II. — Cathétérisme laryngien

Il est impossible de traiter la question de la thérapie du croup sans parler du cathétérisme laryngien, procédé qui a joui d'une vogue éphémère, grâce aux efforts de Loiseau de (Montmartre) (1), mais qui, maintenant, est complètement abandonné, depuis les expériences et

(1) Académ. de méd., 1857.

les travaux de MM. Trousseau, Collin (1), Barlhcz (2), etc. On sait que la question du catliétérisrae provoqua à l'Académie de médecine une discussion mémorable sur la trachéotomie.

Historique. — Ilippocrate donne le conseil d'introduire une canule dans la gorge, dans les cas d'angine; le terme dont il se sert pour indiquer l'instrument qu'il employait fait croire qu'il ne songeait pas à sonder le larynx. Ce procédé fut délaissé après la découverte de la bronchotomie par Asclépiade, mais Monro le pratiqua de nouveau au commencement du xviii' siècle.

Les recherches de Chaussier sur l'asphyxie des nouveau-nés dotèrent la chirurgie du tube laryngien, employé plus lard par Desault, dans le traitement des angines trachéales. Finaz (1813), Ducasse (1817), Pâtissier (1820), proposèrent lecathétérisme pour des cas de laryngite œdémateuse; en 18/i/i, Lallemand (de Montpellier) et Benoît eurent trois fois recours à ce procédé opératoire. M. Depaul vulgarisa, en 18/i5, l'insufflation chez les nouveau-nés en état de mort apparente, et perfectionna le tube de Chaussier.

Mais ces travaux, de même que ceux de Leroy (d'Eliolles), James Curry, Scoulteten, Desgranges, n'avaient pour but que de remédier à l'asphyxie des enfants, des noyés et des malades atteints de laryngite œdémateuse, en rétablissant momentanément l'accès de l'air. Ce qui distingue le cathétérisme laryngien de Loiseau, c'est qu'il y joint la cautérisation de la trachée, et que, par conséquent, la sonde trachéenne ne sert que de conducteur.

(1) Thèse de Paris, 1860.

(2) Soc. de méd. des hôp., 1860-

Ô8 TRAITEMENT DU CUOUI».

Bon nombre d'observateurs avaient précédé Loiscuu dans ses tentatives, et en avaient même dépassé la hardiesse, puisque M. G. Green (de New-York) avait essaye l'injection de topiques dans les bronches et les cavernes - tuberculeuses.

Ch. Bell, en 1816, a cautérisé directement la glotte; Stokes a suivi son exemple ; Bretonneau inventa une tige à extrémité articulée pour pénétrer dans la trachée; en 1854, II. Green fit pénétrer une sonde dans la bronche gauche.

On n'a appris que récemment les résultats obtenus par Dieffenbach, dès 1839, sur un enfant atteint de croup. Le chirurgien allemand entoura la phalange mélacarpienne de l'index gauche avec un petit tube de ler-blanc, et, tandis que l'enfant mordait le tube, le chirurgien maintenait l'épiglolte relevée avec l'extrémité du doigt; une sonde courbe portant un caustique était alors introduite facilement dans le larynx.

Le tube de fer-blanc de Dieffenbach remplissait ici le même rôle que l'anneau de MM. Gendron (1826), Mackenzie (1825), Guimier (1827), Girouard (1827).

En somme, le procédé de Loiseau est une associalion de l'emploi de la sonde de Chaussier, de l'anneau de Girouard, et de la cautérisation de Bretonneau. Loiseau a commencé l'usage de son traitement en 18/i0, n)ais ne l'a expérimenté en grand qu'après 1857.

Manuel opératoire. — La première phalange du doigt indicateur de la main gauche étant armée d'un anneau métaUique de 2 à 3 centimètres de largeur, l'opérateur plonge rapidement son doigt aussi profondément que possible au fond du larynx, jusqu'à ce qu'il rencontre l'épiglotte, qu'il maintient soulevée ; le tube laryngien est

alors conduit sur le doigt et pénètre à travers la glotte. L'air s'échappanl avec bruit par le tube indique à l'opérateur qu'il n'a pas fait une fausse route.

