PREMIÈRE CLASSE

Moyens par lesquels l’oblitération des vaisseaux sera produite par une forte constriction précédant la section du pédicule.

Ligature en masse. La première méthode qui se présente à l'esprit est la ligature en masse: comparable à la ligature en masse du cordon ombilical ou du cordon spermatique, elle fut employée par les premiers ovariotomistes.

Prenant un fil à la fois souple et fort sous un mince volume, on serre vigoureusement le pédicule par un premier nœud qu’on affermit par un second. Plus le pédicule est large et dense plus il faudra serrer, mais s’il est grêle et mou agir prudemment, de peur de couper trop rapidement les tissus. Plus un pédicule est large plus il faut lier audessus du point où se fera la section, pour qu’il reste audevant de la ligature une barrière suffisante à prévenir son glissement, afin de n'avoir pas à enregistrer des accidents du genre de celui-ci : « L’hémorrhagie se déclara par le glissement de la ligature au moment où l’on faisait les sutures abdominales ; malgré tous les efforts on ne pât arriver assez tôt à la source de l’hémorrhagie et la patiente mourut entre les mains des opérateurs.» The Lancet, 1858.

Le pédicule uue fois lié sera sectionné, soit aux ciseaux ou au bistouri, soit si on doute de la puissance de la liga-

ture au moyen d’une des méthodes que nous avons groupées dans la seconde classe (cautère, galvano-caustique, écraseur, etc…..), de cette façon on aura usé d’un de ces procédés mixtes dont nous parlions.

La ligature en masse, en raison de sa simplicité, de la rapidité de son exécution, pourra rendre quelques services dans les cas de pédicules minces et peu vasculaires, mais en somme ne saurait être recommandée, les résultats qu’elle à fournis sont de nature à justifier cet abandon.

L'yler Smith, Sur 48 cas traités par la ligature en masse, en donne 26 comme suivis de mort et-de ces 26, 12 par hémorrhagie.

Dutoit, Sur 31 morts par hémorrhagie, en mentionne 15 à la suite de la ligature en masse.

Ligatures en plusieurs portions. Voyant les mauvais résultats hémostatiques fournis par la ligature en masse on songea à traverser le pédicule avec une aiguille munie d’un fil double, puis à lier chacune des moitiés du pédicule avec le fil correspondant. Par ce moyen on évite de beaucoup les inconvénients de la méthode précédente, car On n’a que la moitié de l’épaisseur totale du pédicule à étreimdre; en outre, dans le cas où une hémorrhagie se présenterait par suite du glissement d’un des fils, il serait plus facile, au moyen du restant, de ressaisir le pédicule.

On a proposé ensuite de rendre les deux fils dépendants lun de l’autre comme suit: on passera au moyen d’une aiguille un fil double à travers le pédicule, puis on en passera un autre dans l’anse formée par le premier ; de cette

façon en retirant l'aiguille on aura deux anses de fil à cheval l’une sur l’autre dans l’épaisseur même du pédicule.

Tyler Smith, après avoir traversé le pédicule avec un fil double, le lie en deux portions, puis renversant l’un des fils, il lie encore le pédicule en masse au niveau des deux ligatures partielles.

Dans la thèse de Rost, nous trouvons sur 40 cas de mort à la suite de la ligature en plusieurs portions, deux morts seulement par hémorrhagie.

J. Clay s’est bien trouvé de l’emploi de cette méthode. M. Lane n’à jamais eu d’hémorrhagies.

Dutoit, sur 45 cas de mort, à la suite de la ligature en deux ou plusieurs portions, en cite 3 (peut-être 4 ?) causés par l’hémorrhagie.

La ligature en plusieurs portions est sans aucun doute infiniment préférable à la ligature en masse.

Ligature séparée des artères. Nous ne pensons pas que la ligature séparée des artères puisse étre considérée comme une méthode, au même titre que les deux précédentes, où que celles qui vont suivre; quoique recommandée par Wilson et d’autres, elle nous paraît devoir être plutôt considérée comme un moyen auxiliaire utile dans certains cas.

