V. Goutte aigvk et chronique

Les propriétés analgésiantes du salicylate de soude dans les affections rhumatismales m’ont suggéré la pensée d’appliquer cette méthode de traitement à cette maladie si complexe qu’on appelle la goutte; on n’avait pas songé à utiliser ce remède en pareille circonstance, lorsqu’il y a cinq mois j’instituai mes premiers essais, et l’observation clinique ne tarda pas à justi-

fier complètement mes prévisions thérapeutiques. Je constatai, en effet, non-seulement la disparition presque immédiate des douleurs, mais encore la prompte cessation des fluxions articulaires ; les accès de goutte aiguë étaient surmontés en quarante-huit heures.

Mais il y a plus. Étendant le domaine de cette médication à la goutte chronique, je ne fus pas peu surpris d’obtenir la résolution des engorgements articulaires les plus anciens, la diminution, parfois même la disparition presque complète des tophi et le retour des mouvements dans les articulations qui, depuis des mois et des années, avaient subi les atteintes de la goutte, jusqu’à la formation de fausses ankylosés.

Ges résultats si inespérés dépassèrent même sensiblement ceux que la médication salicylique produit dans le traitement des arthrites déformantes. En effet, la nature des lésions articulaires, la constitution de la maladie tout entière se prêtent bien mieux à l’action du remède que les lésions osseuses profondes du rhumatisme noueux; d’une autre part, l’altération spéciale du sang qui constitue la goutte, comparée aux modifications tout à fait hypothétiques du liquide sanguin dans le rhumatisme, explique jusqu’à un certain point les effets plus favorables de la médication dans la goutte que dans le rhumatisme.

Quels sont, en effet, les caractères de la goutte?

C’est une maladie chronique, constitutionnelle, le plus souvent héréditaire, caractérisée :

1“ Par un excès d’acide urique dans le sang et une diminution correspondante dans les urines.

2° Par des fluxions articulaires aiguës suivies d’une élimination plus marquée de l’acide urique par les reins.

3“ Par des dépôts d’urates dans les articulations et les tissus flbro-musculaires, dépôts appelés tophi; c’est la goutte articulaire chronique, la podagre, qui passe elle-même souvent par des exacerbations plus ou moins souvent répétées,

4« Par des lésions, transitoires ou permanentes des organes les plus importants, tels que l’estomac, le cœur, les vaisseaux, les poumons, les reins, la peau; de là la goutte stomacale, les dégénérescences athéromateuses, quelquefois uratiques des vaisseaux, particulièrement de ceux de l’encéphale; de là

l’asthme goutteux, l’angine de poitrine, les arthritides, et enfin la gravelle, l’infarctus urique dos reins et l’altération grave décrite sous le nom de reins goutteux.

L’excès d’acide urique dans le sang, ou uricémie, bien connue depuis les travaux de Garrod, se traduit par 28 à 175 milligrammes d’acide urique pour 1000 grammes de sang, au lieu de traces à peine appréciables que ce liquide contient à l’état normal. Il s’agit de savoir comment on peut modifier cet état du sang, et par conséquent de rechercher avant tout l’origine de cette accumulation anormale de l’acide urique.

Théories de la goutte. — On a, à cet égard, admis plusieurs interprétations. La première peut se formuler ainsi : sous l’influence d’une alimentation très-azotée, surtout s’il y a en même temps défaut d’exercice, ces principes alimentaires ne subissaient qu’une combustion incomplète; au lieu de se transformer en urée, qui est le dernier terme de la combustion des matières albuminoïdes, ils donnent lieu à un produit moins avancé d’oxydation, c’est-à-dire à l’acide urique qui s’accumule dans le sang, la lymphe et les tissus.

Cet acide se forme principalement dans la rate; il s’y retrouve en grande quantité pendant et après la digestion, et ce qui le prouve, c’est que les urines en contiennent un excès pendant plusieurs heures après l’ingestion des aliments. Ainsi une nourriture trop riche agit doublement pour forcer la production de l’acide urique, d’abord en apportant à l’économie plus de matériaux, et, d’une autre part, en excitant outre mesure les fonctions de la rate.

