REC RS

Il est d’un usage courant en orthodontie, par conséquent connu de tous les praticiens. D’autre part, sa: facilité de pose est telle que tous les médecins, même non spécialistes, sont à même de le placer après lecture du manuel opératoire.

I n’est pas encombrant, ne gêne absolument pas les mouvements de la langue; par conséquent, n’est pas un obstacle ni à la déglutition, ni à la phonation. I n’est en aucune façon un obstacle pour le chirurgien, si celui-ci doit intervenir soit pour une esquillotomie, soit pour une extraction de projectile, ete.

Enfin, cet appareil sert d'appareil de contention, mais 1l peut, au préalable, être employé comme appareil de réduction, ce qui est un grand avantage, puisque cela évite la fabrication de deux et quelquefois trois appareils pour le même blessé.

L'auteur a pensé qu’en réunissant dans une trousse tout l’outillage nécessaire, on pourrait ainsi l'utiliser facilement dans les services de l'avant.

M. le médecin inspecteur Lapasset, directeur du Service de Santé de la 14° région, a été frappé des avantages que présentait cette trousse et a contribué à la faire adopter par M. le Sous-Secrétaire d'Etat.

Depuis un an environ, elle a été mise en service dans les ambulances de l’avant et de la zone des étapes, et a donné à ceux qui l’ont utilisée entière satisfaction. Or, il y a un mois environ, J'ai eu entre les mains une brochure publiée en Suisse sur les divers services de stomatologie en Allemagne; j'ai constaté que Chrôder, de Berlin, a fait construire, lui aussi, une trousse qui m’a paru trop compliquée et,

en tout cas, d’un prix de revient trèsélevé (150 francs). Cette trousse contient, en plus, une sorte de guide destiné à éviter les déplacements du maxillaire infé— rieur; ceci ne me paraît pas d’ailleurs indispensable, ainsi que je le montrerai au cours de ce travail.

Cette trousse comprend :

1° L'appareil proprement dit, composé de trois arcs, six anneaux, un paquet de fil de ligature ;

2° L'outlillage, soit une pince plate, une paire de ciseaux, une lime, une clé à écrous.

Comme on le voit, cette trousse est très simple et très facile à fabriquer. D'ailleurs, chaque praticien peut la constituer lui-même en s’adressant à n'importe quel fabricant ou fournisseur : j'ajouterai que l’auteur choisit des instruments d’un usage courant, afin que chaque stomatologiste puisse avoir facilement à sa disposition tout le nécessaire, sans avoir recours à un appareillage breveté.

Avant de décrire l’emplot de la trousse d'urgence, nous étudierons les soins immédiats, d’ordre local’ et oénéral, qu’il faut donner au blessé atteint de fractures des maxillaires.

1° Traitement préparatoire.

A. LavaGes. — En chirurgie de guerre, les blessures des maxtllaires sont presque, en totalité, des fractures ouvertes en communication constante avec un milieu septique : la cavité buccale ; d’où la nécessité de chercher à atténuer autant que possible la septicité de ce milieu d’abord, puis aussi celle de la plaie.

SRE

Ce sont les lavages fréquents qui nous ont donné les meilleurs résultats. Pour qu’ils soient plus efficaces, il importe qu'ils soient faits avec abondance et sous une pression suffisante.

Voici comment nous avons vu procéder au centre de stomatologie.

a) Appareils. — Après avoir essayé les irrigateurs qui sont trop volumineux, se détériorent facilement et ne donnent pes assez de liquide ; après avoir employé le bock laveur ou seau d’Esmarch qui doit être placé très haut pour donner une pression suffsante, on à eu recours à un appareil à haute pression. …

Il s’agit d’un réservoir d’une contenance de 50 litres environ, pouvant se fermer hermétiquement. Ce réservoir, placé sur le sol ou sur un tréteau péu élevé, est d’un remplissage facile. Il est pourvu d’une pompe à air du modèle employé pour le gonflage des pneumatiques, l’air rentrant par un ajutage placé à la partie supérieure du récipient, le liquide antiseptique sortant par un autre ajutage fixé à la partie inférieure. L'appareil est, en plus, muni d’un tube en verre extérieur, permettant d’avoir constamment sous les yeux le niveau du liquide; enfin, un manomètre permet de contrôler la pression. Celle-ci peut être rapidement portée à { ou 2 atmosphères.