Langenbeck, en 1851, après avoir eu la patience d’appliquer 20 ligatures sur un pédicule, vit mourir sa patiente d’hémorrhagie.

Dohlhoff, de Magdebourg, en 1536, eut un insuccès semblable.

Late

D'autres opérateurs lient le pédicule en une ou plusieurs portions et outre cela les artères séparément.

H. Walne, de Londres, agit ainsi.

Le professeur Lücke, en 1866, appliqua 6 ligatures sur les vaisseaux d’un pédicule lié en deux portions.

Bref, nous le répétons, comme méthode elle ne saurait être recommandée, mais comme moyen d'arrêter une hémorrhagie partant d’un vaisseau en vue, elle sera aussi bonne que dans toute autre opération.

Sims parle d’une méthode proposée par le D' Emmert, méthode qui nous paraît pius théorique que pratique : Serrez fortement le pédicule avec une anse de fil métallique, vous verrez les vaisseaux proéminer sur la surface de section ; liez-les alors séparément.

Nous venons de voir les diverses méthodes d’hémostase dans lesquelles, après avoir lié le pédicule avec un ou plusieurs fils, on le séparait du kyste. Que vont devenir les fils ? Tantôt ils seront coupés courts et rentrés dans la cavité abdominale, tantôt ils seront conduits au dehors avec ou sans le pédicule !.

Nous reviendrons sur l'importance de cette question à d’autres égards qu’au point de vué hémostatique, disons cependant ceci: Les fils conduits à l'extérieur pourront être soumis à des tiraillements fâcheux où même être arrachés, comme cela s’est vu. et devenir ainsi la cause de l'accident qu'ils étaient censés conjurer:; que la malade,

! Dans un cas, Peaslee fit sortir ses fils à travers une sonde élastique introduite par le cul-de sac recto-vaginal.

en effet, soit prise de vomissements, qu’elle fasse des efforts de défécation ou de toux, voilà autant de causes de tractions sur les ligatures, sans parler de celles qui pourront survenir pendant le pansement. Au point de vue de l’hémostase la présence des fils à l'extérieur nous paraît être plus nuisible qu'utile et nous pensons que, surtout lorsqu’on se décide à laisser l'extrémité du pédicule dans l’abdomen, il est préférable d’en faire de même avec les ligatures.

Sur 161 cas, cités par le D' Rost, dans lesquels les fils furent conduits au dehors, il y en eut 76 de mortels dont 15 par hémorrhagie.

Une objection se présente tout naturellement à l'emploi de la ligature faite avec la main et serrée une fois pour toutes autour du pédicule, surtout si celui-ci est un peu volumineux : La compression sera-t-elle suffisante pour permettre l’oblitération des vaisseaux : n’ira-t-elle pas en diminuant à mesure que la ligature coupera au-devant d'elle, n’arrivera-t-il pas un moment, par conséquent, où les vaisseaux occupant le centre du pédicule n'étant plus suffisamment comprimés, ni encore entièrement oblitérés, pourront devenir la source d’une hémorrhagie secondaire ?

C’est cette idée qui a poussé les chirurgiens à la recherche d’un moyen de constriction qui pût être augmenté à mesure que le besoin s’en fait sentir.

C’est Hutschinson qui, le premier, résolut la question en proposant d'appliquer autour du pédicule une sorte de compas en bois dont les branches en se rapprochant étreignent le pédicule à mesure que sa mortification avance ;

un écrou placé à l'extrémité des branches de l’instrument permet d'augmenter la pression.

Cet instrument modifié de mille manières joue un grand rôle aujourd’hui dans la pratique de l’ovariotomie.

