LE DIABÈTE

plus avancés. « Quand ces troubles sont portés à un degré extrême, que les malades sont très émaciés, quand l’altération du sang a provoqué l’oedème des membres inférieurs, quand enfin les affections secondaires du diabète, telles que les tubercules, les affections des reins, se sont produites, la maladie progresse toujours sans qu’on puisse l’arrêter, et nous voyons périr la plupart des malades malgré l’emploi des eaux ».

Bien que d’une minéralisation plus riche, les eaux de Marienbad ont une action médicatrice plus restreinte que celles de Carlsbad; ce sont des eaux froides, tandis que la source du Sprudel, par exemple, atteint jusqu’à 73°. Tout en les prescrivant dans les mêmes conditions que Carlsbad, on les choisira donc de préférence quand on voudra obtenir une action moins énergique.

Mais les indications et les contre-indications de ces différentes eaux sodiques fortes sont les mêmes chez les diabétiques ; c’est pourquoi nous les avons réunies dans un même groupe. Doit-on envoyer de préférence certains diabétiques à Carlsbad plutôt qu’à Vichy? Les eaux de Carlsbad sont réputées surtout souveraines pour remédier à ce que les anciens décrivaient sous le nom de pléthore abdominale. Elles ont une action élective sur les engorgements chroniques du foie — torpeur du foie des Anglais — qui accompagnent d’ordinaire l’atonie gastro-intestinale associée aux hémorroïdes. Carlsbad convient donc surtout aux diabétiques gros

mangeurs, obèses et constipés. Mais il faut dire que Vichy ne réussit pas moins bien dans les mêmes conditions.

B. — Eaux sadiques faibles. — Les eaux de Boyat, de Saint-Nectaire et de la Bourb'oule en France, de Neunahr, d’Ems, de Bilin, de Wildungen en Allemagne, sont les bicarbonatées faibles qu’on peut conseiller aux diabétiques.

Les eaux de Royal et de Saint-Nectaire contiennentdu bicarbonate de soude à la dose de 50 centigrammes à 2 grammes par litre ; mais les eaux de Royat renferment en outre de notables proportions de fer, et celles de Saint-Nectaire du chlorure de sodium dans la proportion de 2 grammes 0/00. Ce sont des bicarbonatées mixtes, qui joignent à leur action alcaline des propriétés toniques vraies. Elles trouvent leur indication chez les diabétiques pour lesquels nous redoutons une action relativement trop énergique.

Les eaux de la Bourboule sont surtout utiles par l’arsenic qu’elles renferment, 0.008 0/00. Nous avons montré l’action des arsenicaux sur le processus diabé" tique. Il faut donc envoyer à la Bourboule les diabétiques chez lesquels on veut modérer la puissance glycogénique du foie, sans affaiblir cependant trop fortement les dissociations organiques. La Bourboule est particulièrement indiquée chez les diabétiques un peu anémiés, atteints de bronchite chronique ou menacés de tuberculose pulmonaire..

Les indications d ’Ems sont les mêmes; comme les eaux de Saint-Nectaire, celles d’Ems renferment une assez forte proportion de chlorures,. Neunahr a été surtout vanté par Schmitz ; ses eaux renferment 2 grammes de bicarbonate de soude par litre, comme celles de Wildungen, qui contiennent en outre des sels de magnésie et de chaux et se rapprochent jusqu’à un certain point des eaux d’Evian.

Bilin, qu’on désigne en Allemagne sous le nom de Vichy froid, renferme environ 3 grammes de bicarbonate de soude par litre et se prescrit quand on redoute une action thermale trop puissante.. Comme les eaux de Vais, elles sont surtout à conseiller dans le traitement à domicile.

G. — Bicarbonatées et sulfatées calcaires. — Ces eaux, d’une activité modérée, s’emploient dans les mêmes conditions que les sodiques faibles. Elles ont, bien qu à un moins haut degré, tous les avantages des eaux alcalines à base de soude sans en avoir les inconvénients. Fougues, Vittel, Contrexéville, Martigny, Capvern, sont les eaux de ce genre que nous prescrivons dans les diabètes légers d’origine goutteuse et chez les diabétiques que fatiguerait une cure de Vichy ou de Carlsbad.

C’est le bicarbonate de chaux à la dose de 1 gramme à 1 gr. 50 qui caractérise l’eau de Pougues et d’Evian.; c’est le sulfate de chaux qu’on rencontre dans les autres, dahs la proportion de 1 gramme environ pour

1000 à Contrexéville et à Capvern, en proportion plus faible, 0,50 à 1 gramme, à Vittel et à Martigny.

