C. — Formes simples et graves

Nous rangeons sous ce titre les cas où d’emblée, ou le plus souvent progressivement, la glycosurie atteint les proportions de 200 à 300 grammes, avec une polyurie et une azoturie correspondantes, où l’amaigrissement est très prononcé, où le traitement d’épreuve ne donne que des résultats incomplets au bout d’une quinzaine de jours, la quantité de sucre diminuant sans dépasser un certain taux, autour duquel elle oscille sans modifications ultérieures, mais avec une tendance incessante à remonter de nouveau à un chiffre élevé.

Le diabète peut être récent dans ces cas, mais d’ordinaire, il remonte déjà à une époque plus ou moins éloignée, par négligence ou par suite d’un traitement incomplet. Plus il est récent, plus, ici encore, il subit d’une manière efficace et marquée l’action du traitement d’épreuve, plus il est facile à modifier et à améliorer. Il ne faut pas hésiter, dans ces cas, à continuer

le régime avec la même sévérité et à forcer la dose des alcalins et des opiacés.

Car il importe avant tout de tâcher de vaincre la résistance opposée par la glycosurie et de ramener ces diabétiques, pendant qu’il en est encore temps, aux conditions des formes simples et légères. On y parvient souvent avec de la persévérance, chez les malades obéissants, par un maniement habile des antidiabétiques complets, en combinant ou en alternant l’emploi des alcalins, des arsenicaux et des opiacés, et en maintenant dans toute sa rigueur le régime antiglycosurique. Ce qu’on peut faire avec d’autant moins d’inconvénient que ces diabétiques, étant à une période encore récente de leur mal, ont une nutrition suffisamment active pour supporter sans danger la privation des féculents et la substitution des graisses aux matières amylacées. Même encore dans ces cas cependant, pour les raisons que nous avons déduites dans l’étude du régime alimentaire, nous ne condamnons pas les malades à l’usage exclusif du pain de gluten. Par crainte des troubles dyspeptiques, nous préférons autoriser une quantité quotidienne de 100 à 125 grammes de pain ordinaire en croûte.

Quand les formes graves, bien que non compliquées, sont de date plus ancienne, il faut renoncer à l’espoir de faire baisser le sucre au-dessous d’un chiffre minimum, mais il faut au moins se proposer comme but de

maintenir le diabète aux environs de ce taux minimum, et lutter avec obstination contre la tendance que la glycosurie présente à des exacerbations continuelles.

Le diabétique doit être averti de ces deux faits : 1° que le traitement ne fera pas disparaître complètement le sucre de l’urine et qu’on ne doit même pas chercher à obtenir ce résultat ; 2° que ce traitement doit être continué d’une manière indéfinie et que tout relâchement dans l’observance des prescriptions sera rapidement suivi d’une aggravation du mal.

Mais cette nécessité d’un traitement indéfini doit en même temps diriger la conduite du médecin dans la prescription du régime et des moyens thérapeutiques. Un régime alimentaire qui ne doit être suivi que pendant quelques jours peut être aussi sévère qu’on voudra, mais un régime auquel on doit s’adapter pour un temps illimité, pour la vie en quelque sorte, doit pouvoir être toléré sans répugnance, sans troubles dyspeptiques, sans danger d’inanition ou d’épuisement. Certaines défenses doivent être faites une fois pour toutes : les diabétiques qui appartiennent aux formes graves doivent renoncer pour toujours à l’usage des aliments sucrés ou exclusivement féculents. Mais, pour le reste, pour le pain, pour les pommes de terre, pour certains légumes, il faut procéder avec moins de rigueur et ne pas se guider seulement sur les exigences de la théorie.

Sans doute, par une alimentation presque exclusive-

ment carnée,- on obtiendra momentanément des effets qui. paraîtront dignes d’admiration au malade ; mais ces effets ne peuvent être durables, puisque, d’une part, le malade ne tolérera pas longtemps une pareille alimentation et que, de l’autre, en admettant que son goût la tolère, il se trouvera exposé à des accidents gastro-intestinaux et aux autres conséquences d’une véritable intoxication azotée.

