TRAITEMENT DU GROUP

passe la matière fibro-albumineuse qui conslilae la fausse membrane, doit ôlre puissamment modifié par l'action astringente du perclilorure de fer.

Malheureusement, le médicament, pas plus que les autres topiques, n'empêche la fausse membrane de se reproduire; et la preuve, c'est que dans les observations citées à l'appui, on voit les fausses membranes se reproduire entre deux applications.

M. Moynier (1) a cherché, par des expériences comparatives, à savoir quelle était la plus douloureuse des deux applications topiques, celle du perchlorure de fer, ou celle du nitrate d'argent, et il a constaté que le nitrate d'argent était mieux supporté. Les quelques faits (ils sont au nombre de six) dans lesquels nous avons employé ce sel comme topique, viennent à l'appui de l'observation de M. Moynier; nous avons en effet constaté que les enfants souffraient beaucoup à la suite de l'apphcation du perchlorure de fer sur les parties malades; ils refusaient obstinément toute boisson, tout aliment, par suite de la douleur vive qu'ils éprouvaient à l'arrière-gorge, et l'on sait combien le refus d'alimentation est un symptôme fâcheux dans le cours d'une affection diphthéritique.

Le docteur Jodin a vanté le perchlorure de fer dans le traitement des affections diphthéri tiques, qu'il regarde comme des affections parasitaires, et pour lui ce médicament agit comme parasiticide. Nous ne faisons que signaler cette opinion erronée, qui est en contradiction avec toutes les données fournies par les micrographes sur la nature et la constitution du produit diphthéritique. Il

(i) Compte rendu des faits de diphthérite observés dans le service de M. Trousseau, 1859.

est aussi impossible d'admettre que les affections diphthénliques sont des aiïections parasitaires, que de démontrer que la couenne du sang est elle-même une moisissure.

Avant de passer aux caustiques, nous ne ferons que mentionner quelques médicaments peu employés comme topiques : tels que le perchlorure de chaux, le sulfate de cuivre, le jus de citron, etc.

Nitrate d'argent. — Son emploi est d'un usage généralement répandu. On se sert, pour toucher la gorge des enfants, du nitrate d'argent solide fondu en crayon, ou en solution très forte au tiers ou au quart. Le crayon a l'inconvénient de déterminer la formation d'une petite eschare, d'une sorte de couenne blanche qui persiste pendant un ou deux jours, tandis que la solution ne forme qu'une tache superficielle qu'il est aisé de distinguer de la concrétion diphthéri tique. En outre, la cautérisation faite avec le crayon ne peut pas atteindre toutes les parlies, comme on le fait avec la solution. En employant une éponge placée à l'extrémité d'une baleine recourbée, on peut toucher la partie supérieure du larynx, l'arrièrecavité du pharynx, et même l'ouverture postérieure des fosses nasales.

Pour notre compte, quand nous avons recours à la cautérisation, nous employons toujours la solution de nitrate d'argent. Les applications ne sont pas trop douloureuses et peuvent être répétées deux ou trois fois par jour. Nous n'hésitons pas à donner la préférence au nitrate d'argent sur le perchlorure de fer, médicament dont la vogue ne se soutiendra peut-être pas longtemps.

Acide chlorhydrique. — Ce caustique , un des plus énergiques que nous connaissions, a été introduit dans la pratique médicale par Bretonneau. Bien avant lui,

Marteau (de Grandvilliers) s'en était servi avec succès contre les maux de gorge gangréneux, et van Swieten l'avait recommandé.

L'acide chlorhydrique concentré, appliqué aux membranes muqueuses saines, développe une mflammati.on couenneuse. Un premier attouchement superficiel blandîitTépithélium, qui se détache et se renouvelle sans qu'il y ait érosion. Mais si l'action de l'acide est prolongée, ou si l'application en est réitérée à de courts intervalles, elle produit une ulcération qui se couvre d'une concrétion blanchâtre, et tarde plus ou moins à se cicatriser. De sorte que le premier effet de la cautérisation est de donner à l'inflammation diphthéritique commençante un aspect plus grave ; les concrétions paraissent d'abord plus épaisses et plus étendues, et ce n'est que vingt-quatre heures plus tard que les effets de l'acide ont atteint leur dernier terme.

Mais ce caustique a l'inconvénient de produire des eschares lorsqu'il touche les parties saines; son applica- / tion est excessivement douloureuse, produit une action V fébrile intense : aussi son emploi est-il à peu près abandonné. Il est banni de la pratique de l'hôpital des Enfants.