Au début du traitement, les lavages sont pratiqués environ toutes les deux heures, sauf la nuit. I} faut employer au moins 1 litre et demi de liquide pour chaque lavage.

b) Liquides employés. — L'auteur essaye de

dote

nombreux antiseptiques et, finalement, a donné la préférence à la solution de permanganate à 1/2000°. Cette dernière solution a donné toute satisfaction. Elle doit être employée tiède à 32 degrés environ.

B. PansemENTs. — D'une façon générale, les pansements sont renouvelés après chaque lavage, tant qu’il existe une communication entre la plaie et la cavité buccale.

Dans la suite, lorsque les plaies évoluent-pour leur propre compte, les pansements deviennent plus rares et leur deoré de fréquence est conditionné par Pétat de la plaie, la suppuration plus ou moins abondante, etc.

Après les interventions aseptiques : sutures, cheiloplasties, oreffes, les pansements ne sont changés que tous les trois ou quatre jours, à moins qu’ils ne soient souillés ou traversés.

Nous avons vu employer, en outre, lorsque les plaies sont trop infectées, le mélange suivant, en badigeonnage, une ou deux fois par jour : |

Temture diode: tn Hi R 1 Matpartie Teinture de benjôin :1 4 2010, 7 ue

On obtient ainsi une désinfection complète et rapide des plaies les plus anfractueuses, et on évite les inconvénients de la teinture d’iode à 1/10€ ou a 120

La temture de benjoin a pour but non seulement de diluer la teinture d’iode sans lui faire perdre sa valeur antiseptique, mais aussi de former sur les

ae plaies une véritable pellicule qui isole, en quelque sorte, la plaie du milieu buccal infecté.

Grâce à ce mélange, il semble que les plaies se cicatrisent mieux et plus vite; on n’observe plus d’érythèmes cutanés médicamenteux et relativement peu d’érysipèle de la face.

G. NETTOYAGE DE LA PLAIE. —- Le nettoyage de la plaie est assuré d’abord par ‘les lavages fréquents et sous pression ; on pratique le plus tôt possible l’extraction de tout corps étranger, on régularise les surfaces molles ou osseuses, sphacélées ou nécrosées, et on ouvre les cavités anfractueuses pour en faciliter l’exploration et le nettoyage.

En général, il est indispensable de faire précéder les différentes opérations ci-dessus d’un examen radiographique. Celui-ci mdique non seulement le siège exact de la fracture, mais aussi la forme et le nombre des esquilles ou des projectiles.

a) Ablation des esquilles. — En principe, il faut enlever toute esquille qui parait nettement destinée à former corps étranger et à entretenir une longue suppuration. Par contre, il faut laisser tous les fragments osseux qui ont conservé assez de vitalité pour devenir l’origine d’une reconstitution osseuse, et par cela même concourir à la consolidation du maxillaire en bonne position. Il faut, autant que possible, ne pas faire de trop grandes incisions, ni de trop grands délabrements. :

Les hémorragies qui accompagnent les fractures du maxillaire inférieur, même dans les cas de grande

OUTRE perte de substance, sont, en général, arrêtées facile ment. La plus commune est l’hémorragie de l'artère dentaire inférieur ; dans la plupart des cas observés, un tamponnement à la gaze antiseptique entre deux fragments osseux a été suffisant pour faire l’hémostase.

Dans quelques cas exceptionnels, la 1e de la carotide externe a dû être pratiquée.

