ON LEE
OBSERVATION X E. Poszonyi. (La Gynécologie, 1913, page 368.)
Cancer primitif de la paroi postérieure du vagin. Extirpation complète des organes génitaux et du rectum, par voie dorso-périnéale.
Il s’agit d’une femme de cinquante ans, encore réglée, mais ayant eu récemment une forte et subite métrorragie. Pas de douleurs mais amaigrissement rapide. d
Toucher vaginal. — Au niveau des deux tiers supérieurs de la paroi vaginale postérieure, on trouve une masse inégale, de la dimension de deux pièces de 5 couronnes, saignant au moindre contact et respectant complètement le col utérin. Utérus sain en antéflexion. Annexes libres.
Toucher rectal. -— Large infiltration de la cloison rectovaginale, la muqueuse rectale paraît saine et mobile sur les plans profonds.
L'opération a eu lieu par voie dorso-périnéale.
Au bout de six mois la malade avait éngraissé de 10 kilogs.
OBSERVATION XI
HiuMELrFARB. (Revue de Gynécologie et de Chirurgie abdominale, 1907, p. 593.)
Cancer primitif de la paroi postérieure du vagin opéré par voie abdomino-périnéale. Guérison.
M"° G.., trente-quatre ans, entrée à l’hôpital le 9 novembre 1903. La malade a remarqué, il y a quatre mois, un écoulement sanguinolent vaginal qui est vite devenu très abondant. Ces derniers temps, l'écoulement est devenu fétide.
Antécédents personnels. — Réglée depuis dix sept ans, toutes les quatre semaines, durant six à sept jours. Règles très abondantes, sans douleurs. Mariée à dix-sept ans, elle a eu quatre enfants. En l’espace des cinq dernières années, elle a fait quatre fausses couches. Depuis quelques années, existence de pertes blanches.
Toucher vaginal. — L'entrée du vagin est béante à cause d’une ancienne déchirure du périnée et on en voit couler un liquide sanguinolent de mauvaise odeur. Au niveau du tiers supérieur des parois postérieure el latérale gauche se trouve un ulcère dur et bosselé, grand comme une pièce de 5 francs, avec des bords évasés, un fond nécrotique et saignant facilement. La portion intravaginale du col est un peu raccourcie. L'utérus a des dimensions normales; il est mobile. Le tissu cellulaire, le péritoine pelvien et les annexes ne présentent pas de lésions. L'examen combiné par le rectum et le vagin permet de sentir autour de la tumeur la cloison recto-vaginale infiltrée ; en même temps, on constate que le néoplasme a envahi la paroi rectale jusqu’à la muqueuse qui est encore intacte sur la tumeur.
L'opération eut lieu le 17 novembre 1903, suivant la technique décrite précédemment. Elle a été bien supportée par la malade et la période post-opératoire s’est écoulée sans complication ni fièvre. Les premiers jours après l’intervention, on a été obligé de cathétériser la malade, ce qui a causé une légère cystite qui du reste a vite cédé au traitement habituel. La malade a quitté l’hôpital le 29 janvier 1904, complètement guérie.
L'examen microscopique a montré qu’il s’agissait d’un épithélioma pavimenteux.
T'rois ans plus tard, il n’y avait aucun signe de récidive. La malade-avait beaucoup repris et augmenté de 17 kilogs.
OBSERVATION XII
PniziPowicz. (Zentraiblatt für Chirurgie, t. I, n° 20, 19 mai 1923, pages 793-795.)
Cancer primilif de la paroi postérieure du vagin opéré par voie abdomino-sacrée. Extirpalion en bloc de l'appareil génital et du rectum.
Femme de vingt-huit ans présentant sur la paroi postérieure du vagin une tumeur ulcérée de 5 centimètres de diamètre
ou
faisant saillie dans le rectum, mais recouverte de £e côté pa” une muqueuse saine et mobile.