Les noms de clap (appareil à emboîtement), de c/ipper (appareil à embrasser, à rogner),de constricteur circulaire (Kæberlé), de clamp circulaire (Spencer Wells, etc., etc...) représentent les diverses transformations qu’il à subies. Chaque ovariotomiste, pour ainsi dire, a été jaloux d’attacher son nom à l’un de ces appareils ; il en à été construit de fort ingénieux, comme d’autres assez insignifiants.

Leur description détaillée n’offrirait qu’un médiocre intérêt : on la trouve ailleurs exposée dans les ouvrages SPÉCIAUX.

Gallez, dans son « Traité des kystes de l'ovaire » en fait une énumération assez complète.

L'important pour nous est de considérer les conditions communes qu'ils remplissent.

Ces appareils, que leurs branches s'ouvrent et se ferment parallèlement, qu’elles forment un angle plus ou moins ouvert, ou embrassent circulairement le pédicule, ont tous pour but :

1° D'étreindre le pédicule de tellé sorte que l’hémorrhagie soit arrétée.

2° De maintenir le pédicule sous les yeux du chirurgien pour le cas où une hémorrhagie secondaire surviendrait.

3° D'’éviter la rentrée dans la cavité abdominale du pédicule ou des liquides qui pourraient en provenir.

Voilà le but ! est-il atteint ? En présence du grand nombre d'instruments proposés, on est tenté de croire que non.

En outre, la conduite de ceux mêmes qui soutiennent le clamp n’est guère de nature à nous faire croire à ses vertus hémostatiques. Spencer Wells trouve souvent préférable d'enlever le clamp au bout d’un certain temps et de le remplacer par une bonne ligature.

Sur 395 cas dans lesquels il employa le clamp il y adjoignit 49 fois des ligatures ou d’autres hémostatiques.

Parfois, outre le clamp, il lie le pédicule en une ou plusieurs portions et encore en masse.

Boinet, malgré son clamp-écraseur, traverse encore le pédicule avec une aiguille qui le fixe entre les lèvres de la plaie.

Stilling l’emploie souvent pendant l'opération pour le remplacer ensuite par le serre-nœud de Græfe.

Backer Brown a construit un eclamp destiné non-seulement à comprimer le pédicule, mais encore à protéger les tissus voisins contre la cautérisation qu’il juge nécessaire de lui adjoindre.

Krassowsky fait de même. Spiegelberg sectionne volontiers à la galvano-caustique les tissus comprimés temporairement par le clamp.

Bref, la plupart des ovariotomistes semblent professer une certaine méfiance envers la puissance hémostatique du clamp. Quoi qu’il en soit, on rencontre assez rarement signalée la mort par hémorrhagie à la suite de l’emploi de cet instrument. La raison n’en est-elle pas dans le fait que trop souvent, dans le langage laconique de la statistique surtout, l’auteur se contente d'inscrire le mot <clamp » dans la colonne destinée à consigner le traitement, négligeant d’ailleurs d'indiquer s’il a ajouté la ligature, la cautérisa-

tion ou tel autre moyen hémostatique; de cette façon le dit instrument se trouve bénéficier de ce qui en somme ne lui appartient point exclusivement ; nous avons rencontré trop souvent ce fait qui entache d'erreur la statistique pour ne pas le relever ; c’est en allant ensuite à la recherche de l’observation détaillée que nous apprenions que tout le mérite n’appartenait point à l'instrument favorisé.

Le clamp n’est point applicable à tous les cas, chacun l’avoue.

Quoique Nüsbaum ait cru devoir l'appliquer à des pédicules extrêmement courts, le plus grand nombre des ovariotomistes s’en servent surtout dans les cas de pédicules. plus où moins longs et minces, tandis qu’ils recourent à d’autres moyens quand il s’agit de pédicules courts et larges ou de ces bases d'implantation si génantes. Or, c’est précisément ces conditions de brièveté et d'épaisseur qui renferment les grandes difficultés, ce sont eux qui sont, pour ainsi dire, la pierre d’achoppement des méthodes, ce sont eux aussi qu’on ne confie pas au clamp.

