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d'ectropion: une autre fois, il est survenu une éventration périnéale médiane, mais sans prolapsus.

X) 5 observations ne concernent pas un prolapsus après amputation périnéale pure; nous avons publié l'observation XXII à la demande de notre maître, M. le professeur MouLonGuET, car elle montre une cause très rare de prolapsus : la Radiothérapie de contact. Nous n'en avons pas retrouvé de similaire dans la littérature.

XI) L'observation NX présente cette particularité qu'un prolapsus primitif a été traité — après un premier échec — comme un cancer du rectum et que ce traitement a lui-même été compliqué de projapsus. |

XID) Enfin, trois observations de prolapsus sacré, secondaire à l’amputation de KRASKkE, sont identiques en de nombreux points à la variété-fvpe que nous étudions.

Ces cinq observations montrent que lPétiopathogénie du prolapsus n'est pas univoque:

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Il est difficile de se faire une idée de la fréquence du prolapsus après les amputations du reclum. Les rapports sont divergents, et la raison de ce désaccord réside dans le fait que, parmi les nombreux chirurgiens qui opèrent le cancer du rectum, un petit nombre d’entre eux seulement s’est arrêté à cette complication et s'est préoccupé de son traitement ou des moyens de l'éviter. Certains même n'y accordent aucun intérêt : « L'un de nous, dit Le1Bo- VICI, à vu avec LECENE une malade qui présentait un gros prolapsus du côlon à travers le pérince; mais n'y a-t-il pas aussi des prolapsus à travers un anus iliaque ! »

En étudiant les différents rapports sur le cancer du rectum, son traitement et ses résultats éloignés, cl sur les prolapsus, nous avons pu relever trois tendances différentes parmi les auteurs

1) Les uns se contentent de signaler la possibilité d’une chute du rectum après l'intervention, sans préciser la fréquence de cette complication

— WoLkMAnx en 1878, fait état le premier des prolapsus post-opératoires et préconise même un prolapsus artificiel à travers le sphincter anal dilaté pour favoriser l’abaissement du rectum dans le cas de tissus péri-rectaux inflammatoires.

— BERGER de Paris signale à la Société de Chirurgie en 1892, un prolapsus sacré survenu un an après une ampultation de Kraske, et tel que le segment extériorisé mesurait 10 centimètres de long.

— Le rapport de QuENu-HARTMANN au Congrès de Chirurgie de 1897, fait état des accidents tardifs de l'anus périnéo-sacré qui donne trois résultats

— J'anus périnéal est de ‘bonnes dimensions.

sans trop d'ectropion de la muqueuse ;

— J'anus est trop large : la muqueuse ectropiée frotte contre les fesses pendant la marche et il en

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résulte de l'irritation, des excoriations qui suintent et saignent, des douleurs. Les choses peuvent aller plus loin, jusqu'au prolapsus ;

— J'anus est rétréci : pas de danger de prolapsus, mais obligation des dilatations.

— HARTMANN, en 1910, rapporte deux cas de prolapsus après 9 amputations périnéales pour rectite sténosante

— l'un est traité par la transplantation de l'anus dans la fesse,

— l'autre par la suture des fessiers.

— DescourTrTes de Paris, en 1925, envisage la possibilité de prolapsus, mais n’en a jamais vu et se déclare prêt à mettre un anneau de Tnrersc.

— Harruanx, dans son livre paru en 10317, rapporte 11 prolapsus après 7 périnéales pures, depuis le simple ectropion jusqu'à la chute complète du rectum: 4 seulement ont été traités.

Après 7 ablations atypiques, il a vu » prolapsus, ct après 30 abdomino-périnéales, il ne relève qu'un prolapsus muqueux.

— ReGarn, l'année suivante, signale » ectropions sur 25 interventions par voie combinée, et préconise une technique particulière pour éviter la chute ultérieure du côlon abaissé.

— GAHINET, dans sa thèse de 1938, parle de l'éventualité d'ectropion de la muqueuse, mais n’en signale pas däns sa statistique qui porte sur 31 cas.

— J. Quent, dans son traité paru en 1944, s'exprime ainsi à propos des inconvénients de l'anus périnéal : « Je ne cite que pour mémoire la procidence qui peut aller jusqu’au prolapsus et nécessiter une réintervention ».

[D) Les autres, au contraire, estiment cette complication très fréquente

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— Moresrix, dans sa thèse de 1894, ne s'étonne pas de la fréquence des prolapsus après les amputations du rectum, étant données les conditions opératoires; mais pour lui, ils seraient plus rares après l'amputation de KRASkE qu'après lamputation périnéale pure. |

— CHALIER, en 1909, dit à propos de l'amputa- Uon périnéale avec abaissement : « L'éversion simple dé la muqueuse, l’ectropion, est une complication presque constante de l'anus artificiel interfessier. Elle mérite d'être prise en considération, car elle est souvent le premier pas du prolapsus vrai. Mais ce prolapsus complet est moins fréquent depuis qu'on fait des opérations plus larges, où l’on abaisse l’inlestin au maximum, et surtout depuis que l’on a restreint considérablement les amputations sacrées.»

— DELBET, en 1916, déclare que les prolapsus de l'anus sacré sont très fréquents du fait que, après l'opération de Kraske, la statique des organes pelviens se trouve fortement modifiée.

