CHAPITRE Y

Dans l’immense majorité des cas, le diabète est une maladie à évolution prolongée, d’une gravité immédiate médiocre, du moment que son existence est reconnue, et compatible en somme avec les apparences de la santé, sous la condition d’être méthodiquement surveillée. Nous connaissons des diabétiques qui ont du sucre dans les urines depuis quarante ans et qui ne se portent pas plus mal que le commun des mortels.

C’est dire que la direction générale à donner au traitement du diabète est peut-être plus importante que le traitement même de la glycosurie, et qu’il ne saurait être question d’imposer au diabétique l’usage continu des divers médicaments que nous venons de passer en revue.

A. — Indications générales

Dans quelles conditions convient-il d’intervenir énergiquement et de se montrer aussi sévère dans les prescriptions du régime qu’actif dans l’emploi des moyens pharmaceutiques? Dans quelles autres doit-on se relâ-

cher de cette sévérité et doit-on se borner à une surveillance plus ou moins rigoureuse ? Ce sont là des points non moins utiles à préciser que l’action de telle ou telle substance sur l’intensité de la glycosurie.

D autre part, le diabète n’est pas le même à toutes les périodes de son évolution, nous l’avons déjà indiqué chemin faisant. Comme toute maladie chronique, il passe par des phases successives et le traitement qui convient à une de ces phases est absolument contreindiqué à une autre. Si l’on peut s’étonner de voir tant de médicaments donner les résultats les plus merveilleux entre les mains de certains médecins et échouer misérablement quand on les met à l’épreuve, c’est qu’on ne tient pas compte du moment, de la période du mal où ils sont administrés.

De même, il y a des formes de diabète où tout médicament réussit presque à coup sûr, il y en a d’autres où toute thérapeutique échoue non moins sûrement.

Enfin, il n’est pas indifférent de devenir diabétique à dix ans, à quarante ans ou à soixante. Il n’y a aucune comparaison à établir au point de vue delà gravité entre le diabète des enfants et le diabète de l’âge mûr ou de la vieillesse. On peut dire en règle générale que le diabète est d’autant plus difficile à Modifier et d’autant plus grave qu’on est moins avancé en âge.

Toutes ces considérations doivent entrer en ligne de compte dans le traitement du diabète. Il y a d’autres

tbàitement individuel des diabétiques 151 conditions individuelles qui ne sont pas moins importantes à constater, abstraction faite de l’âge du sujet, de la forme ou de la période de la maladie.

Ces conditions sont favorables ou défavorables.

La première, la plus importante peut-être des conditions favorables, est l’intelligence du sujet et sa persévérance. Il faut qu’un diabétique soit convaincu que le succès du traitement dépend au moins autant de lui que de son médecin, et en deuxième lieu qu’une surveillance continue des variations de sa glycosurie est sa seule chance d’éviter une aggravation inattendue de la maladie, qui, négligée, ne tarderait pas à échapper à l’action modératrice du régime ou du traitement. Si le diabétique a pris l’habitude de faire doser ou de doser luimême méthodiquement son sucre, — et il existe des procédés très simples de faire ce dosage, à l’aide de la liqueur titrée de Pehling, par exemple, — si, chaque fois que la glycosurie tend à s’exagérer, il s’empresse dé consulter son médecin ou de revenir au traitement prescrit en pareil cas, il arrive en somme à faire, si l’on peut ainsi dire, « bon ménage avec son ennemi », et à retarder indéfiniment l’apparition de toute complication.

La condition sociale n’est pas moins importante, et il n’est pas besoin d’insister sur ce point; un sujet dans l’aisance peut certainement surveiller plus facilement sa santé qu’un malheureux obligé de s’occuper surtout

de gagner sa vie, et l’on comprend qu’il a plus de commodités pour supporter un régime alimentaire que sa fortune lui permet de varier qu’un ouvrier dont ce pain qu’on lui interdit représente en fait le principal aliment.

L’embonpoint est encore une condition favorable; non pas, comme nous l’avons dit, qu’il existe un diabète gras et un diabète maigre, mais parce que les diabétiques gras résistent mieux que les maigres aux conséquences dénutritives de la glycosurie et que la réserve de substances respiratoires et de combustible qu’ils possèdent leur permet de supporter plus longtemps sans faiblir le travail exagéré de désassimilation qui se produit dans l’intimité de leurs tissus.

