I. — Antidiabétiques complets

Les antidiabétiques complets doivent réunir les six propriétés suivantes :

1° Faire baisser le chiffre du sucre;

%° Faire baisser le chiffre de l’urée ;

3° Diminuer la polyurie ;

4° Provoquer le retrait du foie ;

5° Arrêter l’amaigrissement ;

6° Faciliter le retour de l’embonpoint.

La réunion de cet ensemble d’effets thérapeutiques est nécessaire pour mériter au médicament le nom de complet. S’il ne possède qu’une ou quelques-unes de ces six propriétés fondamentales, il entre dans la classe des antidiabétiques incomplets, et dès lors son emploi devient discutable et sujet à caution. Car il n’est pas indifférent chez un diabétique de faire baisser isolément

PHARMACEUTIQUE DU DIABETE

le sucre ou la polyurie, ou d’agir d’une manière intempestive sur le foie ou sur l’embonpoint.

Trois ordres de médicaments méritent seuls, a notre avis, le nom d’antidiabétiques complets : ce sont es alcalins, les opiacés et l’arsenic. Il faut y jom re es eauxminérales, qui doivent leur action à leurs bases

alcalines^ ^ ^ __ Les alcalins tiennent le premier rang dans l’arsenal pharmaceutique du diabete. Depuis ' wiUis, tous les auteurs sont d’accord pour reconnaître la valeur de la médication alcaline. On a employé tour à tour les sels de chaux et de magnésie, de soude de potasse, d’ammoniaque et de lithine Tous peuvent donner de bons résultats et il est utile parfois d e alterner l’emploi. Certains cependant, et en particuli Îes sels de soude, nous paraissent avoir une supériorité évidente sur leurs congénères. Nous allons les passer

successivement en revue.

Sels de mule - Les sels de soude employés dan le diabète sont : le bicarbonate, le sahcylate e

benzoate de soude. . „

Celui que nous préférons, celui qui nous paraît être le médicament par excellence du diabète, est le ^ -

nate et nous sommes étonné de voir Frerichs déclarer que ce sel, « efficace dans quelques cas, ne donnerais

de résultats durables ».

Pour nous, le bicarbonate de soude est en quelque

sorte la pierre de touche du diabète ; il permet d’apprécier immédiatement le degré de gravité de la maladie. C’est le premier médicament à administrer à un diabétique dont on veut mesurer la réaction aux médicaments.

Son efficacité sera d’autant plus grande et plus rapide que le diabète est moins grave. S’il reste sans action ou s’il ne produit que des effets insignifiants sur la glycosurie, on peut être certain qu’on se trouve en présence d’une forme grave, et il faut s’attendre dans un avenir plus ou moins rapproché à voir apparaître des complications sérieuses.

Nous le donnons à la dose de 4 à 6 grammes par jour pendant quinze jours à un mois. Nous le faisons prendre d’ordinaire en deux ou trois fois, 2 grammes, par exemple, à chaque repas.

A cette dose, dans les diabètes maniables, il fait baisser rapidement le chiffre du sucre; il n’est pas rare de voir tomber la proportion du sucre de 60 à 40, 30 et même 20 grammes pour 1000 en quinze jours.

C’est le type de l’antidiabétique complet ; car, en meme temps que le sücre diminue, le chiffre de l’urée s’abaisse aussi, la polyurie diminue et l’amaigrissement s’arrête.

Même chez les diabétiques débilités il ne faut pas hésiter à prescrire le bicarbonate de soude ; à cette dose de 4 à 6 grammes, il peut être continué longtemps, avec

des intervalles de repos, sans le moindre inconvénient et sans que nous ayons jamais vu, dans ces conditions, se produire les effets nuisibles que signale Frerichs.

On ne doit pas cependant en continuer indéfiniment l’usage, ni surtout employer des doses trop élevées; car, de même que pour tous les alcalins, l’abus du bicarbonate de soude conduit à un amaigrissement exagéré et à une anémie sérieuse qui peuvent devenir le prélude de graves complications organiques.

L’emploi du salicylate de soude date d’une quinzaine d’années. C’est son action antizymotique qui a introduit ce sel dans la thérapeutique du diabète, et, en vertu de cette idée théorique, c’est l’acide salicylique qu’on a d’abord administré. Mais les maigres résultats obtenus à l’aide de cet acide et de diverses autres substances employées dans le même but de modérer les fermentations organiques ne sont guère favorables à cette interprétation. Si le salicylate de soude agit dans le diabète, ce n’est pas comme antizymotique, c’est comme sel de soude, comme alcalin.

Les premières tentatives d’Ebstein en 1876 n’avaient pas été heureuses. Mais Muller, Ryba et Plummert, Kamen, obtinrent des effets plus satisfaisants. Muller chez deux malades vit cesser momentanément les symptômes du diabète sous l’influence du salicylate. Il le donnait à hautes doses, 8 à 16 grammes par jour; mais ces doses élevées provoquent de nombreux

troubles nerveux, sensitifs et cérébraux, qui disparaissent d’ailleurs quand on supprime le médicament.

