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torze jours avant tout sympiôme, les germes virulents persistent dans les deux plaies où on les retrouve non pas dans des clapiers, mais sur des surfaces assez nettes, détergées et sans enchare visible.

Conclusion. — Rapprochée du résultat des statistiques etéclairée par l’expérimentation,cetteobservation, dit M. Peugniez, nous autorise à considérer les pansements antiseptiques comme incapables de prévenir le tétanos, à plus forte raison de l'arrêter dans sa marche. |

D'où la conclusion qu’un traitement local plus énergique est nécessaire ; l’antisepsie seule est impuissante.

2° Injections antiseptiques autour de la plaie.

Nous sommes suffisamment fixés sur le peu d'action des antiseptiques pour n'avoir que quelques mots à dire de cette méthode. Aprèslestravaux de MM. Maljean et Peugniez, MM. Gancel et Frache qui ont publié, en 1891, dans les Archives de médecine et de Pharmacie militaires une observation de tétanos guérie par les injections sous-cutanées d'acide phénique, n’auraient pas attribué cette guérison à la « puissance parasiticide du médicament », suivant leur expression ; ils se seraient sans doute ralliés plus volontiers à lopinion de Baccelli, l'inventeur de cette méthode, qui attribue l'efficacité de l’acide phénique à son action sédative sur les centres médullaires.

3° Névrotomie, névrotripsie, élongation.

Ces traitements basés sur les théories pathogéniques

anciennes ne sauraient non plus nous arrêter longtemps. Ils élaient de mise quand on ne voyait dans le télanos que la contracture, quand on croyait guérir Pun en supprimant l’autre, Sans parler de la névrotripsie et de l’élongation qui n’ont même pas l’avantage d'interrompre complètement l'arc nerveux réflexe, la névroiomie n’est plus jamais indiquée. Sans doute, comme l’a bien indiqué M. le professeur Delorme dans son Traité de chirurgie de guerre (Tome I, page 625), la névrotomie empêche l'excitation périphérique de se propager aux centres et le patient en ressent souvent des effets excellents dus à la disparition des spasmes. Mais elle ne combat qu'un symptôme; ne s'adressant pas à la cause même de l’affection, qui persiste et continue à agir, son effet curatif est absolument nul,

Dès lors, a-t-on le droit de chercher à supprimer les contractures par la névrotomie ? — Non, à notre avis. L’énervation d'un membre, qui doit être complète pour y faire cesser les contractures, nécessite de trop grands délabrements. Et, comme chez l’homme, le tétanos ne se localise pas au territoire inoculé, il faudrait des sections nerveuses multiples et souvent impossibles. —. Si le malade meurt, on lui aura fait supporter des opérations bien inutiles — s'il survit, ce qu'il est impossible d'attribuer à la névrotomie dans létat actuel de la science, on en aura fait un estropié.

Il nous semble qu’il n’y a qu’un cas où la névroto-

mie s'impose ; nous voulons parier des plaies mettant un tronc nerveux à nu et où il est manifeste que ses excitations répétées provoquent un redoublement des contractures.

4° Curettage et simplification du foyer.

Nous avons été amené à conclure tout-à-l’heure qu'un traitement local plus énergique que l’antisepsie était nécessaire pour enrayer l’évolution du tétanos. — Que faut-il penser en premier lieu du curettage de la plaie ? :

Son mode d'action. — Le curettage d’une plaie soigneusement fait, l’ablation des corps étrangers, le débridement des clapiers ont pour effet de débarrasser l'organisme de la colonie microbienne qui y déverse ses sécrétions et si l'élimination n’est pas complète, d'en affaiblir la vitalité en permettant l’accès de l’oxygène. — Un curettage parfait supprime le foyer d’infection. Il peut donc avoir un'effet réellement utile, - celui de s'opposer à l’action ultérieure de nouvelles doses de ferment tétanique. L'organisme n’a plus à compter alors qu’avec le ferment actuellement diffusé dans le sang et avec la toxine déjà élaborée.

Ce traitement limite donc lintoxication ; il permet au malade de lutter contre le poison si ses ravages ne sont pas encore mortels et de se rétablir au fur et à mesure de son élimination. 3

A la clinique de juger de son efficacité. | Ses résultats. -= Ilest évident, en raison même de la restriction que nous venons d’être obligé de faire, que

dans une semblable discussion, les faits positifs ont seuls de la valeur. Que dans bien des cas, un curettage bien fait n'ait pas empêché l’issue d’être fatale, c'est possible; c’est que l’intoxication était déjà trop avancée. Mais ces faits n’enlèvent rien de leur valeur aux résultats positifs observés.

