IV. — ne la trachéotomie

Le grand nombre de médicaments tant anciens que nouveaux proposés pour combattre le croup, les mauvais résultats qu'ils ont presque tous fournis suffisent pour montrer que le traitement médical du croup, c'est-à-dire une médication capable de prévenir la formation des fausses membranes dans le larynx, est encore à trouver.

Le traitement chirurgical reste donc comme dernière et précieuse ressource; le cathétérîsme du larynx et le tubage n'ayant encore donné que des succès fort contestables, nous insisterons surtout sur la trachéotomie, une des plus belles et surtout des plus utiles conquêtes de la chirurgie moderne.

L'invention de la trachéotomie est attribuée à Asclé;^ j)iade qui vanta cette opération dans le traitement deTaiT gine suffocante. On ignore où et comment il opérait.

Rhazès, Mesué, Avicenne, parlent de la bronchotomie comme dernière ressource cà employer dansl'esquinancie qui menace de suffocation, mais ne disent rien sur la manière d'opérer.

Le premier chirurgien dont on connaisse la méthode d'opérer estAntyllus. Il précise l'indication de l'opération, et prescrit d'y recourir quand la suffocation devient im-

minenteparreffel d'une iiifliimmation siégeant clans l'arrière-gorge, au-dessus du larynx et qui n'a point envahi la trachée. Il proscrit donc la trachéotomie dans le croup.

L'antiquité et le moyen âge ne fournissent aucune observation de trachéotomie pratiquée dans cette maladie.

Ant. Musa Brassarole, médecin du duc de Ferrare, qui vivait au xvi° siècle, rapporte la première opération de broncholomie faite avec succès dans un cas d'angine désespérée.

Environ un demi-siècle plus tard, Santorio, au rapport de Malavicini, pratiqua cette opération avec un trocart, et laissa trois jours la canule à demeure dans la plaie.

Fabrice d'Aquapendente la recommande quand la trachée est remplie de mucosités tenaces.

Ilabicot la conseille dans les inflammations dangereuses de la trachée-artère.

M. A. Séverin l'a recommandée d'une manière spéciale dans une angine gangréneuse épidémique qui sévit de son temps.

Réné Moreau l'a aussi préconisée dans l'angine gangréneuse.

Bernard et Gherli la pratiquèrent très heureusement chacun de leur côté dans un cas d'angine très intense.

Garengeot et Hunter l'indiquèrent dans les affections du larynx.

Mais jusqu'ici nous ne voyons cette opération pratiquée que pour quelques cas d'angine et de maladie de la trachée mal déterminées, parmi lesquelles il y avait peutêtre des croups.

Il faut arriver à Honi.e, le premier historien du croup, qui proposa comme ressource dernière dans le traitement

de cette maladie, d'inciser la trachée-artère, soit pour prolonger la vie des enfants menacés d'une suffocation imminente, soit pour favoriser l'expulsion de la fausse membrane.

Depuis cette époque, la trachéotomie a été tour à tour défendue et regardée comme utile, ou combattue et déclarée inutile et dangereuse.

Michaôlis voulait qu'on la pratiquât dans la deuxième période de la maladie.

Crawfort la croyait utile lorsque les paroxysmes se continuent avec force, et que le malade est menacé de périr suffoqué.

Chaussier pensait que, lorsque les autres remèdes n'ont point arrêté les progrès du mal, la trachéotomie est le seul moyen d'empêcher la suffocation, et qu'il ne faut pas attendre que les poumons soient engorgés.

Malheureusement les quelques chirurgiens qui osèrent pratiquer cette opération ne purent jamais obtenir un seul succès. Aussi la trachéotomie tomba-t-elle dans un discrédit complet, et dans tous les mémoires et hvres publiés sur le croup au commencement de ce siècle, les auteurs concluent que cette opération doit être exclue du traitement, fondant leur opinion sur cette idée juste à priori, que la trachéotomie n'est utile que pour débarrasser la trachée des fausses membranes qui y existent, que la fausse membrane elle-même n'est qu'une conséquence de la phlegmasie, et que ce n'est pas aux effets qu'il faut s'attacher pour détruire les causes. Sublata causa tollitur effectus.

Ce fut inutilement qu'un chirurgien de Paris, Caron, tenla de mettre la trachéotomie en honneur.

Pendant plusieurs années il combattit avec un courage

68 THAITEMEINT DU CROUP.

et une opiniàlretc dignes d'un meilleur sort. Son Traité du croup aigu n'est qu'un long plaidoyer en faveur de cette opération. Caron eut le tort de proposer cette opération comme le seul traitement du croup et de rejeter tout traitement médical. On peut dire que l'homme fit du tort à l'idée. Il faut avouer aussi que toutes les opérations faites par Caron eurent un résultat fâcheux, ce qui n'engagea pas ses confrères à marcher sur ses traces.

