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on les opère par le procédé de Phelps ou par la tarsectomie, tout‘en restant partisan au moins théoriquement du traitement orthopédique dans les premières années, tandis qu'en pratique on en néglige l'applicalion rigoureuse quand il en est encore temps.

Époque où doit commencer le traitement.

Ce traitement doit être entrepris si l’enfant ne présente ni faiblesse congénitale, ni maladie, dans les 15 jours qui suivent la naissance.

Lewis-Sayre demande que l’accoucheur assure par les manipulations la réduction du pied bot.

Nous croyons toutefois qu'il est bon de s’assurer par une attente de quelques Jours que l'enfant est viable.

On objecte, à cette précocité du traitement, la finesse extrême de la peau chez les jeunes enfants. Il en résulte qu'il est très diflicile de prendre sur le pied les points d'appui nécessaires à l'application des appareils.

L’objection en elle-même est bien fondée et l'on ne saurait prendre trop de précautions pour éviter la production d’escharres aux points de pression ; mais la chose est facile.

Quant à la fréquence des récidives, elle résuite plutôt de l’insuflisance du traitement que de la date de son début.

D'autre part, Julius Wolf a fait remarquer que le développement du pied est très actif dans la

première semaine, il en résulte que les obstacles au redressement grandissent aussi très rapidement et que, plus on tarde, plus on a de peine à obtenir la réduction.

Manuel opératoire.

Les trois difformités auxquelles le traitement doit s’adresser sont l’adduction, le varus et léquinisme. Il est indispensable de commencer par la quérison de l’adduction. Pour cela avec une main on saisit l’avant-pied, avec l’autre l’arrière-pied et on essaie de redresser l’arc que forme le pied en appuyant la convexité, c'est-àdire le dos du pied et son bord externe sur une table. Les deux index placés perpendiculairement sur le bord externe servent de pivot ou de point d'appui aux deux bras de levier que constituent l’avant-pied et larrière-pied. Souvent cette manœuvre ainsi exécutée réussit :

on sent des ligaments céder, des os crépiter et l’adduclion de fixe devient mobile.

Une précaution essentielle consiste à éviter que la force déployée n’agisse aussi, pour l'incurver, sur la jambe; ces incurvations se voient quelquefois. Elles se redressent presque toujours facilement.

Lorsque, en se servant des doigts comme point d'appui, on n'arrive pas à faire céder la déviation, il faut appuyer le bord externe sur un billot rembourré.

En,

Le plus souvent, la résistance ne sera pas assez grande pour nécessiter cette exagération de la force. Il peut se présenter que, au niveau de l'angle d’adduction du bord interne, une fissure légère de la peau se produise. Cela est arrivé deux fois à la clinique (observations [et IT). Il a suffi de saupoudrer de salol pour arrêter le léger suintement sanguin et pour guérir cette éraillure. Les auteurs ont cependant signalé des déchirures assez profondes pour nécessiter une suture au catgut. Cet accident nous semble exagéré s'il s'agissait de pieds hots de nouveau-n6s.

Lorsque l’adduction est suffisamment corrigée après une ou plusieurs séances, on s'adresse au varus. Pour redresser celui-là, on saisit à pleine main le pied dans sa totalité tandis que l'autre fixe solidement l’extrémité inférieure de la jambe (les malléoles). La main qui tientle pied lui fait exécuter un mouvement de torsion autour de son axe qui relève le bord externe. Ce mouvement se passe en partie dans l’articulaüon de Chopart et surtout dans l'articulation ibio-larsienne. Dans ce mouvement il arrive quelquefois, lorsque l’on ne fixe pas suffisamment les malléoles, d'en produire la fracture. Kœænig, Sprengel, M. Frælich (observation 11) ont eu ces lésions sans que la guérison ultérieure en ait été compromise. Depuis que ce dernier chirurgien prend soin de fixer solidement les malléoles avant d'imprimer un mouvement de rotation au pied, cet accident n'est plus survenu.

RTE

Dans le troisième temps, on redresse l’équinisme; pour cela on saisit encore d'une main la jambe au-dessus des malléoles, tandis que le pouce et le talon de la main pressent sous l'avant-pied puis plus en arrière vers l’arrière-pied, de façon à faire fléchir le pied sur la jambe.

Dans ce mouvement, il faut avoir soin, non seulement defaire porter la pression sous l’avantpied, mais aussi sous la partie antérieure de l'arrière-pied, car sans cela, ce qui arrive souvent, le redressement du pied se fait au niveau de l'articulation de Chopart en subluxant le scaphoïde et le cubojde, tandis que cette flexion doit surtout se faire dans l'articulation tibio-tarsienne. Le mouvement redresseur au niveau de larticulation de Chopart n'a son importance que lorsqu'il existe une flexion de l’avant-pied sur l’arrière-pied (enroulement).

Quand l’astragale est notablement luxé, on modifie le mouvement en ce que Ja main qui fixe les malléoles presse en plus avec le pouce sur l’astragale. Ce dernier peut soit rentrer dans la mortaise, soit s'écrascr. Ce dernier résultat a été obtenu dans le pied bot double de l’observation IT.

Ces manipulations, lorsqu'elles ne sont pas trop pénibles, peuvent être faites toutes successivement dans la même séance. Quant à leur fréquence, contrairement à la plupart des auteurs, M. Frœlich pense qu'il suffit pendant 8 à 15 jours de 3 séances par semaine et que l'on

peut même les espacer davantage, pendant les

semaines qui suivent.

Ces séances sont naturellement faites sans chloroforme ; les enfants cessent de crier, quand elles sont terminées; ce qui prouve que la douleur n’est pas excessive et surtout qu'elle ne persiste pas. |

Les modifications temporaires au niveau du pied sont des rougeurs localisées, exceptionnellement des ecchymoses et un gonflement modéré. Après chacune de ces séances le pied doit être fixé.

Cette fixation dans les premières semaines qui suivent la naissance se fait uniquement au moyen d’une bande en fianelle de 3 centimètres de large et de 1 mètre de long, que l’on enroule autour du pied et ensuite de la jambe en allant de dedans en dehors et en commencant en dedans de la plante du pied.

Dés la 4° semaine il est plus utile de fixer le pied d’une facon plus exacte avec une bande de diachylon de 3 centimètres de large et de 30 centimètres de long que l'on place d’abord sur le dos du pied en commençant par le bord externe puis en allant vers le bord interne et en revenant sous la plante vers le bord externe. Le pied ainsi maintenu solidement dans le diachylon est fixé en bonne position par fl’extrémité de la lanière, qui croise la jambe en écharpe du côté externe vers le côté interne (fig. 2). Cet appareil, excessivement simple, rend de très grands services. Il reste en place? jours

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