Enlin, plus le diabète est récent, plus il est facile d’agir sur la glycosurie et de faire même disparaître complètement le sucre de l’urine. Et c’est pourquoi encore le diabète des gens aisésse montre bien plus sensible à l’action du traitement que celui des gens pauvres. Les diabétiques riches n’attendent pas pour consulter que leurs forces épuisées leur indiquent une affection grave, comme les malades que nous voyons dans les hôpitaux. D’autre part, l’habitude de plus en plus généralisée d’examiner et de faire analyser les urines, au même titre qu’on ausculte les poumons et le cœur, permet de saisir le diabète dès sa première apparition et de ne pas le laisser progresser d’une manière latente, même chez les sujets

traitement individuel DES DIABÉTIQUES 153 peu attentifs et peu soucieux de leur santé. Et c’est pour cela qu’il y à une si grande différence entre les diabétiques de la clientèle privée et les diabétiques des hôpitaux, qui ne se décident à consulter le médecin que lorsqu’ils ne peuvent plus faire autrement et que la maladie, installée depuis longtemps, les a réduits à l’épuisement et à la consomption. Et c’est pour cela aussi qu’il est impossible d’admettre les conceptions et les divisions théoriques des auteurs qui basent leur classification des diabètes à peu près uniquement sur les faits qu’ils ont observés dans les hôpitaux..

Les conditions défavorables au traitement sont précisément les conditions inverses de celles que nous venons de dire : la négligence, la misère, la maigreur, l’ancienneté du diabète. Elles s’enchaînent malheureusement et s’expliquent l’une par l’autre, et appartiennent surtout aux diabétiques de la classe pauvre. Mais cette négligence, forcée, pour ainsi dire, chez les gens pauvres, aboutit aux mêmes conséquences, par manque de volonté, chez les diabétiques riches.

En laissant le diabète s’installer à demeure et s’aggraver sans opposition, elle restreint l’efficacité du traitement quand on se décide à y avoir recours, et d’autre

part, en favorisant l’amaigrissement et la débilitation

du sujet, elle le livre sans résistance aux nombreuses complications qui guettent le diabétique et qui constituent, pne fois établies, les conditions les' plus défavo-

râbles à toute thérapeutique, en obligeant le médecin à des ménagements de toutes sortes dans la prescription du régime aussi bien que dans l’emploi des médicaments.

Ges indications générales données, le premier fait a vérifier, quand on se trouve en présence d’un diabétique, c’est le degré de résistance qu’il présente à l’action thérapeutique.

L’interrogatoire et l’aspect du sujet, l’analyse immédiate des urines, permettent déjà de se faire des présomptions. Si l’on a affaire à un homme ayant passé la quarantaine, ou à une femme aux approches de la ménopause, si le diabétique est de famille goutteuse ou a présenté déjà, soit des attaques de goutte articulaire, soit des accès de coliques néphrétiques, s’il s’agit d’un sujet dont l’embonpoint est encore relativement conservé, si les urines, avec une polyurie modérée, contiennent une grande quantité d’urée et d’acide urique coïncidant avec une glycosurie qui ne dépasse pas cent grammes par vingt-quatre heures, on peut déjà prévoir que le diabète appartient à la catégorie de ces diabètes que nous appelons maniables, et qu’il sera dès lors possible d’en atténuer, sans trop de peine, la gravité.

Si, au contraire, le sujet, homme ou femme, n’a pas encore atteint trente-cinq ans, si son amaigrissement est déjà très prononcé, s’il ne présente aucun antécédent goutteux, personnel ou héréditaire, si l’analyse des urines

TRAITEMENT INDIVIDUEL bES DIABÉTIQUES 155

donne, avec une azoturie marquée, une glycosurie considérable, atteignant 200 à 300 grammes de sucre par jour, il faut craindre une forme grave, exigeant, en tout cas, un traitement long et persévérant.

S’il s’agit d’un enfant, cette crainte est encore plus légitime, et l’on ne doit pas espérer modifier facilement la marche ou l’intensité de la maladie.

Enfin, si le diabète appartient à ces formes très graves, dans lesquelles la glycosurie dépasse 500 et 600 grammes, avec une consomption rapide, malgré une polyphagie extrême, on peut a priori être convaincu que l’épreuve préparatoire est à peu près inutile, et qu’elle ne pourra que confirmer ce qu’on doit tout de suite prévoir, à savoir que toutes les ressources de l’hygiène et de la thérapeutique seront nécessaires pour modifier, si elles les modifient, la glycosurie et ses conséquences.

Quelle que soit donc l’opinion qu’on s’est faite de prime abord, on doit soumettre le diabétique à un traitement d’épreuve pour apprécier sainement et sûrement son aptitude thérapeutique.

Le degré de la polyurie, de la glycosurie et de l’azoturie étant noté, les qualités des urines du jour et de la nuit, prises séparément, étant connues, nous prescrivons, d’une part, le régime alimentaire le plus sévère, — suppression presque complète des féculents et du sucre, le pain étant remplacé par le pain de gluten, et

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comme le meilleur pain de gluten renferme encore, au moins, 25 à 30 0[0 de farine ordinaire, nous avons soin de mesurer au malade la quantité quotidienne à laquelle il doit se limiter, — de l’autre, l’association des deux médicaments qui nous semblent les plus puissants sur la glycosurie, les opiacés et les alcalins.

Nous obtenons ainsi d’emblée une action maxima qui va nous permettre, en huit ou quinze jours, de nous prononcer sur l’intensité du diabète.

