VI. — Diabétiques névropathes

Les troubles nerveux ne manquent pas chez les diabétiques. Nous ne parlerons pas de ceux qui se lient à une lésion matérielle grossière des centres nerveux, hémorragie ou ramollissement cérébral, et qui ne comportent aucun traitement particulier. Mais les phénomènes névropathiques simples sont trè's communs.

Ces phénomènes sont-ils créés par la surcharge glycé-

mique du sang? Ne sont-ils que l’expression d’une disposition nerveuse héréditaire, réveillée ou exagérée par le diabète? Il ne faut pas oublier qu’un grand nombre de diabétiques se rattachent par leurs antécédents à ce que Charcot appelle la « famille névro pathique ». La neurasthénie, l’hystérie, l’épilepsie, la dégénérescence mentale et l’aliénation ne sont pas rares dans les familles de diabétiques. Il n’est donc pas extraordinaire de voir des diabétiques hystériques ou neurasthéniques.

C’est la neurasthénie qui nous paraît surtout dominer chez ces malades. Neurasthénie cérébrale, neurasthénie locale ou périphérique, troubles moteurs ou sensitifs, toutes les variétés s’observent associées à la glycosurie.

La céphalalgie occipitale et le vertige sont surtout fréquents, mais dans notre Diubsts chez Ici femma nous avons signalé tous les troubles si varies décrits par Beard, les engourdissements et les crampes des extrémités, les hyperesthésies etlesanesthesies localisées, les parésies incomplètes des membres, l’impotence des extrémités supérieures, l’émotivité, l’impuissance cérébrale, l’insomnie, les diverses phobies, l’agoraphobie, la crainte de la mort, etc.

Cet état neurasthénique, qu’il ne faut pas confondre avec les symptômes nerveux de l’intoxication acétonémique, doit être combattu par les moyens ordinaires. C’est dans ces cas que l’hydrothérapie peut être utile-

ment conseillée aux diabétiques. L’électricité statique donnera aussi parfois de bons résultats. Il faut préférer l’arsenic aux alcalins chez ces malades, et insister surtout sur le traitement tonique et ferrugineux; la noix vomique, la strychnine, le sulfate de quinine, trouvent ici leur emploi.

En pareil cas, les cures à Néris, à Gastein, à Ragatz, nous ont donné les meilleurs effets, non seulement contre la neurasthénie même, mais en même temps contre la glycosurie. Si la neurasthénie est, en effet, provoquée par le diabète, il est certain aussi que l’épuisement du système nerveux semble faciliter la formation anormale du sucre, car on a constaté parfois la glycosurie passagère comme un accident possible de la neurasthénie. En combattant donc l’état neurasthénique, on agit simultanément d’une manière indirecte sur le diabète même.

Les névralgies sont aussi des manifestations communes chez les diabétiques, en particulier la sciatique, qui prend parfois le caractère de névralgie double, symétrique, comme l’ont indiqué Worms et Drasche. En général, les crises douloureuses coïncident avec une recrudescence de la glycosurie. Il faut traiter ces névralgies par les révulsifs et les calmants ordinaires, mais il faut savoir aussi que ces moyens seuls ne réussiront pas si on ne dirige, en même temps, contre le diabète, un traitement sérieux. On prescrira donc un

régime alimentaire sévère et, en même temps que les alcalins ou les arsenicaux, on donnera le bromure de potassium ou l’antipyrine qui agiront à la fois sur la douleur et sur la glycosurie.

Lasègue et Charcot ont signalé encore chez les diabétiques des paralysies spéciales qui ont pour caractères d’être passagères, limitées et incomplètes, occupant seulement un membre ou un groupe de muscles, parfois même un muscle isolé, associées à divers troubles sensitifs, anesthésies, hyperesthésies, douleurs lancinantes. Ces paralysies,'liées à des névrites périphériques, seront traitées par l’électricité, par le massage, par les douches sulfureuses, la glycosurie étant toujours simultanément combattue par une alimentation sévère et par l’association des alcalins ou de l’arsenic à l’extrait thébaïque, à dose plus ou moins élevée.