Ryba et Plummert employèrent des doses moins fortes, 5 à 8 grammes par jour. Chez quatre malades de la clinique de Halle, les effets furent très marqués; la polyurie et la glycosurie diminuent en même temps et 1 amaigrissement s arrête. Néanmoins ces auteurs déclarent que ces résultats ne s’observent que dans le cas de diabète récent. Bien que le chiffre du sucre baisse encore dans les diabètes plus avancés, l’amélioration ne serait que relative. On n’obtiendrait rien chez les vieux diabétiques.

A la même clinique de Halle, Kamen a cherché à préciser la dose utile du médicament. Il reconnaît que le salicylate possède bien réellement les propriétés signalées par Muller, Ryba et Plummert. U a été frappé en particulier de l’arrêt de l’amaigrissement même quand la glycosurie n’est que médiocrement influencée.

8 grammes sont une dose toxique pour certains diabétiques, déterminent des troubles gastriques et des troubles nerveux divers. D’autres, au contraire, supportent sans accident cette même dose qui, de l’avis de Kamen, ne doit pas être dépassée.

Cette dose nous paraît encore beaucoup trop élevée. Avec 6 grammes seulement par jour, Cruppi a obtenu la guérison chez deux de ses malades, et cette guérison se maintint chez l’un pendant six ans, chez l’autre pen-

pharmaceutique du diabète dant deux ans. Il est vrai que chez cinq autres diabétiques le salicylate de soude n’a donné entre ses mains aucune amélioration.

Toutefois la majorité des auteurs qui ont administre le salicylate dans le diabète confirment l’action favorable signalée par Muller. Peters, de Renzi, Caplick, Blizzard etSquire se prononcent nettement dans ce sens. Par contre, Furbringer et Frerichs ne se montrent pas aussi satisfaits. Mais Furbringer, tout en déniant au salicylateune action bien puissante sur la glycosurie, reconnaît néanmoins avec Kamen que ce sel diminue lazoturie et arrête les progrès de l’amaigrissement.

- Quant à Frerichs, il déclare que l’acide salicylique et

le salicylate ne lui ont donné que des insuccès. « J’ai

recueilli, dit-il, à ma clinique de nombreux traces pour me rendre compte de l’action de ces substances dans le diabète ; il y avait bien une amélioration tantôt de quelque durée, tantôt absolument éphémère, mais en fin de compte le résultat demeurait complètement négatif. ».

Il faut s’entendre : il est bien évident que le salicylate de soude n’est pas un spécifique du diabète ; il ne s’agit que de savoir dans quels cas il est utile et s’il produit réellement les effets qu’on lui demande.

Buzzard etSquire croient; le salicylate surtout utile dans les cas de diabète symptomatique de névralgie. Nous pensons, nous, qu’il est surtout indiqué dans les

cas de diabète lié à la goutte. Nous l’avons essayé aussi dans d’autres formes de diabète, mais avec moins de succès, et dans ces cas nous lui préférons le bicarbonate de soude.

Chez les diabétiques qui ont présenté antérieurement des accès de goutte articulaire ou qui se rattachent par leurs antécédents à la famille goutteuse, le salicylate nous a toujours paru agir comme un antidiabétique

complet. Il ne faut pas oublier que le salicylate de soude

est un puissant éliminateur d’acide urique. Tout en

agissant comme le bicarbonate par sa base alcaline, il

nest donc pas étonnant qu’il possède une action plus marquée que ce sel sur les diabétiques uricémiques.

Quant à ses effets, Prerichs nous parait trop exigeant. Pas plus que les autres médicaments, le salicylate ne guérit le diabète, mais, de l’avis même de Frerichs, il 1 améliore, en diminuant la glycosurie, la polyurie, i’azoturie et en enrayant l’amaigrissement. C’est tout ce qu’on peut lui demander, et cela doit suffire pour en justifier l’emploi ; sinon il faut renoncer à traiter pharmacëutiquement le diabète.

Quant à la dose, nous ne sommes pas partisan des doses élevées administrées par les auteurs allemands; ces doses ne sauraient être tolérées au delà de quelques jours sans entraîner des troubles gastriques ou des phénomènes nerveux. Nous prescrivons le salicylate,

comme dans la goutte chronique, en petites quantités, de manière à pouvoir en prolonger l’usagë pendant plusieurs semaines, 1 à 2 grammes par jour, pris aux repas, pendant quinze à vingt jours.

Le benzoate de soude est un médicament de même ordre que le salicylate ; son action est à peu près la même, d’après les recherches de Furbringer, de Cruppi et de Gaethgens, mais elle est beaucoup moins marquée. Si on voulait s’en servir, c'est encore dans le diabète goutteux qu’il nous paraîtrait trouver son indication.

