Notre effort chirurgical était donc justifié. C’est à titre de traitement absolument exceptionnel et réservé à des cas très rares que je cite cette observation.

Malgré ce dernier succès, je ne sais si, en pareil cas, la résection des racines postérieures correspondant aux nerfs comprimés ne donnerait pas un résultat plus durable, d'autant plus que cette résection, si j’en crois ce que j’ai vu l’an dernier opérant un malade atteint de crises gastriques tabétiques atroces, n'est pas particulièrement compliquée.

La décompression nerveuse trouve son application la plus directe dans les tumeurs de l’encéphale. La trépanation sans ouverture de la dure-mère donne une trêve à l’état douloureux abominable qui accompagne ces tumeurs. Mes premiers résultats datent de mes opérations à la Pitié en 1898 et tout ce que j’ai vu me confirme dans mon opinion première. Cette trépanation est plus efficace que la ponction lombaire, mais Tune et l’autre peuvent être employées simultanément. Les deux seuls inconvénients de ce traitement sont un bénéfice très temporaire et la possibilité d’une liernie cérébrale.

Cette action sur le nerf siège de la compression a été tentée par Poncet et tout ceux qui ont dilaté le rectum dans les cancers utérins ayant envahi largement le paramètre. Je n’ai aucune expérience de celte tentative et je n’en suivrai pas les auteurs.

C’est cette action à distance sur les nerfs qui fait ouvrir le champ de la

rachianesthésie : en 1 899, à Lariboisière, chez un jeune homme atteint d’un ostéo-sarcome du bassin dont les douleurs rebelles à tout traitement dépassaient en intensité tout ce que j’avais vu, je lis ma première injection de cocaïne dans Y espace sous -arachnoïdien] le résultat fut immédiat, la douleur disparut, le malade put étendre la jambe et se mouvoir dans son lit, ce fut pour toute la journée un vrai triomphe (Soc. de Biol., 11 nov. 1899) et l’étude de cette anesthésié me conduisit à la rachianesthésie opératoire. Malheureusement ce n’est là qu’un résultat temporaire, durant douze à vingt-quatre heures, et ces injections ne peuvent être ind é fmiment renouvel ée s .

En somme notre thérapeutique locale contre les douleurs du cancer, doit être basée sur la détermination exacte de leur origine. Lorsqu’elles sont d’origine compressive, c’est plutôt aux nerfs envahis qu’à la tumeur

qu’il faut nous adresser.

Quand il existe une vaste ulcération je me suis souvent servi de sa surface absorbante pour faire pénétrer loco dolenti les analgésiques. Les fomentations très chaudes, sous forme de compresses trempées dans l’eau bouillie ou de l'eau de pavot, et bien essorées, constituent un moyen très souvent efficace. Les poudres à base d’antipyrine sont hémostatiques et analgésiques, mais dans une faible proportion, il faut donner des doses de 1 à 2 grammes, c’est ainsi que la mixture :

Poudre d’antipyrine . ' . 2 grammes.

Poudre de carbonate de soude . . 5

Pour 1 paquet.

donne certains résultats. Mais ils sont toujours inférieurs à ceux que donne la morphine ou l’héroïne à la dose de 1 à 2 centigrammes.

IL Traitement général. — Contre la douleur des cancérisés et je suis convaincu de rallier la majorité de mes collègues à celte opinion, la morphine est le plus efficace de tous les médicaments et que tous ses succédanés, dont on a inondé la presse et submergé le public médical, sont très inférieurs à cette dernière. L’accoutumance est plus rapide, les accidents plus rebelles et plus graves. Mais ce qu’il faut bien savoir de cet héroïque et terrible poison, c’est qu’il diminue parallèlement la douleur et l’énergie; et que telle sensation supportée sans grave inconvénient avant la première injection de morphine devient ensuite intolérable et aussi . pénible que celle môme contre laquelle vous l’aviez prescrite. Il ne faut donc en arriver à ce médicament avec l’intention bien arrêtée d en continuer indéfiniment l’emploi et d’en élever les doses jusqu’à extinction de tout état douloureux. Son emploi est donc Yultima ratio justifiée par des

accidents de haute gravité et fatalement mortels.

C’est pour cette raison que j’ai l’habitude de n’en .commencer l’emploi que le plus tard possible et surtout de tenir compte de l’état plus ou moins névropathique du sujet soumis à cette médication. Nous voyons des malades dont on peut prévoir l’appétence rapidement progressive et

bientôt insatiable pour le médicament. Il faut alors en restreindre la prescription, aux temps de nécessité absolue, sous peine de voir l'analgésie insuffisante ou nulle avant que les lésions n’aient emporté le patient. Le moment opportun est donc affaire d’observation médicale. La dose que nous donnons doit être d’emblée suffisante pour amener la sédation des douleurs, nous essayons avec un centigramme et si l’effet est insuffisant, nous arrivons de suite à deux centigrammes en une seule injection. L heure de l’injection deviendra fatidique, aussi préférons-nous la donner le soir aussi tard que possible. L’analgésie obtenue peut être ainsi suffisante pour certains malades; mais chez ceux qui souffrent vraiment trop, nous sommes obligés de doubler l’injection et alors c’est le matin vers dix heures que nous donnons la seconde prise de quantité et de titres égaux à la première. Nous n’allons pas au delà de ces deux doses, sauf dans les derniers jours de la vie, et il y a le plus grand intérêt pour le patient à ne pas répéter toutes les trois ou quatre heures ces injections faibles qui deviennent inefficaces. Les idiosyncrasies sont rares pour ce médicament, j’ai vu des malades que l'héroïne ou la dionine soulageaient sans produire le malaise que leur donnait la morphine. Ce sont là les seules indications de ces succédanés.

Il en est de même des injections quiniques dont le meilleur mode d'emploi est celui que conseille le Professeur Robin, le bichlorhydrate par les trois voies successives, l’injection sous-cutanée, l’ingestion, et la voie rectale.