VIL — Autres complications En dehors de ces grands types de diabètes compliqués, il existe une foule de complications de diverse nature, qui peuvent se produire à toutes les périodes et dans toutes les -variétés du diabète, dont quelquesunes sont même assez spéciales pour éveiller immédiatement l’idée de glycosurie et mettre sur la piste d’un diabète latent.

De ces complications, les unes sont d’ordre médical, les autres d’ordre chirurgical. Nous parlerons tout' à

l’heure de celles-ci. Parmi les premières, nous nous bornerons à indiquer la rétinite hémorragique et la pneumonie.

De traitement direct de la rétinite, il n’en est guère, mais la rétinite doit engager à une action directe contre la glycosurie. On soumettra aussitôt le malade au régime le plus sévère et on prescrira les alcalins à haute dose, associés à l’opium, de manière à obtenir une diminution rapide du sucre. Ce n’est que par le traitement général qu’on arrivera à limiter les lésions de la rétine ou à en atténuer les conséquences.

Pour la •pneumonie , quand elle survient chez les diabétiques débilités, elle est presque fatalement mortelle et souvent provoque les accidents de l’acétonémie. Chez les diabétiques encore résistants, elle doit être combattue activement par les moyens ordinaires. On insistera surtout sur les stimulants et en particulier sur l’administration de l’alcool larga manu. Nous n’bésitons pas, dans ces cas, à prescrire de larges vésicatoires, malgré les craintes qu’ils inspirent, en général, aux médecins ; pour notre part, nous n’en avons jamais vu résulter aucun accident.

Parmi les autres complications qui doivent attirer l’attention, les plus importantes sont : les éruptions cutanées, les diabétides, comme disent les dermato- Jogistes, les inflammations dé la bouche et de la gorge, et les troubles gastro-intestinaux.

Bien quon puisse observer chez les glycosuriques la plupart des lésions cutanées, érythème, urticaire, pemphigus, purpura, etc., la plus fréquente des diabétides est Y eczéma. C’est d’ordinaire un symptôme précoce du diabète qui peut être aisément méconnu. Son siège de prédilection chez la femme est la vulve et l’eczéma vulvaire mérite bien le nom d’eczéma glycosurique, que lui donnait Ricord; ce siège spécial, la coexistence d’un prurit tenace, sa résistance à toute médication locale, doivent suffire pour faire rechercher le sucre dans l’urine.

Au reste, le traitement local des diabétides et de l’eczéma en particulier doit être celui qu’on emploie généralement chez tout eczémateux. Mais ce traitement "local ne réussira pas s’il n’est associé à un traitement antidiabétique énergique. Il faut donc ici se montrer

plus sévère que jamais pour l’alimentation de ces diabétiques et alterner l’usage des alcalins avec celui des arsenicaux.

Les eaux minérales rendent en pareil cas de grands services, soit qu’on prescrive les sodiques faibles, comme Royat, soit qu’on envoie les malades à la Bourboule, ou, comme cela nous a souvent réussi, à Uriage et à Kreutznach.

L’hygiène de la bouche est fort importante à surveiller chez les diabétiques, qui sont exposés aux irritations faciles de la muqueuse buccale et linguale, aux

gingivites supputes et expulsives, aux caries dentaires. Toutes ces lésions sont dues à la pullulation des micro-organismes de la cavité buccale. On tâchera donc de prévenir ces altérations par l’antisepsie attentive de la bouche, par les lavages répétés matin et soir, et après chaque repas avec une solution boriquée, par exemple, ou avec de l’eau de Vichy. Toute menace de gingivite sera immédiatement combattue par des lotions émollientes et antiseptiques, par le chlorate de potasse, par des poudres astringentes, par des attouchements avec la teinture d’iode. La carie dentaire sera traitée par les moyens appropriés.