On peut rapprocher des sels de soude le sel de Seignette, tartrate double de potasse et de soude, que Bouchardat prescrivait le plus habituellement à ses diabétiques. Il donnait dO grammes de ce sel pour un litre d’eau, dont il faisait boire un verre ou deux à jeun, le reste servant à couper le vin aux repas. Il l’administrait aussi de la manière suivante, fort agréable, dit-il : une cuillerée à café de crème de tartre soluble dans un verre d’eau de Vais, source Magdeleine ou Désirée. Le même auteur conseillait encore de remplacer, dans tous les assaisonnements, le sel marin par le sel de Seignette.

2 0 Sels de potasse. — Bouchardat préférait le bicarbonate de potasse aubicarbonate de soude, et cela pour cette raison que, les glycosuriques excrétant souvent beaucoup plus d’acide urique qua dans les conditions de santé,

l’urate potassique possède une solubilité plus grande que l’uratede soude et que les sels potassiques sont rapidement éliminés par les reins et séjournent moins dans l’économie. Il prescrivait le bicarbonate de potasse à la dose de 2 à 3 grammes par vingt-quatre heures dissous dans un litre d’eau et ne dépassait pas S grammes.

La raison donnée parBouchardat ne nous paraît pas suffisante et ne compense pas les inconvénients des sels de potasse. Pour ce qui est d’abord du pouvoir dissolvant du bicarbonate de potasse, l’assertion deBouchardat est en contradiction avec les recherches de Chévallier et de Ch. Petit sur l’action des sels de soude en présence de l’acide urique. D’autre part, et c’est le point le plus important au point de vue pratique, les sels de potasse sont bien moins tolérés que les sels de soude; ils provoquent souvent la diarrhée, et par suite l’usage prolongé de ces sels est impossible à doses égales à celles des composés sodiques. Enfin leur action sur les processus intimes de la nutrition nous paraît très inférieure à celle des sels de soude, comme nous l’avons établi dans notre Traité de la goutte.

Nous ne voyons donc aucun motif de souscrire à cette préférence pour le bicarbonate de potasse, et d’une manière générale les sels de potasse ne sont pas à conseiller aux diabétiques. Il en est deux cependant qui trouvent leur emploi dans la glycosurie, et encore agissent-ils moins par leur base que par le corps au-

quel cette base est combinée : c’est le bromure et'Fiodure de potassium.

C’est moins comme alcalin que comme modificateur du système nerveux que le bromure de potassium a été employé par Begbie en 1866 dans quatre cas de diabète. Dans un de ces cas, un enfant de treize ans, diabétique depuis neuf mois, fut complètement guéri en sept semaines par l’usage de l’huile de foie de morue et du bromure de potassium, sans autre modification du régime. Chez un autre malade âgé de soixante ans, qui avait usé de tous les remèdes sans succès, une dose quotidienne de 3 grammes de bromure, prise pendant six semaines, fit disparaître complètement le sucre de l’urine, mais la glycosurie reparaissait dès qu’on cessait le médicament.

Ces résultats ont été contredits par la plupart des auteurs qui ont administré le bromure de potassium da Costa, Lehmann, Kretschy, Kulz, Cantani, Furbringer, Frerichs. Une communication de Felizet en 1882 a rappelé l’attention sur ce médicament. Mais les conclusions de Felizet sont beaucoup trop optimistes. Au reste, Felizet ne donnait pas le bromure de potassium seul, mais associé aux alcalins et au régime diététique de Bouchardat, et dès lors il est bien difficile de faire la part de ce qui revient en propre au bromure dans les résultats signalés.

Nous ne nions pas d’ailleurs les effets du bromure de

potassium chez certains diabétiques. Nous avons vu plusieurs fois sous son influence la glycosurie s’atténuer en même temps que la polyurie, et dans quelques cas même nous avons constaté une guérison passagère, comme avec le bicarbonate de soude.

Mais le bromure de potassium présente de graves inconvénients qu’on n’a pas à redouter avec le bicarbonate de soude. Il déprime trop fortement le système nerveux, et l-’on sait combien est déjà grande, du fait même de la maladie, la tendance des diabétiques à la dépression. Chez certains, cette dépression bromurée peut aller jusqu’à un état d’affaissement cérébral inquiétant. Une de nos malades nous déclarait qu’elle se sentait devenir idiote. Dujardin-Beaumetz a fait les mêmes remarques.

Malgré ces inconvénients, le bromure de potassium est un médicament à conserver dans la thérapeutique du diabète. On peut utilement l’associer ou en alterner l’emploi avec d’autres substances. Le point important est de le donner à propos et non à tort et à travers, dans toutes les formes et à toutes les périodes du diabète. Comme nous le disions dès 1876, dans notre Traité du Diabète, il faut s’attendre à des insuccès avec le bromure comme avec tout autre médicament, quand on l’emploie d’une manière intempestive, alors que, donné dans les conditions voulues, il aurait parfaitement réussi.