Les hémorragies secondaires sont plus rares, mais beaucoup plus graves. Elles surviennent surtout chez les blessés débilités et elles sont la marque d’une infection générale de l’organisme. J’ai observé une dizaine de cas d’hémorragies secondaires des artères dentaire, linguale ou faciale, dont un cas mortel chez un officier àgé de quarante-six ans atteint d’une fracture comminutive de l’angle.

b) Extraction des projectiles et corps étrangers. — Ceux qu’on rencontre le ‘plus souvent, outre les projectiles proprement dits : éclats d’obus, balles, etc., sont principalement des pierres, des débris de vêtements, des poils, des dents brisées ou entières, etc. Tous sont enlevés soigneusement après avoir été localisés par la radiographie.

c) Mise er état de la bouche. — TI] faut être sobre d’extractions dentaires dès les premiers temps du traitement. Il nous parait utile de garder ou tout au moins de laisser en observation les dents branlantes. et les racmes des dents fracturées. Ces dents peuvent servir de point d'appui aux appareils de réduction ou de contention. Il n’est d’ailleurs pas sans exemple que des dents paraissant de prime abord très ébranlées et

vouées à l'élimination ne se soient par la suite suffisamment consolidées pour être conservées définitivement au plus grand bénéfice du blessé. Par contre, les dents dont les racines sont en communication avec le trait de fracture doivent être enlevées le plus rapi-

dement possible, car elles sont vouées à la nécrose et entretiennent l’infection.

d) Sutures cutanées et muqueuses. — Les sutures précoces des parties molles ne doivent être tentées qu'après la réduction des fragments et la pose de l’appareil de contention. |

. I ne faut donc pas se presser pour énree la peau ou la muqueuse; 1l vaut mieux à tous points de vue attendre que l’appareil de contention soit bien toléré et même qu’il y ait un commencement de consolidation osseuse. D'ailleurs les sutures osseuses ne tiennent pas, en général, ou bien alors elles favorisent la rétention purulente et l’mfection. Il est préférable de maintenir les lambeaux cutanés par quelques fils pour diriger la cicatrisation. On se contentera d'enlever les débris qui ont de la tendance à faire de la nécrose. On a souvent dù enlever, lorsqu'ils n’avaient pas cédé d'eux-mêmes, tous les points de suture faits aimsi trop hâtivement.

e) Anesthésie. — Autant que possible, toutes les interventions de courte durée doivent être faites avec anesthésie locale ou régionale. L’anesthésie générale . doit être réservée aux cas graves et lorsqu'il est réellement impossible de faire autrement.

Chez les blessés aux maxillaires, l’anesthésie générale à l’éther prédispose singulièrement à la pneumonie

à hf ut

de déglutition, et à ce point de vue 1l semble que l’anesthésie au chlorure d’éthyle soit préférable à toute autre. L’anesthésie au chlorure d’éthyle peut être maintenue pendant dix ou ou quinze minutes. Pour les interventions d’une plus longue durée, on commence au chlorure d’éthyle ét pour continuer avec le chloroforme ou le mélange de Billroth. Grâce à cette façon d'agir et grâce aussiaux lavages fréquents, la moyenne de pneumonie de déglutition chez les blessés a été un peu au dessus de 1 sur 200 sur l'indication du D' Pont.

Nous signalerons 1c1, parmi les accidents anesthé— siques, un fait assez curieux : l’arrêt de la respiration, | une véritable apnée se produisant toutes les fois que l’on comprime un certain point du maxillaire inférieur situé dans la région mentonnière. Ce réflexe, qui n’a pas été signalé jusqu'ici, est parfois assez gênant lorsqu'on à à intervenir dans cette région, et assez inquiétant lorsqu'on n’est pas averti.

I s’agit à son avis d’un véritable réflexe et non pas’ d’une gêne mécanique par pression d'avant en arrière du maxillaire, car l’apnée se produit même lorsque la langue est tirée en avant.

2° Utilisation de la trousse d'urgence. — Cet appareil peut être utilisé soit pour la contention, soit pour la réduction des fractures.

A. CONTENTION ET IMMOBILISATION DES FRACTURES DES MAXILLAIRES. — Cette trousse sert à la pose d’un appareil d’immobilisation qui comporte deux anneaux

es

PA SICER munis d’écrous fixés l’un sur une dent du fragment droit, l’autre sur une dent du fragment gauche.

