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hanche réduite ; il descend sur la cuisse, entoure le genou et s'arrête à mi-jambe ; il remonte de la même façon jusqu’à la base du thorax. Le membre sain est laissé libre.

Certains chirurgiens, pour donner plus de solidité à l'appareil, interposent entre les bandes des attelles de bois ou de métal ; cette complication est inutile. La partie de l'appareil qui réclame le plus de soin est la région du pli de l’aine ; c'est là qu'un plâtre mal fait ou trop mince se casse toujours ; c'est pourquoi il est bon de le renforcer à ce niveau en super-

posant plusieurs épaisseurs de tarlatane, que l’on fera des-

cendre longitudinalement de la crête iliaque sur la face antérieure de la cuisse.

Pendant la confection de l’appareil, le chirurgien mettra tous ses soins à bien envelopper la région de la fesse ; il ne se préoccupera ni de l’anus, ni des parties génitales, car le plâtre, une fois sec, devra être convenablement échancré en avant et en arrière pour dégager ces régions. L'enroulement des bandes terminé, on moule, comme nous l'avons dit, les crêtes iliaques et les saillies des condyles et de la rotule. On laisse sécher le plâtre en maintenant toujours rigoureusement le membre dans sa position ; on doit attendre quelques instants, que le plâtre devienne chaud, avant de dégager l’enfant du pelvi-support pour le mettre à plat sur latble * Pour que la position soit bonne, l’abduction doit être telle que le membre soit dans le prolongement du plan frontal du corps, et le plâtre doit reposer sur la table d'opération par toute l'étendue de sa surface postérieure.

On terminera l'appareil en l’échancrant avec un bistouri au niveau des organes génitaux, au-dessus du pubis et au niveau de l'anus. Les bords de l'appareil seront enfin garnis avec la partie du jersey qui dépasse et que l'on rabaftra sur le plâtre en haut et en bas.

Ce premier appareil est laissé en place pendant quatre à cinq mois.

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Une immobilisation de 2 mois ou de 6 semaines nous paraît

absolument insuffisante. |

SECONDE Posirion. — On place le membre en abduction moyenne et en rotation interne (fig. 6). — L'enfant est de nouveau endormi et le premier appareil est enlevé.

FiGe 6.

Le chirurgien mobilisera d’abord l'articulation du genou pour la placer dans l'extension ; puis il procédera au changement de position avec les plus grandes précautions. En effet,

-en raison de l’ankylose qui s’est produite, on éprouve sou-

vent une très grande difficulté à ramener le membre ; des manœuvres assez laborieuses sont parfois nécessaires, au cours desquelles on perçoit de gros craquements. C'est dans ce temps opératoire qu’il faut redouter le plus les fractures et les décollements épiphysaires de lPextrémité supérieure et de l'extrémité inférieure du fémur, surtout dans les mouvements de torsion que l’on imprime au membre pour corriger la rota-

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tion externe, Pour éviter ces accidents, on se gardera bien d'agir par l'intermédiaire du pied ou de la jambe ; au contraire, on doit saisir la cuisse à pleines mains aussi près que possible de son extrémité supérieure et la tordre lentement et progressivement de dehors en dedans.

Le membre étant ramené à mi-chemin de la ligne médiane, on doit l’immobiliser dans cette attitude avec un degré marqué de rotation interne. C’est la rotation interne qui est la difficulté principale de ce temps ; en effet, le membre a toujours une grande tendance à se placer en rotation externe, à cause de la rétraction de la partie postérieure de la capsule réalisée par le premier temps. La rotation interne en seconde position est de toute première importance ; nous aurons à revenir plus

loin sur ce point.

La confection de l'appareil plâtré se fera suivant les mêmes règles que nous avons indiquées plus haut. L'enfant est placé sur le pelvi-support ; un aide maintient le membre malade ; un autre aide soutient le membre sain. L'appareil est appliqué, toujours jusqu’à mi-jambe, englobant le genou étendu ;

il est inutile de prendre le pied. On se servira de bandes plà-

trées de largeur moyenne, 10 à 12 centimètres.

