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la jambe à son importance en anatomie comparée ; elle rappelle le temps où le pied était moins un organe de marche qu’un organe de préhension ; elle rappelle: aussi ce que nous voyons chez les digitigrades.

En supposant, comme d’aucuns l’admettent, que cette elasse elle-même est provoquée par un traumatisme extérieur, il a dù agir dans les toutes premières semaines après la conception.

Le varus équin n'existe pas en effet normalement chez le fœtus dans les premières semaines. comme l’admettait Hueter. Bessel-Hagen, enexaminant de nombreuxembryons humains, a constaté quela position normale du pied chez l'embryon était l'extension simple avec flexion plantaire, et que dès les premières semaines 1l se redresse petit à petit et se met en flexion sur la jambe mais sans passer à aucun moment par la position dite du varus embryonnaire physiologique.

L'embryon de 30 millimètres de long, par conséquent celui qui à neuf semaines,a un pied en extension simple ; celui de 30 à 40 millimètres a en plus une légère flexion plantaire ; celui de 90 à 100 millimètres à le pied à angle droit sur la jambe et est de forme normale.

Mais à partir de ce moment-là 1l n'y a plus aucune règle et le pied étant alors normal peut subir ou prendre les positions les plus variées.

Vient maintenant la 3° classe pathogénique, celle dans laquelle le pied « passé de l’état embryonnaire à l’état fœtal en restant normal et

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où les traumatismes extérieurs lui font prendre et garder une position vicieuse qui produit le varus équin.

Ce sont ces faits que Hoffa et Bessel-Hagen appellent les pieds bots congénitaux secondaires.

Les causes anormales mécaniques qui pendant la grossesse agissent sur la position des membres et peuvent rendre définitive une attitude vicieuse sont admises par Cruveilhier, Malguigne, Volkmann, Lucke, Kocher, Vogt, etc.

D'uilleurs,que des os primilivement normaux et normalement placés puissent être déformés par une pression anormale, la chose est même vraie pendant la vie extra-utérine. C'est ce que prouvent les pieds des Chinoises et les têtes des anciens Péruviens. À plus forte raison pendant la vie intra-utérine, alors que se développe le pied bot et que son squelette est encore du cartilage fœtai.

Que des pressions soient exercées sur le pied bot pendant la vie intra-utérine, le fait est prouvé par les points d’atrophie de la peau que nous avons signalés ; la cause de ces pressions anormales est due à l'insuffisance du liquide amniotique quelquefois (signalée dans une dé nos observations), par le cordon (les cas en sont nombreux), par des brides amniotiques (entre autres dans deux de nos observations).

Roser admet, nous citons son opinion sans prendre parti, que lorsqu'il y à exagération de liquide amniotique le fœtus pouvant changer

facilement de place heurtera obliquement avec ses pieds la paroi utérine, ce qui accentuerait la supination.

Dans les derniers mois de la grossesse, cette supinaltion est la position que prennent volontiers les pieds; aussi, insuffisance du liquide amniotique, cordon et brides amnioliques ont beau jeu pour fixer définitivement la position vicieuse.

Enfin, dans la % classe pathogénique nous rangeons les pieds bots qui peuvent survenir chez un fœtus malade où anormal d’ailleurs.

Ces maladies sont le rachitisme fœtal qui diminue la résistance du squelette ; certaines lésions qui, par leur existeaice, peuvent empécher le fœtus de sortir d’une position vicieuse que par hasard 1l aurait prise (hydrocéphalie, encéphalocèle, spina bifida, paralysie congenitale, lésions nerveuses). |

Cest ici que nous pourrions ranger les cas signalés par Gilles de la Tourette, mais avec celte restriction que ce sont de rares exceptions.

Ainsi que le prouve l'anatomie pathologique, les cas appartenant à la 3% catégorie sont de beaucoup les plus nombreux, plus rares sont ceux dé la 2 et tout à fait exceptionnels les pieds bots varus équins congénitaux de la {re et de la 4° catégorie.

Historique du traitement du pied bot en général

Avant l’année 1870, depuis que le Manuel opératoire de la ténotomie sous-cutanée du tendon “d'Achille avait été fixé par Delpech, Dupuytren et Bouvier, la plupart des chirurgiens avaient recours dans la cure du pied bot seulement aux ténotomies, et au port d'appareils lourds et coûteux. Le nombre des guérisons était très peu considérable ; cependant M. le professeur Herrgott père, de Nancy (cité in Th. Adam, p. 192), aurait obtenu de nombreux succès par les ténotomies et les manipulations faites avec patience dans la première enfance. Cette guérison, le plus souvent, n’était obtenue qu'après une période assez longue de temps et nécessitait une grande patience de la part du chirurgien et des parents.

Aussi de différents côtés on chercha à obtenir la guérison par d’autres voies.

Presque simultanément, en recommanda le redressement manuel, qui se perfectionnait peu à peu, le redressement forcé de Delore et le traitement sanglant.