En Angleterre, les eaux de Buxton sont l’analogue d’Evian, et les eaux de Bcith l’analogue de Contrexéville.

Telles sont lés principales eaux alcalines dont l’administration, judicieusement conseillée, donne les meilleurs résultats dans le traitement du diabète.

Sur quels caractères et quels symptômes de la maladie doit-on se baser pour faire un choix entre ces diverses stations? Bien qu’on doive tenir un compte sérieux de l’intensité de la glycosurie, ce n’est certainement pas le phénomène qui prime la situation et qui puisse fournir au médecin sa principale indication. Il est des cas de djabète caractérisés par une perte énorme de sucre qui se trouveraient fort mal d’un traitement par les eaux sodiques fortes, de Vichy, de Vais ou de Carlsbad. Il en est d’autres, au contraire, où la glycosurie est médiocre et pour lesquels ces eaux se trouvent absolument indiquées.

Le phénomène qui, à notre avis, doit servir de véritable critérium dans le choix d’une eau minérale, c’est Vazoturie.

A ce point de vue, nous diviserons les diabétiques en trois catégories :

Dans la première, fexcrétion de l’urée est au-dessus de la normale, mais l’amaigrissement est peu pro-

' nonce, les forces générales sont relativement conservées. Cette azoturie s’observe dans les phases du début de tout diabète; elle s’observe encore pendant de longues apnées chez les diabétiques goutteux. Elle nous parait donc être la conséquence naturelle de l’absorption intestinale exagérée que provoque l’hyperglyeogénie hépatique. Elle mesure en. quelque sorte l’intensité du travail de désassimilation qui se produit dans les tissus des diabétiques, mais aux dépens des matières albuminoïdes provenant de l’extérieur et introduites par l’alimentation. Cette formation et cette excrétion exagérées de l’urée sont pour nous l’indice d’une jrande vitalité de l’organisme. C’est à cette azoturie que nous ~ donnons le nom à’azotune par hypermtrition.

Dans la deuxième catégorie de faits, l’excrétion de l’urée est encore augmentée, parfois dans des proportions énormes, mais l’amaigrissement et 1 épuisement des sujets sont très prononcés et proportionnés en quelque sorte à l’azoturie. Si l'alimentation fournit encore pour une part à cette désassimilation exagérée, quand la boulimie est extrême, elle n’intervient pour rien chez d’autres sujets où les fonctions digestives sont plus ou moins profondément troublées, et dans les deux cas, ce sont les éléments mêmes de l’organisme qui, pour la plus grande partie, contribuent aux frais de cette formation excessive d’urée. Les transformations glycogéniques qui s’opèrent- dans le foie ne se

font plus seulement aux dépens des matières hydrocarbonées, mais aussi aux dépens des albuminoïdes et en particulier des albuminoïdes empr untés aux tissus mêmes du diabétique. L’azoturie est consomp>tive : ~' c est ce que nous appelons Yazoturie par dénutrition. Cette azoturie caractérise essentiellement les formes graves et aiguës du diabète ; elle se voit aussi dans les diabètes à marche chronique, à une période un peu avancée, quand la maladie s’aggrave par manque d’observation ou par suite d’un traitement mal dirigé.

Enfin, dans une troisième catégorie, l’excrétion dp l’urée baisse; elle est inférieure à la normale; il y a hypoazoturie par suite de la déchéance générale delà nutrition épuisée par un e xcès de fonctionnem ent Cette hypoazoturie appartient aux phases avancées du diabète, à la période de cachexie ultime, aux diabètes compliqués de tuberculose ou d’albuminurie brightique.

L’azoturie par hypernutrition et l’azoturie de dénutrition n’ont, on le comprend facilement, ni la même valeur pronostique, ni les mêmes indications thérapeutiques. On reconnaîtra la première à ces caractères que l’excrétion de l'urée est surtout marquée dans l’urine du jour, qu’on peut la faire baisser d’une manière notable en restreignait la ration azotée du malade, que les forces et l’embonpoint du diabétique sont relativement peu modifiés.

Dans ces conditions, quand le malade rend de fortes

les eaux minérales dans le diabète proportions d’urée, 40, 50 grammes par litre, quel que soit, du reste le chiffre du sucre contenu dans l’urine, on ne doit pas hésiter à prescrire les eaux alcalines fortes. Les cas de cette sorte sont l'indication triomphante de Vichy et de Carlsbad.

Si donc on se trouve en présence d’un diabète caractérisé par des pertes considérables de sucre et d’urée, les différents organes étant intacts, c’est l’une ou l’autre de ces stations qu’il faut prescrire; on agira de même si la glycosurie est légère, mais associée à une azoturie excessive.

