TECHNIQUE OPÉRATOIRE

En premier lieu, on désinfecte le vagin. Ensuite, on introduit un doigt ou deux dans le col jusqu'aux membranes et l’on rompt ces membranes avec un perce-membranes, ou à défaut une paire de ciseaux ou une sonde cannelée, bien désinfectés, que l'on guide avec le doigt explorateur. Dès que les membranes sont rompues, l'hémorragie s'arrête. L'on attend alors que l'accouchement se fasse normalement. Ceci pour les cas de placenta prævia simples. Hélas, il n’en est pas de même dans les cas de placenta prævia centraux. L'hémorragie peut continuer, ou bien on éprouve alors de très grandes difficultés et la manœuvre ne peut s'opérer qu'en :

1° passant au travers du placenta ;

2° décollant en partie le placenta ;

comme il a été fait dans les deux observations suivantes.

Observation N° 5.

Hémorragie de la grossesse. Placenta central.

5e pare, 42 ans. Le 22 août, date à laquelle la femme attend ses règles, ilse produit une perte de sang très légère. Le 20 septembre, nouvelle perte. Le 15 octobre, perte plus abondante. Novembre : pendant tout le mois, alternative de suintement et de périodes normales. Décembre : tous les huit jours, de préférence vers À heure du matin, perte de sang assez abondante, avec un caillot de la grosseur d’un œuf. Janvier: Perte plus abondante. M. le Professeur FAUGÈRE est appelé et conseille à la femme de venir à la Clinique. Elle en repart le 17 janvier. La femme n’a plus à ce moment de perte de sang. Le 11 février au matin, hémorragie abondante. Est dirigée à la Clinique. À son arrivée, la malade est très pâle. Pouls : 130, dépressible, état général inquiétant. Le col est entr'ouvert, pas effacé. Les doigts tombent sur une masse présentant les caractères du placenta. Cette masse obstrue le col. Les bruits fœtaux sont très difficiles à distinguer des bruits maternels.

Thérapeutique. — Injection chaude. Huile camphrée. Sérum. A 16 heures, on place un ballon. Deux doigts pénètrent assez facilement à travers le placenta. Il s'écoule du liquide amniotique, en assez grande abondance. La tète descend. On place le ballon, sur lequel on exerce des tractions. On refait du sérum. Caféine- Strychnine, Pouls meilleur. À 18 heures, le ballon est expulsé, et la malade accouche d’un enfant mort-né. Délivrance artificielle. Le placenta s’insérant autour de lorifice et étant très adhérent : petite déchirure sur la lèvre postérieure. Injection intra-utérine. Sort le 12 février.

Observation N° 6.

ÿ* pare, 29 ans. Entre le 24 janvier 199. Grossesse à évolution normale, jusqu'il y a quatre jours, où apparaît un écoulement sanguin spontané. Arrive à la Clinique à 17 heures. Col déhiscent. À 2 heures du matin, hémorragie abondante, on décide de hâter l'accouchement,

Chloroforme. Dilatation bi-manuelle, On tombe à gauche sur un placenta décollé en partie. Passant entre le segment inférieur

et le placenta, on arrive sur des membranes flasques, impossibles à rompre. Recherche du pied antérieur, que l’on attire en dehors: on crève ainsi les membranes. A ce moment le siège a tamponné, et l'hémorragie s'arrête. Successivement, se dégagent le siège, le ventre. L'enfant étant mort, et l'orifice étant résistant, on ne se hâte pas d'extraire l'enfant. On laisse la dilatation se faire. Manœuvre de Mauriceau. Délivrance naturelle. Suites de couches normales.

De ces deux méthodes, la première est dite « Méthode de DEVENTER ». La technique en est celle-ci :

Dilacérer avec deux doigts le tissu placentaire et le chorion, puis, trouer l’amnios. Là, surgit quelquefois une difficulté. L’amnios ne se déchire pas et fuit devant le doigt en se séparant du chorion placentaire. JI1 faut, alors, augmenter sa tension et pour cela comprimer de haut en bas l'utérus, avec la main restée libre. Une fois la manœuvre faite : surveillance, expectative.