Il importe aussi de ne pas forcer les doses. 6, 8, 10 grammes par jour sont des doses excessives et dangereuses qu’il ne faut jamais prescrire. On ne doit pas dépasser la dose quotidienne de 2 à 4 grammes au plus. Administré ainsi, il combat avantageusement le diabète des sujets nerveux et impressionnables, le diabète des femmes en particulier. Il agit à la fois dans ces cas comme alcalin et comme sédatif.

L’autre sel dépotasse qui peut trouver son indication chez les diabétiques est Yiodure de potassium, recommandé par Dickinson. Dickinson aurait vu la glycosurie et la polyurie diminuer sous l’action de l’iodure. Mais nous croyons qu’il faut en réserver l’emploi au traitement du diabétique syphilitique; il agit dans ce cas contre la cause même du diabète en faisant disparaître les lésions cérébrales de nature spécifique. On peut encore le prescrire à faible dose, 0,25 à 0,50 par jour chez les diabétiques atteints de lésions cardiaques ou d’artério-sclérose.

Mais, dans le traitement du diabète ordinaire, l’iodure de potassium nous paraît plus nuisible qu’utile; c’est un agent de dénutrition qui augmente l’amaigrissement, comme le constate Dickinson luimême, et c’est là un résultat qu’il faut éviter à tout prix chez le diabétique.

3° Sels d'ammoniaque. — Les préparations ammoniacales ont été beaucoup vantées jadis contre le diabète.

Bouchardat donnait la liqueur ammoniacale anisée à la dose de 20 gouttes dans un demi-verre d’eau.

Mais c’est surtout le carbonate d’ammoniaque que recommandent Burr, Naumann, Barlow, Pavy. On peut le donner en potion :

Carbonate d’ammoniaque .. 5 à 10 grammes.

Rhum. 20 grammes.

Eau.... •. 100 —

à prendre en trois fois, une demi-heure avant le repas; ou bien sous forme de bols, comme le prescrivait Bouchardat :

Carbonate d’ammoniaque. 20 grammes.

Thériaque ... 20 —

F. s. a. 40 bols.

En prendre 2 à 6 le soir en se couchant.

Guttmann, qui a repris l’étude de ce sel, le prescrit à plus forte dose, 20 grammes par jour; eh continuant cette dose pendant un mois, il a vu baisser le chiffre du sucre des sept huitièmes. Et cette amélioration se serait maintenue après la suppression du médicament.

Malgré ces résultats encourageants, ces doses nous paraissent bien élevées ; il ne' faut pas oublier que le carbonate d’ammoniaque a une saveur désagréable et qu’il exerce sur l’estomac une action irritante.

Son action stimulante peut en rendre l’emploi utile chez les diabétiques débilités,' et dans ces conditions

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il pourrait remplacer parfois avec avantage le bicarbonate de soude. Mais il ne faut pas en abuser.

4° Sels de chaux, de magnésie, de lithine. — h’eau de chaux et la magnésie ont été les premiers alcalins employés dans le traitement du diabète. L’eau de chaux donnée dans du lait et associée aux viandes et aux graisses faisait la base du traitement de Rollo. Willis et Fothergill employaient aussi cette préparation. D’après Schultz, l’eau de chaux calmerait la boulimie.

Traller et Hufeland ont prescrit la magnésie calcinée à la dose de 6 à 8 grammes par jour pendant une quinzaine de jours.

Ces alcalins ne sont plus guère usités contre la glycosurie même. Ils peuvent cependant être prescrits dans le diabète quand il s’agit de combattre certains troubles digestifs, la magnésie, par exemple, chez les diabétiques constipés ou dyspeptiques.

La lithine est de date plus récente; on emploie le carbonate ou le benzoate. Le carbonate de lithine a l’inconvénient d’irriter l’estomac, et on ne peut guère en prolonger l’usage, même à la dose de 0,30 par jour. Martineau a préconisé l’association de la lithine à l’arsenic sous forme d’eau lithinée arsenicale. Dujardin- Beaumetz conseille de prendre une heure avant chaque repas un verre d’eau de Vichy dans lequel on ajoutera 0,30 de carbonate de lithine et 2 gouttes de liqueur de Fowler.

Le benzoate de lithine effervescent est une bonne préparation, plus agréable que le benzoate de soude.

Les sels de lithine nous paraissent devoir être réservés pour les cas de diabète goutteux. Ils agissent sur la glycosurie en agissant sur l’acide urique.

