RACHITISME FIXÉ

Lorsque la période d'activité du rachitisme est terminée, lorsque celui-ci est fixé, les déviations que nous avons envisagées dans le chapitre précédent sont devenues définitives.

L'enfant a d'habitude 5 ou 6 ans. C'est alors que très souvent — suivant le mot du Professeur Broca — le médecin est sollicité d'appliquer des « mécaniques » pour redresser les jambes tordues, d'envoyer les enfants au bord de la mer.

À ce stade, les traitements médicaux ou orthopédiques sont, dans la règle, impuissants, et seul le traitement chirurgical va, en remaniant par ostéotomie le squelette déformé, être capable de redonner aux membres, sinon une rectitude parfaite, tout au moins une forme acceptable.

Les déviations que le chirurgien sera ainsi amené à corriger sont multiples. Presque toutes siègeront au niveau des membres inférieurs. En effet, les déformations des. membres supérieurs suffisamment importantes pour nécessiter une intervention chirurgicales sont extrêmement rares. Dans un mémoire communiqué à la revue d’orthopédie par MM. Sorrel et Oberthur portant sur 166 interventions pour déformations rachitiques, on ne trouve en effet que

deux opérations intéressant le membre supérieur ; encore

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était-on là en présence de cal vicieux, consécutif à des fractures et non à des lésions rachitiques simples.

Dans les déformations des membres inférieurs, les unes seront fémorales : génu-valgum, génu-varum.

Les autres seront tibiales, siégeant au tiers moyen ou au tiers inférieur.

Enfin, dans certains cas, on se trouvera en présence de déformations complexes intéressant les os longs du membre infér'eur. | de

Avant d'envisager le traitement en lui-même, une question se pose : quelles sont les indications opératoires ? Selon les principes admis par Kirmisson, Ombrédanne, Veau,

-Broca, Sorrel, il ne faut opérer que les déformations qui entravent le fonctionnement normal des membres ou nuisent trop gravement à l'esthétique.

D'autre part, bien que certains chirurgiens allemands plaident en faveur du traitement précoce et sanglant des difformités rachitiques, comme nous l'avons déjà dit : on n'interviendra que sur des sujets qui présentent au point de vue clinique et radiographique des signes de rachitisme étent. Enfants âgés de 5 à 6 ans environ (ce criter, comme l’a montré Bourdier dans sa thèse, étant assez variable). . Absence complète de malléabilité du squelette permettant d'espérer une correction par plâtres successifs.

Disparition des nouures. :

Ala radiographie, on ne doit plus voir de lésions de décalcification comme au stade d'évolution.

Le cylindre grêle de tissus compacts de cette période a dû faire place à un cylindre épais présentant un renforcement du côté de sa concavité. La région diaphyso-épiphy-

SD: t7 NEC

saire doit de même avoir perdu son aspect flou et globuleux.

a) Rachitique avec genu-valgum

Pour corriger cette déformation, plusieurs interventions ont été proposées. L'opération de choix est l’ostéotomie suscondylienne transversale, dite opération de Mac Ewen. C'est là une intervention chirurgicale simple qui, dans l’immense maJorité des cas, permet une réduction parfaitement suffisante. Celle-ci est obtenue en fracturant le fémur transversalement au-dessus des condyles. La jambe est alors portée en dedans sur le prolongement de l'axe fémoral. Le trait de fracture baille dans sa partie externe, au niveau de la partie toute interne il se produit un léger tassement osseux. L'espace angulaire, compris entre le fragment diaphysaire et le fragment épiphysaire, sera vite comblé par un cal.

Cette opération se pratique avec : bistouri, ciseau à lame plate à tranchant ondulé et maillet. (I est inutile d’avoir

recours à l'emploi de ciseaux spéciaux.)

Sous anesthésie générale à l’éther, après avoir badigecnné avec du chloroforme iodé, moins offensant pour la peau fràgile des enfants que la tenture d’iode, on prépare le champ opératoire. La jambe est mise en demi-flexion en abduction rotation externe, on glisse un coussin de sable sous l'extrémité inférieure du fémur.

L'index gauche jalonnant le tubercule du grand adducteur, on fait au-dessus de ce dernier une incision de la peau selon l’axe fémoral longue d'environ 4 centimètres.

On découvre le muscle vaste externe. On dissocie ses fibres,

on pénêtre jusqu’à l'os. On pose les écarteurs, on repère le fémur couvert de son périoste.

Incision longitudinale du périoste. L'’ostéotome est introduit dans la plaie périostique et la lame placée à angle droit par rapport à l'arc fémoral. Prudemment, on sectionne l'os. (Agir surtout avec ménagement vers la face postérieure). Bientôt le fémur ne tient plus que par sa table externe. À ce moment l'opérateur pratique la correction. Ligature si nécessaire, un ou deux points de catgut fin sur le périoste, réunion de la peau par suture au fil de lin, pas de drainage.

Isolant alors soigneusement la plaie opératoire, on peut, sans inconvénients, appliquer séance tenante la grande gouttière plâtrée de contention. Cet appareillage définitif immédiat a l'avantage, 1l faut le reconnaître, de ne plus avoir à fare souffrir l'enfant si peu que ce soit. Mais il faut soigneusement veiller à ce que l’eau septique qui s'écoule du plâtre frais ne vienne point contaminer la plaie. Îl serait certainement plus prudent et plus rationnel de n'appliquer la gouttière plâtrée que 8 ou 10 jours après l’ostéotomie, alors que les fils sont retirés et la plaie cutanée cicatrisée, nous l'avons fait bien souvent.

La gouttière plâtrée qui remonte jusqu’à la racine de la cuisse d’une part et qui, d'autre part, maintient le pied, sera laissée en place 2 mois, et l'enfant autorisé à marcher que 75 jours après l'opération. » (Omkrédanne).

Sorrel emploie comme moyen de contention un appareil du type de celui des coxalgies, fait avec des bandes plâ-

trées.

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Après l'intervention, une radiographie indiquera si la correction obtenue est suffisante.

Lorsque les déviations sont très marquées, lorsque l’enfant est âgé, et surtout quand le genu-valgum s’accompagne d'incurvation du tiers inférieur de la diaphyse fémorale, certains chirurgiens ont été amenés à pratiquer une ostéotomie cunéiforme. Dans ces cas qui constituent l’exception: le coin est à base interne et les tranches de section de ce dernier font entre elles un angle égal à celui de la déviation que l’on veut corriger. Cette ostéotomie cunéiforme doit se pratiquer au ciseau plat à lame ondulée. (Ombrédanne.) *

L'emploi de la scie électrique ne semble pas constituer un progrès réel.

Apportant une précision toute mathématique à ces résections osseuses cunéiformes, Cadenat emploie un diedre repère métallique dont l'angle est égal à l'angle de correction ; où mieux, un compas de réglage et un davier à mors parallèles portant une plaque dont l'inclinaison est réglée d’après les indications du compas. C’est sur cette plaque que s'applique la scie pour pratiquer la section osseuse.

Quani à l’ostéotomie transcondylienne, opération d'Ogston, c'est là une intervention fort peu employée et à laquelle on reproche : d'une part d’être intra-articulaire, par là même dangereuse ; d'autre part, c'est une opération qui intéresse le cartilage diaphyso-épiphysaire.

Quelle que soit l'opération employée, on appliquera toujours un plâtre pendant deux mois. La marche sera auto-

risée {5 Jours Elus tard.