CHAPITRE III

CRANIECTOMlE|PROPREMENT DITE

Section de l’os.

Une craniectomie n’est satisfaisante que-si elle est exécutee vite, sans ébranler nijfaire vibrer et trépider la tête du malade, et sans blesser le cerveau ou même simplement la dure-mere.

Pour ne pas secouer la tête de l’opéré, il est bon de rejeter l’emploi du ciseau et du maillet.

Pour éviter la blessure de la dure-mère, le mieux est de sec-

Fig. 23. — Protecteur de Marion.

tionner l’os de dedans en dehors, si bien qu’on s’éloigne du danger au lieu d’y courir.

L’emploi de la scie de Gigli permet d ouvrir le crâne en remplissant toutes ces conditions.

Il suffit pour cela de creuser un trou de trépan à chaque angle du polygone osseux qu’on .se propose d’enlever, et de diviser ensuite à la scie les ponts osseux limités par ces orifices. , .

Pour opérer vite en suivant cette méthode, il faut pouvoir percer rapidement le crâne et passer avec facilité la scie d’un trou de trépan à l’autre, sous le pont osseux qu elle doit

couper. ,

Afin que ce dernier temps se fasse avec sécurité, il est

nécessaire de protéger la dure-mère contre la scie. Cette dernière, en effet, se trouve tendue entre les deux orifices qu’elle traverse : elje représente la corde de l’arc osseuxlimité par ces trous, et pour peu que le crâne soit concave et les trous de trépan éloignés, la scie de Cigli pénètre dans la surface convexe du cerveau. Les figures 1 et 2 expliquent bien ce que je veux dire.

J’étudierai donc successivement la façon de percer les trous, la manière de passer la scie de Gigli et de protéger la dure-mère.

Le forage du crâne. — Pour forer le crâne, le procédé indiqué dans presque tous les ouvrages classiques est défectueux. Marion indique la bonne manière dans son traité, sans d’ailleurs y insister beaucoup.

En général, on conseille d’entamer prudemment l’os avec la pointe du perforateur et ensuite de substituer la fraise à cet instrument dangereux.

Or, pour perforer vivement le crâne, il faut creuser entièrement l’orifice au perforateur et cela carrément jusqu’à la dure-mère et ensuite, très vite, on agrandit à ’ la fraise le fond de l’entonnoir ainsi formé.

Ces deux techniques semblent à peu près identiques. Essayez et vous jugerez.

11 faut évidemment user de prudence lorsqu’on approche delà dure-mère. On peut d’ailleurs très bien suivre la marche progressive de la pointe.

A l’attaque de la table externe résistante et épaisse, elle détache des copeaux blancs, puis elle traverse le diploé et il

Fig. 24. — Décolle-dure-mère

CRANIECTOMIE PROPREMENT DITE

s’échappe une bouillie sanglante qui bave autour de l’instru-

Fig. 25. — La scie de Gigli se trouve tendue entre les deux ^

verse. Elle représente la corde de l’arc osseux limité par ces . L.»

que le crâne soit concave et les trous de trépan éloignés, la scie de Gio P dans la surface convexe du cerveau.

ment ; enfin la table interne est traversée à son tour et, de

nouveau, apparaissent des copeaux rougis cette fols par le sang du diploé qui continue à suinter.

Quand on se propose de détacher un volet médian et symétrique, on peut gagner beaucoup de temps en procédant comme il suit :

On creuse avec prudence mais sans lenteur un premier trou, et on compte, chemin faisant, le nombre de tours qu’on imprime à l’ins-

Fig 26. — La scie de Gigli se trouve tendue entre les deux orifices quelle traverse. Elle représente ia corde de l’arc osseux limité par ces trous, et, pour peu que le crâne soit concave et les trous de trépan éloignés, la scie de Gigli pénètre dans la surface convexe du cerveau.

tours qu on iiujjriuic 1 , j

trament. Pour perforer un seconde fois le crâne très rapide-

ment, il suffît de porter la pointe du perforateur en un point symétrique et de le faire tourner un même nombre de tours, mais cette fois à toute allure.

Cette manière de perforer le crâne est la plus simple quand on ne possède pas mon perforateur à main qui permet, sans prendre aucune espèce de précaution, de forer le crâne d'un orifice cylindrique de 14 millimètres de diamètre. Malheureusement le perforateur de Doyen et sa fraise demandent pour être utilisables un aiguisage parfait, quant à mon perforateur à main, je crois qu’il n’est nullement répandu et qu’il n’en existe que quelques rares spécimens, aussi est-on souvent bien content de trouver, parmi les instruments fournis par le service de santé, l’ancien trépan à couronne, instrument robuste et qui coupe toujours, même lorsqu’il est mal entretenu.

La scie de Gigli. — Protection de la duremère. — Pour passer la scie de Gigli d’un trou de trépan à l’autre, on se sert du conducteur de Marion.

Cet instrument consiste en une lame métallique malléable, creusée d’une gouttière (fîg. 23).

Voici comment on doit théoriquement se servir du conducteur.

On l’introduit dans le crâne par un trou de trépan et on le fait ressortir par le trou suivant.

Ceci fait, on glisse la scie le long de la gouttière entre elle et l’os, et l’on scie le pont osseux (fîg. 28), après avoir retiré le conducteur.

C'est ainsi que Marion en enseigne l’usage par les figures, de son excellent traité. Maispe conducteur pourrait aussi servir de protecteur. Il suffirait de le laisser en place durant le temps du sciage.