Le genre d’aliments le plus favorable à la production de la goutte, c’est surtout le régime azoté (Lehman, Ranke); il faut citer ensuite la graisse en excès (Meisner et Koch) qui empêche la combustion complète des tissus; puis les substances qui contiennent de l’asparagine et du malate de chaux ; on a indiqué enfin, à tort, l’alcool, qui absorberait l’oxygène à son profit pour se comburer, et empêcherait ainsi l’oxydation complète des matières albuminoïdes et leur transformation en urée. Mais la combustion de l’alcool dans l’économie est, dans tous les cas, très-incomplète, et la plus grande partie de l’alcool passe inaltérée dans les tissus et les liquides sécréteurs. On sait d’ailleurs que les alcooliques qui peuplent nos hôpitaux n’ont

pas la goutte; il faut d’autres conditions alimentaires; j’ai signalé surtout une nourriture copieuse et le régime fortement azoté et graisseux

Comme condition accessoire, on a insisté sur la vie sédentaire en disant que le défaut d’exercice, en diminuant l’absorption de l’oxygène, empêche la combustion complète de l’acide urique, tandis que par une profession active ou par des exercices musculaires on favorise l’entrée de l’oxygène dans le sang, par conséquent la combustion complète des principes albuminoïdes, et la formation de l’urés aux dépens de l’acide urique.

Il y a là autant d’erreurs que de mots : car, d’une part, l’exercice musculaire n’augmente jamais la quantité minime de l’urée dans les muscles, ni l’élimination de l’urée par les urines; d’une autre part, les goutteux, soit avant, soit pendant leurs accès, soit dans l’intervalle, présentent toujours la quantité normale d’urée dans leurs urines, quantité qui, ne varie, comme dans l’état physiologique, que par le chiffre des principes azotés qui ont été absorbés.

Pour ce qui est de l’influence de l’exercice sur l’élimination de l’acide urique, les opinions sont d’ailleurs absolument contradictoires.

Du reste, t’uricémie d’origine alimentaire n’a pas besoin d’auxiliaire pour se produire ; si elle existe, c’est par le seul fait de l’introduction des principes azotés en excès ou pa,^ l’addition de certains aliments, comme la graisse qui détourne l’oxygène de sa destination, ou par l’usage de certaines substances facilement transformables en acide urique.

Il semble donc que l’uricémie soit une question de chimie ou d’hygiène alimentaire, et que pour guérir la goutte il suffise de modifier le régime.

Mais voici des objections des plus graves.

Injectez de l’acide urique dans le sang d’un chien, cet acide se transforme en urée (Frerichs et Wôhler) ; mais comment se fait-il que l’animal continue à éliminer encore de l’acide urique comme auparavant? Pourquoi reste-t-il de l’acide urique dans les urines? Pourquoi n’y a-t-il pas transformation totale en urée? La réponse est celle-ci : c’est que la fonction uricémique est normale, indestructible. Voici une autre objection : sous

l’influence du régime en général la quantité d’acide urique éliminé par les urines subit de bien moindres variations que l’urée ; ainsi par une alimentation mixte, les urines contiennent 0,50 à 0,80 centigrammes d’acide urique pour 1000 grammes d’urine et 23 grammes d’urée; par une alimentation azotée 0,90 centigrammes d’acide et86 grammes d’urée ; l’urée a donc triplé, tandis que l’acide urique est à peu près resté stationnaire. D’où vient que le régime azoté presque exclusif joue un rôle si mal dessiné dans la production de l’uricémie? la réponse est très-nette et constitue une troisième objection à l’uricémie alimentaire.

Pettenkoffer et Voit ont démontré que chaque fois qu’on fait usage d’une alimentation trop azotée, on absorbe une plus grande quantité d’oxygène, et celle-ci est suffisante pour brûler entièrement les composés albuminoïdes et les transformer en urée. 11 s’établit une sorte d’accommodation entre l’alimentation albuminoïde et la proportion d’oxygène absorbé.

Ainsi l’uricémie n’est pas le résultat exclusif d’un régime trop albuminoïde; l’alimentation la plus préjudiciable et la plus propre à développer la goutte serait une alimentation azotée abondante, combinée avec le sucre, la gélatine, la graisse; dans ce cas il y a moins d’oxygène absorbé que dans le premier cas ; les oxydations par conséquent diminuent ; il se développe de la graisse dans les tissus; il se fait, par suite de cette consommation luxueuse, un véritable engraissement, et peut-être un excès d’acide urique dans le sang et les tissus. Ainsi, dans ces cas, l’uricémie est relative, en ce sens que l’acide urique ne se transforme pas en urée et s’accumule. Il reste toujours alors à expliquer la goutte des individus maigres et la goutte des pauvres, qui, il est vrai, est fort rare.

Pour éluder ces difficultés, on a imaginé une théorie qui n’a plus de rapport avec la théorie alimentaire; on admet que l’acide urique est retenu dans le sang par insuffisance de l’élimination à travers les reins (Garrod).