Mais de tous ces sels le bicarbonate de soude reste encore l’alcalin par excellence, le médicament de choix à prescrire dans le diabète. Il a sur les autres alcalins l’avantage de pouvoir être administré pendant un temps fort long, de pouvoir être repris fréquemment sans exposer le malade aux accidents et aux inconvénients que provoque l’usage prolongé de ces sels. Il n’exige pas, comme le salicylate de soude, l’intégrité absolue des reins; il ne déprime pas le système nerveux comme le bromure de potassium; il ne détermine pas l’amaigrissement souvent rapide que provoque l’iodure de potassium; il n’a pas l’inconvénient des sels d’ammoniaque et de lithine, pour lesquels l’estomac devient si facilement intolérant; il n’amène pas de diarrhée comme les sels de magnésie.

Pour toutes ces raisons, et sauf indications spéciales, c’est donc le bicarbonate de soude qui représente le meilleur alcalin à prescrire dans le diabète. C’est par lui, comme nous l’avons dit, qu’on doit commencer à tâter la susceptibilité thérapeutique du diabétique.

: Nous ne nous étendrons pas ici sur le mode d’action des alcalins. L’interprétation varie évidemment avec la

conception théorique que les auteurs se font du diabète. Mialhe, dans son travail sur la médication alcaline, admet qu’en alcalinisant le sang ces médicaments facilitent et activent les combustions organiques. Pour Bouchardat, leur rôle consiste à régulariser les fonctions digestives en neutralisant l’acidité trop grande du suc gastrique. D’après d’autres, Hensen, Cornillon et Brétet, les alcalins s’opposent à la formation du sucre en limitant l’action du ferment sur la matière glycogène ou en diminuant le pouvoir saccharifiant des liquides diastasiques. Il faut rapprocher de cette opinion les expériences curieuses faites par certains auteurs sur les végétaux. Martin Damourette a vu que la vigne arrosée avec une solution alcaline donne un raisin à peu près privé de sucre. Coignard a constaté de même qu’en arrosant des betteraves ou des groseillers avec des solutions alcalines on diminue dans de notables proportions la quantité de sucre que ces végétaux renferment.

L’alcalinisation du sang ne nous paraît guère contestable. Il suffit, d’après d’Arcet, de prendre à jeun un seul verre d’eau de Vichy pour donner à l’urine une réaction alcaline qui persiste plusieurs heures. De même, l’action utile des alcalins sur les fonctions gastriques est bien établie, de même que leurs effets sur la décongestion du foie et sur la sécrétion pancréatique (Heidenhain).

Mais ce que nous ne saurions admettre, c’est que les alcalins activent les combustions organiques. Contrairement à l’opinion de Mialhe, les alcalins et en particulier le bicarbonate dessoude modèrent et ralentissent, à notre avis, le travail intime d’assimilation et de désassimilation, dont l’exagération caractérise, d’après nous, le mode de nutrition des diabétiques comme des goutteux. Cette exagération, attestée par les proportions anormalement élevées d’urée et d’acide urique qu’excrètent les malades dans les périodes actives de leur affection, est puissamment modifiée d’une manière générale par le bicarbonate de soude. L’action locale de ce sel sur le foie est la même ; en diminuant l’activité fonctionnelle des cellules hépatiques, il modère le travail de transformation glycogénique, comme en ralentissant l’activité générale des tissus il diminue la formation de l’urée et de l’acide urique. De là la baisse simultanée qu’on observe, sous son influence, du sucre, de l’urée et de l’acide urique excrétés. Si la théorie de Mialhe était vraie, cette baisse simultanée ne devrait pas se produire, le chiffre des combustions azotées devraijt augmenter en même temps que la glycosurie s’atténue. (Voir pour cette discussion notre Traité de la goutte, p. 622 et suiv.)

IL — Les opiacés. — Nous formons notre second groupe d’antidiabétiques complets avec les opiacés qui, de temps immémorial, depuis Aétius, ont été donnés

contre le diabète, bien que la distinction entre le diabète sucré et le diabète insipide ne fût pas faite.

L’opium mérite bien réellement la faveur qu’on lui a toujours attribuée dans le traitement du diabète. Très rapidement, il atténue la boulimie, la soif et la polyurie; il fait baisser la glycosurie et en même temps ramène à la normale l’excrétion de l’urée ; il favorise le retour de l’embonpoint. On pourrait même, en poussant très haut les doses d’opium, comme faisaient Kratschmer, Tomasini et d’autres, obtenir la disparition complète du sucre. Cette disparition de la glycosurie n’est pas, il est vrai, définitive; le sucre reparaît quand on cesse complètement l’usage du médicament. On peut dire cependant que l’association de l’opium aux alcalins constitue la meilleure médication à opposer au diabète.