Quoi qu’il en soit et que le conducteur serve ou non de protecteur, son passage d’un trou de trépan à l’autre est souvent fort diffîcile. En effet, la lame qui le constitue est rigide

Fig. 27. — Mon perforateur à main qiy permet de perl'orer le crâne sans aucune espf ce de précaution. ii’un orifice de 14 millimètres de diamètre.

CRANIECTOMIE PROPREMENT DITE 45

bien que malléable. Lorsqu’on cherche à pousser cette lame d’un trou de trépan à l’autre, tout va bien si le crâne est peu

Fig. 28,

- Le protecteur a été glissé d’un trou de trépan à l’autre, et la s Gigli est en train de pénétrer entre le protecttur et l’os.

épais et peu convexe ; sinon elle pique une tête sur la duremère, bute contre elle et ne peut progresser qu’en creusant un sillon dans le cerveau (fig. 29).

Fis 29 - Le crâne est épais, aussi le protecteur de Marion pique-t-il la dure-mère et le cerveau, qu’il va labourer si l’opérateur brutal pousser l’instrument en avant.

tête sur brutal continue à

Là où il existe à la face profonde du crâne (écaille de 1 occipital par exemple) des crêtes osseuses, le cond acteur de Marion ne saurait les franchir à coup sûr.

Fig. 30 et 31. — A mesure qu’elle pénètre, la mince lame d’acier, grattant l’os, de son bec, s’adapte exactement à l’interstice que limite la dure-mère et le crâne, et, à peine arrivée à la hauteur du trou de sortie, elle émerge aussitôt.

CRANIECTOMIE PROPREMENT DITE

CRANIECTOMIE PROPREMENT DITE 49

En me servant de cet instrument, j’ai creusé un assez profond sillon à la surface d’un cerveau. J’ai vu deux opérateurs expérimentés (professeurs Segond et Serge Rabinovitch) en faire autant, et je sais des chirurgiens qui ont dû renoncer à passer la scie de Gigli à l’aide du conducteur.

11 arrive qu’une fois le conducteur en place on ne puisse glisser la scie le long de la gouttière. On en est quitte pour l’attacher à l’extrémité du conducteur, qui présente à cet effet un petit orifice.

En retirant le conducteur, on retire avec lui la scie, mais alors l’instrument sert simplement de tracteur et ne peut plus rien protéger.

J’ai imaginé el fait exécuter par M. Collin un petit outil qui a été présenté en mon nom par M. le professeur Segond à la Société de Chirurgie et que j’ai perfectionné depuis cette époque.

Malgré cela, il reste très simple (fig. 24).

11 est formé d’une simple lame d’acier, longue d'environ vingtcinq centimètres, large de huit millimètres, très peu épaisse, parfaitement élastique, nullement malléable. Cette lame est courbe sur le plat. L’une de ses extrémités ou bec, un peu arrondie et épaisse, décolle ladure-mère. A dix centimètres du bec, sur la face supérieure et Fig. 32 . — La scie une fois passée, la partie pos- COncave de la lame, se térieure du décolle-dure-mère reste en place trouve un crochet à et joue le rôle de protecteur.

extrémité rabattue, regardant vers le bec.

L’instrument est présenté à l’un des trous de trépan le bec en l’air : il est poussé sans précaution entre la dure-mère et l’os vers l’orifice suivant.

De Martel

5o DE MARTEL. — BLESSURES DU CRANE

A mesure qu’elle pénètre, la mince lame d’acier, grattant l’os de son bec, s’adapte exactement à l’interstice que limite la dure-mère et le crâne, et, à peine arrivée à la hauteur du trou de sortie, elle émerge aussitôt (fig. 30 et 31).

Fig. 33. — Voir la légende de la figure 3‘2.

Alors il suffit d’accrocher la scie de Gigli au petit crochet que présente l’instrument et de tirer sur ce dernier.

La scie une fois passée, la partie postérieure du décolledure-mère reste en place et joue le rôle de protecteur (tig. 32 et 33).

Cet instrument passe avec lapins extrême facilité d’un trou

de trépan à l’autre, quelle que soit la distance qui sépare ces orifices. Il franchit toutes les crêtes osseuses sans la moindre difficulté, il entraîne derrière lui la scie de Gigli et la sépare constamment de la dure-mère, qu’il protège d’une façon parfaitement efficace.

Avant d’imaginer ce décolle-dure-mère, j’avais précédemment pratiqué des craniectomies avec l’instrumentation classique et aussi avec le conducteur de Marion et la scie de Gigli. J’ai donc pu facilement juger des différences.

Les premières craniectomies que j’ai pratiquées avec mon instrument étaient toutes "

difficiles. Il s’agissait, en effet, de tumeurs cérébrales chez des sujets adultes cà crânes durs et épais; sept des volets détachés étaient médians et à cheval sur de gros sinus.

J’ai, en particulier, fait sauter très rapidement et jd’unseul tenant toute la partie inférieure de l’écaille de l’occipital jusqu’à cinq millimètres à peine du trou occipital, mettant ainsi à nu le cervelet, les lobes occipitaux du cerveau, le près- Fig. 34. — Chez cet opéré, le décolle-dure-

soir a lieropniie ei leS ç,r0S trous de trépan inférieur,s’insinuer entre sinus latéraux et longitudi- le sinus et la crête occipitale interne, très nal supérieur (fig. 34). '

J’ai de même et sans aucune difficulté, chez un malade dont le crâne très épais et très dur était rempli parun cerveau hypertendu, enlevé en trentecinq minutes la totalité de la calotte crânienne comme on n’a guère coutume de le faire qu’à l’amphithéâtre (fig. 35).