Quelles sont les principales objections faites à cette méthode de Pujos ? et quelles en sont les indications ?

Arrête-t-elle toujours l'hémorragie ?

Dans notre observation n° 11, après la rupture des membranes, l’'hémorragie continue et la tête ne s'engage pas. C’est qu’alors le fœtus est placé transversalement, décollant ainsi le placenta. C’est pour empêcher ce décollement que l’on a fait une version dès que le ballon de Champetier de Ribes eût rendu la dilatation suflisante.

On a aussi reproché à cette méthode une grande mortalité infantile et d’avoir des enfants avant terme.

Nous pensons donc qu'il est bon d'utiliser la rupture large des membranes dans tous les cas de placenta prævia marginaux et lorsque nous avons une présentation normale. En fait, chez une multipare, nous savons que lhémorragie n'est guère dangereuse que dans les derniers

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mois. Or, à ce moment, le col est mou et extensible, nous n'aurons donc aucune difficulté à rompre les membranes.

Au contraire, chez uné primipare à placenta prævia central, dont le col n’est pas dilatable, la rupture des membranes sera impossible. Cette éventualité sera traitée par une méthode que nous exposerons plus loin.

Braxton Hicks.

Le principe de cette méthode est de faire évoluer le fœtus dans l’utérus, au moyen de manœuvres externes et internes, sans qu'il y ait besoin toutefois d'introduire complètement la main dans l'utérus.

Avant de commencer l'opération, il faut avoir par le palper et le toucher bien reconnu quelle est la position du fœtus.

Lorsque cette première condition essentielle aura été remplie, la malade étant en position obstétricale, il faut pratiquer la rupture des membranes si la poche des eaux n'est pas encore rompue.

Ensuite, introduction de la main gauche dans le vagin, jusqu'à ce que l'index et le médius introduits dans le col arrivent sur la partie fœtale. Supposons que ce soit un sommet, les doigts arrivent sur la partie fœtale, la main droite est placée sur le ventre vers le fond de l'utérus. On exerce, avec celle-ci, une douce pression sur le siège en le poussant sur la droite. Les doigts de la main gauche repoussent en sens inverse la tête si elle est basse, et remontent aussi haut que possible dans la cavité utérine. Rorsque la main externe, par des pressions légères, aura suffisamment rabaissé le siège, les doigts de la main gauche sentiront le genou qu'ils tâcheront d'accrocher. Puis ensuite on tentera d'abaisser un pied. Le pied est alors tiré hors du col, de manière à engager le membre inférieur et le siège aussi bas que possible, sans forcer. Comme « l'orifice utérin se dilate, la jambe par sa forme tronconique constitue un

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excellent tampon. A son tour, le siège agira de même, quand il s’engagera ». On pourra attendre l'expulsion spontanée qui chez les multipares se produit assez vite.

BRAxTON Hicrs insiste d’ailleurs fortement sur l’importance de ne pas extraire trop vite l'enfant. En somme, résume-t-il : «faire la version et tout danger étant éloigné, si l’on se sert du fœtus comme d’un tampon; attendre les contractions, remonter les forces de la malade pendant ce temps et laisser la nature accomplir l'accouchement ».

Il conseille, en outre, d'agir avec les mains, dans l'intervalle des contractions utérines.

Observation N° 7.

Placenta central. — Manœuvre de Braxton Hicks.