Si, au contraire, l’azoturie par hypernutrition est peu marquée, si l’excrétion de l’urée est normale ou à peine au-dessus de la normale, quelle que soit l’inten- . sité de la glycosurie, nous ne conseillons ni Vichy,; ni Carlsbad; c’est aux eaux sodiques faibles ou aux eaux bicarbonatées et sulfatées calcaires qu’il faut avoir recours. Royat, Ems, Pougues, Contrexéville, suffisent dans ces cas pour diminuer la glycosurie sans porter une atteinte trop profonde au travail de désassimilation organique déjà suffisamment ralenti. En prescrivant les eaux sodiques fortes, qui ont une action si puissante sur l’activité de la nutrition, on risquerait de dépasser la mesure et d’exposer le malade aux complications et aux dangers d’une cure trop intensivé.

Les dangers ne sont pas moindres quand l’excès d’urée est dû à une dénutrition exagérée. Ici, il faut établir

1ÏIJ . traitement du diabète sucré

une subdivision. Tantôt, l’azoturie consomptive est considérable, atteignant ou dépassant les chiffres de l’azoturie par hypernutrition ; ces cas sont rares et appartiennent à ces diabètes à marche suraiguë, où la glycosurie s’élève aux chiffres formidables de 600 à 1,000 grammes de sucre par jour, avec un amaigrissement et un épuisement extrêmement rapides. Ces cas sont d’ordinaire au-dessus de toute thérapeutique, et ■ toute eau thermale, quelle qu’elle soit, nous parait formellement contre-indiquée. C’est par un traitement rigoureux, hygiénique et pharmaceutique qu’on doit essayer d’abord de les modifier, s’ils peuvent être modifiés.

Tantôt, et ce sont les cas qui nous semblent seuls justiciables du traitement hydro-minéral, l’azoturie ne dépasse pas les chiffres de l’azoturie par hypernutrition et lui est même, en général, inférieure. Elle se distingue de celle-ci, comme nous l’avons dit, par le mauvais état général du sujet, par son émaciation marquée, et par ce fait que l’excrétion de l’urée est aussi ou plus prononcée dans l’urine de la nuit que dans celle du jour, et cela malgré une alimentation moyenne.

L’indication, dès lors, est la même que dans les cas où l’azoturie par hypernutrition est faible. Les eaux sodiques fortes sont à proscrire absolument. Ôn peut conseiller les sodiques faibles de Royat ou d’Ems. Mais ce sont les eaux faiblement calcaires de Pougues,

les eaux minérales dans le diabète VA et surtout celles de Vittel, d’Évian, de Capvern, que nous prescrivons le plus habituellement. En agissant sur le foie et sur les fonctions digestives, elles n’ont pas

sur la nutrition générale l’influence nuisible qu’exercent Vichy et Carlsbad sur les organismes débilités.

Quant aux diabétiques chez .lesquels l’urée est tombée au-dessous de la normale, il ne saurait y avoir d’hésitation. Les eaux alcalines, fortes ou faibles, leur sont toujours et radicalement interdites.

Il ne saurait être question ici ni de Vichy, ni de Carlsbad. C’est dans ces cas qu’une eau de ce genre peut amener les accidents les plus graves. Nous avons noté dans notre livre Sur le diabète chez la femme l’observation d’une malade dont l’histoire peut servir d’exemple. Cette femme, âgée de quarante ans, était atteinte d’un diabète ancien, peu intense. La glycosurie n’avait jamais dépassé 30 grammes par litre avec une moyenne de 2,500 à 3,000 cent, cubes par vingt-quatre heures. Sous l’influence d’un régime peu sévère et du traitement, le sucre était tombé à 19 grammes par litre. La malade voulut néanmoins faire une cure à Vichy. Mais, au bout de quelques jours, la glycosurie remontait à 35 et 40 grammes par litre. La faiblesse s accentua. Elle se hâta de quitter Vichy, et c’est alors que nous eûmes l’occasion de la voir. Elle était dans un état de dépression extrême, la respiration gênée, exhalant une forte odeur d’acétone. L’urine donnait par le perchlorure de

fer une réaction rouge intense; la quantité d’iifée; était fort au-dessous de la normale. La dyspnée s’aggrava et la malade succomba dans le coma.