Cautère actuel. — A été appliqué par un ou deux médecins qui en ont retiré de bons effets, mais c'est un moyen qui ne saurait prendre place dans la pratique journalière.

Gargarismes. — Ne peuvent être employés chez les enfants; cependant, chez ceux qui se prêtent à la manœuvre, on aura recours aux gargarismes astringents avec alun, borax, et mieux avec le chlorate de potasse.

On pourra les remplacer avantageusement par des irri-

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galions faites dans l'arrière-gorge avec de l'eau tiède chargée de principes émollienls ou astringents; on calme ainsi la douleur qui existe dans certains cas, et l'on active l'expulsion de la fausse membrane.

Inhalalions. — Un nouveau moyen vient d'être préconisé : c'est l'emploi de liquides médicamenteux pulvérisés par la méthode du docteur Sales-Girons. Au moyen d'appareils ingénieux, ce médecin a réussi à réduire l'eau en poussière, à en faire une sorte de brouillard destiné â être absorbé avec l'air que nous respirons et qui pénétrerait jusqu'aux bronches. M. Barlhez {Revue médicale, 1860) a expérimenté les inhalations de liquides pulvérisés dans le traitement du croup, el. quoique le nombre des observations soit trop restreint pour en tirer des conclusions positives , elles contiennent un encouragement à persévérer dans l'emploi de celte méthode.

Le liquide employé était la solution du tannin au 20% plus rarement au 10^ Chaque inhalation durait de quinze à vingt minutes. Il en a été fait dix, quirize et jusqu'à vingt dans les vingt-quatre heures, c'est-à-dire que les enfants respiraient presque constamment la poussière d'eau tannique.

Ils ont accepté sans trop de difficulté ces inhalations si fréquentes. Il a pu arriver que la première séance les surprît, el qu'ils cherchassent à éviter la poussière liquide, mais ils s'y sont habitués facilement, et ont fini par se prêter de bonne grâce à la manœuvre nécessaire.

L'action presque continue de la solution de tannin pulvérisée a été d'une complète innocuité, soit au moment même, soit ultérieurement, c'est-à-dire qu'aucun accident n'en a été la conséquence : ainsi, chez l'un des enfants,

TRAITEMENT DU tlROUP. lÛ

les inhalations ont été faites sans qu'il s'en aperçût, pour ainsi dire.

Chez un autre, la loux est devenue, au début et momentanément, un peu plus fréquente, plus rauque, et le sifflement laryngé plus sec. Chez le troisième, la voix a pris plus de clarté, l'oppression a diminué, et l'enfant s'est endormi paisiblement pendant l'inhalation ; dans ce dernier cas, le calme immédiatement produit a été manifeste.

Au point de vue plus important de l'action exercée localement, les fausses membranes ont subi des modifications favorables.

Le progrès a été constaté directement là où elles étaient visibles. Pour le larynx et peut-être pour les bronches, le fait a été rendu évident par le calme croissant de la respiration, par la diminution de la dyspnée, par la disparition des accès de suffocation, par les résultats de l'auscultation, et eniln par ceux de l'autopsie. •

Chez un malade, l'opération a paru au bout de vingtquatre heures ; chez un autre, elle s'est fait attendre trois jours.

Enfin, comme le fait remarquer M. Barthez, un des grands avantages de ce traitement est qu'il est innocent par lui-même, et n'est pas un obstacle à l'opération, qui peut être pratiquée dés que l'opportunité est évidente.

Les inhalations peuvent, d'ailleurs, être continuées après l'opération et par l'orifice de la canule, s'il y a lieu de soupçonner que les fausses membranes descendent jusque dans les bronches.

Avec l'appareil pulvérisateur de M. Sales-Girons, ou mieux avec celui que M. Luer vient d'inventer récemment, d'autres médicaments que le tannin peuvent être appli-

qués à la pulvérisation contre les angines : tels le chlorate de potasse, leperchlorure de fer.

Fimiigations. — Bretonneau, pendant quelque temps, a essayé des inhalations de vapeur d'acide chlorhydrique ; très difficilement supportées par le malade, elles ont le grave inconvénient de provoquer de violentes inflammations des bronches, et même des péripneumonies.

On y a généralement renoncé.

Nous en dirons autant des inhalations du chlore et d'ammoniaque.