Primipare, 32 ans. À sept mois, perd en se couchant en assez grande abondance. Suintement de sang, durant deux jours. Six jours après, au lever, pertes de sang avec douleurs. Entre à la Clinique. Examen. On sent par le toucher, les cotylédons placentaires. Le 11 janvier, version podalique ‘par manœuvre externe. Le 12, léger suintement persistant. Bon état général. On décide de laisser continuer la grossesse. Le 13, rien d’anormal. Le 14, auscultation normale. On décide de terminer l'accouchement ; ballon à 10 heures 30. À 12 heures, hémorragie abondante. La malade pälit, le col n'est pas complètement dilaté. On pratique la manœuvre de Braxton Hicks. Recherche du pied antérieur. Abaissement. Tractions lentes. Manœuvre de Mauriceau. Enfant vivant. Délivrance naturelle. Le 1 février, l'enfant présente une traînée de Ilymphangite sur la joue gauche et la nuque. (ŒEdème des paupières. Adénite préauriculaire. Meurt dans la nuit. Transeat de la mère pour angine à fausses membranes.

Pour quelles raisons cette méthode n'est-elle pas plus souvent employée à la Clinique? Nous pensons que les raisons en sont dans les indications un peu spéciales et surtout à cause du pronostic fœtal.

M T0 se

Cependant, la première statistique faite par BRAXTON Hicxs nous donne des chiffres assez éloquents :

Mortalité maternelle.... 10 %

En Allemagne et en Amérique, cetie méthode est de beaucoup la plus employée. A. MARTIN, SCHRŒDER, Ont publié la statistique du service Schrœder et ont comparé les résultats de la méthode du tamponnement et du Braxton Hicks.

Sur 44 cas d’'hémorragie grave par insertion vicieuse :

8 ont été tamponnés, 3 morts de septicémie : 37,5 % 36 traités par Braxton Hicks, O0 mort.

Box, sur 58 cas, a pratiqué :

13 tamponnements : 4 morts il en | 3 hémorragie

35 Braxton Hicks. — Pas de mort.

10 Rupture des membranes. — Pas de mort.

La mortalité fœtale était, dans les deux statistiques, de TAN

Enfin, RonMER, sur 102 cas traités par Braxton Hicks, a noté : 7 morts, soit 3,8 %.

Dernièrement, dans une statistique faite à la Maternité de Boston, sur les cas traités par le Braxton Hicks durant ces vingt-cinq dernières années, a donné :

L'auteur ajoute que, dans les cinq années qui vont suivre, le pourcentage s'élèvera à 70,75 %.

SN dre

La mortalité qui était, de 1895 à 1915, de 10 %, est tombée à 6 %.

Récemment, MoNTiBERT (de Lyon), a donné :

Mortalité maternelle... 6% Mortalité fœtale....... 50 %

Le Braxton Hicks, manœuvre déjà fort délicate en ellemème, devient de plus en plus difficile à mesure qu'on s'éloigne du moment de la rupture de la poche des eaux. On sait que cet éloignement amène une siccité de l'utérus, qui gênera l'évolution du fœtus.

La dilatation complète du col exclue aussi le Braxton Hicks. Il est alors aisé de faire une version.

La rétraction de l'utérus en est aussi une contre-indication. De même, lorsque nous nous trouvons en présence d'une malade fort anémiée par des hémorragies successives.

Enfin, la grande contre-indication est due à la mortalité fœtale, qui est excessivement élevée. C'est pourquoi le Braxton Hicks reste l'apanage des pays à natalité élevée, comme l'Amérique et l'Allemagne. En France, les accoucheurs, plus préoccupés de conserver la vie de l'enfant, n'emploient cette manœuvre qu’en cas d’absolue nécessité, et lorsque les conditions suivantes sont réalisées :

Hémorragie abondante, qui n'a pas été arrêtée par la rupture des membranes ;

Le col n'étant pas encore suffisamment dilaté pour permettre une version, et présentant une certaine rigidité qui ne permettrait pas au ballon de Champetier de Ribes d'agir assez rapidement. |

Et, surtout, lorsqu'il s'agit de sauver la mère, sans se préoccuper du fœtus qui n’a aucune chance d'être sauvé.