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des lissus périphériques est tentée (Docteur Perves). L’échec en est total.

— Et le 12 novembre 1943, c'est-à-dire trois semaines plus tard, Ja cure du prolapsus est essayée de nouveau (Docteur PERvEs); elle consiste en une libération des téguments cicatriciels circonscrivant l'intestin déplissé à l'extérieur et dont Je refoulement facile s'avère rapidement incoercible, puisque cette seconde tentative est suivie, comme la première, d'un échec complet.

En fäce de ces insuecès, et ayant décidé de conserver son anus iliaque gauche, l’Amiral A... vient vivre en Vendée où il s'efforce de s’habituer à son infirmité qu'il tend à considérer comme définitive.

ll est alors obligé de ralentir «considérablement son activité, la position en décubitus latéral demeurant la plus acceptable parce que seule capable de maintenir le prolapsus à peu près réduit. Mais malgré tant de précautions et de soins minutieux, le déplissement intestinal s'accentue au point de devenir moins facilement réductible et constamment douloureux.

C'est à celte période que, pour la première fois, nous voyons J’Amiral A...

Le 14 mars 1944, sous anesthésie générale, nous pratiquons un cerclage de TaiersCn par fil métallique. Celui-ci chemine mal dans des lissus scléreux, cicatriciels, qui s'éraillent au cours de sa progression. Du côté du sacrum, le fil ne rencontre rien qui puisse Tempècher de faire saillie sous la muqueuse intestinale. Mal supporté au milieu d'une zone inflammatoire qui craque de toutes parts, il est supprimé dix jours après ce nouvel essai,

En novembre 194%, Vinfirmilé est devenue considérable; la masse prolabée à les dimensions globales d'une très grosse tôle d'adulte; elle est difficilement réducliblhe, mais la réduction ne se maintient plus, même en position couchée. Le mülade est condamné à une immobilité à peu près totale : maire de sa commune, il ne peut et d'aucune façon se rendre à sa mairie, Chez Jui, dans sa chambre où il vit constamment, il ne peut plus faire que quelques pas chaque jour.

Ces conditions de vie, jointes au malaise périnéal durable

SN SEE et à l'hypersensibilité de la masse intestinale extériorisée, éprouvent fortement l'équilibre psychique de ce malade: quel que soit lle risque que cela comportera, il nous demande alors de Jui supprimer absolument son infirmité.

Le 9 novembre 1944, intervention (Docteur SBBILEAU). Anesthésie générale à l’éther.

Intervention sous couvert de l'anus iliaque gauche qui a toujours été conservé.

Position gynécologique avec forte inclinaison en arrière.

1° ncision elliptique circonscrivant immédiatement la masse prolabée. Décollement périphérique de celle-ci sur la hauteur de quelques centimètres dans la zone celluleuse péricolique.

2° Section cinconférentielle de proche en proche, avec hémostase à la demande, de l'intestin extériorisé et représenté par la double tunique éversée en doigt de gant dont le centre est occupé par da lumière du tube colique.

Dans Tinterstice cellulo-graisseux péri-colique attiré à l'extérieur, entre les deux tuniques, apparaissent les canaux déférents et les vésicules séminales dont les rapports anatomiques ont été bouleversés au moment de l’amputation du rectum et qu'on résèque en bloc avec l'intestin libéré.

3° Le lube colique central isolé est facilement éloigné du sacrum au contact duquel il était. Il est reporté le plus Join possible en avant, vers la racine des bourses, pour être fixé, en fin d'intervention, à la peau de la partie toute antérieure de d’incision inter-fessière.

4° Entre le sacrum en arrière et le passage de l'intestin en avaut, la brèche longitudinale est fermée par le rapprochement sur la ligne médiane des deux muscles fessiers 1ibérés latéralemnt qui, sans tirer, viennent au contact par leur bord interne; ils masquent ainsi le passage du côlon d’arrière en avant et lui constituent un plan de soutènement.

5° Suture de d’intestin à la meau libérée au début de l'intervention. Suture cutanée en ärrière, sur un drain postérieur qui est au contact du sacrum.

Les suites opératoires ont été simples.

Le drain pré-sacré est enlevé au bout de 7 jours.

La suture des fessiers a tenu convenablement,

Le malade est rentré chez lui au bout de »0 jours.

Le résultat a été immédiatement excellent en ce sens qu'une vie à peu près normale a pu être mené par ce malade depuis la réalisation de celte cure, et que toule sensation douloureuse ou simplement pénible au niveau du périnée a complètement disparu. {

Malgré le brassage de l'atmosphère cellulo-graisseux périrectal, aucune récidive néoplasique n'est apparue.

Actuellement, ce résultat heureux s’est maintenu. II ne persiste qu'une fistulette postérieure pré-sacrée et dont le suintement, probablement d'origine osseuse, est insignifiant. L'intéressé a voulu conserver son anus arlificiel abdominal, ce qui simplifie singulièrement les soins de propreté de la région périnéale. DE

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OBSERVATION IE (G. Giangrasso)

Chez beaucoup de patients, porteurs d’un cancer du rectum et amputés par voie périnéale, il survient — généralement au bout d’un certain temps, parfois quelques semaines seulement après l'intervention — un prolapsus muqueux qui peut devenir complet secondairement. Ceci, parce qu'une partie du plancher pelvien et de l'appareil suspenseur du rectum a été réséqué au cours de l'opération.

Le plancher pelvien est formé par : le ligament rectococcygien, les différents plans musculaires et l’aponévrose profonde, ei surtout les muscles releveurs de l’anus insérés sur le sphincter; l’appareil suspenseur comprend le péritoine pelvien, les lames sacro-recto-génito-pubiennes et les pédicules vasculaires.