Quelques années après 1870, des chirurgiens (Volkmann, von Büngner, Hirschberg, Meu:

sel) (1) enhardis par les succès que leur avait procureés l’antiseptienaissante pratiquèrent avec une véritable exagération (2) ténotomies et extirpations d’astragale. Sans doute le résultat immédiat était magnifique et la correction instantanée, mais les résultats tardifs consignés dans 2? mémoires importants de Krauss laissaient beaucoup à désirer.

En France Chauvel (1882), Beauregard (du Havre) (1882), E. Bæœckel (1883), Berger, Reclus, Terrillon, Monod, Ledentu et Lucas-Championnière (1887) sont franchement partisans du traitement sanglant (Th. Adam, p. 11), mais seulement chez les enfants plus àgés et dans des cas invétérés.

De même, notre maître, M. le professeur Gross, réserve la tarsectomie aux pieds bots invétérés. (Thèse d'Adam, Nancy, 1890.)

En Allemagne, Volkmann surtout étendit le champ des opérations sanglantes.

Nous ne pouvons pas cependant méconnaître que petit à petit 1l a cherché à réduire l’importance de celles-ci. La tarsectomie cunéiforme,

(1) Tous ces chirurgiens cités par Sprengel, loco cit., p. 114, ont opéré des enfants de 2 ans ou de moins de 2 ans. Karewski considère que même chez le nourrisson certains pieds bots doivent être opérés non seulement par la section plantaire mais encore par la tarsectomie (28 opérations chez de tout jeunes enfants).

(2) SPRENGEL. — Trailement du pied bot chez le nouveau-né. Zeitschrift für Orthopæd, Ch., 1897, ch. 97, p. 111.

qu’il préconisa d’abord, perdit sa faveur quand il s'apercut que le résultat opératoire élait bientôt rendu vain par la croissance excessive après l'intervention des os réséqués (1882).

De 1884 à 1888 il fit à la clinique de Halle l’extirpation de l’astragale avec des résultats variables.

Depuis, il a donné la préférence à l'opération de Phelps, qui lui dut sa grande vogue.

Au congrès de chirurgie allemand de 1885, le traitement orthopédique à déjà quelques partisans. Bessel-Hagen pratique le redressement dans les Cas légers. Dans les cas plus résistants 1l pratique l’extirpation de l’astragale. Hirschberg attaque ses résultats et se prononce pour la tarsectomie éunéiforme. En somme, la plupart des chirurgiens étaient encore opérateurs.

Au congrès de chirurgie allemand de 1886, la voix de Krauss de Darmstadt s’éleva seule en faveur du traitement non sanglant.

Enfin, au congrès de 1838, Wolf et Graser se prononcenut pour le traitemeat orthopédique.

Le X" congrès (1896) de chirurgie française montre les mêmes tendances. À ce moment déjà la plupart des chirurgiens francais préconisent le traitement orthopédique.

Ollier (de Lyon) n’a jamais fait de tarsectomie avant l’âge de 7 ou 8 ans; jusque-là il à toujours obtenu la correction par le redressement forcé, les sections tendineuses et musculaires. |

Redard déclare au même congrès estimer

qu'un grand nombre de pieds bots peuvent être guéris sans opération chirurgicale, grace à l'emploi de procédés plus simples : le redressement forcé et ia tarsoclasie instrumentale.

Broca insiste sur la nécessité d'entreprendre le traitement aussitôt que possible. Dans ces cas le massage et la ténotomie réussiront presque toujours. ;

Kermisson, Bœckel (de Strasbourg), Adenot (de Lyon), Phocas (de Lille), Deschamps (de Liège) se prononcent également en faveur du traitement purement orthopédique. Calot {de Berck) a abandonné les opérations osseuses et ne fait plus guère que le redressement forcé.

Quelques chirurgiens cependant sont restés opérateurs ; Jalaguier préconise la tarsectomie économique de Nelaton pour les pieds bots qui dépassent l'angle droit.

Lucas Championnière préfère les opérations osseuses aux opérations tendineuses.

Martin (de Genève) vante la méthode de redressement lent et progressif par les appareils ; mais cette méthode est tombée dans. un oubli mérité et sa voix ne trouve aucun écho (1).

Actuellement, la question semble tranchée d’une façon générale en faveur du traitement purement orthopédique auquel se sont attachés en Allemagne les noms de Kœnig, de Lorenz, de Hoffa, en France de Delore, Vincent, les pro-

(1) Jalaguier, Lucas Championnière, Martin compte rendu du congrès de chirurgie, 1896, p. 128-144-130. 24 V.

moteurs de la méthode au moins pour ce qui concerne les pieds bots accentués, de Galot, de Redard, de Phocas et de Kirmisson, ce dernier avec quelques restrictions.

Et en effet nous ne pouvons mieux faire que de citer le passage suivant emprunté au compte rendu du congrès français de chirurgie du 1896 (Séance du 20 octobre): « En France Delore a fait école et nous nous rangeons (Forgue) parmi ses imitateurs. Redard figure au premier rang parmi ceux qui ont su obtenir du redressement manuel ses meilleurs effets. Chez les Allemands, qui nous ont devancés dans la voie des opérations osseuses pour pieds bots, un mouvement intéressant s’est récemment accusé en faveur de cette thérapeutique conservatrice.