Comment agissent les opiacés? Est-ce simplement en calmant ou en modérant l’excitation nerveuse? Pécholier a émis une autre opinion que nos expériences nous semblent confirmer. D’après Pécholier, l’opium ralentit le mouvement de désassimilation nutritive ; il met, en quelque sorte, suivant l’expression de cet auteur, la nutrition « en catalepsie ». Or, chez les animaux que nous avons soumis à l’influence de l’opium, bien que la dose employée ne modifiât pas l’appétit, nous avons constaté la diminution des phosphates, des sulfates et surtout de l’urée; dans certains cas, le chiffre de l’urée

tombait de moitié ou des trois quarts. Nous ayons constaté les mêmes résultats chez deux hommes. Il y a . là une analogie complète d’action avec ce qui passe pour les alcalins, analogie qui justifie l’association de ces deux ordres de substances dans le traitement du diabète, leurs effets s’accumulant, pour ainsi dire, pour ralentir le travail exagéré de désassimilation intense qui caractérise cette maladie.

Willis, Pothergill et les anciens administraient l’opium sous forme de thériaque. Cette vieille préparation est encore celle que préfère Bouchardat. Voici les raisons qu’il en donne, et elles sont assez judicieuses pour conserver quelques partisans à l’antique électuaire.

« Nous y trouvons, en effet, dit-il, de l’opium associé avec plusieurs substances qui contribuent à stimuler les forces vives de l’appareil digestif plutôt qu’à les déprimer. Nous y remarquons du fer, à l’état de tannate de fer, dont on peut comprendre l’utilité; des médicaments amers dont l’action est favorable; des plantes riches en essence; des résines et des gommesrésines qui agissent en stimulant toutes les forces de l’économie et en sollicitant l’action de la peau. En un mot, l’expérience m’a montré que dans la glycosurie, surtout dans la période d’affaiblissement, la thériaque réunissait les avantages des opiacés, des corroborants, des stimulants, et que son usage ne présentait aucun inconvénient. J’en donne chaque soir 2 à 10 grammes ;

je trouve quelquefois utile d’y associer 1, 2 ou 3 centigrammes d’extrait d’opium. »

Mais c’est l’extrait aqueux d’opium ou extrait thébaïque qui a été surtout employé. Ormerod prescrivait aussi la poudre de Dower qui stimule mieux les fonctions cutanées. L’extrait thébaïque a été donné à des doses très élevées ; Christison et Pavy se contentent de 0,50 par jour, mais Ware (irrive progressivement à 1 gramme, Elliotson et Kratschmer à 2 grammes, Tomasini à 3 grammes, et Mac Gregor jusqu’à près de 6 grammes par jour. Ces fortes doses nous paraissent inutiles et souvent dangereuses; on obtient d’aussi bons résultats avec des doses moyennes. Les diabétiques tolèrent, il est vrai, assez facilement ces doses énormes de 2 et 3 grammes, mais ils deviennent alors de véritables « mangeurs d’opium » ; ils maigrissent, se cachectisent et aboutissent à la tuberculose.

D’après Taylor et Hilton Fagge, l’emploi des opiacés constituerait une prédisposition aux accidents toxiques et faciliterait le développement de l’acétonémie. A doses trop hautes, c’est possible; mais à doses modérées, cette crainte nous paraît vaine ; nous qui donnons couramment l’opium à tous nos diabétiques, nous n’avons jamais vu sous son influence se produire l’acétonémie.

Mais il est juste de dire que l’opium est contre-indiqué chez les diabétiques menacés d’acétonémie. Donné dans

de pareilles conditions, il ne pourrait que précipiter la phase d’assoupissement et de coma ; ses effets narcotiques viendraient s’ajouter aux effets toxiques de 1 acétone, mais en réalité ils ne les provoquent pas.

Les alcaloïdes de l’opium nous paraissent inférieurs à l’extrait thebaïqùe. Kretschy, Kratschmer, Pavy ont recommandé la morphine à l’intérieur ou en injections sous-cutanées, 15 centigrammes par jour (Pavy), jusqu’à 20 et 25 centigrammes (Kratschmer). D’après ce dernier, la morphine ralentit les échanges matériels, diminue la glycosurie, et chez un jeune soldat il a vu en quarante-cinq jours le poids augmenter de près de 10 kilogrammes.

Dans 6 cas sur 7, la morphine en injections hypodermiques a donné aussi d’excellents résultats à Gaplick ; dans plusieurs cas, la glycosurie a disparu en quelques jours.

Mais Frerichs déclare que la morphine a beaucoup moins d’action que l’opium même sur la sécrétion urinaire et qu’elleamènebeaucoupplus vite des accidents cérébraux, ce qui oblige à y renoncer de bonne heure.

Nous n’avons jamais observé d’accidents cérébraux, la morphine étant donnée à l’intérieur à la dose de 1 à 5 centigrammes par jour. Mais nous ne conseillons pas l’emploi de cet alcaloïde, surtout en injections souscutanées. Sans parler de son infériorité évidente pour nous, par rapport à l’extrait thébaïque, on doit toujours

redouter que l’usage un peu prolongé de la morphine ne transforme le diabétique en morphinomane.