Ce second appareil est laissé en place pendant deux mots. |

La deuxième position que nous venons de décrire, est un temps intermédiaire, dont on peut parfois se passer. Dans les cas où l’on éprouve peu de difficultés à corriger attitude primitive, on peut placer le membre d'emblée en troisième position, c’est-à-dire dans la rectitude ; mais il faut alors avoir la précaution de prolonger de 1 mois à 6 semaines la durée du premier temps.

TROISIÈME PosITION. — Le membre est placé dans la rectitude.— Ce nouveau changement de position est généralement obtenu sans difficulté ; cependant, on se trouvera bien d’avoir encore recours à l’anesthésie.

Il est nécessaire d’immobiliser encore le membre dans une

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position marquée de rotation interne. Il faut absolument éviter la rotation externe. Cette attitude persisterait dans la suite et génerait considérablement la marche. Le plâtre descendra toujours jusqu’à mi-jambe, immobilisant le genou en extension.

Ce troisième appareil sera enlevé au bout de 2 mois. La durée totale du traitement sera donc environ de 8 mois.

Pendant tout ce lemps, l'immobilisation devra être rigoureuse, l'enfant gardera le lit ; il pourra étre transporté sur une chaise longue ou sur un tapis, mais il ne marchera pas ; cette défense de la marche constitue le point essentiel et la base du trailement.

$ 3. — Traitement consécutif.

Pendant l’immobilisation prolongée du membre inférieur, les muscles de la cuisse et de la fesse s’atrophient considérablement ; l'articulation de la hanche, partiellement ankylosée, est toujours le siège d’une raideur plus ou moins marquée. Si le traitement en restait là, la méthode orthopédique que nous venons de décrire ne donnerait que des résultats fonctionnels peu encourageants ; en effet, quand on les retire de leur appareil, les enfants marchent beaucoup plus mal et semblent plus infirmes qu'avant le traitement.

C’est pourquoi le traitement de réparation a une importance considérable.

Pendant les quelques jours qui suivent l’ablation du dernier appareil plâtré, l'enfant sera laissé au lit. Puis, on commencera à le faire marcher, d’abord avec un bâton, puis il sera abandonné à lui-même.

Mais, dès le début, on surveillera avec attention la démarche de l'enfant, afin de corriger les attitudes vicieuses ; la plus redoutable est la rofation du pied en dehors, due à la rétrac-

tion de la partie postérieure de la capsule ; en admonestant l'enfant, on arrivera en général.à le faire lutter, de lui-même, contre cette attitude. Si, malgré tous les efforts, le pied persistait à se placer en rotation externe, il serait nécessaire d’immobiliser encore quelque temps le membre dans un appareil plâtré ; au reste, la reproduction de la rotation externe est, le plus souvent, un indice que la tête est en train de se reluxer ; il sera donc nécessaire, dans ce cas, d'intervenir au plus tôt.

Le traitement de réparation consiste dans les manœuvres suivantes :

1° Mobilisalion de l'articulation de la hanche. — a) Mobili- -sation passive : On fait exécuter au membre des mouvements de flexion, d'abduction, d’adduction et, l'enfant étant couché sur le ventre, des mouvements d’hyperextension. b) Mobilisation active : On ordonne à l’enfant d'élever son pied audessus du plan du lit (flexion), de l'éloigner de la ligne médiane en le maintenant sur le lit (abduction), de le rapprocher de la même façon du membre sain (adduction).

On aura soin également de mobiliser l'articulation du genou, en amenant le talon au contact de la fesse, pour rendre

à la jointure sa souplesse normale.

o° Massages et pétrissages des muscles fessiers et des muscles de la cuisse.

3° Électrisation des mêmes muscles.

h° Hydrothérapie.

5° Si, malgré ces manœuvres, la raideur de l'articulation persiste, on aura recours à une ou plusieurs séances de mobilisation de la hanche sous le chloroforme.

Ce traitement devra être longtemps et régulièrement poursuivi. Les exercices de mobilisation, les séances de massage et d’électrisation devront être renouvelées journellement au début, puis, tous les deux jours. Beaucoup de ‘patience et de persévérance sont nécessaires.