Nous avons consulté les: praticiens d'Allemagne qui font autorité en orthopédie; de cet interwiew, auquel 1ls se sont prêtés avec une parfaite courtoisie, 1l résulte qu'avec des procédés mécaniques différents ils s'accordent tous au même traitement orthopédique. C'est avant tous Julius Wolf qui, par maintes publications, a démontré la valeur du replacement statique réel et le stimulant trophique de la fonction restaurée (der trophische Reiz der Function\. Cest Hoffa qui nous écrit: :« Je considère le traitement du pied bot congénital comme l'application da plus favorable du traitement orthopédique, et j'ai réussi toujours à corriger, même chez les grandes personnes, la déformation par le redressement manuel et l’ostéoclasie. »

Kænig déserte le traitement opératoire, ne pratique qu'exceptionnellement l’astragalectomie et revient à la rectification manuelle en trois ou quatre séances. Dans une belle monographie, Lorentz, de Vienne, méthodise le redressement forcé, décompose ses efforts suivant les éléments de la difformité, perfectionne l’instrumentation et montre les bons effets de ce qu'il nomme le « redressement modelant ».

Des publications secondaires témoignent de la vogue générale de ces méthodes conservatrices. Voici Ernest Graser qui publie les résultats oblenus par Hcinecke au moyen du simple redressement orthopédique ; Krauss qui consacre un consciencieux mémoire à défendre la supériorité du traitement non sanglant et s’appuie sur la pratique de Czerny à Heidelberg ; von Büngner enfin qui, relatant les résultats de la chnique de Halle, nous montre que, depuis 1882, Volkmann a abandonné, dans le pied bot congénital, l’extirpation de l’astragale et l’ostéotomie cunéiforme. »

Telle est aussi l'opinion de M. le professeur Gross, doyen de la Faculté de Nancy, dont les travaux et les opinions font loi dans la thérapeutique du pied bot, tout au moins pour ce qui concerne le pied bot non invétéré. « Existet-il des déformations squelettiques? Chez le jeune enfant elles sont encore remédiables, dit M. le professeur Gross au X° congrès de chi1rurgie français, p. 6.

« On réussira à réduire le pied bot en agissant

sur les parties molles ; maintenant ensuite la correction établie par une action mécanique prolongée, on obtiendra que le squelette pousse droit. La croissance du cartilage sera entravée sur la face dorsale externe, favorisée sur la face plantaire interne. À la longue, la difformité cartilagineuse disparaîtra. Nous avons tous enregistré des succès obtenus de la sorte et tous nous pourrions citer de nos anciens opérés de pied bot, qui ont été reconnus propres pour le service militaire.

«La correction est plus pénible à obtenir une fois que l’ossification de l'os est commencée. À un an, celle-ci à déjà fait des progrès notables. Toutefois 1l me semble ne devoir y avoir quelque difficulté, que si le noyau d'’ossification est lui-même déformé, ce qui, pour l’astragale, d'après Farabœuf, et mes constatations personnelles, se montre à partir de trois ans. Malgré cela, l’orthopédie simple doit encore triompher des déformations ; le tissu tarsien ne saurait opposer grande résistance. »

Les restrictions qui portent sur le traitement des enfants qui ont dépassé 2 ans ne nous concernent plus, puisque nous consacrons uniquement ce travail à l'étude du traitement du pied bot chez l'enfant de moins de 2? ans.

En résumé, d’après toutes ces opinions que nous citons, le traitement opératoire de toute espèce de pied bot, soit récent soit ancien, semble avoir perdu du terrain gagné par le traitement orthopédique. Nous ne discuterons

pas la valeur de ces deux courants pour ce qui concerne le traitement du pied bot ancien ou négligé, mais ce que nous affirmons c'est que le traitement de choix, nous dirons même le seul traitement permis chez le nourrisson, est le traitement orthopédique par le redressement manuel progressif sans appareils de contention compliqués. Il ne semble pas y avoir une seule voix discordante, parmi les chirurgiens d’enfants, sur ce principe, et cependant si nous parcourons la littérature médicale nous ne trouvons nulle part, même pas chez Kirmisson, chez Forgue et chez Redard, les seuls qui aient publié des mémoires sur ce sujet, une description méthodique du traitement, depuis le moment où ce traitement est commencé chez le nouveau-né jusqu'à celui où on le déclare guéri. Nous n'avons pas trouvé non plus d'observations dans lesquelles ce traitement manuel est suivi pas à pas.

Aussi Croyons-nous que notre travail comble une lacune et pourra être utile à bien des praticiens. En effet, théoriquement, tous les ch1rurgiens sont d'accord, le traitement orthopédique seul doit être employé : mais ce traitement est long, difficile, minutieux, et 1l faut le connaître pour savoir l'appliquer.

Pour l’éviter, il arrive dans un grand nombre de cas, que le chirurgien se borne à faire patienter, par un semblant de traitement orthopédique, les parents jusqu’au moment où les enfants ont dépassé la deuxième année, puis