À chaque anneau est fixé un tube dans lequel vient s'introduire une des extrémités de l’arc, ce dernier devant être lui-même fixé par des ligatures métalliques à toutes les autres dents existantes.

La pose de l'appareil comprend trois temps :

1° Ajustage, mise en place et serrage des anneaux ;

2° Ajustage et pose de l'arc:

3° Ligature des dents à l’arc.

a) Ajustage et mise en place des anneaux. — Il importe de choisir, sur chacun des deux fragments, s’il s’agit d’une fracture unique, ou sur chacun des fragments. postérieurs, s’il s’agit d’une fracture à fragments multiples, une molaire parmi celles qui paraissent les plus solides ou à défaut de molaire, une prémolaire. |

Un anneau pris isolément peut être placé indifféremment sur une dent droite ou gauche; dans l’un ou l’autre cas, on orientera d’abord la position de l’anneau de la manière suivante :

Observer que le tube soudé soit placé sur la face jugale ou externe de la dent, et l’écrou et la vis sur la face linguale, la tige de la vis étant elle-même dirigée en avant, ce qui rendra l’écrou plus accessible à la clé.

Placer ensuite l’anneau autour de la couronne et l’enfoncer, pour cela une seule difficulté sérieuse peut se présenter : la dent choisie est très serrée contre ses voisines; à défaut de lime à séparer, on pourra placer des lames de caoutchouc de 4 ou 2 millimètres

Ne TERRE

d'épaisseur environ entre les dents, que l’on laissera une heure ou deux, après quoi l'anneau trouvera sa place.

A la lime, on complétera l’ajustage de l’anneau: pour le diminuer, on abattra la hauteur des angles aigus pouvant blesser la langue en se servant des ciseaux, après quoi, on le bloquera en serrant l’écrou à l’aide de la clé puis, avec la pince plate tenue fermée, on fera appliquer contre la dent le bord supérieur de l’anneau, de façon qu’il s’adapte le mieux possible sur le pourtour de celle-c1.

La mise en place des anneaux doit être telle que le tube soit un peu au-dessus du collet, de facon que l’are lui-même arrive ensuite à ce niveau. L’appareil sera ainsi parfaitement rigide et les ligatures plus solides.

b) Ajustage el pose de l'arc. — Les anneaux posés et serrés, on choisit parmi les arcs celui qui pourrait être de la longueur la plus appropriée. Après l’avon: porté dans la bouche et confronté avec l’arcade den— taire pour apprécier plus justement la longueur qu’il doit avoir (cette longueur étant déterminée par ce fait qu’il doit dépasser de 3 ou 4 millimètres l’orifice postérieur du tube de la bague); on le coupe s’il y a lieu, de chaque côté pour le ramener à la longueur désirable : pour cela, un petit coup de lime donné sur l’arc permet de le casser ensuite avec la plus grande facilité. Enlever les bavures de la lime.

On doit ensuite ajuster l’are le plus près possible des dents en le tordant à la pince. Tordre avec beaucoup de précautions les parties filetées qui se cassent très facilement.

LE ep —

Dans le cas de fragments déplacés ou de perte de substance, on se basera sur l’arcade supérieure. Lorsque l'arc est ajusté complètement, faire en face des dents quelques petites encoches destinées à maintenir en place les ligatures; si ces encoches étaient faites avant l’ajustage complet, elles auraient pour effet de faire casser l’arc à la moindre torsion !,

F1G. 1. — AA’ Anneaux et tubes. — BB’ Ecrous de l'arc. CC’ Ecrous des anneaux. — D Arc. — E Ligatures.

Pour le placer, on amène dans la bouche ses extrémités en face des orifices antérieurs des tubes et on les y introduit en poussant simplement: il faut ensuite faire les ligatures.

c) Ligature des dents à l'arc. — Ayant coupé 5 à 6 centimètres de fil, on le coude en laissant un

1 Les figures et la description technique nous ont été données par M. Pont (Rapport au Congrès interalliés).

MT

bout plus long que l’autre, on le saisit avec la pince et on le fait passer entre la dent qui porte l’anneau et sa voisine, au niveau du collet; on fait sortir le fil de l’autre côté sous l'arc et on ligature sans serrer. On ne serre définitivement qu'après avoir ligaturé tt toutes les autres dents de la même manière.