Les malades opérés par ce procédé ont tous survécu à leur opération. L’un d’eux est mort un mois après. Le choc opératoire ne pouvait plus être incriminé.

La section pratiquée suivant la technique que je viens de décrire est très simple, sur un crâne normal. Sur un crâne fissuré elle peut présenter quelque difficulté. C’est ainsi

que le décolle dure-mère s’insinuant entre l’os et la duremère afin de passer d’un trou de trépan à l’autre, peut butter contre la saillie d’une fissure : dans ce cas le mieux est de ne pas insister et de forer à ce niveau un nouveau trou de trépan. Il se peut ainsi qu-e le décolle-dure-mère s’engage dans une déchirure de la dure-mère. C’est très exceptionnel et alors il suffit généralement de le passer en sens inverse pour franchir l’obstacle.

pig 35__Cet opéré a subi une craniectomie totale. Il a fallu 35 minutes pour

terminer l’opératio'n.

Une fois la section de l’os accomplie il n’y a plus qu’à fracturer la base du volet qui doit être sensiblement plus étroite que son côté supérieur, c’est-à-dire que le volet doit avoir la forme d’un trapèze à petite base inférieure.

Pour obtenir cette fracture sans aucune secousse, j’use d’un instrument très simple que j’ai imaginé et fait construire par M. Collin et représenté figure 36.

Il se compose de deux portions, une portion mâle et une portion femelle qui glissent l’une dans l’autre grâce à un pas de vis et un écrou que commande la poignée qui surmonte l’instrument. La pièce femelle se termine par une partie plane qu’on insinue sous le volet, la pièce mâle s’effile en une pointe qu’on appuie sur le crâne immédiatement en dehors du volet. En faisant tourner la poignée de l’instrument

on élève la pièce femelle et avec elle le volet qui ne tarde pas à, se brisera sa base.

Cette rupture de la base du volet sans secousse est importante chez un blessé qui n’est pas endormi. A défaut de l’instrument que je viens de décrire et qui n’existe pas encore dans le commerce, car il venait d’être terminé quand la guerre éclata, on peut se servir d’un écarteur de Farabeuf dont on introduit l'extrémité du grand crochet sous le volet, tandis que le talon, appuyant sur le crâne, sert de point d’appui au levier ainsi formé. Malheureusement le soulèvement du volet obtenu par ce moyen n’est pas très grand et souvent ne suffit pas à en fracturer la base. 11 faut alors tirer sur l’écarteur sans l’appuyer sur rien et au moment où la fracture se produit le blessé ressent une violente secousse (fig.

Si le volet est fissuré largement il peut se briser en plusieurs fragments ou en un autre point qu’à sa base (üg. 39). C’est un accident ennuyeux mais auquel on peut parfaitement remédier. Il suffit de passer le décolle-dure-mère au-dessous de la base du lambeau en réduisant la peau suffisamment pour ne pas l'entamer avec la scie de Gigli, ce qui nécessite quelquefois l’ai- pig. 36. - Brise-base longement des incision par en bas ; ceci de de Martel. Perfait on sectionne en partie la base du Tcun:

lambeau de manière à en faciliter beau- la base du volet coup la fracture.

Dans la pratique cet accident ne doit arriver que très rarement parce que cette métho.de est réservée aux cas, où le crâne, bien que perforé, semble solide et ne présente pas de longues fissures de la table externe. Il est clair que, lorsque le crâne est réduit en morceaux, l’idée ne vient pas d’y tailler un volet ostéo-cutané.

Au lieu de la scie de Gigli on peut se servir pour couper l’os de la pince de Dalgren (fig. 40). Le gros inconvénient de cet

instrument c’est qu il exige l’emploi d’une très grande force.

Fiff. 37. — Le l)rise-base se compose de deux parties, une partie male et une partie femelle, qui glissent Tune dans l’autre grâce à un pas de vis e un ecrou que commande la poignée qui surmonte l’mslrument. La piece J®

mine par une partie plane qu'on insinue sous le volet, la pièce maie s effile e une pointe qu’on appuie sur le crâne immédiatement-en dehors ‘‘ faisant tourner la poignée de l’instrument on élève la piece femelle et avec elle volet qui ne tarde pas à se briser à sa base. '

il ne serait en tout cas d’aucune utilité pour du iambeau; pour cela la scie de Gigli est saire.

sectionner la base absolument néceg-

Une fois le volet ostéo-cutané relevé, on a sous les yeux, d’une part, les lésions de la table interne, généralement beaucoup plus étendues que celles de la table externe, et, d’autre part, les lésions de la dure-mère et du cerveau et cependant

Fig. 38. — Rupture de la ])ase du lambeau en le crochetant à l’aide d’un écarteur de Farabeuf. Cette façon de faire très brutale est fort mal supportée par un blessé éveillé.

on n’a effectué aucune manœuvre brutale dans le voisinage immédiat de la blessure, on s’est constamment tenu loin d’elle, on n’a encore apporté aucune' modification opératoire à la région traumatisée.