Opération en novembre 1921. Laparatomie médiane en position de Trendelenburg: Libération de l'utérus et du vagin avec les paramètres comme dans l'opération de Wertheim (le paramètre gauche était infiltré), puis libération du côlon pelvien sur une étendue de 15 centimètres. Présence d’une double chaîne de petits ganglions durs dans le méso-côlon. L’utérus et le côlon ainsi mobilisés sont refoulés dans le fond du bassin et au-dessus d’eux, les feuillets péritonéaux sont suturés de telle sorte que le fond du cul-de-sac de Douglas se trouve remonté d'environ 19 centimètres.
La malade étant ensuite couchée sur le côté, le coccyx est réséqué, le rectum mobilisé puis extirpé et avec lui l’utérus et le vagin qui lui adhèrent. Seule la paroi antérieure du vagin est conservée. Le bout central du rectum réséqué est enfin suturé au canal anal conservé intact avec son sphincter.
Malgré une cystite et une pyélonéphrite, la malade a bien guéri et elle reste en parfaite santé, sans trace de récidive, dix-huit mois après l'opération.
OBSERVATION XIII
Due à l’obligeance de M. le Professeur J.-L, FAURE et du Docteur Douay. . .
Cancer primitif de la paroi postérieure du vagin. Radiumtherapie. Echec. Extlirpalion du vagin et du rectum, hystéreclomie par voie combinée abdomino-périnéale. Malade décédée à la fin de l'intervention.
Madame M... infirmière, trente-neuf ans, deux enfants, entre à l’hôpital Broca le 24 novembre 1922 pour pertes continuelles d'un liquide séro-hématique malodorant, ayant débuté en juillet 1922. Elle a maigri de sept kilogs depuis cette époque.
A l'examen, on trouve le vagin encombré par des bourgeons néoplasiques fermes, irréguliers, assez peu saignants, développés aux dépens de la paroi postérieure du vagin. Le doigt
les rencontre à quatre centimètres de l’orifice vulvaire ; il peut s’insinuer entre eux et la paroi antérieure et atteint avec peine le col utérin qui parait intact. La masse bourgeonnante a environ 8 à 10 centimètres de long sur 4 à 5 de large.
Toucher rectal. — On perçoit toute la zone envahie qui repousse la paroi rectale, sans y adhérer intimement. On soulève facilement toute la masse qui paraît mobile.
Examen histologique. -— Epithélioma pavimenteux spinocellulaire.
Une première application de radium est faite le 1° décembre 1922. Quatre appareils sont placés dans le vagin. Chacun a un filtre en platine de un millimètre, et comme filtre secondaire un papier d'aluminium et un filtre en caoutchouc de trois millimètres. 15 millicuries sont détruits en 48 heures.
Le 16 décembre 1922, seconde application. 10,7 millicuries détruits en 34 heures.
Amélioration très rapide; en un mois, les pertes ont disparu, la masse bourgeonnante a diminué des trois quarts ; le col est complètement dégagé et facilement visible au speculum. La paroi postérieure du vagin dans ses deux tiers inférieurs est libre, relativement souple, un peu froncée et blanche d’aspect. Au-dessus, on trouve encore un bourgeon dur blanc (radio nécrose), mais sans hémorragie au contact.
L’état général est très amélioré,
A la fin de janvier 1923, l’aspect est moins favorable, et le 7 février la reprise d’activité est certaine. La masse du tiers supérieur du vagin s'étend en largeur et gagne le cul-de-sac postérieur.
Le 7 février, une nouvelle application de radium est faite. Dose : 15 milligrammes de bromure de radium dans un gros filtre en platine de 1,5 millimètres d'épaisseur et des filtres secondaires.
Du 7 au 25 février, trois applications : 10,8 millicuries détruits en trois jours, 6 millicuries détruits en quatre jours, 4,5 millicuries détruits en trois jours.
Nouvelle application en avril : 3 millicuries détruits en 48 heures, trois fois de suite, avec quatre jours d'intervalle entre chaque application jusqu’au 2 mai.