Survient-il une hémorrhagie à la suite de leur traitement, ce n’est point le clamp sagement laissé de côté qui verra grossir son dossier hémorrhagique, mais bien le malheureux procédé employé.

Les anciens ovariotomistes compromettaient bien autrement une méthode qu’on ne le fait de nos jours, ils l’employaient à l’exclusion des autres, que pour la plupart d’ailleurs ils ne connaissaient pas.

Aujourd’hui nous possédons de nombreux procédés, nous savons les combiner ensemble pour arriver au but ; c’est

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un grand progrès sans doute, mais n’en attribuons pas tout le mérite à l’une des méthodes seulement.

Il n’est pas juste de dire : Nous avons moins de morts par hémorrhagie qu’autrefois, grâce au clamp; mais bien: depuis 1858, époque à laquelle il fut inventé, et déjà précédemment, nous avons profité des expériences de nos prédécesseurs et appris à grouper les divers moyens successivement imaginés en vue de la résolution du problème.

Pour nous, nous ne croyons pas que le clamp soit un progrès Comme éraitement hémostatique du pédicule.

I n’est pas rare d’ailleurs, en parcourant les observations, de rencontrer une phrase de ce genre : Emploi du clamp, « le pédicule ayant glissé une violente hémorrhagie se déclara. »

Kœberlé (observations IV et LVI) vit deux fois l’accident se produire à la suite d’efforts de défécation.

Demarquay, en 1862, perd une malade de cette façon.

Stilling fut obligé à trois reprises de resserrer le clamp, l’hémorrhagie se reproduisant toujours.

Sur un relevé de cent cas de mort à la suite de l’emploi du clamp, nous en trouvons cinq par hémorrhagie. — C’est trop si on considère que cette statistique porte sur des cas de date récente.

Le second but, avons-nous dit, qu’on se propose d’atteindre par le clamp, c’est, maintenant le pédicule au dehors, de pouvoir rapidement, et sans rouvrir la plaie, parer aux hémorrhagies secondaires. Mais, nous le disions tout à l’heure, l’hémorrhagie se produit le plus souvent par glissement du pédicule entre les mors du clamp, c’est

donc précisément quand il serait important de l'avoir sous la main qu’il n’y est plus.

Nous ne sommes point dans l’intention, comme pourraient peut-être le faire croire les lignes précédentes, de prêcher une croisade contre un mode de traitement préconisé par des hommes d’un immense talent et vraiment compétents dans la question, mais nous nous demandons si l’on ne s’est point exagéré les mérites du nouveau-né, Si l'attention ne s’est pas portée tout spécialement sur lui, et si l’invention d’un appareil auquel s’attache leur nom n’en à pas poussé quelques-uns à prôner un peu haut une méthode au service de laquelle ils venaient de fournir une arme.

Le serre-nœud de Kæberlé est un intermédiaire ingénieux entre la ligature faite à la main et les clamps. D’un emploi très-simple, d’un volume très-minime, il comprime énergiquement les parties au moyen d’un double fil de fer mince, bien recuit, mu par une vis. — Les résultats hémostatiques fournis, entre les mains de l'inventeur, par cet appareil ont été très-favorables : disons cependant que M. Kæberlé place le plus souvent une forte ligature en soie de Chine (ligature de sûreté) au-dessous de son anse métallique.

Citons encore pour mémoire le ( oil-Clamp proposé par le D' T.-H. Aveling et décrit dans les Transactions obstétricales, vol. VIII, p. 229.

Le Forceps-Clamp de Mac Leod, de Glasgow.

Quant à l'intention qu'on à d'éviter avec le clamp la rentrée dans la cavité abdominale du pédicule ou des liqui-

des qui pourraient en provenir, nous verrons plus loin, à propos de la discussion au sujet des méthodes extra et intrapéritonéales, jusqu'à quel point l'instrument remplit ces indications.