C’est là, à mon sens, le grand avantage de cette méthode, chaque fois qu’elle est applicable, c’est-à-dire chaque fois que l’état du crâne est tel qu’il permet l’exécution d’une trépanation temporaire et ce cas est fréquent. A partir de ce moment le chirurgien n’agit plus à l’aveugle, comme il le fait par la méthode ordinaire, et nous allons voir la conduite qu’il doit suivre suivant les ceis.

Traitement de la lésion osseuse

La table interne peut être perforée nettement. Cela arrive surtout dans les plaies par balles ; dans ce cas il n’y a rien à faire, qu’à agrandir l’oriQce à la pince-gouge si les lésions

Fig 39. — Le volet fissuré profondément ne s’est pas brisé à sa base. Il faut alors sectionner à la scie de Gigli ce qu’on n’a pu rompre. Cette figure est volontairement ine.xac^e Le lambeau devrait être recouvert parla peau

méningées et cér'ébrales exigent de laisser un drain dans la plaie.

Beaucoup plus souvent on constate un véritable enfoncement de la table interne dont un certain nombre d’esquilles restent parfois collées à la dure-mère qu’elles ont déchirée. Quelquefois même, elles pénètrent plus avant en pleine substance cérébrale. On enlèvera délicatement les esquilles mobiles, on remettra en place les grands fragments encore fixés solidement par leur base au reste du volet osseux. En un mot, on régularisera parfaitement la faceinternedu crâne au niveau

CRANIECTOMIE PROPREMENT DITE 67

de la blessure. A la pince-gouge, on abattra toutes les pointes

Pig. 40 — Pince de Dalgren. Exige une force considérable pour son maniement.

d’os. Avec un ciseau bien coupant, à petits coups de mailj.et, le volet étant fixé par l’assistant à l’aide d’un davier on abra-

Fig. 41. — Une fois le volet soulevé on a sous les yeux les lésions de la table interne et celles de la dure-mère.

sera toutes les saillies qui pourraient, plus tard, appuyer sur la dure-mère et le cerveau. Enfin avec une pince-gouge très

tranchante, on régularisera le contour de la perforation, en enlevant toutes les portions d’os qui paraîtront douteuses. Toutes ces manœuvres doivent être faites sur le lambeau

Fig 42. — Le volet étant bien fixé par l’assistant, l’opérateur régularise l’orifice de pénétration du projectile en attaquant l’os par sa face interne.

tenu bien fixe par un assistant qui le maintient à l’aide de deux claviers ou de deux grandes pinces (fig. 42). C’est évidemment beaucoup moins simple que de morceler le crâne à la pince-gouge, au petit bonheur et sans guide. Mais c’est aussi plus satisfaisant au point de vue chirurgical. Une fois achevée la toilette de la face interne du volet, le chirurgien

CRANIECTOMIE PROPREMENT DITE 69

doit s’occuper de trJTiter la lésion méningée et cérébrale, en ayant surtout le souci de ne pas détruire les adhérences qui existent déjà entre la dure-mère et le cerveau. Souvent, des

Fig. 43. — L’iri'igation prolongée à l’aide de sérum physiologique chaud est la meilleure façon de procéder pour débarrasser le cerveau des nombreux corps étrangers peu visibles et très petits.

esquilles détachées de la table interne adhèrent a la duremère. Elles seront enlevées délicatement. Si la dure-mère est déchirée et qu’au niveau de la tahle interne on constate qu’une esquille manque, il faut penser que cette esquille a pénétré dans le cerveau, à travers la brèche dure-mérienne. On l’y cherche, trèâi doucement, à bout de doigt et de pince et souvent ou la trouve. Les lèvres de la plaie de la dure-mère seront régularisées mais cette membrane ne sera pas incisée en général.

-Lorsque le cerveau lui-même est atteint, il faut s’efforcer de

nettoyer la plaie cérébrale dans la mesure du possible. Mais là encore il faut se garder de toute manœuvre excessive. En règle générale il faut, pour ce nettoyage, se contenter d’agir à travers la plaie dure-mérienne telle qu’elle est sans l’agrandir et si on est obligé de l’agrandir il faut ensuite la suturer. L’irrigation prolongée à l’aide de sérum physiologique ehaud me .semble le meilleur procédé pour débarrasser le cerveau des nombreux corps étrangers souvent très petits et peu visibles qu’il-contient.

Avec le doigt introduit très délicatement dans le foyer, on peut quelquefois percevoir des esquilles ou même un projectile qu’on retire avec une pince. A\\ec une canule en verre poussée doucement le long du doigt, on irrigue aussi le fond de la plaie. Cette irrigation, pour être de quelque efficaciîé, doit être longtemps prolongée. Tandis qu’on la pratique il faut demander au blessé de tousser ou d’expirer profondément. Dans certains cas, sous l’influence de cette expiration, la plaie s’éverse au dehors, comme le fait l’anus chez un malade auquel on donne l’ordre de pousser. L’irrigation est alors très efficace et entraîne de nombreux corps étrangers que des manœuvres plus brutales auraient incrustés profondément dans la substance cérébrale.

Lorsque le foyer a une certaine profondeur et que la substance cérébrale qui l’environne semble très modifiée dans sa consistance il est bon d’y laisser un drain L Ce drain sortira par Torifice du projectile agrandi et régularisé.

Il sera retiré et nettoyé à chaque pansement et son trajet irrigué longuement avec du sérum physiologique tiède, de manière à favoriser l’élimination du tissu cérébral mortifié.