La première trachéotomie faite avec succès dans le croup est due à Brelonneau.

Nous disons la première, parce que le fait rapporté par Whyte, de cette opération pratiquée en Angleterre a été trop"contesté, ou du moins pubhé avec trop peu de détails pour qu'on puisse le citer. *

Il faut lire dans le T?'aité de la diphthérite comment cet illustre médecin arriva peu à peu à comprendre quelles étaient les conditions nécessaires au succès de cette opération. Ses premières tentatives furent malheureuses, elles étaient au nombre de deux, mais il ne se rebuta point. Il fit des expériences sur des animaux, perfectionna sa méthode, et arriva à faire de la trachéotomie une opération simple et facile, si bien que depuis on a peu modifié son procédé.

Il comprit tout d'abord qu'il ne fallait pas se borner, comme le voulait Caron, à ouvrir la trachée, mais qu'il fallait préparer une issue aux productions pseudo-membraneuses, et faire respirer l'enfant d'un façon artificielle pendant le temps nécessaire à cette élimination des produits morbides.

« C'est moins, dit-il, pour extraire les concrétions que pour leur préparer une issue et livrer passage à l'air, qu'il convient de pratiquer une ouverture artificielle à la tra-

chée. Si l'on voit mourir tant d'enfants après l'éjection de fausses membranes, c'est qu'elles ne lardent pas à se régénérer, c'est que des lambeaux détachés et flottants opposent souvent à la respiration un obstacle mécanique plus insurmontable que la concrétion membraniforme^qui était encore adhérente. »

Dans celle découverte était le succès de la trachéotomie. Après s'être assuré, par des expériences sur les animaux et des observations tirées de la pratique vétérinaire, que la trachée pouvait très bien supporter pen- . dant plusieurs jours la présence d'un corps étranger, il assura la respiration de ses opérés par une canule d'ar- Ç gent maintenue à demeure. ^

« En effet, dit-il, si l'on consulte la plupart des auteurs qui ont écrit sur le croup, on verra qu'ils s'accordent à penser que le moindre pertuis doit laisser pénétrer une quantité d'air assez grande pour suffire aux besoins de la respiration. En vain ils ont pu constater que dans l'angine diphlhéritique la plus intense, l'occlusiDndelaglotte n'était jamais complète; en vain ils ont entendu les malades articuler jusqu'aux derniers instants des sons faibles mais distincts; la mort n'a point été attribuée à sa véritable cause, au simple rétrécissement de l'ouverture des canaux aérifères, mais bien à un état spasmodique qui est loin d'exister toujours, d

C'est en voyant que le plus léger obstacle mécanique suffisait pour prolonger les angoisses de la suffocation, les aggraver, les rendre mortelles, c'est en voyant de longs fragments de concrétions se présenter à l'ouverture de la canule, sortir, rentrer, échapper aux doigts qui cherchaient à les saisir, qu'il reconnut combien il importait de veiller à ce que le conduit artificiel ne s'obstruât

rO TRAITEMENT DU CROUP.

pas et ne perdît pas la moindre partie de son calil)rc.

On ne saurait trop relire l'observation de ce premier succès de trachéotomie, obtenu sur un nom illustre, mademoiselle de Puységur, et les observations qui la suivirent. On y voit réfutées les objections faites à celte opération par divers chirurgiens, et notamment par Jurine; on y trouve indiqués tous les soins consécutifs indispensables à la réussite.

C'est pour n'avoir fas suivi aveuglément les préceptes de Bretonneau, notamment ceux qui concernaient l'emploi d'une double carule, proposée mais non employée par lui, que les chirurgiens eurent si peu de succès à enregistrer, et que la trachéotomie eut tant de peine à faire son chemin.

Encore plus qu'à Bretonneau, c'est à M. Trousseau que l'on doit d'avoir vulgarisé cette opération, en montrant par des faits nombreux combien la trachéotomie pouvait rendre de services en arrachant les enfants à une mort certaine.

Dès 1830, M. Trousseau publia le deuxième exemple de trachéotomie fa^te avec succès.

En 1839, une discussion eut lieu k l'Académie de médecine à propos d'observations envoyées par M. Gendron, cette discussion fut défavorable à la trachéotomie; cependant il fut établi que sur 60 opérés on comptait 18 guérisons.

En iShli, on connaissait 212 opérations, dont hO guérisons.

• En 1849, M. Trousseau entra à l'hôpital des Enfants, et alors la trachéotomie entra dans une voie qu'elle n'a pas quittée depuis.

