FRACTURES OUVERTES

L'indication capitale est la désinfection du foyer de fracture. Mais poser la question de la possibilité de réaliser précocement l'ostéo-synthèse dans les fractures ouvertes, c'est aborder un des problèmes les plus passionnants de la chirurgie de guerre actuelle. Pierre Fredet conclut à l’abstention. Et cependant, « s'il n'y a de fractures vraiment guéries que celles dont les fragments unis par un cal sain sont soudés suivant l'axe normal de la diaphyse, de facon à ce que les forces appliquées sur les bras du levier puissent s'exercer normalement et avoir des actions physiologiques normales » (Leriche), quel procédé nous permettra d'atteindre à ce résultat ?

« Gette immobilisation 6pératoire, dit Leriche, à propos de l’ostéo-synthèse précoce dans les plaies de guerre, serait cependant peut-être excellente dans certaines fractures, après désinfection opératoire minutieuse et esquillectomie sous-périostée étendue, si on se bornait à réaliser la suture primitive des os en pansant à plat les parties molles. »

Tous les chirurgiens à l'heure actuelle sont d'accord pour n’accorder aucune utilité, bien au contraire,

LT Le à la suture métallique par plaque comme procédé chirurgical de l'avant. Peut-être la technique du fixateur de de Lambotte entre les mains d’un chirurgien entraîné et pouvant suivre longtemps ses blessés donnerait-elle de bons résultats.

Cependant, nous persistons à croire qu'en plus de la

perspective effrayante des conséquences entraînées par

le développement d'une infection possible, le fait de se trouver en présence d’une perte de substance particulièrement étendue, d’un écart entre les fragments osseux assez grand, doit faire rejeter aussi l'ostéo-synthèse. Nous

savons que la guerre actuelle n'est pas avare de ces

grands délabrements.

L'application de la méthode de Lambotle à ces cas, même avec succès, entraïnerait comme résultat immé-

diat un raccourcissement trop grand du membre, alors.

qu'un cal périostique comblant l’espace interfragmentaire suffira à souder les deux extrémités des bouts en présence, sans presque amoindrir la longueur du bras de levier.

En dernier lieu, cetté constatation qu'on est appelé à faire. que, dans les cas de vissage sur plaque, l'immobilisation obtenue n'étant pas suffisante, il faut'adjoindre un appareil plâtré, diminue la valeur du procédé qui fait l’objet de notre étude.

DES CONSOLIDATIONS ANATOMIQUEMENT ET PHYSIOLOGIQUEMENT VICIEUSES CAL VICIEUX. — PSEUDARTHROSES

Ce sont celles malheureusement pour lesquelles le chirurgien a le plus souvent à intervenir. Il faut se pénétrer de cette idée que toute fracture récente, dont la réduction a échoué après des manœuvres externes, est justiciable du traitement opératoire, et ne pas attendre la consolidation pour intervenir.

Au cours de ces interventions tardives, les difficultés opératoires sont souvent considérables. La réduction sans larges résections est impossible parfois, ce qui entraîne un raccourcissementdu membre post opératoire. L'élongation et la mise en place des fragments est rendue impossible par suite de la fixation définitive des surfaces osseuses brisées, de la rétraction des muscles et des tendons.

Dans ces cas extrêmes, aucune méthode opératoire ne peut donner d'excellents résultats.

Il n'en est pas toujours ainsi, el si la méthode de Lambotte avait été une vieille méthode, elle aurait sûrement dû un regain d'intérêt à la guerre actuelle.

La date récente de son apparition permet seulement de constater que les consolidations anatomiquement et physiologiquement vicieuses de fractures lui apportent un contingent d'indications opératoires d'un intérét considérable.

Ce serait sortir du cadre de notre sujet que d'entrer, dans celte voie, dans des considérations étendues. Nous devons cependant indiquer la supériorité des résultats obtenus par cette méthode, par opposition à la greffe osseuse, et constater qu’elle évite parfois la pose d’appareils prothétiques.

À toutes les notions déjà possédées sur la formation des pseudarthroses, la chirurgie de guerre actuelle à ajouté, pour en expliquer la fréquence, quelques précisions sur la stérilisation inflammatoire des extrémités osseuses dans le foyer de fracture.

Quoi qu’il en soit, nous pensons, avec Leriche, que les pseudarthroses doivent être opérées de façon précoce. Il : est inutile d'attendre même la cicatrisation cutanée. « [Il me semble que l'opération réussit mieux sur des os ostéitiques que sur des os atrophiés, effilés, stérilisés. » (R. Leriche.) :

La technique opératoire que nous avons décrite est ici peu modifiée. Les différents temps restent les mêmes. Il faut et il suffit que les bouts osseux diaphysaires soient réséqués jusqu’en tissu normal. On peut, après l'application de une ou plusieurs plaques à longues vis, suturer d'emblée {ce qui est la méthode idéale), ou bien laisser évoluer vers la guérison, sous pansements rares à plat. Sept semaines suffisent pour obtenir le début de consolidation qui autorise l'enlèvement des plaques. Remarquons au passage que si le blessé peut profiter avant

l'opération, d'un traitement tonifiant climatique, thalas-

DAT sique ou solaire, le résultat obtenu est non seulement parfait, mais plus prompt.

On pourrait diviser les pseudarthroses, eu égard aux indications d'application de la technique de Lambotte qu'elles peuvent présenter, en trois catégories :

1° L'appareil de prothèse est indiqué d'emblée ;

2° L'appareillage ne doit être accepté qu'après un échec de la plaque de Lambotte ;

3° Systématiquement, la pseudarthrose doit être traitée par cette méthode.

Dans la première catégorie entrent les pseudarthroses consécutives à une fracture sous-épiphysaire de l’épaule sans troubles fonctionnels sérieux.

A. Broca et Nové-Josserand conseillent, de même, de s'abstenir dans les pseudarthroses du cubitus.

Pour les autres catégories, la greffe osseuse préconisée par certains chirurgiens a donné, dans des mains habiles, des résultats. Pourtant elle n’est pas une méthode applicable à l'heure actuelle, autant par sa difficulté technique que par le microbisme latent existant dans les tissus où porte l'intervention.

Un exemple des pseudarthroses entrant dans la deuxième catégorie semble bien être donné par certaines fractures sous-épiphysaires de l'épaule, dans lesquelles la seule indication opératoire est créée par un trouble fonctionnel considérable, malgré une articulation restée saine. \

Dans la troisièmercatégorie entre la grande majorité des pseudarthroses. Nous citerons surtout celles consécutives aux fractures sus-épiphysaires du coude, fractures diaphysaires du radius (Nové-Josserand), fractures des diaphyses radio-cubitales, fractures sus-articulaires du coude, de l’épiphyse inférieure du radius. Pour le

Re | CARTES

membre inférieur : fracture sous-trochantérienne (grande plaque) du fémur, diaphyse fémorale, fracture sus-condylienne (plaque de Lambotte sur le côté externe), fractures diaphysaires de la jambe et de la diaphyse tibiale.

Il y a des consolidations vicieuses qu'il faut savoir ne pas toucher ; il en est d'autres qui bénéficient largement de la technique de Lambotte.

Parmi les premières se classent les fractures soustrochantériennes vicieusement consolidées, où la radiographie laisse voir un bloc osseux énorme. L'intervention, dangereuse, est vouée à un échec.

Au contraire, pour certains cas de synostose radiocubitale. la fixation, après ostéotomie, par une plaque de Lambotte donne des résultats satisfaisants. De même en est-il pour les fractures de jambe à cal vicieux.