Il vaut donc mieux prescrire un régime moins rigoureux qui n’empêchera pas toute formation de sucre, mais auquel du moins le diabétique pourra s’habituer et qu’il pourra suivre pendant des années sans danger pour son estomac ou pour son état général..

C’est pour cela que nous ne sommes sévère que d’une manière intermittente, quand la glycosurie tend à s’élever à un chiffre trop considérable, et que nous nous montrons assez conciliant dans les phases d’accalmie, dès que le sucre est tombé à un taux satisfaisant.

Les mêmes règles doivent guider dans l’administration des médicaments. Il ne faut jamais prescrire les alcalins et les opiacés d’une manière continue et trop prolongée. Il faut savoir en suspendre de temps à autre l’usage et les faire alterner avec d’autres médicaments; il ne faut pas non plus les administrer à trop fortes doses;

Nous donnons habituellement le bicarbonate ou le salicylate de soude associés tantôt à l’opium, tantôt à l’antipyrine, tontôt au bromure de potassium. Le

bicarbonate de soude sera prescrit à la dose de 6 à 8 grammes par jour; on pourra le remplacer par le salicylate, 2 à 4 grammes par jour, chez les diabétiques goutteux; mais le bicarbonate peut être continué plus longtemps sans inconvénient pour les fonctions digestives.

Nous donnons simultanément, soit l’extraitthébaïque, 5 à 20 centigrammes au plus dans les formes dont il est actuellement question, soit l’antipyrine, 2 à 3 grammes, ou le bromure de potassium, 2 à 4 grammes par jour, soit l’extrait de valériane, 0,60 à 1 gramme.

Cette médication doit être continuée pendant quinze jours à trois semaines, puis on diminue progressivement les doses jusqu’à la suppression de tout remède, qu’on maintient pendant un temps variable suivant l’état du sujet.

Le meilleur critérium, à notre avis, pour continuer, suspendre ou reprendre l’usage des alcalins, est l’étude des variations de l’azoturie. Tant que le chiffre de l’urée reste élevé, indice d’une activité nutritive exagérée, on peut prolonger la médication alcaline. On peut même, passagèrement, forcer la dose. Pour obtenir une action plus rapide, nous prescrivons, en même temps que 6 à 10 grammes de bicarbonate de soude pris en trois fois avant le repas, une bouteille par jour d’eau de Vichy ou de Vais, à boire aux repas ou en dehors des repas.

traitement individuel des diabétiques 165

Mais, si l’azoturie a baissé d’une manière notable, tandis que la glycosurie ne paraît que peu influencée, il faut agir avec prudence, diminuer la dose des alcalins ou les supprimer pour leur substituer les préparations arsenicales.

Dans ce cas, nous donnons la préférence à la liqueur de Fowler, administrée progressivement jusqu’à la dose de quinze à vingt gouttes quotidiennement. On peut aussi employer l’eau lithinée arsenicale, comme le conseille Martineau. On continue l’usage de l’arsenic pendant trois semaines, un mois; puis on essaye de nouveau les alcalins.

En général, dans l’intervalle des cures alcalines ou arsenicales, nous mettons les diabétiques à l’usage des ferrugineux, du quinquina, du sulfate de quinine. G est le moyen le plus sûr de remédier à l’action trop énergique du traitement alcalin et de prévenir en même temps l’anémie et l’épuisement qui résultent plus ou moins rapidement de l’excès de production du sucre et des désassimilations organiques.

