CHAPITRE IV

$ 1. — Cette méthode permet-elle d'obtenir une véritable réduction anatomique ?

Paci ne prétendait pas obtenir par son procédé la réduction des luxations congénitales de la hanche ; il cherchait seulement à modifier la situation de la tête fémorale, en la plaçant sur un plan plus antérieur; il pensait ainsi améliorer le sort des malades. |

Les prétentions de Lorenz, lorsqu'il présenta sa méthode non sanglante, furent tout autres : « En aucun cas, dit-il, ma méthode ne consiste à améliorer la position de la tête fémo-

rale et à la fixer dans cette position. La reposition non sanglante est, comme la sanglante, une opération radicale et non un moyen pallaüf. » Lorenz admettait donc des quérisons, au sens propre du mot. |

Dès le début, M. le professeur Kirmisson s'éleva contre les prétentions de Lorenz et contesta ses résultats: d’après lui, il ne peut être question de réduction véritable, dans la plupart des cas; « la preuve qu'il n'y a pas réduction, c'est qu'en dépit d’un traitement prolongé, on voit se produire la récidive ».

Lorenz dut reconnaître bientôt lui-même que la radiogra= phie était venue détruire beaucoup de ses illusions théoriques: dans un grand nombre de cas, il dut convenir qu'il y avait eu un déplacement consécutif de la tête fémorale en haut et en avant, c’est-à-dire une transposition antérieure; mais, dans

tout un groupe de faits, la radiographie à démontré, par contre, qu'une réduction parfaite avait été obtenue.

Il est donc possible d'obtenir une réduction vraie, une réduction anatomique.

C’estl'opinion de MM. Broca, Redard, Nové-Josserand, etc. C'est aussi la nôtre.

On doit toujours chercher à obtenir une réduction aussi parfaite que possible ; mais nousne voulons pas prétendre qu’on atteindra ce but dans tous les cas et qu'il faut toujours s’attendre au succès. Certainement non; il ne faut pas avoir de prétentions exagérées. En effet, il faut compter avec l’état anatomique des surfaces articulaires : déformations de la tête et du col, atrophie souvent considérable de la cavité cotyloïde ; avec la rétraction de la capsule ; avecle raccourcissement et la résistance des muscles, Notre maître, M. le professeur Lannelongue, a montré depuis longtemps que, dans la luxation congénitale de la hanche, il s’agit « d'un développement irrégulier, incomplet et inégal par le cotyle et la tête fémorale, d'une atrophie osseuse en un mot; il s’agit aussi d’une atrophie musculaire primitive etcontemporaine de celle du bassin ». On devra toujours avoir ces considérations présentes à l’esprit, quand on entreprendra le traitement d'une luxation consénitale de la hanche; on dépend de cette atrophie osseuse qui, lorsqu'elle est très prononcée, rendra toute réduction impossible.

Mais, malgré ces restrictions, nous pensons que la réduction vraie peut être oblenue et doil étre tentée. Qu'il s'agisse, dans ces cas, de conditions favorables, sur lesquelles nous aurons d’ailleurs à revenir plus loin, nous ne le nions pas; mais encore, faut-il savoir profiter de ces conditions favorables.

La réduction vraie peut être obtenue; pour en contrôler .la réalité, il existe de nombreuses preuves, que nous énumére-

rons sucessivement.

Feat

1° Preuves cliniques.

a) Le signe le plus certain de la réduction est la constatation de la tête fémorale à la base du triangle de Scarpa; par la palpation et en imprimant au membre des mouvements, on sent rouler la tête sous les doigts; il est facile, d'autre part, de percevoir les battements de l’artère fémorale. Celle-ci doit croiser la tête à l’union de son tiers interne et de ses deux tiers externes. C'est la seule preuve clinique indiscutable. Quand 1l y à {ransposition, la tête est plus externe par rapport à l'artère : tantôt l’artère longe son bord interne; tantôt la tête est encore plus en dehors et se rapproche bts ou moins de l’épine iliaque antéro-supérieure. Quandil ya reluxation, la région du pli de l’aine est vide et se laisse déprimer; on sent la tête rouler dans la fosse iliaque externe.

b) Quand la réduction anatomique est obtenue, la saillie du grand trochanter disparaît; en même temps, il s'abaisse et, dans la flexion moyenne de la cuisse sur le bassin, son sommet est au niveau de la ligne de Nélaton-Roser.

c) La suppression du raccourcissement du membre et de la claudication sont des signes de moindre importance. Cependant, lorsque la réduction vraie est obtenue, le raccourcissement disparait en général. Si, malgré la réduction, il persiste une légère différence de longueur, celle-ci tient à l'atrophie générale du membre malade, qui est tout entier plus grêle et un peu plus court; on ne doit donc pas en tenir compte dans l'appréciation de la réduction. Quand il y a transposition, le raccourcissement persiste. Quant à la claudication, elle est très variable suivant les cas, et c’est un signe infidèle. Elle peut être marquée, alors que la réduction vraie est obtenue: tandis que la plupart des transpositions antérieures donnent des résultats fonctionnels excellents, sans claudication, malgré la persistance d’un certain degré de raccourcissement.