Jusqu'alors li9 trachéotomies avaient été faites à cet

TRAITEMENT DU CliOlJP. 7l

i hôpital, sans aucun succès. Grâce à son expérience et à quelques perfectionnements introduits dans les soins consécutifs, M. Trousseau fut plus heureux; il obtint un bon nombre de guérisons. Depuis lui, les médecins et les internes de l'hôpital des Enfants, fidèles à sa méthode, ont continué à obtenir des succès, et la dernière discussion à l'Académie de médecine, dans laquelle on a cherché à incriminer cette opération, a montré que depuis dix ans la proportion des guérisons était un peu plus d'un quart.

Sur /i66 opérations, 127 ont été suivies de succès.

127 enfants ont donc dû leur salut à la trachéotomie dans une période de dix années.

On ne saurait la recommander d'une façon plus éloquente.

Indications et contre-indications de la trachéotomie. — La trachéotomie n'est pas le remède du croup; son j influence sur l'évolution de celui-ci est nulle ; elle ne sau- \ rait l'empêcher de parcourir toutes ses périodes ; elle ne 1 peut en rien modifier son caractère ; elle s'adresse à l'as- I phyxie et combat seulement ce symptôme.

L'indication de la trachéotomie est donc bien simple : lorsqu'un enfant asphyxie, opérez, tel est le conseil de tous les praticiens.

Il est utile cependant de saisir le moment de l'opération; on doit savoir distinguer l/asplvyxie ui^gejile, qui réclame un prompt secours, de l'asphyxie passagère ; on arrive à cette connaissance par la pratique des malades.

Le plus souvent les enfants ont cinq ou six accès de suffocation, éloignés de quelques heures, avant d'entrer dans la période d'asphyxie croissante et continue qui les conduit à la mort si l'intervention du chirurgien n'y met pas un terme. La respiration est alors assez régulière dans

son rliylhmc, quoique pénible; les mouvemenls du corps sont moins désordonnés, la face est moins vultueuse que pendant les accès de suffocation; l'expression des yeux offre moins d'angoisse, en un mol le malade commence à subir les effets d'intoxication par le sang noir.

Mais quelquefois aussi un accès de suffocation court devient tellement grave, qu'il n'y a pas un seul instant à perdre pour opérer.

L'opération est donc décidée ; quelles sont ses contreindications? Quelques médecins n'en admettent aucune et opèrent quand même; leur raisonnement est le suivant : si l'enfant doit mourir sans opération, la trachéotomie n'ajoutera pas à sa position une chance mauvaise; elle pourrait par hasard en ajouter une bonne en satisfaisant à l'indication de donner de l'air.

Ce raisonnement est spécieux, mais nous ferons observer qu'un médecin ne doit jamais tenter une opération inutile dont il n'attend aucun succès, et qu'il compromet ainsi auprès des familles une ressource extrême, qu'il serait heureux d'avoir pour d'autres cas. Lorsque les contre-indications de la trachéotomie seront bien connues et bien respectées, une grande partie des préventions du public ne pourront que tomber.

Nous résumerons ainsi les contre-indications:

1° Vâge. — Nous savons déjà qu'au-dessous de deux ans la guérison est rarissime ; on n'opérera au-dessous de cet âge que des enfants ayant au moins dix-huit mois, et dont la constitution sera robuste.

2° Pneunwme^crmj^^^ — La broncho-pneumonie accompagne malheureusement trop souvent le croup ; on s'abstiendra d'opérer si r.,napu en constater les signes; mais quand on apporte un l'.ntant en clui d'asphyxie.

il est impossible à rauscullation de diagnosliquer l'étal d'un poumon où l'air ne pénètre presque pas. La seule présomption en faveur de la pneumonie est la brièveté et la rapidité des inspirations.

3° Intoxication dipJitJiéritiquej — Cette contre-indication est absolue ; elle est du reste bien saisie par les praticiens, grâce surtout aux allures et à la forme de la maladie. Il est rare que les enfants infectés éprouvent des accès de suffocation véritable : ils tirent très peu; leur face est pâle, plombée, leurs muqueuses décolorées, le cou tuméfié par engorgement ganglionnaire, les narines ulcérées, laissant couler une sécrétion âcre qui irrite et ulcère la peau de la lèvre supérieure ; la voix se conserve plus longtemps, l'asphyxie est très lente, elle arrive par le fait de l'intoxication, et l'on trouve le plus souvent à l'autopsie un sang poisseux, non coagulé, de couleur sépia.

On appliquera tous ses soins au diagnostic de l'intoxication diphthéritique et du croup compliqué qui la simule quelquefois. Bon nombre d'enfants atteints de croup présentent encore de l'angine, du coryza, mais le caractère malin de l'intoxication manque; il faut donc opérer et ne pas se laisser arrêter par des apparences trompeuses. La connaissance de l'état épidémique favorisera encore le diagnostic.

Le croup secondaire, quoique très dangereux, doit être opéré, à moins d'une débilité extrême du malade, de gangrènes, etc.; quelques rares succès autorisent la trachéotomie.

