PREMIER GROUPE

Procédés qui s'attaquent directement aux cils dévés.

Dans l'antiquité Rhazès, Celse, redressaient les cils soit avec un fer chaud, soit en les ramenant en avant en leur faisant traverser la lèvre antérieure du bord palpébral, soit

encore en fixant les cils en bonne position par des aggl natifs, après les avoir Re A Ces procédés ne pouvaient être Ave que pont quelques cils déviés, et encore exigeaient-ils beaucoup de patience et

de travail. En outre, c'étaient des moyens purement pallia-

tifs ; le résultat obtenu n° était que temporaire. Us ont été. :

pour revenir à la méthode d’ arrachement des cils ou méthode d” épilation, qui conxiste à entr les cils déviés à l'aide d'une pince à mors plats” (pince à épiler). Cette opération ne donne pas de guérison définitive: non FX seulement les cils déviés repoussent dans ün délai très court (une semaine environ), mais ils repoussent plus fins, plus raides, et partant plus dangereux pour la cornée. Elle ne peut donc être que palliative etappliquée seulement dans les cas de trichiasis très restreint. Elle est cependant utile dans: les localités où l’on est loin de tout secours chirurgical; Elle. devient, en cette circonstance, une opération d'attente, car en supprimant momentanément la cause de l'irritation de l'œil, elle soulage le malade et empêche l’aggravation des lésions bulbaires existantes. | | “ES

Elle est très employée par les Indigènes musulmans d’AIgérie, concurremment avec un autre procédé dont nous parlerons à l'occasion des méthodes du second groupe.

On a également préconisé l'application d’une pâte épilatoire. Duval! enduisait le bord palpébral d'une pâte au sulfure de calcium, et cinq minutes après il lavait la paupière à l’eau chaude. Les cils tombaient. …

On jugea plus tard l'épilation insuffisante et on crut la . compléter par la cautérisation. À cet eflet, dès que les cils malades étaient enlevés, on cautérisait le bord palpébral avec le nitrate d'argent, la potasse ou le fer rouge.

1 Duval. — Ann, d’ocul., tome XXXI.

: La RD t chauer de suis n par | un courant élec- ‘ rique. us Rs OR Fete , Un procédé simple, qui ce ces ie en les perfec- | nn ot c'est celui de lé électrolyse à l'aide d'une. seule aiguille. Voici la. lechnique généralement adoptée : À Une … aiguille fine, unie à l'électrode négRite une pile, estintro- duite dans le bord palpébral jusqu'au bulbe pileux. On applique ensuite sur la tempe du même côté l'électrode positive et on fait passer un courant de cinq milliampères. Une mousse blanche apparaît bientôt à la base du cil; l'aiguille est retirée et le cil enlevé au moyen d’une pince. On a aussi tenté de détruire les bulbes ciliaires par du __ tartre stibié en poudre, après une section pratiquée sur le bord de la paupière jusqu'à la racine des cils. __. Ces modes opératoires exposent souvent à la récidive; F quand ils réussissent, ils privent le bord libre des pau- Ÿ pières de ses cils et causent ainsi une véritable difformité. | On ne peut donc les employer que lorsque le nombre des cils malades est très minime, et encore, répétons-le, ils ne sont que très rarement efficaces. Nous avons eu, en effet, l’occasion de voir un grand nombre de personnes, traitées à différentes reprises par l’électrolyse, obligées en dernier lieu de subir une opération chirurgicale.

Quelques opérateurs, comme Delpech, Vacca Berlinghiert, ‘ enlèvent les bulbes par la voie culanée, après incision de la

peau.

Un grave reproche à faire à ces derniers procédés, quand

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lets, Ne antérieur, Fe cutané, et À l'autre postér tarso- conjonclival. Il allait jusqu’ 2. environ quatre mètres du bord libre de la paupière. die faisait ensuite nouvelle incision à ce niveau, ‘arrivant jusqu au tarse. 1e détachait les deux extrémités du lambeau ciliaire- et l'en-. levait après l'avoir disséqué avec tous ses. bulbes pileux.