D'autres facteurs interviennent encore : le type de l’intervention, variable suivant le sexe; le diamètre de la brèche périnéale, comblée à la fin de À opération par la suture des bords de la résection à la lèvre cutanée. I est compréhensible que la grandeur du diamètre a une influence sur la réfraction’ cicatricielle de la partie distale du moignon rectal et sur la formation des plis radiaires de la peau environnante.

Il s’y ajoute d'autre part : l'action de la pression abdominale (efforts, toux, éternuements, etc...); la congestion de la muqueuse rectale, quelle que puisse en être la cause, etc...

La résultante de tels facteurs est ide dilater l'orifice dans le prolapsus secondaire du rectum.

En ce qui concerne de prolapsus primitif, les techniques opératoires, imaginées par les différents auteurs, sont variées; beaucoup d’entre elles présentent de commun l'utilisation des divers éléments anatomiques de la région, capables de soutenir ou de fixer le réctum (Quenu-Duvaz, Acn, Sion, KUMMEX, CunEo-SENEQUE, SUDEK, POPENEL, FINSTERER, LENORMANT).

Au contraire, dans le prolapsus secondaire, quand ces moyens de support essentiels viennent à manquer, la cure chirurgicale donne un résuhat insuffisant et aléatoire.

SATIDO—

D'un autre côté, si l'on n'intervient pas, la muqueuse prolabée se congestionne et s’ulcère; la sécrétion, séro-hématique äu début, devient purulente; des hémorragies, des abcès, voire des phénomènes généraux peuvent apparaître.

Pour remédier à ces inconvénients, les différents auteurs ont eu recours à des procédés opératoires de fortune, parfois imaginés et réalisés extemporanément, souvent suivis de bons résultats, comme c'est la règle.

En janvier 1945, se présente à la Clinique de notre Institut, un patient, F. de G., âgé de 63 ans, opéré au mois de juillet précédent d'une ämputation du rectum par voie périnéale pour cancer ampullaire.

Deux mois plus tard, apparaît un prolapsus, d’abord nuqueux, puis complet, réductible mais incoercible, qui, en peu de temps, devient procident de plus de 20 centiinètres, d'un diamètre de 10 centimètres. Hémorragies spontanées, parfois pendant la défécation; cuissons; sécrétion d'abord sérohémalique, puis purulente par suite de l’ulcération de Ja muqueuse.

C'est dans cel élat que le malade est venu nous trouver. En position debout, le prolapsus avait une forme cylindrocônique; il mesurait 10 «centimètres de diamètre à la base, 8 centimètres au sommet, et avait une longueur dépassant so centimètres; de consistance molle et élastique, s'affermissant par l'effort; celui-ci augmentait ses dimensions et la réduction, déjà difficile au début, devenait impossible. Dans le décubitus latéral ou dorsal, on pouvait constater le mème état de choses; c'est seulement en position ventrale que la réduction était la plus facile, I suffisait d'un effort minime pour que le prolapsus se reproduise.

Pas de récidives néoplasiques in situ ni de métastases.

Etant données ces conditions, mais surtout à cause de l’élat ide la muqueuse, ulcérée, abcédée en -de nombreux endroits, et de la répétition des ‘hémorragies qui avaient amené le malade à consuller, on s'est décidé à intervenir.

Pour cela on pense à ce procédé nouveau qui consiste en une plastie musculo-cutanée; elle ressemble dans ses divers temps à la périnéorraphie pratiquée en cas de rectocèle chez la femme, Ce procédé à pour résultat la formation d’un tunnel

ht jm. FR

très droit qui maintient réduit le prolapsus et le soutient en bas et en arrière par un nouveau plancher musculo-cutané. L'intervention a été précédée d’une préparation locale consistant en pansements à une solution chaude d “hypochlorite de chaux jusqu'à détersion des ulcérations de la muqueuse et arrêt de là suppuration; puis en pansements au sérum physiologique pendant quelques jours. Deux lavements de sérum salé sont pratiqués la veille et le matin de l'intervention.

Les divers temps de celle-ci ont été les suivants

1° Anesthésie à l’éther.

2° Position gynécologique avec flexion forcée des membres inférieurs pour obtenir une antépulsion et une rotation en avant et en haut du bassin.

3° Désinfection à l'alcool picriqué; réduction du prolapsus que l’on maintient au moyen d’un anneau métallique.

4° Incision curviligne de plus de 12 centimètres parallèle au bourrelet cicatriciel postérieur cutanéo-muqueux du nouvel orifice anal et distant de celui-ci de 2 centimètres environ.

5° Préparation des plans par décollement de la peau et du tissu sous-cutané jusqu’à la paroi intestinale en avant, et en arrière jusqu'au raphé médian des muscles gränds fessiers que l’on Jibère de leur aponévrose de recouvrement.

-6° Suture par points séparés de catgut, intéressant toute l'épaisseur sous-cutanée des lèvres antérieures de l’incision, en commençant par un point médian, ce qui donne une ligne de suture plus longitudinale que transversale.

7° Affrontement sur la ligne médiane et par leur bord interne des deux muscles fessiers que l’on suture l’un à l'autre.

8° Suture de toute l'épaisseur sous-cutanée des lèvres postérieures de l'incision, en partant d’un point médian, jusqu'à la rencontre avec la ligne de suture précédente.

9° Sulfamides en poudre. Pansement sec. Opium. Diète.

Guérison per primam. Le malade sort 19 jours plus tard. Le résultat était excellent; quant au funnel musculocutané, il permettait la sortie des selles et une continence partielle, et un petit lavement de propreté.

En outre, le prolapsus important était maintenu réduit d’une manière stäble et protégé, puisque la lumière du tunnel était relativement petite.

Le malade est revu un an après : la guérison locale se Re maintient et da fonction intestinale est excellente, | À

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