Ce danger n’est pas à redouter avec la codéine, qu’on peut aussi prescrire comme succédané de l’extrait d’opium. Mais les résultats signalés sont contradictoires. Si Squire, Singleton, A. Smith, en vantent les bons effets, Lindsay en conteste absolument l’efficacité contre la glycosurie, etFrerichs la condamne en disant qu’elle s’est toujours montrée impuissante contre les manifestations du diabète, tandis quelle provoquait des troubles fonctionnels qui ont obligé à en suspendre l’emploi.

Pour notre part, nous n’utilisons guère d’autre préparation que l’extrait thébaïque, à la dose ordinaire de S centigrammes par' jour, sous forme de pilules de 0,025, à prendre matin et soir. Nous le donnons rarement seul, mais associé le plus souvent soit aux alcalins, soit à l’arsenic.

Nous avons soin de ne pas en prolonger trop longtemps l’usage; il est préférable de l’administrer dune façon intermittente, pendant quinze à vingt jours d’abord, avec une suspension d’une à deux semaines, pour en apprécier les effets, et le reprendre ensuite à une dose plus forte ou plus faible suivant les cas.

Cette dose moyenne de 5 centigrammes nous paraît suffisante dans la grande majorité des cas de forme légère ou moyenne. Mais contrairement à l’avis de Dickinson,

qui limite l’emploi de l’opium aux formes bénignes du diabète, nous n’hésitons pas à prescrire l’extrait thébaïque dans les formes graves, et à en élever progressivement les doses 'jusqu’à 50 centigrammes par jour.

Mais ici encore il faut le donner avec des interruptions et en éviter l’administration continue.

La prudence est surtout commandée chez les vieux diabétiques, où la cachexie est menaçante, quand il existe des complications graves, pulmonaires, rénales ou gastro-intestinales. C’est dans ces cas qu’on doit redouter la production d’accidents nerveux, l’action narcotique de l’opium venant s’ajouter aux effets toxiques de l’acétone.

III. Les arsenicaux. — Les résultats obtenus dans le traitement du diabète par l’emploi de l’arsenic sont très dissemblables. Tandis que les uns signalent des guérisons ou des améliorations remarquables, les autres ne constatent que des insuccès, des effets à peine appréciables, nuis ou même inquiétants. Ces divergences ne doivent pas étonner si l’on veut bien ne pas perdre de vue que le diabète est une maladie de longue durée, dont les indications thérapeutiques et le traitement ne sauraient être les mêmes à toutes les périodes, que certaines formes sont absolument intraitables et rebelles à toute médication, qu’enfin, même en dehors du diabète» tous les sujets sont loin de présenter la même tolérance et les mêmes réactions à l’égard des arsenicaux.

Berndt, de Greiswald, qui paraît être le premier à avoir essayé l’arsenic chez les diabétiques, n’obtint que des résultats lamentables: sept de ses malades, sur huit traités par l’arsenic, l’opium et l’émétique, succombèrent. Budd et Lehmann déclarent aussi n’en avoir retiré aucun bénéfice. Lehmann affirme même, d’après ses expériences, que chez les diabétiques soumis à la diète mixte, l’usage de l’arsenic augmente la glycosurie. De fait, chez un malade de Siredey, traité pendant deux mois par la liqueur de Fowler, la proportion de sucre monta de 30 grammes par litre à 81 grammes. Chez un autre malade de Lailler, l’arséniate de soude, au bout d’un mois, n’avait produit aucune modification de la glycosurie, et, de plus, l’arsenic avait déterminé une bouffissure considérable de la face et de la jambe. Kulz, sur cinq cas de diabète soumis à la médication arsenicale, n’a constaté que des résultats insignifiants.

Furbringer, Turner, Heubner, refusent de même toute action antidiabétique à l’arsenic. Cantani déclare que la liqueur de Fowler à la dose de quinze et même trente gouttes par jour neluiajamais donné le plus petit résultat. Dans un seul cas, la glycosurie disparut momentanément, mais, « sans doute,, dit Cantani, à la suite du catarrhe aigu gastro-intestinal provoqué par Parsenic » ; dès que ces accidents furent dissipés, le sucre reparut dans les urines.

Frerichs, extrêmement sceptique à l’égard, de toutes

les médications dirigées contre le diabète, dit que l’action perturbatrice delà liqueur de Fowler sur la glycogénie hépatique pouvait en faire bien augurer dans le traitement du diabète, mais que l’observation clinique a fait promptement justice de cette conception. La liqueur de Fowler ne lui a pas mieux réussi en injections hypodermiques.