Cette opération mérite les mêmes reproches que les pré. à cédentes Elle laisse en outre une cicatrice trop apparente. D'autre part, le bord palpébral devient tranchant et peut causer des lésions aussi graves que celles produites PIE le trichiasis lui-même.

DEuxiÈèME GROUPE

Procédés qui rectifient la direction des cils en s'attaquant à la paupière, ou procédés de redressement indirect.

Les principaux procédés appartenant à ce groupe sont les suivants :

1° La cautérisation linéaire qui se Haine au moyen du à couteau du (hermo-cautère à trois ou quatre millimètres du à bord Jibre des paupières : c’est la raie de feu. La cautérisation ne doit intéresser que le feuillet musculo-cutané de la paupière.

Quelquelois par ce procédé on détruit les bulbes pileux,

1 Flarer. — Réflexioni sulla trichiasi. Milan, 1828.

«devait s’ ‘adresser qu'à | un. | trichiasis très limité, on Delta à | se servir de ce procédé pour détruire les bulbes, ce quinous ferait retomber dans les procédés du premier groupe. Dans Ace trichiasis total ou presque total, il né peu : servir que pour relever la paupière et permettre aux cils, d’ avoir une direc-

lion inoffensive pour le globe oculaire. + Ce procédé est souvent employé pour le hd et l’entropion spasmodique dont la fréquence est particulièrement grande à la paupière inférieure. Il donne un bon résultat, mais qui n’est pas durable. | Il était en usage au XII° siècle avec Abulcasis, mais avec des instruments rudimentaires.

2 Procédé de Desmarres. — On excise près du bord palpébral un lambeau de peau de forme ovalaire, puis on suture les lèvres de la plaie.

Ce procédé n'est pas autre chose qu'un procédé employé déjà par Celse, auquel on a ajouté les points de suture.

® Sutures de Gaillard’. — Ce procédé consisté à passer Dee ou trois fils de soie sous la peau de la paupière, ceuxci pénétrant juste au devant des cils, et ressortant, après avoir parcouru la face antérieure du cartilage tarse, aux points calculés pour le meilleur redressement. Les deux extrémités de chaque fil sont nouées et fortement serrées. Le bord palpébral est ainsi attiré en avant, entraînant avec lui la rangée ciliaire.

Ce mode opératoire peut être appliqué aussi bien au trichiasis total qu'au trichiasis partiel, mais on l'emploie surtout pour combattre l’entropion spasmodique. L'entropion chronique n’en est pas justiciable, parce que l'intervention

1 Bulletin de la Société médicale de Foitiers, 1844,

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n ‘intéresse! que “n peau de la paupière. Le grand inconvénient qu'il présente est de laisser ! une cicatrice apparente et

durable.

4 Sutures d'Arlt. — Pour rendre la cicatrice plus discrète, Arlt a apporté une modification à ce dernier procédé : : |

Deux fils sont armés d’une aiguille à chacune de leurs extrémités. L'une des aiguilles est enfoncée au niveau du tiers externe de la paupière, à peu de distance de son bord libre et ressort à un centimètre et demi plus loin. La seconde aiguille du même fil est enfoncée près de la première, à deux millimètres de distance, et fait le même parcours que la première, sous la peau et l’orbiculaire, et va sortir au même niveau qu'elle. On procède de même sur le tiers interne de la paupière, plaçant, au besoin, une troisième suture à la parlie moyenne, puis les deux chefs de chaque fil sont. noués ensemble sur un petit rouleau de gaze !.

o° Sutures de Snellen*. — Ce procédé est un peu différent du précédent. Les deux aiguilles de chaque fil sont enfoncées dans le cul-de-sac conjonctival, à une distance l'une de l’autre d'environ deux millimètres. Elles traversent toute l'épaisseur de la paupière, puis sortent en avant d'elle. On les introduit de nouveau par leur trou de sortie, et on leur fait parcourir sous la peau, et en avant du tarse, un chemin allant Jusque près du bord palpébral. Arrivées là, elles ressortent par la peau de la paupière, et les deux extré mités du fil sont nouées sur un tampon de gaze. On pratique ainsi autant de sutures qu'il est nécessaire.

