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observations que nous rapportons plus loin (obs. I et obs. XI) ; mais il faut, nous le répétons, surveiller avec grand soin la propreté de l'enfant.

M. Ducroquet, après avoir, au début, suivi la méthode de

M. Brun, s'en éloigne depuis quelques années, si l’on en juge

par sa communication au Congrès international de 1900. Il n'emploie plus que rarement le pétrissage des adducteurs; c'est, dit-il, « un massacre inutile », qui a, en outre, l’inconvénient de supprimer « un aide précieux pour le maintien de la réduction ». Or, nous avons dit quelle importance M. Brun attache à cette manœuvre préliminaire.

M. Ducroquet laisse ses malades marcher avec une semelle surélevée, suivant ainsi la pratique de Lorenz. « La marche, dit-il, n’a aucune influence sur le résultat final. » Nous considérons, au contraire, la marche comme très préjudiciable à une bonne immobilisation. M. Ducroquet compte, il est vrai, pour empêcher le déplacement de la tête, surla pression exercée par son appareil sur la partie postérieure du grand trochanter. À notre avis, une simple saillie du plâtre est incapable d'exercer une pression bien efficace et de résister à tout le poids du corps pendant la marche.

M. Broca, au contraire, qui, autrefois, faisait marcher ses

opérés suivant les recommandations de Lorenz, a adopté les idées de M. Brun, depuis les communications de notre maître à la Société de chirurgie ; depuis plusieurs années, M. Broca soumet ses enfants à une immobilisation absolue pendant toute la durée du traitement.

M. Kirmisson enfin maintient ses opérés au repos au lit pendant deux mois et n’autorise la marche qu’au bout de ce temps.

$ 5. — Accidents. +

On a souvent reproché à la méthode de Lorenz de n'être

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pas absolument inoffensive, en raison des nombreux accidents qui ont été signalés par les chirurgiens qui l'ont employée. Nous les énumérerons rapidement et nous pensons démontrer Le sont tous facilement évitables.

° Accidents:au cours des manœuvres de réduction. — Les Alare qui se produisent au cours des manœuvres de réduction doivent être tous imputés aux violences exagérées exercées sur le membre et aux tractions énormes réalisées par l'emploi des vis. On a signalé principalement :

Des décollements épiphysaires de l'extrémité supérieure et de l’extrémité inférieure du fémur ;

Des fractures du col du fémur ;

Des fractures sous-trochantériennes (A. Broca, Nové-Josserand) ;

Des fractures de la diaphyse fémorale, généralement souspériostées (Nové-Josserand) ;

Un cas de fracture de la branche horizontale du pubis (Lorenz);

Un cas de fracture de la crête iliaque (Lorenz) ;

Des déchirures de la vulve et de l’urèthre (Hoffa).

On se mettra à l'abri de pareils accidents en rejetant l’emploi de la vis de Lorenz et en ne cherchant pas, malgré tout, par des manœuvres brutales, à obtenir la réduction chez des enfants ayant dépassé la limite d'âge.

Dans un cas, M. Brun a produit un décollement épiphysaire de l'extrémité inférieure du fémur en tordant le membre pour le ramener de la position d'abduction forcée à une position plus voisine de la normale ; cet accident qui, traité comme il convient, n’entraîne aucune conséquence fâcheuse, sera évité en saisissant le membre le plus près possible de sa racine.

Enfin, Lorenz compte trois cas de mort par le chloroforme.

2° Accidents consécutifs. — Pendant les quelques jours qui suivent la réduction, les enfants se plaignent souvent de douleurs très violentes ; la null, surtout, ils sont très agités, ne dorment pas, et cette agitations'accompagne fréquemment

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d'hallucinations. Ces phénomènes sont parfois assez intenses pour faire croire à un début de coxalgie, ils ont une durée variable suivant les cas : 48 heures, une semaine, un mois, quelquefois même davantage. Plus l'enfant est agé, plus ils durent longtemps (Ducroquet). Ces crises douloureuses disparaissent spontanément ; ce ne sont pas, à proprement parler, des accidents.

Lorenz et Hoffa ont signalé de nombreux cas de paralysies : paralysies du quadriceps, les plus fréquentes; paralysies du sciatique poplité externe; ces paralysies ont guéri spontanément. /

Schlesinger a observé un cas de paralysie avec anesthésie et incontinence d'urine et des matières.

Ces accidents reconnaissent évidemment pour: cause les tractions excessives exercées par la vis de Lorenz.

Hoffa a eu à déplorer la mort d'un enfant très nerveux, à Ja suite de convulsions.