A ces conclusions pessimistes il faut opposer les résultats favorables obtenus par un grand nombre d’auteurs. Un malade d’Owen Rees, dont le diabète résistait à tous lès moyens ordinairement employés, fut rapidement amélioré par l’emploi de l’arsenic. Dans deux cas, Jabez Hogg obtint la guérison à l’aide du sulfure d’arsenic. Trousseau, Foville et Deyergie, Leube, Popoff, Pap, ont constaté de même les bons effets des arsenicaux. Devergie et Foville insistent sur la nécessité de donner l’arsenic d doses progressives. Pour eux, une partie des insuccès est due à la nature du composé arsenical et au mode d’administration. Ils donnaient la liqueur de Fowler deux fois par jour, en commençant par une goutte matin et soir et en augmentant d’une goutte par jour, jusqu’à un maximum qui varie suivant les sujets de douze à quatorze gouttes par jour. Pap procède de même; il commence par trois gouttes et va, chaque jour, en augmentant d’une goutte jusqu’à vingt gouttes, puis il diminue méthodiquement chaque jour d’une goutte.

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Les expériences anciennes de Saikowsky, celles plus récentes de Quinquaud, justifient théoriquement l’emploi de l’arsenic contre le diabète, en même temps qu’elles fournissent l’explication de son mode d’action. D’après Saikowsky, quand on fait prendre à un animal de Facide arsénieux pendant quelque temps, si on vient à sacrifier cet animal à un moment où il paraît encore en bonne santé, on ne trouve plus traces de substance glycogène dans son foie, quelle que soit l’alimentation à laquelle on Fait soumis.

Dans ces mêmes conditions la piqûre du quatrième ventricule ne détermine chez un animal ainsi intoxiqué qu’une glycosurie à peine notable. Enfin, chez des lapins rendus fortement diabétiques par des injections de curarine, l’emploi de l’arsenic. à petites doses pendant trois ou quatre jours fait disparaître rapidement toute trace de sucre dans l’urine, et le foie ne renferme plus de substance glycogène.

Frerichs a constaté de même que dans l’intoxication arsenicale on peut piquer le plancher du quatrième ventricule sans rendre les animaux glycosuriques.

Les expériences de Quinquaud sont analogues. Quinquaud injecte sous la peau des animaux 12 à 15 gouttes de liqueur de Fowler, puis il pique le plancher du qùatrième ventricule; or, il ne se produit qu’une glycosurie insignifiante, et l’analyse du sang et du foie montre toujours une diminution delà quantité de sucre;

si la dose de liqueur de Fowler est suffisante pour produire l’empoisonnement, le sucre disparaît complètement. L’arsenic, d’après Quinquaud, exerce sur les Gellules hépatiques une action stéatogène qui ralentit ou supprime sa fonction glycogénique. « L’arsenic, dit-il, est le frein modérateur du diabète. »

Notre pratique personnelle confirme absolument les résultats favorables obtenus de l’emploi de l’arsenic. Le plus souvent, sauf dans les cas qui résistent à toute médication, nous avons vu l’arsenic agir dans le même sens que l’opium et les alcalins; c’est-à-dire à la manière d’un antidiabétique parfait, retardant l’amaigrissement et diminuant en même temps la glycosurie, l’azoturie et la polyurie.

Furbringer a employé 1 ’acide arsénieux à la dose de 4 à 15 milligrammes par jour. Glemens, Gillifort, Turner, Karanyi, donnent la préférence au bromure d’arsenic à la dose de 3, 9 et 12 gouttes par jour. L’amélioration ne se manifeste qu’au bout d’une quinzaine de jours. On diminue alors progressivement le nombre des gouttes avant de cesser tout à fait l’usage du médicament.

C’est la liqueur de Fowler (arsénite de potasse) que nous prescrivons habituellement, à l’exemple de Devergie, de Pap et de la plupart des auteurs. Nous en donnons de 15 à 20 gouttes par jour, rarement plus, et pour prévenir l’irritation intestinale et la diarrhée qui

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résultent souvent de l’usage de l’arsenic, nous associons d’ordinaire à la liqueur de Fowler 2 à 3 gouttes noires anglaises ou bien 4 à 3 gouttes de laudanum de Sydenham. Ces gouttes doivent être prises avant le repas, pendant un temps plus ou moins long, suivant l’intensité du diabète, trois semaines au moins. En même temps que l’arsenic, nous conseillons une des eaux minérales dont nous parlerons plus loin.

Au bout de trois à quatre semaines, nous cessons tout traitement, sauf indication spéciale, et après un repos de durée variable, nous revenons, s’il en est besoin, à l’usage de la liqueur de Fowler. Nos malades font ainsi souvent, dans le cours de la même année, trois à quatre cures arsenicales.

Si le diabète ne nous paraît pas modifié d’une manière suffisante par l’arsenic, nous suspendons momentanément l’usage de la solution de Fowler pour prescrire les alcalins.

L’arsenic nous a donné de bons résultats dans toutes les formes du diabète; mais c’est surtout chez les diabétiques anémiés et débilités, et en particulier chez les diabétiques tuberculeux, que son emploi nous semble indiqué.