Si la langue est rouge, crevassée, douloureuse, on emploiera encore les lotions émollientes au chlorate de potasse ou à l’acide borique, les collutoires glycérinés au borax, au chlorhydrate de . morphine et de cocaïne, on cautérisera légèrement les 'fissures à la teinture d’iode ou au-nitrate d’argent. Parfois, la langue se recouvre de végétations épithéliales et prend l’aspect qu’on a dénommé langue pileuse; le meilleur moyen de modifier cet état, très tenace d’ordinaire, est de badigeonner la langue avec de l’acide acétique dilué.

La pharyngite diabétique, sèche ou granuleuse, est une complication fréquente et très pénible. Elle s’accompagne d’une sécheresse'de la gorge qui gêne la déglutition et provoque des accès de toux quinteuse, suivis

traitement r)U DIABÈTE COMPLIQUÉ Z!»

souvent, surtout le matin, d’efforts de vomissements avec pituite glaireuse.

La muqueuse pharyngée est d’un rouge vif, sillonnée de veines dilatées et semée de granulations. C'est encore là une manifestation souvent initiale ou du moins indicatrice de la glycosurie. Les gargarismes répétés, les irrigations ouïes pulvérisations de liquides calmants ou antiseptiques, les attouchements du pharynx avec une mixture à parties égales de glycérine et de teinture d’iode, remédieront en partie à cette irritation chronique de la gorge. Les eaux sulfureuses d’Enghien, de Challes, d’Eaux-Bonnes, donnent parfois de bons résultats. On conseillera aussi une cure à Cauterets, cà la source de la Raillère.

Mais les complications qui peuvent avoir les conséquences les plus graves sont les troubles gastro-intestinaux, dyspepsie, catarrhe gastro-intestinal avec-vomissements et diarrhée ou avec atonie et constipation.

La constipation est l’état habituel du diabétique; elle s’exagère encore par le régime carné et par l’usage des opiacés. Il faut avoir soin de la combattre par des laxatifs réguliers, magnésie, rhubarbe, podophylle, cascara sagrada, etc., de temps à autre par un léger purgatif salin, par l’exercice, par le massage abdominal, etc.

La dyspepsie et le catarrhe gastrique sont souvent la conséquence soit d’un excès d’aliments indigestes,

soit de 1,’abus d’un régime trop sévère et en particulier du pain de gluten. C’est pour cette raison que nous insistons sur la nécessité de ne prescrire le régime antidiabétique absolu que d’une manière intermittente et passagère, et de recourir à une alimentation mixte le plus vite possible, toute alimentation anormale étant, par cela même, indigeste.

En tout cas, dès que des troubles gastriques se manifestent, il faut permettre un régime moins azoté, autoriser une quantité plus considérable de féculents et surtout de pain. On donnera la viande sous une forme facilement digestive, par exemple les potages à la purée de viande, SO à 60 grammes par potage, deux à trois fois par jour, ou la viande crue pendant quelque temps jusqu’au retour de l’appétit. On prescrira les amers, les stomachiques, quassia, Colombo, gouttes amères de Baumé.

Si le catarrhe s’aggrave, déterminant des vomissements et de la diarrhée, il faut, surtout contre la diarrhée, se hâter d’intervenir. La diarrhée, dans ces conditions, dégénère parfois en un véritable choléra

diabétique avec selles profuses incessantes, collapsus et refroidissement général. Le salicylate de bismuth, les

astringents, l’acide lactique, les injections de morphine serviront à modérer le flux intestinal.

YlXf. Diabète chirurgical

Sous ce titre, nous rangeons les inflammations limitées du tissu de la peau et du tissu cellulaire souscutané, furoncles, anthrax, phlegmons localisés ou diffus, lymphangites suppurées, le phimosis, la cataracte, les gangrènes primitives ou secondaires, les traumatismes, les néoplasmes, toutes les complications, en un mot, qui peuvent soulever la question d’une intervention opératoire.