On coupe les bouts avec les ciseaux en laissant un excès de longueur de 3 ou 4 millimètres, qui est rabattu le long de l’arc.

B. RÉDUCTION DES FRACTURES. — Avec l’appareil décrit ci-dessus et en apportant quelques changements dans la manière de le poser, on obtiendra la réduction de toutes les fractures des maxillaires, supérieur ou inférieur, même compliquées et à fragments multiples, à quelques exceptions près.

Abstraction faite des généralités résultant des con ditions dans lesquelles on pourra opérer dans les for— mations de l'avant, l’appareil pourra toujours être utilisé efficacement; sa contre-indication ne pourra résulter que de l’état général du blessé ou de la nécessité d’une er ee chirurgicale ne s’accordant pas avec la pose de l'appareil.

Nous donnerons d’abord quelques exemples des cas les plus fréquents, pour terminer par des considérations générales qui pourront permettre au praticien chargé de la pose de l’appareil de le modifier pour Padapter aux divers cas impossibles à détailler ou à prévoir.

Fracture unique avec perte de substance et rapprochement des fragments. — On placera les anneaux comme il est dit plus haut. Avant de placer

l’are, on lui appliquera avec les doigts un mouvement d’écartement; on introduira une de ses extrémités dans l’un des tubes fixés aux bagues, puis pour enfiler l’autre extrémité dans le second tube, on le fera plier légèrement, en forçant sans le tordre. On aura préalablement amené en bonne place les écrous, de telle sorte que la courbure de l’arc ait à peu près la longueur de l’arcade normale. L’are placé sera done distant des dents rentrées; les ligatures resserrées un peu chaque jour et un tour de vis donné sur les écrous pour pousser larc en avant et augmenter son amplitude, permettront de ramener rapidement en bonne place les fragments.

La réduction faite, un simple serrage des ligatures permettra de transformer l’appareil de réduction en appareil de contention.

Fracture avec écartement de l'un ou des deux fragments. — On placera les anneaux toujours de Ia même manière, on repérera exactement sur Parc l’endroit ou, de chaque côté, il arrive à dépasser Porifice postérieur de chaque tube; on l’enlèvera, ainsi qué les anneaux, puis, hors de la bouche, on enfilera l’arc dans les anneaux (en observant l’orientation exacte de ceux-ci) pour placer ensuite les écrous derrière lorifice postérieur des tubes, à lendroit repéré. On pourra ensuite replacer l'ensemble en bouche et resserrer les anneaux.

Préalablement, on aura imprimé à l’arc, avec les doigts, un mouvement contraire à celui indiqué précédemment, c’est-à-dire un mouvement de resser— rement.

La réduction sera complète en serrant les écrous derrière le tube de facon à diminuer la courbe de l'arc et par conséquent rentrer les fragments. Après réduction complète, serrage des ligatures ; puis, pour éviter le glissement de l’arc dans les tubes, on pourra, en avant de ceux-ci et tout contre, enrouler sur l’arc un peu de fil métallique bien serré; celui-ci étant enroulé sur le filetage, bloquera presque aussi bien qu’un écrou serré. |

Fracture double avec perte de subltances ayant entrainé le déplacement en arrière du fragment médian. — On peut réduire cette fracture par l’ancrage intermaxillaire ou ancrage de Baker.

On place sur les dents du maxillaire supérieur deux anneaux et un arc, comme s’il s'agissait de faire la contention d’une fracture de ce maxillaire (avec hgatures). Sur les dents du fragment antérieur du maxillaire inférieur (on aura certainement à utiliser dans ce cas les anneaux de prémolaires), on place également un arc de contention. On laisse donc hors de cause les dents des fragments postérieurs.