2 Preuves fournies par la radiographie.

La radiographie nous fournit un moyen précieux et facile d'apprécier les résultats d'une méthode; mais, si une épreuve radiographique constitue, de l'avis de tous les chirurgiens, une preuve indiscutable, encore faut-il savoir interpréter exactement ce que l'on voit.

Pour qu'il y ait réduction, la tête doit être située au niveau

de la branche horizontale du cartilage en Y; de plus, une

ligne verticale, abaissée du sommet du toit articulaire, doit

laisser en dedans d'elle la plus grande partie de la tête; en d’autres termes, la tête doit être recouverte, au moins en partie, par un toit bien marqué.

Dans certains cas, la tête est tout entière située au-dessous

de la branche horizontale du cartilage en Y ; elle occupe la :

partie inférieure du cotyle, tandis que la partie supérieure paraît déshabitée. Dans ce cas, il y a évidemment réduction, mais il est probable que cette apparence est due à un épais revêtement cartilagineux du toit, qui se laisse traverser par les rayons.

Il y a fransposition, lorsque la verticale abaissée du sommet du toit laisse en dehors d'elle soit la tête tout entière, soit la majeure partie de la tête; en même temps, la tête est un peu au-dessus de son niveau normal, Mais, parfois, lé sommet du toit est impossible à déterminer, parce que le toit lui-même est presque vertical et ne présente aucune saillie; dans ces cas, on peut affirmer la transposition, lorsque la tête est écartée du cotyle dans le sens horizontal ou dans le sens vertical. Enfin, dans d’autres cas plus rares, la tête est en rotation externe complète et c’est le grand trochanter qui, regardant en dedans, semble s’articuler avec le cotyle; cette apparence répond aussi à une transposition.

La radiographie stéréoscopique, employée par Hildebrand et Redard, permet, grâce au relief visible des divers plans,

de se rendre un compte exact de la situation de la tête par rapport à la cavité cotyloïde. Quant à la radiographie oblique, recommandée par Frœlich (de Nancy), elle ne nous paraît pas indispensable.

3° Preuves anatomo-pathologiques.

Ces preuves ne sont pas nombreuses, car il est rare d’autopsier des enfants chez lesquels une luxation de la hanche a été antérieurement réduite. Nous citerons cependant deux cas : la relation d’'autopsie publiée par Nové-Josserand en 1900 et l'observation de Veau et Cathala parue en 1902 que les ÀArchives de médecine des enfants (1).

Le premier cas concerne une fillette de quatre ans et demi, morte trois mois après la fin du traitement par la méthode de Lorenz; l’autopsie a montré qu'il existait une véritable réduc-

tion anatomique : « L’articulation est solide et se prête à toutes les exigences physiologiques ; on a donc obtenu une

véritable cure radicale. »

La seconde observation rapporte l'histoire d’une petite ma-

Jade de quatre ans, morte, dans le service de M. Brun, un mois

et demi après la réduction de la luxation ; on a trouvé à l’autopsie que la tête avait été reposée dans une cavité cotyloïde bien suffisante pour la contenir.

Ces deux observations nous démontrent donc ce que l'examen clinique et la radiographie nous avaient déjà permis d'affirmer : que la réduction de la luxation congénitale de la hanche est anatomiquement réalisable.

$ 2. — Sur quoi faut-il compter pour maintenir la tête dans le cotyle ?

Nous touchons ici au côté théorique de la question, desorte

(1) L’autopsie classique de Paci a trait à une transposition.

Roger RME

que nous nous trouvons en présence d'opinions différentes suivant l’idée que chaque auteur se fait de la luxation congénitale de la hanche.

Lorenz fait jouer le rôle principal au cotyle osseux, aussi son but est-il d'augmenter, autant que possible, sa profondeur: il pense que la marche remplit ces conditions : par le poids du corps, la tête fémorale creuse la cavité cotyloïde. Et il donne comme preuve du bien-fondé de sa théorie les modifications que l’on peut constater sur les radiographies prises quelque temps après la fin du traitement : il s’est fait des apports osseux qui ont augmenté la saillie du toit articulaire et la profondeur du cotyle et qui maintiennent la tête dans la cavité.

Pour Lange, c'est la capsule qui est seule capable de fixer la tête fémorale dans sa nouvelle position; il faut chercher, d’après lui, à obtenir la tension des segments inférieur et postérieur de la capsule, et c'est pour la réaliser qu'il conseille de placer le membre en rotation interne le plus accentuée possible ; toute sa méthode repose sur ce point.