Il est des animaux qui se prêtent à merveille à ce genre de démonstration ; ce sont les oiseaux qui, naturellement, n’éliminent par les urines que de l’acide urique; Zalesky en liant les uretères à un oiseau produit une accumulation de cet acide et

d’urales dans la lymphe, puis dans le sang, et finalement un dépôt uralique dans les organes périphériques.

Mais chez le goutteux il n’y a aucun obstacle à l’élimination de l’acide urique, du moins au début de la maladie, les reins sont parlailement intacts ; ils ne deviennent le siège de lésions atrophiques ou de dépôts d’urales qu’à une période avancée de la maladie; leur insuffisance d’action ne saurait donc être invoquée comme cause de l’accumulation de l’acide urique dans le sang.

Ainsi l’hypothèse de l’uricémie par rétention ne saurait se soutenir.

Yoici une troisième théorie qui n’admet ni une rétention, ni un excès de production de l’acide urique ; elle est basée sur l’insolubilité de l’acide urique dans le sang, sous l’influence de certaines conditions de régime; le régime azoté introduit dans le sang un excès d’acide phosphorique (phosphates) et d’acide sulfurique, qui s’emparent des bases alcalines, de manière à empêcher la transformation de l’acide urique qui est à peine soluble, en urate de soude soluble. — Mais, en pareil cas, comment se fait le dépôt d’acide urique dans les tissus et les articulations?

On ne pourrait expliquer ainsi que la formation de la gravelle et non de la goutte. La gravelle, en effet, résulte de l’état insoluble de l’acide urique dans les urines qui sont trop concentrées pour le dissoudre ; lorsque ce liquide n’est pas suffisant pour diluer l’acide urique ou les urates contenus dans les reins, il se forme des dépôts cristallins d’urates dans les reins et la vessie ; c’est la gravelle urique.

Mais la gravelle urique n’est nullement synonyme de goutte. D’abord les urines des graveleux ne contiennent pas un excès d’acide urique, mais simplement de l’acide urique cristallisé ou amorphe non dissous ; puis la gravelle peut exister sans la goutte, et enfin parmi les goutteux, il en est tout au plus un sur quatre qui soit affecté à la fois de la goutte et de la gravelle.

Ainsi les deux dernières théories sont inadmissibles; il n’existe pas de diathèse urique par rétention de l’acide urique, ni par accumulation de cet acide resté insoluble; il ne reste

donc que Turicémie d’origine externe, c’est-à-dire due à un excès de substances albumineuses; mais comme l’ingestion de ces matières protéiques entraîne une absorption plus considérable d’oxj^gène, qui les brûle jusqu’à les transformer en urée, il en résulte que le régime le plus nuisible est celui qui comprend non-seulement les principes azotés, mais encore une grande quantité de graisse, ou de gélatine, ou de sucre ; en pareil cas, l’absorption d’oxygène étant normale, ces substances additionnelles emploient pour leur propre compte une certaine quantité d’oxygène qui devait augmenter les combustions, c’est-àdire la formation de l’urée, en proportion des aliments et des tissus albuminoïdes. On s’explique ainsi le chiffre normal de l’urée éliminée chez les goutteux, malgré la quantité exagérée de principes azotés introduits dans l’organisme; c’est là une première fonction des aliments addilionnels hydrocarburés ou gélatineux; ils empêchent les tissus organiques de s’user; ce sont des moyens d’épargne pour l’organisme; ils ont une autre fonction, c’est de favoriser ainsi la transformation des tissus ou principes albumineux en graisse.

On s’explique ainsi l’état habituel des goutteux; mais il y a à cette règle de nombreuses exceptions, et on ne saurait s’expliquer par l’uricémie d’origine alimentaire le développement de la goutte en général. L’uricémie acquise n’est pas absolument démontrée, et l’influence du régime n’est pas à l’abri de toute objection; qu’il nous suffise de conslater la diathèse urique, sans affirmer qu’elle est exclusivement d’origine externe, sans oublier qu’il existe en pathologie des vices de nutrition, des déviations ou des exagérations du type normal; le type du genre est la glycémie diabétique, dont l’origine extérieure n’est pa toujours facile à démontrer; telle est la fonction uricémique, qui étant exagérée constitue la goutte ou du moins son véritable caractère chimique et biologique; la goutte, en effet, dans les trois quarts des cas, constitue une maladie héréditaire et toujours une maladie constitutionnelle chronique avec ou sans manifestations aiguês.'-

Déductions thérapeutiques. — 11 résulte de cette discussion que le régime alimentaire n’est guère en jeu dans la production nouvelle des accès; que l’oxygénation n’exerce qu’un rôle douteux, et que l’indication principale est de faciliter l’élimi-

nation de l’acide urique ou d’empêcher sa formation en excès.