Nous ne voyons pas d'autres contre-indications à signaler. Il faut se garder de la tendance opposée à celle que nous avons combattue plus haut, et ne pas oublier que

7 h TRAITEMENT DU CnOUP.

la hardiesse en médecine n'est souvent que de la sagesse.

Manuel opératoire. - 1° Procédé ordinaire (Trousseau).

Les instruments nécessaires à l'opération sont : un bistouri droit, un bistouri boutonné, une pince à dissection, un dilatateur, deux érignes mousses, une pince courbe à fausses membranes, dite pince de Guersant, et la canule.

Le choix du dilatateur est important. Le plus usité est celui de Trousseau et Guersant. Il se recommande par sa simplicité; son usage demande une certaine habitude, et nous recommandons de l'introduire en pressant sur les branches et jamais sur les anneaux; l'introduction étant faite, on presse alors sur les anneaux qui écartent les mors.

A l'hôpital Sainte-Eugénie on emploie le dilatateur de Garnier, dont le principe est différent. C'est une pince à branches croisées, élastiques, dont les extrémités restent en contact par le seul ressort des branches et s'écartent à la moindre pression des doigts au-dessus de leur point de croisement.

Enfin, M. Laborde a fait construire un dilatateur qui a donné de très bons résultats. C'est un dilatateur de Guersant, auquel on a ajouté une troisième branche inférieure cannelée. Par l'écartement des branches, on obtient une ouverture triangulaire qui facilite l'introduction de la canule.

Nous donnons la préférence à la canule double à aileron mobile de Luër. Depuis son introduction dans la pratique de l'hôpital des Enfants, les ulcérations de la (rachée sont devenues beaucoup plus rares ; elle gêne très peu les

TRAITEMENT DU CROUr. 75

mouvemeiils du cou, et l'aileron peut se mouvoir légèrement sans tirailler douloui'eusement la trachée (l).

La canule contient une sonde de gomme élastique, qui rend son introduction plus facile. Ce moyen, préconisé par Gerdy, est excellent. L'extrémité libre de la canule est taillée un peu en biseau et ses bords sont mousses pour ne pas blesser la muqueuse trachéale. Une plaque de taffetas est traversée par la canule et s'interpose entre l'aileron et la peau du cou. La canule est fixée par des rubans doubles que l'on noue derrière le cou ou que l'on attache par une épingle ; les rubans doivent être changés très souvent; ils s'imbibent en effet de sang ou de mucosités, se durcissent, et peuvent à la longue ulcérer la peau et faire naître des ulcères diphthéritiques.

Position du malade et des aides. — Le malade est opéré sur son lit ou mieux sur une petite table recouverte d'un matelas et munie d'un traversin; le corps est dans le décubitus horizontal, les épaules appuient sur le traversin, la tête est sur un plan plus inférieur, et le cou par conséquent fait saillie et s'allonge autant que possible.

L'éclairage est une condition importante; dans le jour, la table sera placée vis-à-vis d'une fenêtre, les pieds tournés du côté de la lumière; dans la nuit, les aides se muniront de petites bougies de cire, dont on peut approcher la flamme très près de la plaie.

L'enfant est déshabillé, enveloppé dans une couverture, afin que le chirurgien ne soit pas gêné s'il est néessaire de pratiquer la respiration artificielle.

Quatre aides suffisent parfaitement à toutes les exigences

(1) Nous renvoyons le lecteur, pour l'appréciation des diverses canules^ à l'excellent mémoire de M. Bouvier, lu à l'Académie de médecine le 23 septembre 1862.

TRAITEMENT DU CROUr.

de l'opération. Deux mainliennenl les membres de l'enfant; ils se placeront à genoux pour laisser arriver toute la lumière jusqu'au cou du malade. Un troisième est chargé d'une mission importante, celle d'immobiliser la tête; il la maintiendra au moyen des doigts fixés sur le maxillaire inférieur, et restera derrière le' malade. Enfin le dernier aide épongera la plaie, écartera avec des érignes les lèvres de l'incision des parties molles, comprimera les veines, etc.

Position du chirurgien; soins préliminaires. — Le chirurgien est placé à la droite du malade; ce précepte est déduit de la direction que l'on donne à l'incision, toujours pratiquée de haut en bas; en se plaçant à la gauche, le chirurgien est gêné par la saillie du menton, et doit alors inciser les téguments de bas en haut ; dans ce cas, le point de repère si important de la trachéotomie lui fait complètement défaut, nous voulons parler de la saillie cricoïdienne dont M. Chassaignac a fait ressortir toute l'utilité.