Cette intervention, d’ailleurs, est le seul point à discuter, car pour le traitement médical de ces diverses complications, il ne présente aucune indication particulière: ce sont les mêmes topiques, les mêmes applications émollientes ou antiseptiques qu’on conseille dans les cas semblables non liés à la glycosurie, avec cette addition que le traitement antidiabétique doit toujours être associé à l’emploi de ces moyens, traitement d’autant plus énergique que la complication chirurgicale est plus gravé ou plus étendue.

Mais, l’indication opératoire étant posée, le chirurgien peut-il intervenir sans crainte et sans restriction?

Depuis la communication de Landouzy en 1862, qui concluait que l’anthrax diabétique doit être respecté du chirurgien et considéré comme un véritable noli me tangere, on a fait de la glycosurie un épouvantail bien

capable d’éloigner à tout jamais des tissus du diabétique un bistouri prudent. Les observations de Legouest, de Marchai, de Demarquay, de Labbé, ont fait promptement justice de cette exagération, au moins en ce qui concerne l’anthrax. Mais il n’en persiste pas moins dans l’esprit des médecins une sorte d’appréhension instinctive qui, pour être justifiée dans certains cas, nous a toujours paru excessive dans d’autres.

Paget et Verneuil ont certainement rendu un grand service à la chirurgie en attirant l’attention sur les états constitutionnels ou les lésions organiques dont l’existence peut modifier l’évolution d’un traumatisme ou aggraver le pronostic d’une opération jugée de prime abord inoffensive. Il ne faut pas cependant pousser à l’extrême leurs conclusions; le tout est de les interpréter et de savoir distinguer les conditions où il convient de les appliquer et celles où il est permis de passer outre.

Sans doute, les tissus des diabétiques offrent une résistance moindre au sphacèle et à la gangrène que ceux d’un individu sain; sans doute, à la suite d’une opération insignifiante comme l’extirpation d’un cor, ou une piqûre de sangsue, ou l’application d’un vésicatoire, on peut voir se développer un phlegmon gangreneux, comme à la suite d’une simple excoriation du derme ou d’une simple contusion de la jambe on verra se produire une gangrène superficielle. -

Sans doute encore, comme l'ont remarqué Dupuytren et Verneuil, les diabétiques opérés peuvent présenter une tendance anormale aux hémorragies profuses, ou bien des accidents de collapsus ou de coma acétonémique peuvent se produire à la suite d’un traumatisme grave, une fracture compliquée de la jambe, par exemple, ou une amputation, comme ils peuvent survenir à l’occasion d’une pneumonie.

Nous ne nions' pas ces faits, nous disons seulement que pareils accidents ne se produisent que chez certains diabétiques, non chez tous, dans certaines conditions déterminées, non d’une manière absolue.

Ces accidents appartiennent surtout au diabète aigu, hyperglycosurique, à ces formes que nous avons appelées très graves, ou au diabète-cachectique. Une intervention faite à. la légère en semblable occurrence est toujours dangereuse et ce danger, proclamé de tout temps, reste une vérité que nous somnes les premiers à reconnaître.

Mais ces formes très graves sont, nous l’avons dit, des exceptions, et l’immense majorité des diabètes rentre dans le groupe des formes légères ou moyennes, à marche subaiguë ou chronique, qui ne doivent pas inspirer les;mêmes appréhensions.

Ces diabètes bénins, souvent latents, qui échappent encore souvent à l’attention, mais qui devaient autrefois passer bien plus souvent inaperçus quand on n’avait pas pour règle d’examiner systématiquement

l’urine de tout sujet soumis à une opération, n’empèchaientpas, dès lors, l’intervention chirurgicale. Et nous sommes convaincu, vu la fréquence de cette variété de diabète, que bien des opérations ont été ainsi pratiquées chez des sujets qui étaient glycosuriques à l’insu du chirurgien, sans que le résultat fût autre que chez un individu sain.