Aux périodes plus avancées du diabète, c’est encore le degré de l’azoturie qui doit servir de guide dans l’emploi des alcalins. Tant que l’urée est en quantité supérieure à la normale, nous n’hésitons pas, même chez des diabétiques déjà anémiés et notablement débilités, à prescrire le bicarbonate de soude. Il faut y mettre cependant une plus grande réserve, l’employer

à moins forte dose, 2 à 4'grammes par jour, surveiller de plus- près son action sur l’excrétion de l’urée et interrompre son usage dès qu’on voit baisser l’azoturie. On peut, dans ce cas, employer de préférence lè carbonatô d ammoniaque à la dose de 6 à 8 grammes par jour, mais en n’ûubliant pas que ce sel exerce une action irritante sur l’estomac et qu’un, usage trop prolongé provoquerait des troubles dyspeptiques, r Mais, quand l’urée est abaissée au-dessous de la normale, ce sont les arsenicaux et les toniques qui nous paraissent seuls indiqués aux périodes avancées de la maladie. Nous prescrivons la liqueur de Fowler, associée à l’extrait thébaïque à la dose de S à 10 centigrammes, avec une eau alcaline calcaire, Pougues, Contrexéville ou Vittel, aux repas, et au bout de quinze jours à trois semaines nous substituons à l’arsenic et à l’opium les préparations ferrugineuses et le sulfate de quinine ou les pilules suivantes :

Carbonate de fer.j

Sulfate de quinine. j ^ 0,05

Extrait de quinquina. )

pour une pilule, dont le malade prend quatre à six par

jour pendant trois semaines à un mois. L’emploi alternatif de cés médicaments nous paraît le moyen le plus assuré de remédier au'double danger qui menace à ce moment le diabétique, l’aggravation de la glycosurie.

d’une part, la déchéance organique et l’épuisement, de l’autre.

En somme, dans les formes graves, quand le diabète est de date encore récente, chez un sujet dans la force

de l'âge, il faut l’attaquer énergiquement par un régime

sévère et un traitement alcalino-opiacé soutenu. C’est dans ces cas que se pose l’indication sans restriction d’une cure thermale à Yichy, à Vais, à Carlsbadou à Marienbad. Souvent, un diabète qui résistait à l’action du traitement à domicile se trouve soudain remarquablement modifié par une cure de ce genre. On n’a plus, dès lors, au retour, qu’à maintenir les effets obtenus en ' dirigeant le régime et l’emploi des médicaments comme nous venons de l’indiquer. Si, au bout de l’année, une aggravation nouvelle tend à se produire, une nouvelle saison aux mêmes eaux sodiques fortes doit être conseillée. Si l’amélioration se maintient, on devra se contenter d’une cure à des eaux plus faibles, Royat, Contrexéville, etc.

Quand le diabète remonte à une époque plus ancienne, tant que l’azoturie est très prononcée, on agira de même, cure de Vichy ou de Carlsbad, traitement par les alcalins et les opiacés ; mais on prendra garde de soumettre le malade à un régime trop sévère ou trop longtemps continué. Si l’azoturie est peu marquée, si l’état des forces ne permet qu’un traitement mitigé, on évitera les eaux sodiques fortes et on con-

seillera les sodiques faibles ou les eaux calcaires. Parfois même, il sera préférable de débuter par une eau chlorurée sodique, avant de prescrire une saison ,à Royat, à la Bourboule ou à Pougues.

Quand il s’agit de vieux diabétiques, chez lesquels 1 azoturie n’existe plus, le chiffre de l’urée, malgré la persistance de la glycosurie, tendant même à descendre au-dessous de la normale, en fait d’eaux minérales, les eaux chlorurées sodiques et les ferrugineuses nous semblent seules capables de modifier heureusement l’état de la nutrition. Le traitement ordinaire devra surtout consister dans l’emploi des arsenicaux, des ferrugineux, du quinquina; de temps à autre, et d’une manière toute passagère, il sera permis de recourir aux alcalins.

D- — Formes très graves

Ces formes, caractérisées par une glycosurie et une azoturie excessives, avec un amaigrissement et une dénutrition rapides, 1 azoturie étant en rapport ici non avec des phénomènes d’hypernutrition, mais avec la désassimilation exagérée des albuminoïdes de l’organisme, sont le plus souvent, on peut le dire, réfractaires à toute thérapeutique. Bien qu’on les rencontre parfois passé quarante ans, surtout dans les hôpitaux, elles s observent de préférence chez les gens jeunes, au-des-

sous de trente ans et chez les enfants. Elles aboutissent promptement à la tuberculose pulmonaire ou à l’acétonémie.