Monod et Vanverts® attribuent ces sutures à Stelwag, et

1 Terrien. — Chirurgie de l’œil et de ses annexes, Paris. ? Snellen. — Congrès international d’ophtalmologie, Paris, 1869. # Monod et Vanverts. — Manuel le technique opératoire, t, I.

CRT LR |

Cr : Arabes d' Algérie, et auquel nous avons AR e allusion JABs FA premier groupe. BE FE RAT leds

à la fendre longitudinalement en son milieu, dans les deux

: Avant d passer aux deu procédés suivants, nes pour ne mémoire, dans ce paragraphe, un procédé en usage chez les:

Ce procédé consiste à te uue Jamelle de roseau sec, |

tiers environ de sa longueur, et à insinuer dans cette fente

écartée un lambeau cutané de la paupière. Les deux moitiés

de la lamelle qui limitent la fente, abandonnées ensuite à \ elles-mêmes, serrent fortement le pli de peau qui finit par se mortifier au bout de quelques jours, en laissant place à du tissu cicatriciel qui, HE rétraction, relève le bord palpébral. é :

Ce mode opératoire présente l'inconvénient de laisser une cicatrice trop choquante, comme dans le procédé de Celse et les sutures de Gaillard, et le résultat qu'il donne n’est pas plus durable. Van Dans les deux procédés qui vont clore ce groupe, les lam- F

beaux de peau excisés sont verticaux. :

6° Procédé de Carron du Villards?. — Cet opérateur excisait deux ou trois petits lambeaux verticaux. La rétraction cicatricielle produisait le relèvement.

7° Procédé de Graëfe. — Ce procédé consiste dans l’exeision d’un lambeau vertical à trois ou quatre millimètres du

1 Fuchs. — Manuel d'ophtalmologie (2e édit. franç., traduite de la 5e édit.

allem.), Paris.

2 Carron du Villards. —Guide pratique. t. I, p. 326. Paris 1838.

rieur. | k | hi procédé peut être. + employé. à paupière

va au Hole d. a que écease Je irichiase. ee Nous avons tenu cependant à le signaler pour être aussi. Croe 7 possible dans notre énumération. ra

ee TROISIÈME GROUPE

Procédés qui transportent la rangée ciliaire et la fixent en un point d’où elle ne peut plus venir irriter la cornée et la con- Jonclive.

Nous avons subdivisé ce groupe en deux sections :

A) Procédés où l’on pratique une simple transplantation du sol ciliaire ; | 4

B) Ceux où, en outre de cette transplantation, on reconstitue la marge ciliaire SO pEAus

SecrioN A).— 1° Procédé de Jæsche-Arlé — "Ce procédé consiste :

a) À dédoubler la paupière en deux feuillets, l'un antérieur, constitué par la peau, Les bulbes ciliaires et l’orbicu-

! Arlt.—Chirurgie oculaire.

“lai Pre ostérieur, constitué par | Je tarse se da. SOU jonctive. RAR Fx | + x

Ho). A pratiquer na site Mrs du net libre de la paupière une incision intéressant l'épaisseur du feuillet

antérieur, et allant d’une extrémité à l’autre de la paupière.

c) À exciser ensuite au-dessus du sol cilio- cutané, ainsi mobilisé, un lambeau semi-lunaire.

pr. 4) À attirer en haut.le lambeau cilio-cutané et à en sutu- tee 7 rer le bord supérieur à la lèvre supérieure de la plaie pal- (e pébrale.