Avant d'inciser, le chirurgien examine le cou avec soin; il remarque la direction des veines sous-cutanées qu'il pourrait intéresser; le doigt promené sur la hgne médiane, palpe la trachée, et reconnaît le tubercule cricoïdien, limite supérieure de l'incision.

Cette exploration suffît à la plupart des opérateurs, mais d'autres plus consciencieux et craignant pendant l'incision les déplacements dans la position du malade et par conséquent dans la direction apparente de la trachée, marquent par une ligne tracée à. l'encre ou au crayon, les hmites qu'ils donneront à l'incision et à la direction de la trachée. Dans un cas très pressant on se dispensera de ce procédé, mais quand on a assez de temps devant

soi, on ne peut que se louer de l'avoir mis en usage. L'importance de la ligne médiane est en effet capitale, et la moindre déviation peut rendre la trachéotomie très longue et très difficile.

Incision des téguments. — La main gauche de l'opérateur tendant la peau, la main droite, armée du histouri, fait une incision suffisamment longue, commençant au niveau du bord supérieur du cartilage cricoïde. Une deuxième incision divise complètement le tissu cellulaire graisseux, ordinairement très abondant chez l'enfant. Ce temps de l'opération s'accompagne souvent de difficultés si l'on rencontre des veines; celles-ci sont alors gonflées et leur section produit une hémorrhagie abondante ; le sang remplit la plaie et l'on ne voit plus ce que l'on fait. Il faut donc ménager les veines, les écarter avec lesérignes; si elles ont été lésées, un aide les comprimera, et le chirurgien, se guidant uniquement sur le toucher, achèvera l'opération.

En procédant couche par couche, on arrive sur l'aponévrose cervicale, dont l'incision sera pratiquée avec beaucoup de soin et jamais en même temps que l'ouverture delà trachée. Lorsque l'on n'a fait qu'une ponction de l'aponévrose et de la trachée, les lèvres des plaies aponévrotique et trachéale ne se correspondent pas toujours et l'introduction de la canule devient très laborieuse. C'est dans les cas de ce genre qu'on plonge la canule dans le tissu cellulaire péritrachéal et qw'en décollant la trachée on prépare la voie aux suppurations du cou et du médiastin.

Incision de la trachée. — L'aponévrose incisée et la trachée dénudée, le chirurgien a la trachée sous son doigt, il en a la sensation bien nette et constate ses mou -

vements de locomotion. Sans la fixer entre les doigts, et surtout sans la déprimer fortement, il guide sur l'ongle de l'index gauche qui ne la quille pas, la lame du bistouri, et fait d'emblée une incision longue au moins d'un centimètre et demi. Un sifflement produit par le passage de l'air et un flot d'écume sanguinolente annoncent que la trachée est bien ouverte ; l'index gauche ne doit pas abandonner la plaie avant que le dilatateur ou la canule soit introduite ; de plus il empêche l'introduction du sang dans l'arbre bronchique. Si l'ouverture de la trachée était jugée insuffisante , on débriderait avec un bistouri boutonné, dont le tranchant serait surtout dirigé en haut.

La trachée est ouverte, que doit faire le chirurgien? Ici se présentent quelques détails qu'on ne doit pas passer sous silence.

1° L'enfant n'a pas d'hémorrhagie grave. On le fera asseoir sur la table, on le ranimera et on provoquera la toux pour qu'il expectore le sang qu'il a pu avaler et les fausses membranes. Ce moment est le plus précieux pour l'extraction des fausses membranes que l'on tentera, soit au moyen d'une pince ordinaire, soit avec la pince de Guersant. Après quelques minutes, la canule sera introduite.

2° L'hémorrhagie est abondante, l'introduction de la canule est alors indispensable et elle sera pratiquée très rapidement. On excitera la toux pour faire rendre le sang qui a dû passer dans les bronches et qui peut donner lieu aux plus graves accidents. Il n'est pas rare de voir des enfants atteints dans ce cas de convulsions, d'un état syncopal qui peut les emporter immédiatement; la respiration artificielle, la flagellation, le chatouillement de la trachée avec une barbe de plume seront tour à tour essayés. On ne se découragera pas, même en présence

d'une mort qui paraît certaine, et nous avons vu des enfants ressusciter pour ainsi dire, grâce à la persévérante énergie avec laquelle les moyens de salut étaientappliqués.

Introduction du dilatateur et de la canule. — Le doigt, au contact de la trachée, sert de guide au dilatateur, mais l'emploi de celui-ci est facultatif; quelques opérateurs préfèrent introduire la canule sans son intermédiaire et reprochent au dilatateur de déchirer la trachée et d'agrandir démesurément la plaie. Ces récriminations ne s'adressent qu'à ceux qui manient brutalement le dilatateur; d'ailleurs, dans beaucoup de cas, et privé de dilatateur, on s'exposerait aux mêmes accidents, la canule refoulant les bords de la trachée et les déchirant si elle est présentée sans précaution.