On a voulu catégoriser ces cas sous le nom de diabète pancréatique. Les lésions pancréatiques peuvent se trouver à l’autopsie de ces malades, comme les lésions tuberculeuses. Elles expliquent parfois, comme les lésions pulmonaires, la cachexie et l’amaigrissement si prononcés du sujet, mais on ne saurait en faire, pas plus que des altérations tuberculeuses, le substratum anatomique de ces diabètes graves; car dans une grande partie des cas, la plus grande même, l’examen des organes est aussi négatif, au point de vue d’une lésion spécifique du diabète, que dans les autres formes de la glycosurie.

Bien qu’on puisse être à peu près assuré de l’impuissance finale du traitement, on doit agir cependant et agir énergiquement, surtout si le sujet est encore robuste; car, même avec des glycosuries de 700 à 800 grammes, on a vu des améliorations se produire, et on a pu ramener le diabète à une forme moins grave et à des allures moins aiguës.

On doit se rappeler qu’on est dans ces cas placé entre deux écueils également redoutables : d’une part, si on n’arrive pas à modérer l’intensité de la glycosurie, c est la tuberculose à brève échéance qui menace le malade ; de l’autre, si on emploie un traitement et surtout un

régime trop rigoureux, on aboutit à l’acétonémie.

Tout en prescrivant donc le régime anti diabétique dans toute sa rigueur, en soumettant même le sujet au régime carné et graisseux presque exclusif, avec une ration limitée de pain de gluten, il faudra, surveiller de très près les urines, et à la moindre apparition de la réaction de l’acide diacétique, de la coloration rouge au perchlorure de fer, on devra relâcher la sévérité du régime carné et autoriser pendant quelque temps quelques féculents, un peu de pain ordinaire, les pommes de terre. On ne reviendra au régime exclusif que lorsque toute trace d’acide diacétique aura disparu.

On insistera surtout dans l’alimentation- sur l’emploi des corps gras, des graisses de toute nature. L’huile de foie de morue, à hautes doses, si elle est tolérée, rendra, à cet égard, de grands services.

On pourra aussi essayer, pour reposer le malade de la cure carnée, du régime lacté de Donkin, bien que nous ne croyions pas beaucoup à son efficacité; mais toute tentative est permise dans ces cas presque désespérés, et parfois, d’ailleurs, l’empirisme donne des résultats que ni la théorie ni le raisonnement ne faisaient prévoir.

Au point de vue pharmaceutique, le traitement d’épreuve par les alcalins et l’opium n’ayant pas donné d’effets sensibles au bout d’une quinzaine de jours, on le continuera encore en forçant la dose d’opium pen-

dant quinze autres jours; on portera la dose d’extrait thébaïque à 0,40, 0,50 par jour. Ici encore, il faut être prêt à interrompre l’usage de l’opium dès que l’urine donne la réaction rouge au percblorure de fer. Mais il est inutile de s’obstiner, et il vaut mieux prescrire

l’arsenic à doses progressives, jusqu’à vingt gouttes de

liqueur de Fowler quotidiennement, associé encore à l’extrait thébaïque.

Si le résultat est encore négatif, on essaiera l’antipyrine, 4 à 6 grammes par jour, ou bien le bromure de potassium dans les mêmes proportions, ou bien encore l’extrait de valériane poussé jusqu’à 2 et 3 gr. par jour. On aura toujours soin de ne pas continuer trop longtemps l’administration de ces médicaments ; dix, douze, quinze jours au plus, suffisent pour en apprécier les effets. Il faut s’arrêter dès que dès symptômes d’intolérânce se produisent.