Parce que des accidents redoutables ont été observés chez des sujets épuisés par un diabète grave ou non traité, il ne faut donc pas conclure que du fait même de la glycosurie tout diabétique se trouve exposé aux mêmes accidents. Ce n’est pas la présence du sucre dans l’ui^ne qui constitue le danger, c’est la manière dont l’organisme supporte cette déviation de la fonction glycogénique.

Pour apprécier le pronostic d’une intervention chirurgicale, il convient donc, en premier lieu, de distinguer la variété du diabète qui se trouve en cause.

Quelle que soit cette forme et quel que soit le pronostic qu’elle entraîne, il est toutefois des cas où l’opération urgente ne peut être différée. Qu’un abcès, qu’un phlegmon diffus ou gangreneux, un anthrax volumineux se développe, il faut inciser, si grave que soit le diabète ; qu’une ascite, symptomatique d’une cirrhose ou d’une lésion cardiaque, distende l’abdomen et gêne les mouvements respiratoires, qu’un kyste de l’ovaire prenne des proportions considérables, il faut ponction-

ner- qu’une hernie s’étrangle, il faut débrider. Aucune crainte ne saurait arrêter ici le chirurgien ; le danger immédiat prime les dangers possibles de l’intervention et l’on n’a pas le loisir de chercher à modifier le diabète avant d’opérer. Les progrès réalisés par l’antisepsie atténuent d’ailleurs aujourd’hui singulièrement les ■ accidents autrefois si redoutables.

Mais il est d’autres conditions où l’urgence est moins pressante, le phimosis, par exemple, la cataracte,

l’ablation d’une tumeur, d’un cancer du sein. Doit-on

agir en pareil cas? Doit-on s’abstenir? Doit-on retarder l’opération ettenter d’abord de diminuer la glycosurie?

Sur ce dernier point, la réponse ne saurait être douteuse. Il faut toujours soumettre le diabétique qu on veut opérer à un traitement préparatoire, à la fois antiglycosurique et reconstituant. On se rendra ainsi en même temps compte de la forme du diabète et de l’etat de la nutrition du sujet.

On peut d’abord fixer, en règle générale, que dans les formes graves du diabète, dans le diabète aigu, quand il y a hyperglycosurie ou une polyurie dépassant S à filitres, il faut s’abstenir, àmoins d’urgence, de toute opération, si minime qu’elle soit; au contraire, dans les formes légères, à marche subaiguë ou chronique, de beaucoup les plus communes, l’opération est permise et peut être pratiquée sans grande - appréhension dans la généralité des cas.

Mais que le diabète soit aigu ou chronique, que la glycosurie soit intense ou minime, on doit rejeter toute idée d’intervention, dès qu’il s’agit de diabète compliqué, que le diabétique soit tuberculeux, cardiaque, albuminurique ou acéturique, qu’il ait des lésions hépathiques ou des troubles gastro-intestinaux graves.

Il faut encore s’abstenir quand on a affaire à un diabète rebelle à toute médication, quand là glycosurie résiste à la fois au régime et aux antidiabétiques complets.

Enfin, toute opération est contre-indiquée lorsqu’on constate une hypoazoturie marquée et que le chiffre de l’urée est au-dessous de 10 à 12 grammes par litre.

Les véritables indications d’une intervention judicieuse sont : l’absence de toute complication sérieuse ; une proportion peu élevée de sucre; la diminution facile de la glycosurie sous l’influence du régime et d’une médication appropriée; enfin, et surtout l’existence de l’azoturie par hypernutrition.

Ce dernier point constitue pour nous la condition la. plus importante du succès de l’opération. Elle est la preuve que les forces du malade, quel que soit l’âge du diabète, n’ont pas faibli, que le fonctionnement cellulaire est satisfaisant, que la nutrition n’est pas atteinte. L’élimination de l’urée en excès indique, comme nous l’avons dit, une force de résistance qui est en raison directe de la quantité d’urée contenue daus l’urine.