Après l'introduction du dilatateur, l'opérateur, ou mieux un aide, fait pénétrer la canule entre ses branches. On se placera toujours en face de l'opéré, pour ne pas perdre la direction de la plaie qui doit représenter celle de la trachée. Ce temps de l'opération est le plus important et il exige une attention et une patience soutenues. Si l'on ne peut faire pénétrer la canule après plusieurs tentatives, quoique le doigt ait fait juger suffisante l'ouverture trachéale, l'opérateur se placera soit à droite, soit à gauche du malade, petit artifice dont la pratique a été jugée excellente dans le cathétérisme des voies urinaires; ou bien la sonde qui dépasse la canule sera poussée dans la plaie de telle façon que le grand diamètre du pavillon de la canule soit vertical ; on n'a plus alors qu'à lui faire exécuter une légère rotation en bas combinée avec un mouvement de projection en arrière, pour arriver à placer l'instrument.

On concevra toute l'importance des signes positifs de

la présence do la canule dans la trachée, lorsqu'on saura que des enfants sont morts après et même pondant l'opération, par la faute des chirurgiens qui avaient logé la canule soit dans le tissu cellulaire péritrachéal, soit dans l'œsophage.

La voix se perd complètement dès que la canule est placée; un sifflement retentissant se fait entendre; du sang, des mucosités, des fausses membranes s'échappent par la canule ; la flamme d'une bougie approchée du cou est déviée ou éteinte; enfin, au bout de quelques secondes, et après quelques quintes de toux convulsives, l'enfant éprouve un bien-être immédiat qui contraste avec l'expression d'anxiété et l'imminence d'asphyxie.

Quelquefois, outre l'air qui passe par la canule, on aperçoit des bulles sur ses côtés; l'instrument ne reste pas en place, tend à être projeté en avant ou à s'incliner latéralement; ces signes, qu'on ne néghgera pas, indiquent que la canule est trop étroite pour la trachée, on avisera donc à en prendre une autre plus large, parce qu'un accès de toux pourrait déplacer la première et causer l'asphyxie. M. Trousseau prescrit de placer la plus forte canule possible. Ce précepte est très important.

2" Procédé de M. Chassai g nac. — Ce procédé a été expérimenté pendant près d'un an à l'hôpital des Enfants. Il est aujourd'hui peu employé.

Les instruments nécessaires sont: un bistouri droit, un dilatateur et un tenaculum creusé d'une cannelure sur la convexité.

Le chirurgien se guide sur la présence du tubercule du cartilage cricoïde, dit tubercule cricoïdien par M. Chassaignac. L'ongle de l'index droit le maintenant, la pointe du tenaculum tenu dans la main gauche est introduite

immédiatement au-dessous et pénètre dans la trachée, le manche du tenaculum étant, tourné vers Je menton. Le chirurgien fait gh'sser le bislouri dans la rainure du tenaculum, et incise d'un seul coup les téguments et quatre anneaux de la trachée.

Dans cette opération, le chirurgien peut se placer à droite ou à gauche du malade indifféremment. La trachéotomie est pratiquée très rapidement, si l'incision ne dévie pas de la ligne médiane.

On a reproché à ce procédé son action un peu aveugle, et le danger qu'entraîne la fixation de la trachée par le tenaculum, fixation qui nuit momentanément à l'énergie des derniers efforts respiratoires du malade.

3° Procédé de M. Maisonneuve. — Le nouvel instrument de M. Maisonneuve, nommé par lui trachéotome, consiste en une lame en forme d'aiguille courbe, tranchante sur sa concavité. La pointe est en fer de lance; le talon se monte sur un manche fixe.

La ponction do la trachée étant pratiquée parla pointe, celle-ci ressort de dedans en dehors, en traversant la trachée et les téguments, que dans ce même temps la lame doit couper d'un seul coup.

Nous ne savons pas si l'instrument a été essayé sur le vivant; sur le cadavre, son emploi est facile; mais on a à redouter la perforation de la trachée de part en part, si le trachéotome est introduit trop profondément. Nous reprocherons en outre à ce procédé d'agir tellement à l'aveugle qu'on ne pourra jamais l'employer avec une complète sécurité.

Soins consécutifs à la trachéotomie. — La réussite des trachéotomies tient en grande partie àla bonne entente des soins consécutifs à l'opération ; ces soins ne peuvent guère

êlre appris qu'au lit du malade, et dans les hôpitaux d'enfants où ils ont été le résultat de la longue pratique des médecins et des religieuses. Une surveillance continuelle, une attention de tous les instants, un dévouement inaltérable, sont avant tout le nécessaire; M. Trousseau a eu le mérite d'insister avec force sur ce point capital, et d'en faire la pierre angulaire du traitement.