On a aussi proposé de faire respirer aux enfants de réther.

Si nous blâmons l'emploi des fumigations irritantes durant le cours du croup, nous ne saurions que recommander spécialement l'usage des fumigations émollientes après la trachéotomie. On plac"6ra près du lit du malade un grand vase rempli d'eau chaude ou d'infusion de feuilles de mauve, de guimauve, de fleurs d'althéa, etc. Ces fumigations sont indiquées dès que la toux devient plus sèche, l'expectoration diflîcile, et que les crachats perdent leur caractère muqueux, visqueux, pour ressembler à de la salive mousseuse, quelquefois striée de sang.

Chaque fumigation durera une demi-heure environ; on peut les répéter trois ou quatre fois dans les vingt-quatre heures. Efles sont accompagnées le plus souvent de l'expulsion de fausses membranes et de quelques instants de sommeil.

Efficacité de la médication topique. — La médication topique, due à la méthode substitutive de l'école de Tours, a rendu et rend tous les jours de grands services dans le traitement de la diphlhérilc. Son efficacilc a, en outre, moniré que les aiïections couenneuscs étaient d'une na-

TRAITEMENT DU CROUP. liO

lure spécifique et elle s'est répandue peu à peu mesure que la diphthérile, grâce à M. Bretonneau et à ses élèves, a été connue.

Depuis quelques années, il s'est fait une réaction contre ce niode de traitement, et on a fait à la cautérisation une opposition qui a porté ses fruits. L'emploi des caustiques escharotiques est complètement tombé, et ceci, nous le croyons, est un progrès. Mais faut-il repousser d'une façon absolue toute cautérisation dans le traitement de l'angine couenneuse et du croup? Nous ne le croyons pas. Cependant les objections qui ont été faites à cette méthode ont pris tellement de consistance que nous nous croyons forcé de les exposer. Ces objections sont basées sur les faits et sur la nature même de la maladie.

1° La cautérisation est frès diCficile chez les enfants. On ne peut la faire complète. Il est impossible de porter le caustique partout où existe la fausse membrane. Or^ ceci n'est que l'exception.

2» La cautérisation empêche-t-elle le développement

(delà membrane, s'oppose-t-elle à sa reproduction et surtout prévient-elle son extension? Grave question qui, cependant, commence à n'être plus obscure aux yeux de beaucoup de médecins qui ne pratiquent plus la cautérisation de l'arriére-gorge qu'à leur corps défendant. Les cautérisations ne préviennent pas le croup. Que de fois iTa-t-on pas vu des angTnèsTôîièhneuses traitées par les caustiques énergiques suivies de croup, et cela quelquefois après leur guérison? Il est entendu que nous ne parlons pas ici de ces cas où la diphthérite envahit d'emblée le larynx.

Il arrive lous les jours que dans le cours d'une épidémie, un enfant est amené se plaignant du mal de gorge depuis

(luclqncs heures seulement. Le médecin assiste au début de la maladie; h l'inspection de la gorge il trouve sur une amygdale une petite plaque qui est cautérisée immédiatement, quelques heures après il en existe sur l'autre amygdale, et ainsi de suite. Fallait-il dans ce cas cauté-, riser toute la partie de muqueuse susceptible d'être en-] vahie par l'exsudation? Évidemment non. Mais que faire alors? 11 faut donc attendre que la fausse membrane soit formée pour la détruire ; c'est ce qu'on est forcé de tenter jusqu'à ce qu'elle ait envahi le larynx où l'on ne peut plus aller la combattre.

3° La cautérisation, a-t-on encore dit, n'est qu'un moyen local qui ne touche pas au principe de la maladie. Ce principe est dans le sang. La diphthérite est une maladie générale avec manifestation morbide localisée sur la muqueuse respiratoire. Plusieurs auteurs. Marchai (de Calvi)(l), Empis (2), ont soutenu le caractère diathésique de Cette maladie.

On peut détruire la pustule qui deviendra le chancre infectant; mais à quoi servirait de cautériser les pustules d'ecthyma syphiUtique consécutif à l'infection ? De même que l'ecthyma syphihtique est un effet de la diathèse syphilitique, de même les fausses membranes sont un effet de la diathèse diphthéritique.

Le principe, le miasme, le poison morbide, comme on voudra l'appeler, qui cause la diphthérite, n'est pas connu, mais il se manifeste par un phénomène, la formation de fausses membranes. On doit s'attaquer à la cause et non il l'effet.