Une fois toutes ces manœuvres terminées bn remettra le volet ostéo-cutané en place, et on le suturera avec un très grand soin.

Afin de rendre précise et régulière la suture, il faut rétablir exactement les connexions que le lambeau présentait avec le reste du cuir chevelu avant l’opération. La forme quadrilatère du lambeau facilite beaucoup cette tâche. Un crin est passé dans chaque angle du lambeau et le fixe à chaque angle de la plaie opératoire du cuir chevelu. L’examen de la

1. Je n’use jamais de drains rigides. J’emploie une lame de taffetas gomm enroulée autour d’une petite mèche (drain-cigarette).

CRANIECTOMIE PROPREMENT DITE 6 î

fio-ure fera comprendre immédiatement de quoi il s agit. Une fois ces deux points d’angle placés, on n’a plus qu’à pratiquer la suture de trois incisions rectilignes, c’est-à-dire qu’on est ramené au cas de la suture la plus simple.

Au point de vue de l’hémostase, ceci est important. Tl ne faut pas compter sur la ligature des vaisseaux du cuir chevelu pour en pratiquer l’hémostase mais simplement sur l’affrontement très exact des deux tranches de l’incision. La densité même du cuir chevelu rend la ligature des vaisseaux très difficile. Cette même densité rend efficace un aflrontement serré qui, sur des tissus plus mous, serait sans effet.

Il est important que les deux tranches de section d’un gros vaisseau soient-hien mises nez à nez dans la suture, afin que les effets de l’affrontement se fassent également sentir sur l’une et sur l’autre.

A ce point de vue, l’incision circulaire est bien inférieure a l’incision rectangulaire. Une fois les points d angle du lambeau quadrilatère mis en place, la suture de chacun de ses côtés peut se faire soit à points séparés, soit par un surjet. I^e surjet est plus hémostatique que les points séparés mais pour l’appliquer on est obligé d’enlever toutes les pinces qui bordent l’incision, aussi pendant son application le blesse peut saigner un peu. Les points séparés, bien placés, assurent un affrontement excellent et une hémostase parfaite et ils permettent de n’enlever les pinces que une à une. Le surjet se place beaucoup plus rapidement mais quelquefois, surtout si on le laisse trop longtemps en place, il provoque un peu de sphacèle des bords de l’incision et jamais le résultat ûnal n’est aussi parfait avec le surjet qu’avec les points séparés. Enfin le surjet est difficile et assez douloureux à enlever. Un des gros avantages du volet ostéo cutané est qu’on peut le relever quand on le désire pour explorer à nouveau la dure-mère et le cerveau et il vaut mieux, puisqu on peut être appelé à pratiquer plusieurs fois de suite sa suture, user des points séparés, qui abîment moins les bords de l’incision. ^ ,

Quel que soit le mode de suture adopté, il faut se rappeler qu’on peut et qu’on doit enlever les fils de suture très tôt, le 3e ou le 4^ jour. C’est le seul moyen pour avoir de belles

cicatrices, nettes et sans suppuration.

Le surjet hémostatique placé à la base du lambeau, des le

début de l’intervention, sera enlevé au bout de douze heures. Il m’est arrivé de le laisser 24 ou 36 heures sans aucun dommage.

Cette technique opératoire, je l’ai déjà dit, n’est applicable qu’aux cas où le crâne est dans un état de conservation relative, permettant la taille d’un volet temporaire et il serait absurde de s’entêter à vouloir l’appliquer en toute occasion.

Elle est excellente dans tous les cas où la table externe n’étant que légèrement fêlée ou déprimée, la table interne est brisée ; dans ce cas, en effet, elle permet de traiter les lésions,-en évitant de laisser dans le crâne un large orifice comme on ne manque pas de le faire par la technique classique. En effet, l’opérateur qui suit cette dernière, commencé, pour vérifier l’état de la table interne, par percer le crâne d un trou de trépan. S’il trouve la table interne rompue, il morcelle le crâne à la pince-gouge, jusqu’aux limites de cette rupture. En résumé, pour régulariser le foyer de fracture on le remplace par une large perte de substance qui n’est pas toujours sans inconvénient puisque Pune des principales occupations des chirurgiens de certains centres neurologiques de l’arrière, est de combler ces orifices par différents procédés que j’étudierai à la fin dé ce volume. Par la méthode que je préconise, la table interne est régularisée directement, sans toucher à la table externe, et les lésions de la duremère, des sinus ou du cerveau une fois traitées, le volet ostéocutané est remis en place sans drainage et au bout de très peu de temps le crâne a repris toute sa solidité.

Ce procédé est encore excellent dans les cas de plaie du crâne et du cerveau suivant un trajet normal à leur surface. Dans ce cas, en effet, la lésion est de petite dimension et il n’y a aucune utilité, même pour les partisans convaincus du drainage, à trépaner largement. Il devient discutable dans les coups de feu tangentiels, dans les profonds sillons par éclats d’obus.

Dans ces différents cas, en effet, son application nécessite la taille de très grands volets et pour ma part je préfère suivre alors une autre technique que je vais décrire, mais avant cela je veux dire un mot des différentes complications qui peuvent survenir au cours de la taille du volet ostéo-cutané.

Accidents opératoires qui peumnt compliquer la taille d’un volet ostéo-cutané.