Ce n'est qu'après huit ou dix mois de ce traitement que la

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guérison pourra être considérée comme définitive ; et encore, sera-t-il bon de continuer les massages, car la fesse et la cuisse restent, malgré tout, un peu grêles, non plus à cause de l'immobilisation prolongée, mais en raison de l'atrophie primitive, toujours marquée, de tout le membre inférieur, À 1

Dans les cas où il persistera un peu de boiïterie due à un léger raccourcissement, on se trouvera bien de faire porter à l'enfant, dans sa chaussure, une semelle de liège d’une épaisseur variable suivant le raccourcissement ; l’épaisseur de la semelle devra toujours être un peu inférieure au chiffre du ‘raccourcissement. Par cet artifice, on rendra la démarche plus régulière, en diminuant la boîterie..

$ 4. — Discussion des points importants de la méthode.

1° Nécessité de l'immobilisation absolue. — L'’immobilisation rigoureuse constitue la base même de la méthode de M. Brun, Tandis que Lorenz pense obtenir par la marche le creusement de la cavité cotyloïde, M. Brun croit que la marche a presque toujours pour résultat de déplacer la tête fémorale. Par l’immobilisation absolue, au contraire, il compte provoquer une ankylose partielle de l'articulation et une rétraction de la capsule et des parties fibreuses péri-articulaires, qui fixeront la tête dans sa nouvelle situation, de telle sorte qu'au bout d'un certain temps le retour à une

position plus voisine de la normale sera possible sans reluxation.

Nous attachons la plus grande importance à cette immobilisation rigoureuse. Dans plusieurs cas où les enfants, parce qu’ils manquaient de surveillance, se sont assis sur leur lit ou bien se sont levés et ont marché, la tête fémorale s’est déplacée sous le plâtre, et la réduction n’a pas été réalisée. Nos observations XII et XX, en particulier, permettent de saisir

sur le fait les conséquences d’une mauvaise immobilisation, Beaucoup d'insuccès, à notre avis, reconnaissent cette cause : c'est sous le plâtre que se produisent la plupart des transpositions et des reluxations.

De tout le traitement, c'est la défense de la marche qui effraie le plus les parents et même, parfois, les médecins, Jamais, cependant, cette immobilisation forcée n'a déterminé le moindre trouble dans la santé des enfants ; beaucoup de fillettes ne se sont jamais aussi bien portées que pendant cette période de repos absolu ; l’une des petites malades, dont nous rapportons LR ton (obs. XXX), a contracté dans le cours du traitement la scarlatine, la diphtérie, et, à la suite de la scarlatine, a été opérée d’une mastoïdite double ; elle a triomphé de ces infections successives, et le traitement a pu être mené à bonne fin.

La durée de 4 mois, que nous avons conseillée pour l’immobilisation en première position, est un minimum s’appliquant aux cas ordinaires ; mais, lorsque la cavité cotyloïde est peu profonde et mal développée, on se trouvera bien de prolonger cette période jusqu à six mois ; ce n’est pas trop pour être certain de la fixité de la tête fémorale. Certains auteurs (Redard, Frœlich, Ducroquet) ont essayé de raccourcir la durée de l’immobilisation sous le plâtre ; c’est, “oo nous, s'exposer à des insuccès.

2° Valeur de la rotation externe primitive ; importance de la rotation interne secondaire. — Nous avons dit qu'en première position l'appareil plâtré devait fixer le membre en abduction à angle droit avec rotation externe très marquée. C’est la position recommandée par Lorenz. Au reste, le plus souvent, si l'on veut maintenir la stabilité de la réduction, on n’a pas le choix et on est obligé de placer le membre dans cette attitude.

M. Nové-Josserand s'élève contre la rotation externe ; ellea l'inconvénient, dit-il, de distendre la partie antérieure de la . capsule, et cette distension permet à la tête d'abandonner le cotyle pour se porter plus ou moins en dehors ; la rotation in-