(1) Union médicale, 1855.

(2) Arch, de médecine, 1848,

4" La cautérisation est nuisible. A la suite de caulérisations faites avec l'acide chlorhydrique, on a observé des eschares de l'arrière-gorge, des gangrènes (Millard, Marchai [de Calvi]). Plusieurs auteurs, Blache, Guiet, ont publié des observations de mort subite par spasme du larvnx à la suite de ces cautérisations. En outre, la eautérisation, par l'excitation violente qu'elle produit, par les^efforts énergiques qu'elle provoque, par l'élévation excessive des manifestations vitales qu'elle suscite momentanément, épuise les ressources de l'organisme et rapproche le terme fatal. C'est une loi inévitable que ces grandes réactions soient suivies d'un grand affaissement qui hâte la mort.

Il est possible que la cautérisation fasse pis encore. En attaquant sur un point la manifestation diphthéritique, ne la provoque-t-on pas k se reproduire sur un autre, de sorte que la maladie qui pouvait n'être pas mortelle, le deviendrait en changeant de siège?

La cautérisation de l'arrière-gorge ne propage -t-elle pas les fausses membranes dans le larynx? De deux choses l'une : ou la cause générale est épuisée dans une première efflorescence pseudo-membraneuse et la répression locale est sans utilité; ou la cause générale subsiste et la cautérisation ne l'empêchera pas de se manifester.

On a aussi reproché à la cautérisation de produire les paralysies du voile du palais qu'on observe hissez souvent à la suite de l'angine couenneuse, mais il est bien prouvé que ces paralysies qu'on a appelées avec raison diphthéritiques, tiennent à une autre cause, sont sous la dépendance de la maladie. On a, en effet, observe bon nombre de paralysies du voile du palais chez des enfants qui

n'avaient jamais été cautérisés pendant le cours de leur maladie (1).

La cautérisation ne prévient en aucune façon l'intoxication diphlliéritique. On a dit que la fausse membrane, une fois formée, devait être attaquée à outrance; que si on la laissait s'étendre, bientôt apparaîtraient les phénomènes de diphthérite infectieuse qu'on a cru consécutifs au développement de l'exanthème diphthéritique. Pour notre compte, nous n'admettons pas celte opinion. Nous reconnaissons très bien l'intoxication diphthéritique, mais nous la croyons primitive.

Nous l'avons vue apparaître d'emblée, enlever le malade en quelques jours, et cependant on voyait à peine quelques petites plaques d'un blanc grisâtre, disséminées çà et là suri' arrière-gorge. S'il en était ainsi, les symptômes d'infection devraient être toujours d'accord avec le nombre et l'étendue des fausses membranes, le produit infectant. Or, il n'en est pas ainsi, les diphthérites les plus malignes ne sont pas celles qui ont le plus de symptômes locaux. Une autre réflexion nous a été aussi inspirée par le traitement suivi à l'hôpital des Enfants. Après la trachéotomie, qui est si souvent pratiquée, une fois qu'on a réussi à faire respirer le malade, on ne s'occupe plus que d'une chose, c'est de soutenir les forces de l'enfant, surveiller sa respiration et l'état de sa poitrine. Quant aux fausses membranes qui existent dans l'arrière-gorge, on ne s'en préoccupe nullement : jamais on ne les cautérise, jamais on n'y porte le moindre topique, et jamais aussi pareille confiance, fruit de l'expérience, n'a été démentie. 11 faut dire que l'on continue le chlorate de potasse quelques jours après l'opération.

(1) Mnin^ault, Des pavahjxm (liphthéntiques.

TRAITEMENT DU CIlOUP. 0^

Enfin, la caulérisalion a un grave inconvénient que nous devons sigaler. Après l'opéralion de la trachéotomie, il est urgent de donner des forces aux petits malades et de les alimenter. La cautérisation préalable de l'arrière-gorge laisse après elle un dégoût insurmontable pour les aliiuents, dégoût accompagné d'une véritable clouleur dans Taliégiutilion ; les enfants repoussent toute nourriture, et s'ils peuvent échapper aux dangers d'une telle situation, ils voient le terme de leur guérison retardé de plusieurs jours. Les cautérisations à l'acide chlorhydrique sont particulièrement funestes, et nous pourrions citer l'exemple d'un de nos malheureux collègues qui a témoigné avant sa mort des tortures que lui infligeait cette médication.