Or, voici ce que fait le salicylate de soude : tout d’abord, chez les graveleux, il favorise manifestement l’élimination de l’acide urique, sans pour cela exercer une action diurétique constante; parfois aussi, chez les goutteux non atteints de gravelle, on peut constater jusqu’à 1 et demi à 3 grammes d’acide urique par litre d’urine.

D’une autre part, l’acide salicylique, en se transformant partiellement dans l’organisme en acide salicylurique, présente un autre avantage; en effet, il s’annexe du glycocolle puisé dans divers organes, notamment dans le foie, peut-être dans les reins, et devient ainsi un acide copulé, qu’on appelle salicylurique; celui-ci enlève à l’économie une certaine quantité de glycocolle, principe albuminoïde important. Sous ce rapport, l’acide salicylique ressemble de tous points à l’acide benzoïque, qui puise également du glycocolle dans les organes, et sort en grande partie par les reins sous forme d’acide conjugué, appelé acide hippurique; or, l’acide benzoïque et les benzoates jouissent dans le traitement de la goutte de propriétés curatives bien établies; le salicylate de soude leur est toutefois supérieur de tout point, car il possède en outre la propriété d’agir promptement sur l’élément douleur et sur les fluxions articulaires, tandis que les benzoates de soude ou de lithine ne produisent rien de semblable. Ainsi, en résumé, le salicylate de soude a des propriétés multiples : le pouvoir analgésiant, l’action décongestive ou résolutive, la propriété éliminatrice dans certains cas, enfin la faculté d’user en partie le glycocolle, qui constitue une substance albuminoïde des plus importantes.

Résumé d'observations de goutte aiguë. —J’ai traité sept maladés atteints de goutte aiguë. Le premier est un malade âgé de cinquante-quatre ans, qui a la goutte depuis vingt ans ; ses accès se répètent trois à quatre fois par an, et n’ont pas une durée moindre de quatre semaines; le 15 janvier, la maladie se manifesta avec intensité dans le poignet droit, dans le genou et l’articulation tibio-tarsienne gauches; les douleurs, la tuméfaction étaient des plus prononcées. A la suite de l’usage quotidien de 10 grammes de salicylate de soude, tous les phénomènes indiqués disparurent en trois jours, et les articulations reprirent leur souplesse.

Mêmes résultats sur uu artiste célèbre âgé de soixante-quinze ans, sujet depuis trente ans à des accès; deux jours de traitement, disparition de tous les phénomènes fluxionnaires sans que la médication portât la moindre atteinte à la santé générale.

Chez un malade qui a des tophus nombreux aux doigts et aux genoux, la maladie procédant par attaques très-douloureuses, qui duraient habituellement plusieurs semaines, le salicylate de soude à 10 grammes fit cesser les douleurs en vingt-quatre heures ; le même remède fut continué ensuite à la dose de 5 grammes, et les tumeurs tophiques diminuèrent d^une manière très-marquée.

Chez un autre malade, que je traitais depuis longtemps par l’iodure de potassium à 3 grammes par jour, et qui depuis deux ans n’avait pas eu d’accès, il survint un accès très-violent et étendu, qui céda en quatre jours sous l’influence des préparations salicyliques.

Il est inutile de citer les autres observations, elles présentent la plus parfaite analogie; cessation rapide des douleurs, puis diminution des fluxions articulaires et guérison de l’attaque en trois à quatre jours.

Les mêmes phénomènes ont été observés sur deux malades par un agrégé distingué de la Faculté, le docteur Bouchard.

Observations de goutte chronique. — Ces observations, au nombre de quatorze, comprennent la goutte chronique sous toutes ses formes; un seul de ces malades présentait le type de la goutte asthénique indolente, localisée dans les deux poignets et les deux articulations tibio-tarsiennes ; chez ce malade, la médication réduisit au bout de quinze jours très-sensiblement le volume des jointures affectées.

