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Méthodes de Traitement.

Elles peuvent se diviser en deux groupes :

1* Groupe. - Méthodes dites « Hémostatiques ».

Ces méthodes ont pour but d'arrêter l’'hémorragie purement et simplement, sans se préoccuper d'activer l’accouchement et mieux encore de le terminer. Ce ne sont donc que des palliatifs, qu'un moyen d'attente. Nous verrons plus loin que l'une d’entre elles, considérée à l'heure actuelle comme peu applicable, peut être dans certains cas spéciaux d’un très grand intérêt. Je veux parler des injections d’eau chaude et surtout du tamponnement.

Tamponnement.

C’est LEROUX qui, le premier, a généralisé ce moyen. Il consiste à bourrer fortement le vagin de bourdonnets de charpie. Actuellement, on emploie des tampons de coton antiseptiques. Pour le pratiquer, il faut mettre la femme en position obstétricale, vider le vagin des caillots qu'il renferme, on introduit ensuite les tampons le plus profondément possible. Il est utile de préparer de soixante à quatrevingt tampons.

On a reproché, avec juste raison, à ce procédé d’être très douloureux. C’est, qu’en effet, un tamponnement bien fait est insupportable pour la malade. On lui a aussi objecté

de ne pas arrêter complètement l'hémorragie; d’être mal fait en dehors des services hospitaliers ; de ne pas toujours provoquer le travail. Enfin, d’être un grand danger d'infection.

Nous pensons cependant qu'il peut être utile à certaines heures comme moyen d’attente, c'est tout ce que l’on est en droit de lui demander.

Le médecin de campagne, loin de tout centre hospitalier, ne doit pas hésiter à pratiquer un tamponnement, lorsqu'il se trouve en présence d’une primipare à col non dilatable et non dilaté, qui brusquement présente une hémorragie abondante. De même, dans le cas d’un placenta prævia central chez une multipare. I sait qu'il n’a rien à attendre de la dilatation bi-manuelle, ce qui lui permettrait de rompre les membranes. Il sait qu’il ne pourra placer de ballon; qu'il fasse donc sans hésiter un tamponnement méthodique avec les plus grandes précautions antiseptiques voulues. 11 aura, grâce à lui, une dizaine d'heures pour faire appel à un spécialiste, ou pour lui envoyer sa malade.

Injection chaude.

L'injection chaude est le premier moyen employé par les accoucheurs pour combattre une hémorragie naissante. Nous n'’insisterons pas sur elle, c'est un procédé qui n'est pas de notre domaine, car il ne s'adresse qu'aux petites hémorragies, et dans les cas de placenta prævia, les hémorragies sont bien autrement importantes. Nous pourrons donc tout au plus les employer dans les cas de petites hémorragies successives des derniers jours qui précèdent l'accouchement.

Observation N° 1,

31 ans, 5° pare, pas d’antécédents pathologiques. Entre dans le service au huitième mois, le 22 avril 1921. Elle à eu deux petites hémorragies. Le 23 avril, nouvelle hémorragie un peu plus abon-

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dante. Injection. Lavement laudanisé. Le 25, quelques pertes légères d'un rouge vif. Le 26, elle perd les eaux, ct petite perte de sang à chaque contraction.

Thérapeutique. — Injection chaude toutes les heures. Pouls : 100. Température : 36°9. Le 27, au matin, col presque effacé ; dilatation de un franc. On donne 1 gr. 50 de quinine. A midi, le col est dilaté, la tête descend dans l’'excavation, on termine par un forceps.

2e Groupe. - Méthodes Ocytocites.

Ces méthodes agissent sur le col dans le but de terminer au plus vite l'accouchement. Parmi les premières en date, nous trouvons l’accouchement forcé, l'accouchement accéléré de Pujos, plus tard le Braxton Hicks, la méthode de Pinard, le ballon de Champetier de Ribes, la version...

Nous allons voir au cours de cette étude que la plupart d’entre elles ont été employées durant ces cinq années à la Clinique d’accouchements de Bordeaux.

Accouchement forcé.

Les anciens le pratiquaient en introduisant successivement un doigt, puis deux, puis la main entière au travers du col. Is faisaient une version et extrayaient l'enfant le plus vite possible. Les difficultés d'un tel accouchement étaient énormes, même pratiqué par des mains habiles. Il n'était pas rare d’avoir des lésions de l’utérus,rupture du segment intérieur et déchirure du col. Ces plaies, de par leur position basse, étaient une voie d'accès à l'infection qui emportait la malade dans les suites de couches. Quand à la mortalité fœtale, elle était énorme, car son extraction n'était pas des plus facile. Que de fois le col se resserrant sur le cou de l'enfant, amenait une complication insurmontable.