On peut, dès ce moment, introduire dans le tube des baleines portant des caustiques, des éponges, des curettes, etc., et pratiquer l'insufflation des poudres astringentes. Enfin, des pinces très longues servent à extraire les fausses membranes.

Indications du cathétérisme. — Ses suites. — Nous ne faisons ici que reproduire les opinions de Loiseau :

û° Croup confirmé, mais sans gêne de la respiration :

Introduire des topiques et des styptiques à l'aide du cathétérisme.

2° Croup confirmé avec commencement d'asphyxie :

Extraire les fausses membranes à l'aide du balayage et du grattage, avant toute introduction de styptiques.

3° Asphyxie imminente :

Pratiquer la trachéotomie; si elle est refusée, essayer le tubage comme pis-aller, et tenter l'extraction des fausses membranes.

De l'aveu même de Loiseau, le champ d'apphcation de sa méthode se réduit aux cas dans lesquels il n'y a pas gêne de la respiration, et aux cas dans lesquels l'asphyxie commence. Or, lorsque la respiration est encore Hbre, toute opération est prématurée et inutile, car on ne satisfait à aucune indication ; le cathétérisme ne devrait donc être proposé qu'au début de la période d'asphyxie.

En outre, Loiseau prescrit un régime tonique et re^ pousse énergiquemenl toute médication interne.

Le cathétérisme n'est pas très difficile à pratiquer, mais ses dangers sont réels et doivent être signalés.

Le tube laryngien peut refouler une fausse membrane

()() THAITEMENT DU CHOUP.

Cl tlélcrniincr l'occlusion presque complète de la trachée. Est-on alors bien convaincu de saisir la fausse membrane avec les pinces? Tous ceux qui ont pratiqué la trachéotomie savent combien est difficile le maniement des pinces à fausses membranes, et dans le cas de calhétérisme l'instrument est d'un emploi beaucoup plus infidèle.

Le cathélérisme produit chez les enfants dont l'asphyxie commence, une gêne plus considérable de la respiration, gêne qui peut aller jusqu'à la mort.

Quant à l'instillation de liquides astringents ou caus- • tiques dans les voies aériennes, il y a longtemps qu'elle est condamnée en principe. Elle ne saurait que développer la pneumonie, si redoutable et si commune après le croup.

M. Bouvier, en 1858, s'est élevé avec force contre les abus de la médication topique, et tous les praticiens se rangeront à son avis.

Statistique du cathétérisme. — Gomme tous les inventeurs, Loiseau s'était abusé sur le succès de son procédé, et abusé d'une façon si étrange, qu'il a annoncé qu'il guérissait toujours !

La statistique dressée par M. Barthez a fait luire la vérité sur les résultats du cathétérisme ; elle porte sur les observations de 29 malades :

Chez 12 malades, après 28 applications de la sonde, effet immédiat nul.

Chez 8 malades, après 18 opérations, soulagement passager.

D'autres fois, l'asphyxie a été croissant, soit immédiatement après le cathétérisme : 6 malades, soit après un soulagement passager : 7 malades. La mort est arrivée, ou l'on a dû recourir à la trachéotomie.

M. Coslilhes a perdu un enfanl pendant l'opération, et le même accident a failli arriver à M. Peter.

Les cas de guérison sont au nombre de 10, mais ce chiffre qui seul aurait une grande valeur et donnerait comme proportion 1 succès sur 2,9, doit être accompagné de commentaires.

Les dix cas de guérison se décomposent ainsi :

1° Cas de M. Gros {Gaz. hebdom., t. V, p. 6G0). — Croup confirmé.

2° Cas de M. Trousseau {Gaz. des hôp., 3 nov. 1857). — L'existence du croup est mise en doute par MM. Barthez et Collin. Diphthérite bornée à la langue, pas de fausses membranes rejetées.

3° Cas de M. Bouvier (Colin, Thèse citée, p. hO). — Croup confirmé.