- Or nous avons eu la bonne fortune, grâce à l’amabilité de M. le professeur Delorme, de recevoir en communication une belle observation de guérison favorisée par le curettage de la plaie. :

OBsERvATION II. (Inédite.)

l'étanos consécutif à une plaie suppurée de la fesse, com-

. pliquée par la présence d’un volumineux éclat de bois.

Guérison par le cureltage et les bains tièdes prolongés.

Observation communiquée par M. le professeur Delorme, du Val-de-Grâce. — Résumé.

Le 6 janvier 1891, le soldat F., en sautant le mur de la caserne, tombe sur la fesse droite d’une hauteur de trois mêtres environ sur un petit pieu qu'il affirme être en fer. Rentré au bout de deux heures, il se couche et perd pendant la nuit une notable quantité de sang. — Le lendemain 7, il est transporté. à l’infirmerie où la plaie est sondée et pansée antiseptiquement. — Le 8, il entre au Val-de-Grâce dans le service de M. le professeur Delorme qui constate vers le milieu de la fesse droite une plaie profonde n’ayant intéressé ni vaisseaux, ni nerfs, à bords contus, mais de bon aspect, permettant de la considérer comme une plaie simple. — Pansement antiseptique tous les trois jours; la plaie se cicatrise peu à peu de la profondeur vers la superficie sans que la suppuration ait cessé complètement.

Le 21 janvier (quinze jours après l’accident) et le 22 apparaissent successivement des douleurs dans la cuisse et la

jambe droites, puis des spasmes légers dans ce membre et un léger trismus. — L'état reste le même jusqu’au 26 avec £8 degrés matin et soir. — Le 26, le trismus devient plus net, ainsi que les contractures et soubresauts du membre inférieur; on porte le diagnostic de tétanos à forme chronique, et on se décide à un large débridement afin d'explorer plus profondément la plaie. Le doigt est conduit sur l’os iliaque dénudé au niveau de la partie la plus supérieure de la grande échancrure. Le sciatique n’est pas atteint; la pression sur le nerf n’est pas douloureuse. Mais dans un trajet faisant un angle avec le premier, on sent un corps dur, allongé, du volume du pouce, de 6 centimètres de long, qui paraît être l’extrémité inférieure d’un pieu; il est irrégulier, noir, pourri par places et souillé de terre ; le pus qui le baigne et le morceau de bois sont recueillis antiseptiquement et confiés à M. le professeur Laveran pour les recherches bactériologiques. |

Le malade est placé dans un bain antiseptique à 87°, où on : le laisse d’une façon presque permanente jour et nuit; chaque fois qu’on l'en retire, on lui fait dans la plaie des injections tièdes au sublimé. — Choral, 6 grammes.

Après quelques heures de bain, spasmes et contractures s’effacent et sont moins douloureux. A partir de ce moment, les spasmes reviennent de temps à autre, mais beaucoup moins pénibles. Le malade peut même dormir calme pendant quelques heures, |

À partir du lendemain 27 janvier, pendant tout le mois de février et jusqu’au 3 mars, on continue le même traitement : bains tièdes prolongés, chloral de 6 à 12 gr. suivant le plus ou moins d’excitation. Pendant toute cette période, on assiste à la régression continue, mais très lente des contractures, et au rétablissement également très lent de l'état général, ralenti encore par la grande difficulté de l’alimentation qui ne peut se composer que de liquides. Quant à la plaie, elle bourgeonne bien et la cicatrisation s’opère sans grande suppuration malgré l’impossibilité d'appliquer un pansement complet. — Du 7 au 23 février, l’état général est moins bon, on observe même

te

pendant quelques jours un état de subdélirium assez prononcé, mais qui peut être mis sur le compte de la constipation continue qui existe et qu’on combat par des lavements.

Le 3 mars, le malade ne se plaint plus d'aucune douleur, l'appétit est bon; pas de constipation, pas de contractures. La plaie est cicatrisée, On continue néanmoins le traitement par les bains et le chloral. — Après quelques contractures douloureuses très passagères survenues le 4 mars, le traitement est supprimé le 13, et le malade sort le 24 mars, entièrement guéri.