L'amélioration observée est minime. L’ulcération cantonnée
maintenant au fond du vagin dans le cul-de-sac postérieur ne régresse plus. Au contraire, elle s’étend à la lèvre postérieure du col. Des douleurs apparaissent sous forme de crises violentes qui nécessitent l'emploi de la morphine. La malade maigrit. Sur sa demande, une opération est décidée.
Opération le 5 juin 1923. Anesthésie générale au mélange de Schleich.
1° Temps abdominal. — Hystérectomie subtotale. Ligature des artères hypogastriques. Dissection des uretères. Incision du péritoine latéro-rectal; ligature des hémorroïdales supérieures; et section au thermocautère du côlon pelvien entre deux ligatures à la soie; le bout inférieur est abandonné au fond du cul-de-sac de Douglas, après décollement aussi bas que possible du rectum en arrière et recouvert par un surjet péritonéal qui cloisonne le bassin, surjet assez difficile à exécuter par suite de la tension du péritoine. Le bout supérieur est fixé à l’angle supérieur de la plaie abdominale. Fermeture partielle de la paroi abdominale en trois plans avec petit Mikulicz à la partie inférieure.
2° Temps périnéal. — Fermeture de l'anus en bourse. Incision circulaire périanale avec seclion bilatérale vulvo-périnéale. On enlève ainsi en même temps l’anus, la moitié postérieure de la vulve, la paroi postérieure du vagin, ce qui reste de l’utérus, c’est-à-dire le col et le paramètre, tout le rectum et la partie sectionnée du côlon pelvien. La section des releveurs de anus et du tissu périrectal est très peu hémorragique, grâce à la ligature des hypogastriques; tamponnement avec quelques pinces à demeure.
Malheureusement l’anesthésie au mélange de Schleich a été poussée d’une façon excessive par un jeune anesthésiste. A partir du temps périnéal, on s'aperçoit de l’erreur et on supprime le masque. Cependant, l’état de shock persiste après trois quarts d'heure de respiration artificielle, la respiration ne reprend pas et la malade succombe.
EMAIe
OBSERVATION XIV
Due à l’obligeance de M. le Professeur BÉGouIn.
Néoplasme de la paroi recto-vaginale. Amputation du rectum et du vagin, hystérectomie. (Voie abdomino-périnéale.)
Madame L.., quarante-quatre ans.
Malade ménopausée depuis 1914, qui a été soignée en 1916 pour cholécystite calculeuse avec ictère à la suite de laquelle ses forces ont commencé à décliner et des douleurs vagues dans Ja région lombaire sont apparues.
Fin avril 1922. Perte de sang de faible abondance, spontanée, durant deux jours et en même temps les anciennes douleurs lombaires changent de caractère, deviennent plus vives, s’irradient vers les plis inguinaux, la région hypogastrique, la face antérieure et externe des cuisses, surtout à droite. Pas de
“trouble de la miction, ni de la défécation.
Antécédents personnels. -— En 1898, pyosalpinx et colpotomie après un accouchement normal. Guérison en six mois.
Toucher vaginal. — Au niveau de la paroi postéro-latérale droite, on sent une ulcération reposant sur une base indurée, formant une tumeur de 4 centimètres de long sur 3 de large et 1 d'épaisseur. Le col et le corps utérins sont à peine perçus.
Toucher rectal. — La masse fait saillie dans le rectum. La muqueuse glisse encore sur elle.
Il n’existe pas de ganglions inguinaux appréciables.
Les autres appareils sont normaux.
Opération le 14 juillet 1922, suivant la technique décrite plus haut.
La malade quitte l'hôpital, cinq mois après, le 7 décembre 1922, présentant quelques troubles urinaires.
Elle est revue le 6 février 1923. Son état général est bon, grâce à deux cuillerées d'huile d'olives, l’une le soir avant diner, l’autre le matin : l'évacuation des matières fécales dures se fait régulièrement pour toute la journée en une ou deux fois le matin, entre 8 et 10 heures.
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Pollakiurie, brûlure à la miction qui est peu abondante.