Sans avoir des conséquences aussi fatales, une cure inopportune de Vichy ou de Carlsbad favorise, en tout cas, ou aggrave l’anémie et le défaut de résistance de l'organisme. Ce que Trousseau appelait l’anémie alcaline n’est pas à redouter dans les phases actives initiales du diabète, quand le sij^et est éncore vigoureux et possède une nutrition exagérée^. ce moment, l’action restrictive qu’exercent les alcaljns sur l’activité dissociatrice des cellules est, au contraire, à rechercher, et, à condition de ne pas pousser trop loin l’usage des eaux sodiques fortes, le diabétique ne peut en retirer que des avantages. Mais' il n’en est plus de même à une époque avancée de la maladie facette période, la force dissociatrice des cellules est épùisée par l’excès du fonctionnement même et par les pertes subies par l’organisme. Le bilan^de la nutrition générale est en déficit, comme le montre la diminution plus ou moins marquée du chiffre de l’urée. .Dans ces conditions, l’action restrictive des alcalins sur les processus intimes de la nutrition devient dangereuse, car elle ne peut qu’augmenter I atonie des cellules organiques. De là l’apparition ou l’aggravation de l’anémie, la tendance à la tuberculose, le développement possible de l’intoxication acétonémique.

Donc, si les eaux bicarbonatées ou sulfatées sodiques fortes doivent être prescrites aux diabétiques dont l’azoturie par hypernutrition est prononcée, elles doivent être interdites à ceux dont l’azoturie est faible, cette diminution dans la formation de lurée étant déjà l’indice d’un affaiblissement des forces nutritives. Or, l’azoturie n’existe guère avec une certaine intensité qu’au début du diabète et chez les sujets encore jeunes. On peut donc poser en règle que le diabète de date récente, se montrant dans la: force de l’âge, est le seul qui relève des eaux sodiques fortes. Quand le diabète est de date déjà ancienne, quand il apparaît chez des sujets déjà avancés en.âge, il ne doit être traité que par les sodiques faibles ou par les bicarbonatées ou sulfatées calcaires.

Cette distinction, capitale établie, il reste à préciser les indications spéciales de chaque station en particulier. Nous avons déjà dit que Carlsbad convient surtout aux diabétiques avec pléthore abdominale, c’est-à-dire aux gros diabétiques atteints de troubles dyspeptiques, liés à une atonie gastro-intestinale. Vichy et Vais sont, au contraire, préférables si ces'Roubles font défaut. Cette indication n’à rien ; d'absolu, et les diabétiques obèses et dyspeptiques setrouverit souvent aussi bien de Vichy que de Carlsbad. Quand les eaux sodiques fortes sont indiquées, Vichy convient, en somme, dans tous les cas; il n’y a lieu d’essayer Carlsbad que dans

les cas où une ou deux cures faites à Vichy n’auraient pas donné de résultats satisfaisants.

Pour les diabétiques justiciables des sodiques faibles ou des eaux calcaires, on conseillera la Bourboule et Ems, lorsqu’il existe des symptômes bronchiques, qu’on redoute ou non la possibilité d’une tuberculose commençante ; Royat, Vittel, Contrexéville, Gapvern, quand le diabète est de nature goutteuse ; Pougues, lorsque le malade se plaint de troubles digestifs; Évian, Saint- Nectaire, lorsque la glycosurie .est compliquée d’un certain degré d’albuminurie.

Enfin, fortes ou faibles, sodiques ou calcaires, les eaux alcalines sont formellement contre-indiquées dans tous les cas où il existe une anémie manifeste, où l’épuisement et l’amaigrissement sont très marqués, où la glycosurie est compliquée d’une lésion organique sérieuse, thoracique, cardiaque, rénale, etc. S’abstenir dans ces conditions de prescrire une eau thermale, queile que soit l’intensité de la glycosurie, c’est encore, d’ailleurs, observer la règle que nous avons fixée; car, dans tous ces cas, l’azoturie n’existe pas ou esta peine prononcée. Donc, il faut interdire les'eaux thermales :

1° A tout diabétique chez lequel l’excrétion de l’urée est au-dessous de la normale, c’est-à-dire n’atteint pas 25 à 30 grammes par jour;

2° Aux diabétiques émaciés, cachectiques,-à teint pâle et anémique, à chairs molles et flasques ;

3° Aux diabétiques tuberculeux;

4° Aux diabétiques cardiaques, avec tendance à l’œdème des jambes et à l’asthénie du myocarde ;

5° Aux diabétiques brightiques;

6° Aux diabétiques diacéturiques, dont l’urine donne la réaction rouge au perchlorure de fer, en même temps que leur haleine exhale l’odeur d’acétone.

Chez tous ces malades, une cure alcaline ne peut que précipiter le diabète vers une terminaison fatale.