Cette observation a une signification thérapeutique | bien nette. — Le large débridemeut de la plaie, sa sim- plification, l’extirpation du corps étranger infecté, puis les bains tièdes prolongés employés pour la première fois d’une façon aussi méthodique et débarrassant d’une façon continue la plaie des produits de sécrétion du bacille (comme le pense M. le professeur Delorme), — tous ces moyens ont concouru à arrêter la diffusion des poisons dans l'organisme ; et le malade ayant pu attendre l’élimination complète de la toxine déjà formée grâce à sa chloralisation continue, a pu se rétablir peu à peu et sortir vainqueur de la lutte.

Le curettage de la plaie est donc recommandable, à condition qu'il soit précoce. C’est aussi l'avis de M. Peugniez qui écrit dans les Archives provinciales de Chirurgie (1893, p. 470) : « On ne se bornera pas à l'enlèvement des eschares visibles. On grattera ces plaies irrégulières et anfractueuses à la curette tranchante. » |

D'ailleurs l’expérimentation vient prêter son appui à la clinique ; une expérience de MM. Roux et Vaillard est des plus instructive à cet égard. Ils introduisent

Marne

sous la peau de six cobayes une écharde imprégnée de spores tétaniques; deux cobayes qui servent de témoins prennent le tétanos et meurent. Dès que les symptômes tétaniques se montrent chez les autres, on extrait le corps étranger, on enlève largement le foyer d'inoculation et on le cautérise avec soin. Sur les quatre animaux ainsi traités, un seul snccombe. (Roux et Vaillard. Annales de l’Institut Pasteur, 1893, n° 2.)

Objections. — Les objections faites à cette méthode ont été peu nombreuses et sans grande valeur. Elles se résument toutes dans l'échec du curettage dans un grand nombre de cas. Or, nous l'avons fait remarquer, tous ees faits négatifs ne prouvent pas linutilité de cette opération, mais seulement son inefficacité quand l'intoxication de l'organisme est trop avancée.

Conclusion. — En somme, un curettage bien fait, et fait d’une façon précoce, peut avoir une influence heureuse sur l’évolution du tétanos. Et cette méthode est * destinée, à notre avis, à remplacer de plus en plus l’amputation qui, nous le verrons, occasionne une mutilation qui semble souvent inutile sans avoir une action plus énergique. C’est en tout cas la méthode de choix pour les plaies du tronc et des gros segments de mem-. bres. Peut-être est-il possible de faire une restriction pour les doigts et les orteils!

5° Cautérisation de la plaie.

Au sujet de son mode d'action, la cautérisation pourrait prêter à des considérations analogues à celles que nous avons exposées pour le curettage. Mais, de l'avis de M. le professeur Peugniez, c’est un moyen

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infidèle qui doit actuellement être laissé de côté; on n’est Jamais sûr, avec le fer rouge, d'atteindre toute la surface d’une plaie. Si un point infecté échappe à la destruction, le bacille tétanique trouve dans les eschares les conditions les plus favorables à son développement.

6° Excision du foyer.

Entre l’excision de la plaie et son curettage méthodique à la curette tranchante, il n’y a qu’une question de degré. Dans les deux cas, le résultat et l’effet produit sont les mêmes, la plus grande mutilation dans le premier cas constitue la seule différence. — Nous nous

dispenserons donc de reprendre, à propos de cette méthode, les discussions où nous a entraîné l’appréciation de la valeur du cree — Il est d’ailleurs

très rare que l’on ait recours à l’excision de la plaie. C’est une mutilatior inutile.

7° Amputation.

Son mode d'action. — L'amputation est, par excellencé, le moyen de suppression du foyer tétanique. — Nous sommes donc amené à répéter ici ce que nous disions à propos du curettage de la plaie : l’amputation s'oppose à la pénétration ultérieure de nouvelles doses de ferment tétanique dans l’organisme ; au lieu d’avoir à lutter contre une intoxication continue, graduelle, celui-ci n’a plus à se défendre que contre la dose de poison actuellement en circulation. — Ce résultat est-il suffisant pour amener la guérison ? Interrogeons la clinique.

Ses résultats. — L'amputation préconisée au début de ce siècle par D. Larrey, et reprise seulement de nos

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jours d’une façon raisonnée, a eu très nettement dans un certain nombre de cas uue influence heureuse sur: l'évolution du télanos. Nous en résumerons quelques-