CRANIECTOMIE PROPREMENT DITE 63

Djirant la taille du volet, de nombreux incidents peuvent se produire :

Au cours de la perforation de l’os, il arrive quelquefois que le diploé saigne abondamment. Dans ce cas, le mieux est de ne pas s’attarder à essayer de maîtriser l’hémorragie, mais de terminer la perforation. Il suffira, ensuite, d’enduire les parois de l’orifice avec de la cire de Horsley, pour obtenir le résultat souhaité.

Le même accident peut se produire pendant le sciage de l’os. Là encore il faut achever la section du volet et c’est en pareil cas que la supériorité de l’instrumentation mécanique devient évidente car, avec elle, l’intervention peut être terminée en quelques instants.

Ces hémorragies du diploé sont rares. Beaucoup plus fréquentes sont les hémorragies qui se produisent au niveau des perforantes lors du ruginage de l’os suivant la ligne d’incision. J’y reviendrai plus loin à propos de la trépanation décompressiye sous-temporale et occipitale où ces hémorragies sont particulièrement graves, mais dès niaintenant je veux indiquer que le seul moyen pour en venir à bout, est d’implanter, dans l’orifice qui saigne, une petite cheville d’ivoire pointue quion coupe ensuite au ras de la surface osseuse.

Section de la dure-mère et du cerveau avec la scie de Gigli. — Cet accident n’arrivera jamais si on n’éloigne pas trop les trous de trépan les uns des autres, si on a soin d’user d’un décolle-dure-mère assorti à la fraise qui a perforé les trous, et surtout si on veille à ce que la partie protectrice de ce décolle-dure-mère soit bien placée.

La scie, représentant la corde de l’arc osseux qu’elle doit sectionner, a d’autant plus de tendance à pénétrer dans le cerveau que cet arc est plus convexe, c’est-à-dire que les trous de trépan sont plus éloignés (voir fig. 25).

Si on use d’un décolle-dure-mère étroit et d’une fraise large, la partie protectrice du décolle-dure-mère flotte dans les trous et la scie peut croiser l’instrument et reposer en certains points sur la dure-mère (fig. 41).

Mais, même dans ce cas, si on fait attention aü début du sciage à bien superposer la scie et le protecteur, on ne blesse pas la dure-mère.

Rupture de la méningée^ lors de la fracture du lambeau.

Lorsqu’on fracture la base du lambeau et que cette bnsP

Si l artere est comprise clans un canal osseux, l’oblitération dP ce canal par une cheville d’ivoire est encore inJ nJt

r ■ ““eîriL- rr "‘

la table interne est souvent brisée et ses fragments déchiLnt pai fois le sinus. J ai plusieurs fois trouvé des fragments de la table interne implantés dans le sinus qui ne sraS pa L hémorragie ne se produisait qu’au moment de l’abh t.on de 1 esquille. En pareil cas le meilleur mode d’hémostasë est I application sur la brèche vasculaire d’un lambëtu de m^Dent des sinus est très difficilt

dé sué té!rcaë^ y " moindre pertë

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dans ces cas d hé...or,-agios veineuses sfabo“ o„e^

supenonte de I anesthùsie locale et de la nosifinn ■ deviennent évidentes. Telle hémorragie qui est forraiSable en posdion hoczontale, se réduit à relativement peu de chose

procède d oblitération des plaies desinus par des morceaux de muscle de chez Sir Victor Horsiey. il y a bientôt Tôt an, “‘f’ •'Py^ chirurgienfne Pont qur^';,„“p":s

Utilise et durant cette guerre je ne vois que mon ami VeUer

relétéît rh éé'^ temps,

limiëllP il <^6 chirurgie une intervention durant

laquelle il essaya en vain de suturer un sinus. 11 est re-retta-

n’aiémi m n’ait pas reçu l’estampille officfelle et

n ait eu que moi pour parrain.

CRANIECTOMIE PROPREMENT DITE 65

Tout ce qui précède s’applique aux plaies que dans la classification du début, j’ai placées sous les n^s 3, 4 et 1. Je reproduis ici les trois paragraphes en question.

3° Les plaies dans lesquelles le projectile a frappé le crâne normalement mais sans le pénétrer ; dans ce cas les deux tables sont brisées et souvent des fragments de la table interne pénètrent très profondément dans le cerveau non loin du

Fig. 44. — La scie de Gigli a été passée sous la base du lambeau. Le décolledure imère est trop étroit. Il flotte dans les trous de trépan, et la scie ne repose pas forcément sur lui et peut entamer le cerveau.

ventricule, qui s’il n’est pas ouvert d’emblée peut l’être lors des manœuvres opératoires.

4° Les plaies identiques aux précédentes mais dans lesquelles le projectile a pénétré dans le crâne. Il occupe alors souvent une situation plus profonde que les esquilles qu’il a entraînées avec lui.

1° Les plaies où le projectile n'ayant presque plus de vitesse, frappe normalement le crâne et produit une dépression de la table externe à laquelle peut répondre une fracture de la table interne Toutes ces plaies ont un caractère commun. Le projectile qui les produit frappe le crâne normalement et son trajet dans la paroi osseuse est le plus bref possible si bien qu’à moins d’éclatement du crâne les lésions

De Martel

osseuses sont relativement peu étendues. C’est là la condition nécessaire pour que la méthode du volet temporaire soit applicable utilement. Malheureusement dans nombre de ces cas, il est vrai très graves, et où l’intervention a beaucoup moins de chances de succès, cette technique ne peut être employéë sans de grosses difficultés. C’est lorsque du .point d’entrée du projectile partent des fissures nombreuses et profondes qui fragmentent la paroi crânienne sur une grande

Fig. 45. — Mon moteur, très robuste, se compose d’un volant horizontal monté sur billes et qui est mis en marche par un mouvement d’arrachement.