Chez les treize autres, la maladie occupait et immobilisait depuis plusieurs mois, et même chez deux malades depuis trois ans, toutes les jointures des membres inférieurs, en y produisant des douleurs vives par le moindre mouvement ou même au repos; ces articulations, principalement des genoux, des pieds et des orteils, présentaient une tuméfaction considérable, avec rétraction des membres, empâtement de tous les tissus périarticulaires. Chez cinq de ces malades, condamnés ainsi au repos, la goutte avait envahi en même temps les poi-

gnets et les petites articulations des phalanges, de manière à empêcher la préhension des objets et l’écriture; de plus, sur deux de ces patients on put constater une demi-ankylose de l’épaule et du coude d’un côté; enfin dix malades sur treize présentaient des tophi en divers points du corps, soit près, soit loin des articulations. Voilà l’état local des malades lorsque je commençai le traitement ; les organes internes étaient intacts, à l’exception du cœur, que chez deux malades je trouvai frappé d’arrythmie avec dégénérescence graisseuse et un léger œdème des pieds. Chez deux autres je notai la gravelle urique; chez un troisième, des traces d’albumine dans les urines.

Tous ces malades indistinctement avaient subi les traitements les plus divers, qui sont en usage en pareil cas, et qu’il me suffit d’énumérer.

i° Les préparations de colchique sous les formes les plus variées, teinture, vins, élixirs, pilules, sirops, préparations faites soit avec les semences, soit avec les bulbes du colchique; la plupart des malades ne s’en servaient qu’au moment des recrudescences; beaucoup étaient soulagés momentanément; la plupart ne purent en continuer l’usage.

2“ Le sulfate de quinine associé ou non au colchique; 3" le café vert; 4° la tisane de frêne; 5'’les divers sels de lithine; 6“ les benzoates ; 7“ les alcalins.

Je ne fais qu’indiquer les eaux minérales les plus usitées; beaucoup d’entre elles ont été mises en usage par la plupart de nos malades ; je cite principalement les eaux thermales alcalines de Vichy, de Carlsbad ; les eaux plus faibles, moins minéralisées, souvent plus utiles, de Plombières, Néris, Wildbad, Tœplitz; les eaux chlorurées sodiques de Bourbonne, de Wiesbaden ; les sources lithinées d’Ems, de Royat ; enfin, l’hydrothérapie.

Résultats du traitement. — La médication salicylique fut donc tentée dans les conditions les plus défavorables ; or, voici les résultats obtenus; en même temps j’indique les difficultés de cette médication.

Tous ces malades, qui ont été suivis depuis un à quatre mois, sans cesser un seul jour l’usage du salicylate, ont tous éprouvé dès les premières doses un soulagement aussi prompt, une disparition aussi rapide des douleurs que dans la goutte aiguë.

ou que dans le rhumatisme articulaire aigu. Peu à peu, c’està-dire dans un espace de temps variant de six à quinze jours, les tissus périarticulaires étaient dégonflés, les mouvements devenus libres, et la plupart des malades ne conservaient plus qu’une tuméfaction peu marquée des articulations ; celle-ci à son tour finit par céder, et il ne reste plus chez certains de ces patients de traces de gonflement.

Mais la guérison n’est pas toujours obtenue sans de sérieux inconvénients. Dans tous les cas indistinctement il est survenu des troubles de l’ouïe, des bourdonnements d’oreilles, des bruits incessants dans la tête, et très-souvent une surdité plus ou moins considérable, qui ordinairement diminue, dès qu’on a pu abaisser la dose de salicylate de soude à 4 ou 5 grammes par jour.

Chez deux malades j’ai constaté une sorte d’ébriété avec de la faiblesse des membres et de la titubation dans la marche; ces phénomènes n’oot existé que pendant la durée du traitement actif par 8 à 10 grammes de salicylate.

Très-souvent il survient une diaphorèse abondante qui finit également par disparaître au bout de quelques jours.

Dans un cas enfin il s’est manifesté une somnolence trèspénible, qui a cédé après quelques jours de traitement.

Au résumé, les phénomènes les plus graves, et qui constituent ce qu’on pourrait appeler le salicylisme, ce sont d’une part la surdité, et d’une autre part la débilitation musculaire; ces phénomènes se produisent particulièrement chez les vieillards.

Lorsqu’il existe une maladie du cœur, les bruits anormaux du cœur, et le pouls, ainsi que la tension artérielle ne subissent pas de modifications ; mais, malgré ses propriétés diurétiques, le médicament n’agit pas favorablement sur l’œdème cardiaque.

A plus forte raison lorsqu’il y a une altération quelconque des reins, à l’exception de la gravelle, faut-il user de la médication avec la plus grande prudence ; dès que les reins sont atrophiés, soit par la maladie, soit par l’âge, l’élimination du médicament par les urines étant entravée, il en résulte localement de l’irritation rénale caractérisée par une augmentation de l’albuminurie, d’une autre part des accidents plus intenses

du salicylisme par suite de l’accumulation du médicament dans le sang.

Quant à une métastase sur le cœur ou l’estomac, il n’en a pas été questioa