Ix° et 5° Deux cas de M. Bouvier. — Dans l'un, l'enfant n'avait pas le croup ; dans l'autre, le diagnostic était douteux, bien que l'enfant ait succombé plus tard à l'intoxication diphthéritique.

6° Cas de M. Bergeron. — L'enfant guéri du croup, succomba peu de jours après à une pneumonie lobairo double.

T et 8" Deux cas de M. Barthez. — La guérison a eu lieu, mais sous l'influence du traitement interne; la cautérisation laryngée ayant été interrompue à cause de ses effets, soit nuisibles, soit inutiles.

9° et 10" Deux cas de M. Gros. — La cautérisation laryngée est pratiquée directement, sans l'intervention du cathétérisme.

Ainsi, sur 10 guérisons, h seulement sont attribuables au traitement spécial de Loiseau : 3 sont entachées de diagnostic douteux; 1 est suivie de pneumonie mortelle j

2 sont survenues après l'abandon du calliétérisme, rejeté comnrie nuisible ou inutile.

Les 29 malades ont fourni 7 cas de guérison dus à la tracbôolomie ; ce sont des insuccès du cathélérisme.

Les 13 autres sont morts : 7 après la trachéotomie, 6 après le traitement de Loiseau.

M. Barlhez conclut :

1° Que les succès du nouveau traitement sont loin d'être aussi constants que l'annonce Loiseau.

2° Que le calhétérisme a guéri h malades sur 26, et que la trachéotomie et le traitement interne ont guéri 9 malades sur 26, chez lesquels avait échoué le procédé de Loiseau.

3° Que la trachéotomie reste supérieure au cathétérisme.

Ajoutons que ces conclusions ont renversé complètement la méthode de Loiseau, qui n'est plus pratiquée, même par ses plus ardents défenseurs. A nos yeux, le cathétérisrae n'a pas plus de valeur que l'écouvillonage de la trachée, ou les cautérisations profondes, aujourd'hui abandonnées.

M. le docteur Sérullar vient de publier, dans la Gazette médicale de Lyon, une observation très concluante de guérison de croup par le cathétérisme laryngé. Le procédé de ce médecin est plus simple que celui de Loiseau ; le voici tel qu'il l'a décrit :

Prenant une baleine courbe et bien unie, longue de 25 à 30 centimètres, et de 3 ou h millimètres de diamètre, on fixe à l'une de ses extrémités une petite éponge taillée en olive, et à l'autre un bourrelet de charpie auquel on donne à peu près la même forme. Après ces préparatifs, on fait tenir solidement l'enfant, et l'on place entre ses

deux arcades dentaires, aussi loin que possible, sur les côtés de celles-ci, un petit coin de bois que l'on confie à un aide. Abaissant alors la langue avec l'index et le médius de la main gauche, on saisit le petit appareil de la main restée libre, et l'on dirige vers l'épiglotle l'extrémité correspondant à l'éponge. Arrivés à ce niveau, les deux doigts qui sont dans la bouche, servant l'un d'abaisseur de la langue, l'autre de conducteur, on introduit l'éponge dans le larynx jusqu'au delà des cordes vocales, et par deux ou trois mouvements rapides de va-et-vient, on ramone le larynx et la partie supérieure de la trachée ; puis on retire l'instrument pour permettre à l'enfant de reprendre haleine et de rejeter les fausses membranes qu'on a détachées.

Un instant après, on recommence la même manœuvre; seulement celle fois, au lieu de l'éponge, c'est le bourrelet de charpie qu'on fait pénétrer à sa place après l'avoir préalablement trempé dans une solution étendue de perchlorure de fer. Chacune de ces manœuvres ne dure que quelques secondes. Dès le début, on les renouvelle toules les demi-heures, puis, dès que le mieux se déclare, on les espace, on ne les fait que toutes les heures, et bientôt les symptômes alarmants ayant disparu, ce n'est plus qu'tà de rares intervalles qu'on doit les répéter pour les suspendre ensuite d'une manière complète. .