étendue. Eh pareille circonstance on ne peut plus songer à tailler un volet ostéo-cutané et le mieux est, je crois, de Suivre la technique que je vais décrire. Il en est de même dans les coups de feu tangentiels.

CRANIECTOMIE PROPREMENT DITE

Fig. 47. — Manœuvre de la fraise verlioale.

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Vintervention avec l’instrumentation mécanique

Je ne veux dire qu’un mot de l’opération pratiquée avec mon instrumentation parce que très peu de chirurgiens la possèdent et que, depuis deux ans, je suis probablement le-seul à m’en, servir régulièrement.

J’en parlerai, cependant, parce que c’est à la facilité opératoire qu’elle me donne que j’ai dû l’idée de tailler systématiquement des volets ostéocutanés temporaires, chaque fois que la chose est possible. Cette instrumentation très robuste et très simple se compose d’un moteur électrique ou d’un moteur de mon invention mis en mouvement par un aide qui peut être une femme ou un enfant.

Je préfère ce dernier moteur parce qu’il ne se détraque pas et qu’il peut être utilisé n’importe où. Je n’entre pas dans sa description, l’examen de la figure ci-jointe en fera comprendre le mécanisme. Le moteur, quel qu’il soit, est relié par un câble à une pièce porte-outil stérilisable que manie le chirurgien. Sur cette pièce porte-outil peut se monter successivement mon trépan et sa butée (fig. 48 et 48 bis) ou ma fraise verticale et son protecteur (fig. 46 et 47). Je n’entre pas dans la description peu intelligible de mon trépan. Il suffit de savoir que, quelque effort qu’on exerce sur lui, on n’arrive jamais qu’à percer le crâne sans blesser la dure-mère ou le cerveau.

Le futur volet ostéo-cutané étant encadré par l’incision des téguments, je perce un trou à l’un des angles inférieurs de ce volet puis, remplaçant le trépan par la fraise verticale, je taille 3 côtés du volet et je fracture le 4e à l’aide de l’appareil spécial que j’ai imaginé pour cela.

Toute l’opération demande de deux à trois minutes et est admirablement supportée par le blessé non endormi. Il est à remarquer que l’opéré éveillé ne se plaint pas des vibrations de l’instrument, ceci pour répondre à l’objection que certains chirurgiens font à cette technique.

Traitement de la plaie en sillon.

Lorsque le crâne est labouré par le projectile qui a suivi, par rapport à sa surface, un trajet plus ou moins tangentiel, la taille d’un volet ostéo-cutané temporaire n’est malheureu-

Fig. 49. — Le lambeau étant raJ)attu loin du champ opératoire les pinces fixées sur ses bords sont négligeables et il suffit de recouvrir lambeau et pinces d’un champ opératoire pour qu’elles ne causent plus aucune gêne.

sement plus possible et il faut se résoudre à employer une autre méthode, beaucoup plus délabrante.

Le but qu’on se propose reste le même; parer aux accidents mécaniques dus à la fracture (compression par les esquilles et les caillots), arrêter les hémorragies, nettoyer le foyer de la blessure en enlevant les esquilles mobiles, en facilitant l’élimination de tout le matériel mort qui existe à ce

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niveau, et cela en n’aggravant pas le traumatisme, en ne commettant aucune manœuvre brutale ou intempestive.

Pour cela, je crois que le mieux est de tailler un large volet cutané quadrilatère en suivant exactement la technique indiquée plus haut, mais dans ce cas on peut se dispenser de placer un surjet hémostatique. En effet, ce sujet a pour but de permettre l’ablation de toutes les pinces des bords du lambeau, lorsqu’on ne veut pas le décoller de la surface osseuse qu’il recouvre, car ces pinces sont alors fort gênantes au moment de la section de los. Mais dans le cas présent, le lambeau étant rabattu loin du champ opératoire, les pinces fixées sur ses bords sont négligeables et il suffit de recouvrir d’un champ opératoire, lambeau et pinces pour qu’ils ne causent plus aucune gène (fig. 49).

Les dimensions du lambeau cutané doivent être très sensiblement plus grandes que celles de la blessure. Il est fréquent, en effet, que les lésinons osseuses soient plus étendues que les lésions cutanées et il est bon qu’une fois le lambeau relevé, ces lésions soient entièrement visibles.

Dans ces plaies tangentielles, on se trouve en présence' d’un sillon plus ou moins profond creusé en pleine substance cérébrale.

Des esquilles peuvent pénétrer dans le cerveau, mais, en général, elles sont superficielles et ne sont pas'enfoncées loin dans l'intérieur de l’organe, comme cela se voit si souventdansdes blessures en apparence moins graves Fig. 50., — Régularisation de la brèche

niai=! nmHiiitPS nar un nro- osseuse à la pince-gouge. Il faut.évîter mais proauiies pai un pio dW de cette pince comme-d’un levier

jectile frappant normale- et de fracturer le crâne plutôt que de le ment le crâne. couper.