Ce procédé n’est autre que celui employé par Aétius et plus tard par Paul d'Egine. Ces derniers opérateurs sutu- “raient toujours par cinq points le lambeau transplanté qui avait été au préalable complètement isolé, et fixait au front les bouts des fils de suture au moyen d'agglutinatifs.

Jœsche, dans les premiers temps qu'il pratiquait cette opération, alors abandonnée depuis des siècles, isolait com- plètement le lambeau ciliaire et il fut suivi dans cette voie

par Arlt.

Ce dernier reconnut plus tard que le lambeau, ainsi séparé, ’exposait souvent à la gangrène. C’est pourquoi il apporta la modification consistant à faire seulement glisser de bas en haut le lambeau, sans le détacher à ses extrémités.

Dans cette opération, applicable seulement à la paupière supérieure, le tissu cicatriciel se rétracte et les cils tendent à redescendre et à venir frotter le globe oculaire. Dans le cas où cette descente ne s'effectue pas au point de produire une récidive, le bord palpébral devient dur et rugueux et peut être aussi dangereux, sinon plus, que les cils euxmêmes. La cicatrice reste également très apparente.

2° Procédé de Graëfe'. — De Graëfe a remarqué que les cils situés aux extrémités du lambeau n'étaient pas suffisam-

1 De Graëfe. Archiv. für Ophtalm., t. X. 2, p. 266.

On ie ensuite, comme dans fl rs bE ee la paupière en deux feuillets par une incision intermarginale. On remonte le feuillet antérieur de trois millimètres et on. suture par deux ou trois fils un pli de Déni Pour que l opération donne une bonne correction aux ue il faut exciser un ovale de peau au- “dessus du lambeau ciliaire. Les extrémités de cet ovale n'ont pas besoin de rejoindre les incisions verticales. des RIESERE La récidive peut se produire dans ce procédé, absolument

comme dans les précédents, quoique au début la déviation des cils soit mieux corrigée. FRE

3 Procédé de Wecker ". — Dans cette opération on pratique d’abord une canthoplastie, puis on isole du cartilage tarse le champ d'implantation.des cils jusqu'à une hauteur de cinq à six millimètres et sur toute l'étendue de la paupière. On place enfin trois ou quatre sutures de Gaillard. Ces sutures peuvent être retirées le cinquième ou le sixième Jour. Ici on ne pratique pas d’excision de la peau.

Les inconvénients de ce procédé résident dans la nécrose de la peau enserrée par les sutures, dans la trace que peuvent laisser les plis de la peau formés par le serrement des fils et enfin dans la dénudation du tarse sur une certaine étendue avec la cicatrice choquante qui en résulte.

1 L, Wecker. — Chirurgie oculaire. Paris, 1879.

mn dirt se Te par l'application de ce d'Érbiedé une cica- . Été solide permettant de réunir le larse au bord inférieur

de la Ve cutanée. Anagnostakis supprime donc l'incision

& que cette excision cependant dans le cas où « fi: pol té trop abondante ».

et le relâchément cutané peut parfaitement se produire. Si 7 = le résultat immédiat semble donc être suffisant, la récidive plus ou moins éloignée doit être assez fréquente.

5° Lebrun prend dans les fils de suture les fibres de l'orbiculaire.

* Warlomont ? adopte cette modification en y ajoutant . certains cas l’incision intermarginale.

T° Procédé de Panas *. — Ce procédé consiste à faire

comme dans celui d’Anagnostakis une incision à trois milli.

- mètres du bord palpébral et à disséquer de haut en bas le

feuillet musculo-cilio-cutané, sans toucher à la conjonctive,

qui doit être épargnée. Les sutures doivent embrasser toute l'épaisseur du lambeau ciliaire.