La canule ayant été placée et fixée solidement, l'enfant sera habillé, réchauflé, ranimé s'il est encore un peu sous l'inffuence de l'état asphyxique antérieur. Des lotions vinaigrées seront pratiquées sur la poitrine et la face ; on cherchera surtout à stimuler l'énergie de la respiration, afin de produire par des accès de toux l'expulsion des fausses membranes. Dans le même but, on donnera à boire un peu d'eau rougie sucrée. Enfin, on placera autour du cou une cravate en moussehne, qui, participant de la chaleur du corps, réchauffera l'air qui entre par la canule, et préviendra autant que possible la pneumonie presque inévitable avant l'invention de ce petit procédé.

L'enfant est reporté à son lit ; tantôt il paraît jouir d'un bien-aise parfait, respire librement, regarde autour de lui ; tantôt sa respiration est encore pénible, entrecoupée de quintes de toux; tantôt enfin une sorte .i'hébétude persiste après l'asphyxie et l'entraîne au sommeil.

Au bout de quelques instants, le besoin du sommeil se manifeste impérieusement. 11 faut le retarder pendant un quart d'heure ou une demi-heure, surtout pour les malades qui toussent et ceux qui, depuis l'opération, sont restés hébétés; on doit provoquer la toux, sans quoi le sommeil amènerait une obstruction temporaire des bronches par les mucosités, de la trachée par les fausses •

membranes, obslruclion qui favorise singulièrement le collapsus du poumon et la congestion inflammatoire.

Dès que l'enfant sera réveillé, on surveillera la respiration ; celle-ci devient-elle bruyante, on retirera la canule interne qui sera nettoyée à l'aide d'un écouvillon et trempée dans l'eau tiède. Cette opération se renouvellera très souvent.

Vingt-quatre ou trente-six heures après l'opération, on enlèvera la canule double pour la nettoyer complètement, / changer les rubans, le taffetas gommé et visiter la plaie. ) Celle-ci sera cautérisée avec le nitrate d'argent ou bien ] pansée au jus de citron. Pendant toute la durée du pansement, on se munira d'un dilatateur, et on sera prêt à l'introduire si la respiration s'embarrasse.

Si la respiration est régulière, on laissera le malade privé de canule pendant dix minutes, un quart d'heure pour le premier pansement. Les jours suivants, cet in- I tervalle sera prolongé, et vers le cinquième jour, dans les ' cas heureux, l'enfant pourra se passer de canule.

Le but de cette méthode est : 1° de prévenir les ulcérations par suite du contact trop prolongé de la canule ; i 2° d'habituer l'enfant à respirer par le larynx ; 3° de saisir ' les fausses membranes en partie adhérentes à la trachée et flottantes au fond de la plaie.

La canule doit être encore enlevée complètement si le malade est pris d'un accès de suffocation rapide; la cause en est presque toujours due à un lambeau de fausse membrane qui obture la lumière de la canule et forme bouchon, soit qu'il ait été amené là par les efforts d'expectoration, soit que la canule l'ait refoulé en s'en coifl'ant pour ainsi dire.

Enfin on occupera l'enfant, on cherchera à l'amuser

Si TRMTEMKNT DU CROUP.

on préviendra tout ce qui peut le contrarier, les contrariétés se traduisant en eiïel par des quintes de toux très pénibles.

Régime des opérés. — Y ^\\vv manger les enfants, tel est le secret des premiers succès de M. Trousseau; les enfants s'y prêtent tant que les complications n'apparaissent pas. Quelques-uns cependant doivent être contraints, parce que l'ingestion des aliments provoque la toux; on emploiera alors divers subterfuges pour les déterminer à se soutenir.

L'invasion de la pneumonie consécutive est annoncée, outre les signes physiques, par la perte de l'appétit. Il faut encore nourrir les malades, mais très légèrement.

Quant à la paralysie^du yoile du palais^ qui complique si souvent le croup, elle exige des soins encore plus assidus. Dût-on recommencer vingt fois, on fera prendre aux enfants des tapiocas, des bouillies qui passent moins facilement par le nez et par la trachée, et on les empêchera ainsi de mourir littéralement de faim.

Nous pensons que les médicaments sont plus nuisibles qu'utiles lorsque la marche de la maladie est régulière ; ils fatiguent les malades, les dégoûtent, et leur donnent de l'éloignement pour les aUments.

Le kermès, le sirop de Tolu, sont prescrits quelquefois; le premier avec ménagement parce qu'il détermine la diarrhée et épuise l'opéré.

Le sirop de quinquina sera employé avec succès comme tonique, ainsi que le cale aujiui,nquina.

Enfin, on évitera avec soin les causes de refroidissement; l'enfant ne sortira qu'après cicatrisation de la trachée.