Les écrous étant placés, au maxillaire supérieur comme au maxillaire inférieur, de la manière indiquée pour le traitement de la fracture avec écartement des fragments, c’est-à-dire en arrière des tubes, on fait passer entre l’arc supérieur et les dents supérieures, et entre deux ligatures, au niveau des canines, un élastique qui s'attache en bas, à la partie posté rieure de l’arc inférieur, dépassant derrière le tube, ceci à droite et à gauche. Ces élastiques auront pour effet de ramener le fragment en bonne place.

! NET ee

Lorsque ce résultat est acquis, on place, après avoir enlevé l’appareil sur les deux maxillaires un nouvel appareil de contention, cette fois sur l’arcade inférieure, mais en plaçant alors les anneaux sur les dents des fragments postérieurs. |

L’ancrage peut être utilisé dans une grande variété

FrGs 22

de déplacements, en modifiant la traction des élastiques et leurs points d’attache.

Dans certains cas, quand le déplacement n’est pas trop considérable, un arc inférieur seul pourra réduire cette même double fracture avec le dispositif suivant : anneaux sur les dents des fragments postérieurs, are dépassant le plus possible derrière les tubes, écrou de l’arc placé en avant des tubes, solide ligature de l’arc aux dents du fragment antérieur, et deux fois par jour serrage des écrous de lare en dévissant de façon à pousser l'arc et le bloc antérieur en avant.

Fracture simple avec déplacement vertical. — Un fragment est plus élevé que l’autre; on pourra traiter cette fracture avec un are modifié. On choisira l’are plus long qu’il ne le faudrait pour placer un arc ordinaire. On le confrontera avec l’arcade et on lui donnera un coup de limè de repérage à l’endroit de la fracture; après l’avoir sorti, on le coupera dans le voi-

Ecrou al'anneau Potence

sinage du point de repère, mais en gagnant pour le côté de l’arc correspondant au fragment surélevé, le plus de longueur possible.

Ceci fait, on tordra l’extrémité du demi-arc destiné au fragment abaissé, de façon à former un petit crochet

à pointe tournée en bas.

Pour le demi-arc destiné au fragment surélevé, on le tordra de manière à former une petite potence ter— minée par un crochet à pointe tournée en haut, de la manière Imdiquée par la figure 2.

Nous aurons donc à placer deux demi-arcs enfilés chacun dans le tube d’un anneau et ligaturé chacun sur un fragment. Mis en place, on n’aura plus qu’à fixer un petit anneau de caoutchoue entre les deux crochets opposés pour amener la réduction rapide de la fracture.

On placera ensuite un are de contention. |

I n’a été parlé jusqu'ici que de l’application de l'appareil aux fractures du maxillaire supérieur, dont la réduction et la contention seront toujours faciles. Son application au maxillaire supérieur est, du reste, assez semblable pour ne pas mériter de description spéciale.

La position des écrous de l’arc est très importante et en les plaçant soit en avant, soit en arrrière du tube, on obtient un point d’appui pour tirer ou pour pousser, ou pour fixer. Leur application à une de ces positions est donc variable et sera dictée par le but poursuivi.

On ne fera pas d’encoche à l’arc lorsqu'il aura à agir comme appareil de réduction ; dans la plupart des cas, 11 y aura imtérêt à ce qu’il puisse glisser librement sous les ligatures.

On aura quelquefois à combiner l’emploi de cet appareil avec d’autres moyens plus simples, mais parfois très efticaces et dont nous avions rejeté l'emploi isolé : coins en liège, fronde en caoutchouc, etc.

Nous avons envisagé le traitement immédiat des fractures du maxillaire jusqu’à présent avec pose d’un appareil. Presque toujours, en effet, l’arc d’Angle modifié peut être utilisé. Le blessé conserve des dents, et il est possible de placer les couronnes ou les anneaux qui maintiennent l’arc, mais les maxillaires fracturés peuvent fort bien être édentés. Nous avons recommandé la conservation des dents même ébranlées. Mais serons-nous désarmé en présence de fractures de maxillaires édentés ?

Nous croyons judicieux, dans cette circonstance, Vempiloi d’une gouttière, naturellement préparée