— Borckez, au Congrès de Chirurgie de 1925, estime que le prolapsus est presque toujours fatal dans la majorité des cas. Mais sur 115 observations personnelles, il ne donne pas die chiffres.

— GAUDIER de Lille, à ce même Congrès, au cours de son rapport concernant 2.400 faits, dont 25 % de périnéales pures, s'exprime ainsi : « Plus fréquent que le rétrécissement est la procidence du rectum avec prolapsus de la muqueuse et qui nécessite souvent des opérations complémentaires ».

— Maxpz, l’année suivante, a vu à la Clinique Chirurgicale de HocaeneGe, à Vienne, 13 prolapsus sacrés (dont il s’est servi pour tenter de rétablir la continuité), et déclare que ce prolapsus post-opératoire est une complication très fréquente de l’amputation du rectum avec abaissement.

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— MouLonGuEr, en 191, éstime le prolapsus complet relativement plus rare que le prolapsus muqueux, qui, pour lui, est une complication courante des amputations du rectum.

I) D'autres, enfin, à Foccasion de rapports ou de communieations sur les interventions pour cancer du rectum, ne signalent pas le prolapsus comme. complication secondaire ou le croient extrèmement rare. C'est principalement au cours des Congrès de Chirurgie de 1897 <et de 1925 que la question est abordée : tous les rapporteurs sont unanimes sur Ja rareté du prolapsus post-opératoire (HARTUANNX, SCHWARTZ, GOULLIOUD, SANTY).

Quelle est la fréquence du prolapsus par rapport au tvpe de l'intervention ? Notre statistique personelle et celle de la plupart des auteurs s'accordent pour montrer que la majorité des prolapsus survient après l'amputation périnéale pure.

Ceci pour deux raisons

— de toutes les amputations, la périnéale pure a été de tout temps la plus employée: elle l'est encore actuellement (LEGENE) ;

— les conditions anatomiques de l'exérèse suffisent à expliquer cette fréquence (sacrifice large de la plupart des moyens de soutien et de suspension du rectum, abaissement trop postérieur, anse réséquée trop courte).

En résumé, et pour concilier les différentes opinions, nous dirons que, si le prolapsus muqueux est une complication très fréquente de l'abaissement du côlon au périnée ne comportant presque jamais de sanction thérapeutique, le prolapsus complet colorectal est infiniment plus rare; nous n’en voulons pour preuve que la difficulté que nous avons eue pour réunir quelques observations.

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Le prolapsus post-opératoire est, dans nos observations, rencontré avec une fréquence sensiblement plus grande chez les femmes — 13 fois — que chez les hommes — 10 fois.

Nous avons vu d'autre part que le cancer du rectum atteint deux fois plus souvent l’homme que ia femme.

Le prolapsus secondaire est donc beaucoup plus fréquent chez la femme. |

Si nous considérons le prolapsus primitif, les siatistiques montrent une atteinte identique de l’homme et de la femme; et c'est par lui-même une affection rare : ainsi ALLINGHAM, sur {4.000 malades atteints d’affections du rectum, ne l'aurait rencontré que 53 fois.

L'âge plus ou moins avancé des malades opérés de cancer n’est pas un facteur prédisposant au prolapsus secondaire.

Sa date d'apparition après l'intervention est variable, mais dans l'ensemble le prolapsus est une complication relativement précoce. C'est ainsi que dans nos observations, il s’est produit 3 fois sur 4 moins d’un an après l’amputation (en moyenne de 2 à 6 mois); dans 5 cas, respectivement 3, 4, 5, 6 et 15 ans après l'opération.

Nous avons vu que c’est surtout l'amputation périnéale qui occasionne le plus souvent cette complication secondaire.

Plusieurs ordres de causes entrent en jeu dans ia constitution du prolapsus post-opératoire :

de PVC 1) Causes déterminantes

— Situation trop postérieure de l'anus périnéal.

— Résection des moyens de soutien et des moyens de suspension.

Nous y reviendrons en étudiant la pathogénie.

Il) Causes prédisposantes

— Il y a suivant les individus de grandes variations dans la valeur et la tonicité des tissus : il s’agit là d’un facteur constitutionnel probablement sous la dépendance de l’hypophyse.

— Laxité congénitale du tissu cellulaire lâche (DELBerT) et en particulier de la sous-muqueuse, permettant à la muqueuse de glisser sur le plan de la musculeuse sous-jacente (OMBREPDANNE).

— Laxité anormale et congénitale du mésocôlon et du méso-rectum par troubles d'accolement des fascias au cours de l’'embryogénèse (TRELAT).

— Aponévrose prostato-péritonéale et fascia vagino-rectal faibles de naissance (GERARD-Man- CHANT).

— Arrêt de développement de l'anse colique pelvienne qui reste longue et d'une mobilité exagérée (LENORMANT).

— Longueur et dimensions anormales du gros intestin : dolichocôlon, mégasigmoïde (PLATA- REANU).

Profondeur congénitalement excessive du cul-de-sac de Douglas (GERARD-MaRGHANT, Maxpr).

— Rectitude du sacrum permettant à la résultante des efforts abdominaux de se rapprocher davantage de l'axe de l'anus (DELBET).