Il faut régulariser à la pince-gouge le bord du sillon osseux et découvrir la dure-mère saine, mais je crois que là, comme partout ailleurs en chirurgie, il faut s’efforcer d’aller de la région saine à la région malade et qu’il est souvent dangereux

d’engager les mors de la pince-gouge au-dessous du rebord osseux, en plein foyer traumatique, dans une région confuse, modifiée dans son aspect et où il est impossible de s’orienter clairement. On risque d’augmenter les délabrements, d’enfoncer profondément des esquilles détachées mais qui n’ont pas

Fi". 51. — Cet appacfiirque M. Aclnet a construit .sur mes indicaiions permet d’irriguer le cerveacf avec du sérum chaud. Pour faire varier la température du sérum, il suffît de plonger plus ou moins le serpentin dans l'eau bouillante. La lecture de la température se fait sur un thermomètre qui précède immédiatement

la canule.

encore pénétré dans la substance cérébrale et aussi de déchirer la dure-mère ou d’augmenter sa déchirure quand elle est déjà ouverte. Le mieux est de percer à un centimètre environ du bord de l’os un trou de trépan qui tombe en dehors du foyer traumatique.

Si au lieu de décpuvrirla dure-mère intacte on met au jour des lésions qui s’étendent plus loin qu’on ne le supposait, et ceci est fréquent, on en est quitte pour creuser un nouvel orifice au delà du précédent. En partant de cet orifice, avec la pince-gouge, on creuse dans le crâne un sillon allant directement vers la lésion osseuse. On découvre de cette façon la limite du foyer traumatique et il est alors aisé de le mettre à découvert sans produire aucune nouvelle lésion.

Ceci fait, si la dure-mère est intacte, on ne l’ouvre sous aucun

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prétexte. On ne saurait trop insister sur ce point. Ouvrir la dure-mère pour évacuer un hématome, ou la bouillie cérébrale résultant d’une violente contusion du cerveau, c’est infecter presque à coup sûr un foyer jusque-là aseptique, c’est rechercher la méning-ite et l’encéphalite. Il est pourtant quantité de chirurgiens qui procèdent ainsi. Si la dure-mère

Fig. 52. - La dure-mère incisée a été suturée. Un drain-cigaretle est laissé dans la plaie.

est lésée, si de la bouillie cérébrale s’échappe par l’ouverture, si, là où la dure-mère est encore intacte on la trouve immobile et noirâtre, si on constate l’existence d’un épanchement ou d’un foyer'de ramollissement, il est tout à fait logique, au contraire, d’agrandir l’ouverture méningée et d’évacuer doucement et aussi complètement que possible ce foyer déjà infecté. La dure-mère sera ensuite süturée avec soin sauf au niveau de sa déchirure. En ce point on placera un drain-cigarette qui a l’avantage de ne pas être rigide et de ne pas s’enfoncer dans la substance cérébrale. Rien n’est plus difficile que de vider complètement ces collections formées de sang, de

substance cérébrale ramollie et d’esquilles, sans léser le tissu cérébral normal qui forme la paroi de la cavité. Le mieux est d’user du doigt promené très doucement dans toutes les directions, sous un courant continu de sérum chaud (45 à 50°). Durant cette manœuvre on prie le blessé de faire de fortes expirations ou de tousser, ce qui a pour effet d’éverser au dehors les parois de la cavité et de les rendre très accessibles. Le doigt doit être promené méthodiquement et avec beaucoup de légèreté dans toutes les directions. Parfois il reconnaîtra la présence d’une esquille ou d’un corps étranger qui sera alors retiré à bout de pince. L’usage du sérum cbaud a de grands avantages. Il est très hémostatique et par son action mécanique il entraîne quantité de débris à peine visibles mais souvent très infectants. Il faut se rappeler que, sous l’anesthésie locale, il est mal supporté par le blessé dont il faut abriter les téguments sous une toile imperméable et aseptique.

Rien n’est plus difficile que de préciser les limites d’une pareille trépanation. A lire certains, travaux publiés sur la question il semble qu’il suffit de décortiquer le cerveau de son enveloppe osseuse pour parer à tous les inconvénients d’un grand traumatisme cérébral et qu a partir de l’instant où on a découvert l’organe lésé sur toute l’étendue de sa lésion, on a fait pour lui tout ce qu’on pouvait faire. Ce débridement à outrance, sans aucun souci d’autres considérations, m’apparaît comme quelque chose d'empirique et sans base scientifique. Je sais quantité de blessés qui, n’ayant pas subi de si larges interventions, ont bien guéri de leur traumatisme, et, personnellement, je reste très hostile aux grands délabrements que rien ne justifie si ce n’est le besoin de faire à tout prix quelque chose, même là où il n’y a rien à faire d’utile. Qu’on s’efforce de découvrir dans toute son étendue une plaie cérébrale superficielle, afin de la bien surveiller, de la panser à plat et d’éviter, à son niveau, la formation d’un abcès audessous d.e l’os contus ou brisé, c’est tout à fait défendable. Mais qu’on poursuive des fissures osseuses, qu’on enlève de larges morceaux de crâne, qui n’ont aucun rapport immédiat avec le trajet cérébral profond, voilà ce que je ne peux arriver à comprendre.

Dans ces plaies plus ou moins tangentielles du crâne, auxquelles ne saurait s’appliquer la technique opératoire du volet Qstéo-cutané temporaire, il existe souvent de larges pertes de