Les effets de ce traitement peuvent être :

1° La disparition complète ou à peu près complète de la glycosurie, le sucre ne se trouvant plus dans l’urine qu’à l’état de traces et d'une manière intermittente ; 1

2» La disparition complète du sucre dans l’urine du jour, la glycosurie persistant encore en proportion notable dans l’urine de la nuit;

3° La diminution marquée de la glycosurie, mais sans que le sucre disparaisse jamais complètement, soit dans l’urine du jour, soit,dans l’urine de la nuit;

4° Aucune modification notable des caractères de l’urine.

Plus rapide est la disparition de la glycosurie, plus vite les urines reviennent complètement à l’état normal, plus le pronostic est favorable. Parfois, il suffit de deux à trois jours de suppression absolue des féculents et des sucres pour obtenir ce résultat. Ces cas

représentent les formés les plus bénignes du diabete. On peut ranger dans ces formes simples et légères les cas où la glycosurie ne persiste plus au bout de huit à quinze jours qu’à l’état de traces intermittentes et surtout dans l’urine du jour.

La persistance de la glycosurie à un taux encore élevé, au bout d’une quinzaine d’un régime sévère et du traitement par les alcalins et les opiacés, sans qu’il soit possible de dépasser une certaine limite, indique des formes plus graves, dont le maniement thérapeutique réclame plus de soins et de sévérité.

Enfin, l’absence de modifications de l’urine, sans faire conclure à l’impuissance de tout traitement, commande une grande réserve dans l’appréciation dé 1 issue de la maladie; le malade doit faire appel à toute sa persévérance et le médecin à toutes les ressources de son art.

Nous avons ainsi, cette première épreuve faite, une sorte d’échelle de l’intensité du diabète, d’après laquelle on doit se guider pour varier, suivant les cas, le régime et le traitement à prescrire.

B. — Formes simples et légères

La très grande majorité des diabétiques de la ville appartient à cette catégorie. La rapidité de la disparition du sucre sous l’influence du traitement d'épreuve indique, non seulement la bénignité de l’affection, mais

encore son peu d’ancienneté. On peut donc dire qu’on a encore pendant longtemps, dans la reprise de ce traitement sous une forme aussi sévère, un moyen assuré de tenir en bride la glycosurie et de dominer ses exacerbations.

Il nous paraît, par suite, inutile d’en prolonger indéfiniment l’emploi, sous prétexte de maintenir la disparition de la glycosurie. L’absence de glyco’surie est sans doute le signe de la guérison, mais, il faut, pour cela, que cette absence de sucre persiste, même après le retour au régime ordinaire. Si on ne peut l’obtenir complète qu’en continuant un.e alimentation trop exclusive et l’emploi de médicaments très actifs, on risque de fatiguer l’estomac d u malade ou d’épuiser ses forces. Mieux vaut, en adoucissant le régime, laisser reparaître un certain degré de glycosurie, qu’on est toujours maître de réfréner par un traitement plus actif, chaque fois que, sous l’influence de quelque cause occasionnelle, une exacerbation tend à se produire.

Dès que nous avons donc constaté, au bout d’-une quinzaine de jours, l’effet du traitement d’épreuve, les urines étant revenues complètement à l’état normal, oulaglycosurie persistant seulement à l’état de traces intermittentes, nous supprimons d’abord les alcalins et l’opium, nous contentant de prescrire une eau faiblement alcaline aux repas, Pougues, Contrexéville, Vittel; puis nous

modifions peu à peu la sévérité du régime en remplaçant le pain de gluten par le pain ordinaire, 50 ou 60 grammes de croûte à .chaque repas, et en augmentant cette quantité de pain suivant les résultats fournis par l’examen des urines, qui doivent être surveillées de près et analysées régulièrement tous les quinze jours au moins.

A condition d’avoir affaire à un malade intelligent et attentif, on peut ainsi permettre le retour à un régime presque ordinaire, les aliments trop exclusivement féculents, comme les pâtes, les nouilles, le macaroni, ou trop sucrés, demeurant toujours absolument interdits. Mais nous autorisons les pommes de terre en petite quantité, nous ne défendons pas un morceau de sucre dans le café; nous permettons certains fruits, pommes, poires, pêches.

Gomme hygiène physique, nous conseillons un exercice modéré, les frictions sèches, des bains alcalins.

Ces moyens suffisent pour maintenir la glycosurie à l’état de traces sans influence sur la santé générale.

Au moment de la belle saison, on prescrira une cure de quelques semaines à des eaux faiblement alcalines, en suivant les indications formulées dans le chapitre précédent, Pougues, Royat, Saint-Nectaire, Vittel, Evian, suivant les cas. Si le sujet est un peu anémié, un traitement reconstituant à Spa, à Forges, à Saint- Moritz, sera préférable.

On doit être toujours prêt, dès que la polyurie s’accuse et que le sucre remonte. à 50, 60 grammes par litre, à recourir à un régime plus sévère, à diminuer la quantité de pain et de féculents permise, et même, si c’est nécessaire, à reprendre l’usage des alcalins ou d’une petite dose d’extrait thébaïque.