Nous renvoyons, pour d'autres détails, à l'excellente

Ihèse de M. Millarcl, 1858, qui a traité la question avec soin et talent.

Accidents de la trachéotomie. — La trachéotomie est en général une opération facile; mais dans certains cas, chez les enfants jeunes principalement, elle se complique de difficultés, et peut même être suivie d'accidents mortels.

De ces accidents de la trachéotomie, les uns peuvent survenir pendant le cours de l'opération, et les autres au bout de plusieurs jours seulement. De là une distinction entre des accidents immédiats et des accidents consécutifs.

Accidents immédiats. — Les plus fréquents sont l'hémorrhagie, la mort apparente, l'emphysème, les convulsions et l'incision de la paroi postérieure de la trachée.

Eémorrhagie^ — Il est rare que l'opération se fasse à blanc. Habituellement il y a un écoulement de sang qui devient plus abondant si l'opérateur rencontre un corps thyroïde très volumineux, ou si l'enfant, en proie depuis quelques heures à l'asphyxie, présente un gonflement considérable des veines du cou.

Comme on a presque toujours affaire à du sang veineux, l'écoulement cesse après l'introduction de la canule, dont il faut alors tenir les liens plus serrés, afin de produire un peu de compression; dans les cas d'hémorrhagie persistante on emploiera avec succès des rondelles d'amadou et de perchlorure de fer.

Mort apparente. — Elle arrive plus souvent par asphyxie que par syncope. L'insufflation pulmonaire, les pressions sur le thorax, la flagellation, suffisent ordinairement pour rappeler les enfants à la vie.

V emphysème survient ordinairement dans le cours des opérations où l'introduction de la Canule s'accompagne

8(5 TRAlTIiMIiNT DU CHOUl'.

de flifTicullos. Quelquefois nous l'avons vu se produire le lendemain de ropcration, ce qui tenait probahlemcnt à ce que la canule, échappée de la plaie de la trachée, l'avait obstruée incomplètement en se plaçant au-devant d'elle ; l'air ne pouvant s'échapper par la plaie cutanée, s'était alors infiltré dans le tissu cellulaire. Borné au cou et cà la partie supérieure de la poitrine, l'emphysème disparaît au bout de deux à trois jours. Mais s'il gagne la face, envahi 'tout le thorax et a une tendance à se générahser, il produit promptement la mort.

Quand il survient avant l'introduction de la canule, il rend ce temps de l'opération extrêmement pénible.

Les convulsions rares tiennent à la congestion du cerveau, consécutives à la gêne de la respiration.

La perforation de la trachée est un accident qui a été signalé chez les jeunes enfants qui ont ce conduit peu volumineux.

Accidents consécutifs. — C'est l'altération de la plaie et les ulcérations trachéales.

Ces deux complications, qui souvent existent ensemble, nous paraissent devoir être rapportées à la même cause, la dépression profonde de l'économie par le fait de l'intoxication diphthéritique.

Les altérations de la plaie sont de diverses natures, tantôt c'est un érysipèle qui se déclare, tantôt c'est la plaie qui se recouvre d'exsudation diphthéritique. Enfin, dans certains cas, c'estla gangrène qui se déclare. Ces symptômes locaux sont toujours l'indice d'un état général très grave et d'un fâcheux pronostic. La fréquence de ces complications tient beaucoup au génie de l'épidémie ; très communes dans certaines années, elles disparaissent pour revenir ensuite.

TllAlTEMENT UU CROUP. ^7

Les ulcérations de la trachée sont dues au contact de la canule. On les renconlrc à la partie postérieure, là oi^i correspond la courbure de la canule, et ,à la paroi antérieure, là où appuie le bord antérieur de l'extrémité de la canule. Mais il faut admettre une tendance générale de l'économie à l'ulcération ; car tous les enfants qui ont gardé la canule un certain temps ne présentent pas cette altération, et nous l'avons rencontrée à l'autopsie d'enfants qui avaient succombé trois et q^atre jours seulement après l'opération.

On évitera, du reste, cette complication en employant les canules mobiles fabriquées par M. Luër suivant les inJTcations deTRoger. Ces canules ont leur partie verticale articulée et non soudée avec leur portion horizontale, ce qui leur permet de se mouvoir en haut et en bas, latéralement, et de suivre les mouvements de la trachée.

Nous ne parlons pas ici de la pneumonie croupale, accident consécutif le plus grave, et que tous les efforts des médecins doivent tenter de prévenir. Disons seulement que la pneumonie n'est pas nécessairement mortelle après la trachéotomie, et que par une exception malheureusement trop rare, les enfants peuvent ne contracter qu'une pneumonie franche. Nous avons été témoin d'un remarquable succès de ce genre obtenu dans la pratique de M. Guersant. Il ne faut donc jamais désespérer en face même des complications les plus graves.