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Devant de pareilles difficultés, certains accoucheurs ne pratiquaient l'accouchement forcé qu'en cas d’absolue nécessité et jamais dans les cas simples. De nos jours, on a complètement délaissé cette pratique par trop brutale. Nous n'avons pas relevé un seul cas semblable dans nos diverses observations. On préfère utiliser une méthode qui tient le juste milieu entre l'accouchement forcé et l'accouchement naturel. C’est l'accouchement accéléré de Pujos.

Accouchement accéléré et rupture artificielle des membranes.

C’est à Pusos qu’en revient le mérite. Plus tard, PINARD a repris cette méthode avec des indications nouvelles. Nous pensons cependant que ces deux méthodes peuvent se superposer et que, s'il y a une différence, elle n’est pas dans le procédé mais dans le but à atteindre. En effet, Puyos ne voyait là qu'un moyen d'accélérer l'accouchement; d’où le nom d'accouchement accéléré donné à sa méthode. Voyons d'abord ce qu'il dit à ce sujet :

« Il faut introduire un doigt, ou plusieurs, dans l'orifice. On essaie d’écarter par des degrés de force proportionnée à sa résistance. Cet écartement fait naître des douleurs, met la matrice en action et l’un et l'autre font gonfler les membranes qui contiennent les eaux. Il faut alors ouvrir les membranes. Les efforts et les douleurs mis à profit par la malade, secondés par l’action des doigts portés circulairement dans l'orifice, réussissent pour l'ordinaire et font avancer l'enfant. Le sang se trouve retenu par la compression. Enfin, la nature et l’art concourrant ensemble, l'accouchement se fait en peu de temps et l'on a presque toujours la satisfaction de sauver la vie de lenfant et celle de la mère qu'ils auraient infaillement perdue par laccouchement simple naturel, et qu'ils auraient extrêmement risquée par l'accouchement forcé. »

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Ainsi, pour résumer, dilatation graduelle et rupture des membranes, voilà la méthode.

Bien au contraire, PiNARD, se basant sur les théories nouvelles du mécanisme de l’hémorragie, considérant qu'elle est due à un décollement du placenta par tiraillements des membranes, pensait arrêter l'hémorragie en rompant les membranes. On voit par là que la différence n'est que dans la conception du mécanisme.

Observation N° 2.

Primipare. 27 ans, pas d'antécédents pathologiques. La grossesse évolue normalement jusqu'au huitième mois. A ce moment, la malade constate un filet de sang sur son linge, le 20 février, Le 23, elle perd un flot de sang suivi d'un suintement qui dure un quart d'heure. Le 4 mars, la tête est engagée en O.I. G.A. Col mou. Dilatation de deux francs. Contractions douloureuses. Nouvelle perte de sang plus abondante.

Thérapeutique. — Rupture large des membranes. L'hémorragie s'arrête dans la soirée. Dilatation complète, se dégage en un quart d'heure. Enfant vivant, suite de couches normales.

Observation N° 8.

Secondipare. 29 ans. Entre à sept mois. Fin novembre, elle a expulsé un gros caillot de sang. En décembre, nouvelle perte de sang. Rentre alors dans le service.

Examen. — Col déhiscent. À droite, par le toucher, on sent des membranes épaisses et rugueuses. À gauche, on trouve les coty- Jédons. Pendant l'examen, la malade perd du sang. Injection chaude. L'écoulement continue. Pouls rapide. Etat syncopal.

Thérapeutique. — Rupture large des membranes. L'hémorragie s'arrête. Sérum, Huile camphrée. Introduction d'un ballon. Contractions énergiques et régulières. Le ballon est expulsé. L'accouchement a lieu aussitôt. L'enfant fait deux ou trois inspirations, il ne peut être ranimé, Délivrance naturelle. Suites de couches normales.

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Observatior N° 4.

6° pare. 24 ans. À eu quelques pertes de sang en septembre, Depuis le début de janvier, a des pertes de sang au réveil et lors de la défécation. Rentre au service le 12 février, Grossesse à terme. À 13 heures, hémorragie abondante.

Thérapeutique. — Rupture des membranes. À 15 heures, bruits fœtaux mal frappés. Introduction d'un ballon. Retiré à 48 heures. Bruits fœtaux nuls. On termine par un forceps sous chloroforme. Délivrance artificielle, la malade saignant un peu. On fait du sérum. Réchauffement des extrémités. Enfant mort. Sort en bon état le 5 mars. |

Dans ces trois observations, la méthode employée a été celle de Pusos et de PinaRp.