Ici, la réunion du lambeau au tarse se fait par une sur-

1 Anagnostakis. — An, d’ocul.,t. XXX VIII, p. 5.

2 An. d'oculist , 1878, t. LXXI, p 224.

3 Dictionn. de méd. et de chirurgie prat, t. XXVI, art. paupières. Arch: opht., t.II , 1882, p. 208.

Le déplacement qui esl bits par ce procédé. est minime

cédés n’est pas suffisante pour maintenir ee la rangée ciliaire, et celle-ci peut revenir à sa position pathologique. primitive au bout d’un certain temps Æ a

La modification apportée plus tard par Panas se son procédé, et qui consiste à sectionner le tarse, est applicable à l'entropion produit par une modification inflammatoire ou | cicatricielle de cette partie de la paupière. Dans ces cas, nous l'avons vu donner de bons résultats à notre Maitre, M. le professeur Bruch, qui la pratiquait fréquemment. À la rétraction cicatricielle de la face antérieure du tarse, vient s'ajouter le mouvement de bascule du tarse én avant pour lutter contre la rétraction cicatricielle de la conjonctive st le renversement du bord palpébral en arrière. |

La tarsotomie ne doit être jamais employée dans le cas” de trichiasis simple où le squelette de la paupière n’est nullement intéressé.

8° « Procédé en vanne» de M. le professeur Truc'.— Ce procédé est aussi simple qu'ingénieux et a les plus grandes chances de devenir courant dans le traitement tant de l’entropion que de l’ectropion.

Voici comment il est décrit par M. Leprince * dans sa thèse inaugurale, inspirée par M. le professeur True :

1 Truc, — Arch. d’opht. 8 oct. 1897, p. 593-699.

? Leprince, — Thèse de Montpellier 1898. Le « procédé en vanne » dans le traitement de l’ectropion.

Premier Et EN vertical de la ne A » incision en verticale, profonde, est DE

deux de ne antérieure, qui ee la peau et Dore biculaire, el lame postérieure, avec le tarse et la conjoncive. Le dédoublement doit être d'autant pi. AS A ectropion est plus prononcé. ie :

Deuxième temps. — Relèvement en vanne de la lame anté-

rieure. — Avec des pinces à griffes ou avec trois anses de

fils passées à travers la lame antérieure, on relève celle-ei par glissements au-dessus de la lame postérieure, à hauteur voulue, de telle sorte qué la peau s'élève de quelques milli-

. mètres et qu'au contraire la muqueuse descend.

Se

Troisième temps. — Blépharoperie muco-cutanée. — La lame antérieure ayant été remontée au degré désiré, on fixe les

deux lames par un ou deux points de suture

Dans les cas d’ectropion ex vacuo où la cavité conjoncti-

‘vale n’est pas assez grande pour le port de l'œil artificiel,

Al

M. le professeur Truc a recours à un quatrième temps qui

est l'autoplastie à lambeau temporo-commissural, On taille un lambeau cutané dans la région temporale et de forme à peu près triangulaire. Sa base se trouve au niveau de l'angle externe de l'œil et reste adhérente On fait passer ce lambeau sous un pont commissural et on l'applique contre le feuillet antérieur, sa face profonde contre la face cruentée de ce feuillet. On le fixe ensuite par des points de suture, en bas au feuillet tarso-conjonctival, en haut, au feuillet museulo-cutanë. Une suture enU le fixe dans sa partie intermédiaire.

Les deux lèvres de la plaie temporale qu a laissée le Tambeau sont suturées.

dehors de lui.

Cette méthode a pour but :

1° D'éloigner du globe oculaire les cils déviés ; à

2° De recouvrirla plaie laissée par la dissection et fe déplacement du lambeau cilio cutané transplanté ;

3°. De reconstituer la marge palpébrale pour ombéchet fs.

descente de la rangée ciliaire vers sa place primitive et res- à

taurer le bord libre atrophié.

Les procédés basés sur la marginoplaslie sont nombreux et ne présentent entr'eux que des différences de détail et de technique opératoire.