On peut aussi tenter l’emploi des antizymotiques, mais avec plus déménagements et de prudence encore, l’acide, phéniquè, que Furbringer a donné jusqu’à la dose de I gramme par jour, la teinture d’iode, vingt à trente gouttes, l’iodoforme, conseillé par Moleschott. Mais il faut toujours redouter, avec ces substances, l'apparition de troubles gastro-intestinaux ou de phénomènes toxiques.

L’iodoforme est l’antizymotique que nous employons dans ces cas de préférence, aux doses de 20 à 40 centi-

grammes, en pilules, mais toujours avec précaution et d’une manière passagère. On obtient parfois ainsi, au moins pendant le temps que le malade est soumis à cette médication, une diminution notable de la glycosurie.

Tous ces essais peuvent et même doivent être tentés de temps à autre, en variant la médication, en revenant au bout de quelque temps à un médicament déjà prescrit, car ce qui ne réussit pas à un moment peut réussir à un autre. Mais, dans ces formes graves, la vraie médication, celle qui fait la base de notre traitement, c’est la médication tonique et reconstituante. Les amers, les stimulants, les ferrugineux, doivent toujours être prescrits à ces malades, soit qu’on alterne leur emploi avec les tentatives plus directes dirigées contre la glycosurie, soit plutôt qu’on les administre concurremment.

L’huile de foie de morue et la glycérine doivent être essayées, et on doit en continuer l’usage aussi longtemps que le diabétique les digère ou les tolère sans inconvénient. Mais c’est surtout la noix vomique, le quinquina, le sulfate de quinine, les diverses préparations ferrugineuses qu’il faut administrer d’une manière presque continue.

On prescrira en même temps un exercice régulier et modéré, de façon à stimuler l’action musculaire, sans jamais pousser cependant jusqu’à la fatigue. La gymnastique, qui permet de mesurer, en quelque sorte,

la dose des exercices’ et la dépense musculaire faite, sera utile dans ces cas. Le massage, employé aussi avec modération, rendra encore des services. On stimulera en même temps la peau par des frictions sèches, par des frictions alcoolisées.

Le séjour dans les climats chauds, dans les stations d’hiver des bords de la Méditerranée, sera à conseiller à ces malades, en évitant cependant la fatigue d un trop long voyage et en n’oubliant pas que les accidents du collapsus ou du coma diabétique sont parfois la conséquence d’un voyage trop fatigant en chemin de fer, surtout pendant la saison froide.

Quant aux cures thermales, nous ne les autorisons que si nous sommes parvenu à modérer préalablement l’intensité de la glycosurie. Quand, après une lutte persévérante, on a réussi à abaisser le chiffre de sucre et à relever un peu les forces générales du malade, on peut dans le but de stimuler encore la nutrition, prescrire’ une saison à Kissingen, à Baden, à Bourbonne-les-

Bains, ou bien à Forges ou à Saint-Moritz. Mais, en tout cas, les eaux chlorurées sodiques ou les ferrugineuses sont les seules permises.

Chez l’enfant, le diabète sucré est en fait une rarete, mais sa gravité est extrême, et il revêt presque toujours une allure suraiguë à terminaison rapidement fatale. Et il est bon de noter ici que jamais on n’a relevé chez l’enfant la moindre lésion pancréatique.

nouvelle preuve qu’il n’existe aucun rapport nécessaire entre les formes graves et aiguës du diabète et les altérations du pancréas.

Aucune indication spéciale ne nous paraît à remplir dans le diabète infantile. Tout ce que nous pouvons dire, c’est que, dans les quelques rares faits où nous avons obtenu une amélioration dans l’évolution de la maladie, c’est à l’emploi des toniques que nous l’avons due. L’huile de foie de morue et les préparations ferrugineuses doivent faire la base du traitement; on peut y associer de temps en temps la liqueur de Fowler. Quand l’enfant est encore assez vigoureux et que l’on a obtenu une certaine rémission de la glycosurie, une cure chlorurée, à Uriage, à Kreutznach, est utile pour combattre l’anémie et stimuler les fonctions nutritives.