Frœlich a signalé 3 cas de rétention d'urine, ayant duré 36 à 48 heures.

Dans plusieurs cas, le même auteur a observé une rétraction des tendons du creux poplité, amenant la flexion de la jambe ; cette rétraction, très difficile à vaincre, a parfois persisté longtemps après la suppression de l'appareil plâtré.

Jackson Clarke a signalé la perte du sens musculaire : quand on demande à l'enfant de toucher son genou, il met la main là où il devrait être, c'est-à-dire au voisinage de la ligne médiane.

Nové-Josserand à observé dans un cas un œdème étendu à tout le membre inférieur.

Plusieurs auteurs ont signalé la suppuration de l'hématome développé à la suite de la rupture des adducteurs.

Les eschares, qui se forment sous le plâtre, lorsqu'elles sont négligées ou infectées, ont pu provoquer des lÿmphangites assez graves pour obliger à interrompre le traitement.

Lorenz a eu à déplorer un accident très grave, mais heureu-

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sement unique : un cas de gangrène de la cuisse, causée par l'oblitération des vaisseaux fémoraux comprimés par la tête du fémur.

Frœlich a enfin signalé, pendant les 6 à 8 jours qui suivent la réduction, une élévation de température n'ayant jamais dépassé 39°. ;

Nous avons aussi observé, dans plusieurs cas, des ascensions thermiques de ce genre, oscillant entre 38° et 39° pendant quelques ‘jours. Nous reproduisons, au cours des observations, les feuilles de température intéressantes à ce point de vue. Dans un: cas (obs. IV) la petite malade a présenté une courbe de fièvre tellement irrégulière et tellement élevée (jusqu'à 40°), que l’on pensa avoir réveillé l’activité d’un foyer tuberculeux ; il n'en fut rien, comme dans les autres cas, et, après une série de périodes fébriles, la température redescendit définitivement à la normale, sans qu'aucune complication se fût produite. Nous ne saurions donner une explication de ces ascensions thermiques, très inconstantes d'ailleurs : mais, d’après les cas que nous avons observés, nous pouvons affirmer qu'iln'y a pas lieu de s’en préoccuper.

3 Accidents tardifs. — Nous ferons rentrer dans cette classe : :

1° Les hernies crurales, décrites par Narath (d’'Utrecht) ; ce sont, à proprement parler, de véritables déchirures des parties molles au-dessous de l'arcade crurale, produites par des manœuvres trop violentes de réduction ;

2 Des fractures du corps du fémur, se produisant tardivement, alors que le traitement est terminé et peu de temps après la suppression de l’appareil plâtré. Cette sorte de complication que nous signalons n’a pas été, croyons-nous, décrite avant nous. Nous avons eu l’occasion d’en observer deux cas dans des conditions à peu près identiques (obs. XXX et XXXIIT).

L'une des deux fillettes, atteinte de luxation droite, s'est cassé le fémur du même côté en faisant un simple faux pas,

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bien que sa mère la tint par la main; le dernierappareil plâtré avait été enlevé huit jours auparavant, mais, par mesure de précaution, on avait laissé un plâtre fendu sur le côté, que l'on enlevait pour masser l'enfant et que l’on replaçait aussitôtaprès. C'est en revenant d'une de ces séances de massage que l'accident est arrivé, malgré le moyen de contention que l’on avait maintenu.

La seconde malade, atteinte de luxation double, était arrivée sans encombre à la fin du traitement de ses deux luxations ; l'appareil plâtré du côté gauche (le dernier traité) était supprimé depuis un mois; c'est chez elle, en glissant sur le plancher, alors que l'enfant marchait appuyée sur une chaise, que la fracture du fémur gauche s'est produite.

Dans les deux cas, le fémur était cassé au niveau de son tiers inférieur.

Les caractères communs de ces fractures tardives sont donc les suivants : cause occasionnelle insignifiante (fauxpas, glissade) ; l'accident survient peu de temps après l’ablathon du dernier appareil plâtré (huit jours, un mois), quand l'enfant recommence à marcher; la fracture siège au liers inférieur du fémur et quérit dans les conditions nor-

males.

Il faut, sans doute, expliquer ces sortes de fractures par la

nutrition défectueuse du membre dans l'appareil plâtré ; sous l'influence de l’immobilisation absolue, le membre est dans de mauvaises conditions pour se bien développer, et l'os, mal nourri, devient plus fragile et se casse avec la plus grande facilité, sans cause appréciable.

CAUBET.