Redard pense « que l'excellence des résultats n'est pas en. rapport avec la durée de l’immobilisation sous le plâtre ». Il compte, pour rendre stable la réduction, sur « des obstacles fibreux ou osseux » ; si ces obstacles manquent, la luxation sera peu modifiée par une immobilisation même prolongée. C’est cette conception qui a conduit M. Redard à réduire à quatre mois la durée totale de l’immobilisation sous le plâtre.

Nové-Josserand attache la plus grande importance au fibrocartilage qui entoure le cotyle; la facilité et le maintien de la réduction, ainsi que le succès final du traitement, dépendent essentiellement du degré de développement du fibro-cartilage. Il insiste sur ce point dans la relation d’autopsie dont nous avons déjà parlé, et, plus récemment, à l'occasion de l’autopsie d’une fillette de huit ans, atteinte d’une luxation congénitale et n'ayant subi aucun traitement. Le bourrelet fibro-cartilagineux, dit M. Nové-Josserand, est « l'organe actif de conten-

tion »; grâce à son élasticité et à sa malléabilité, il est apte à reprendre sa forme et devient ainsi capable de retenir la tête reposée dans le cotyle.

La conception de M. Brun est toute différente. Pour lui, ce sur quoi il faut compter pour consolider une réduction d’abord instable, « c'est sur les modifications qui résultent de la réaction inflammatoire quelquefois violente, toujours marquée, qui suit la réduction; la rentrée de la tête fémorale dans la cavité cotyloïde déshabitée détermine des phénomènes d’arthrite, dont l'intensité nous a toujours paru en rapport avec l'excellence du résultat. » En effet, nous avons déjà signalé les douleurs qui suivent la réduction de la luxation et durent, en général, quelques jours; ces douleurs, souvent très violentes, surtout pendant la nuit, et accompagnées parfois d’élévation de température, sont l'indice de la réaction inflammatoire qui accompagne la réduction; à tel point que l’on croit dans certains cas à l’éclosion d’une infection tuberculeuse; plus ces douleurs seront intenses et persistantes, plus on aura de chances d'avoir réalisé une bonne réduction; au contraire, quand elles manqueront, on devra craindre que la tête ne soit pas réduite ou le soit incomplètement. Nous ne voulons pas prétendre, cependant, que ce soit une règle absolue et qu'il existe une relation forcée de cause à effet; mais nous. pensons néanmoins que les crises douloureuses post-opératoires ont une importance et doivent être considérées comme un signe qui souvent indique la réalité de la réduction.

M. Brun cherche à utiliser ces phénomènes inflammatoires pour fixer la tête fémorale dans sa position nouvelle; c’est pourquoi il considère comme absolument indispensable une immobilisation rigoureuse et prolongée.

Aïnsi, chaque chirurgien donne à sa méthode une direction en rapport avec l'idée qu’il se fait des conditions capables de maintenir la réduction obtenue.

Pour notre part, nous avons déjà dit que nous ne croyons pas à l'efficacité de la marche, préconisée par Lorenz, pour

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creuser la cavité cotyloïde. Si Lorenz a constaté, sur les radiographies failes quelque temps après la fin du traitement, des apports osseux augmentant la profondeur du cotyle, nous avons fait aussi la même remarque chez nos opérés, bien qu'ils aient été contraints à l’immobilisation absolue pendant plusieurs mois. Sur nos radiographies faites six mois, un an, deux ans, trois ans après la fin du traitement, nous avons constaté très souvent de la façon la plus nette non seulement une profondeur plus grande du cotyle, mais un développement général portant à la fois sur la cavité articulaire et sur l'épiphyse fémorale; dans les cas où la réduction s’est bien maintenue, en comparant la radiographie prise avant l'intervention et celle faite plus ou moins longtemps après la fin du traitement, on peut voir que la tête du fémur a augmenté de volume, que son noyau osseux égale presque celui du côté sain; le col fémoral s’est allongé et s’est abaissé, formant avec la diaphyse un angle moins ouvert; la cavité cotyloïde s'est développée dans son ensemble, elle est devenue plus ample, plus profonde, son toit articulaire s’est épaissi, est devenu moins oblique et recouvre la plus grande partie de la tête. Faut-il attribuer ces heureuses modificalions, comme le veut Lorenz, à la marche précoce qui réalise une charge fonctionnelle ? Nous ne le croyons pas. Il nous semble plus naturel de penser que, les surfaces articulaires étant replacées dans leur contact normal et fixées dans celte nouvelle position, lorsque la jointure reprend son jeu physiologique régulier, sous cette influence, les extrémités osseuses se développent, grâce à l’âge des enfants qui permet encore ce développement secondaire.

Nous ne croyons pas non plus que le succès de la réduction soit absolument subordonné à l'existence d'obstacles osseux ou fibreux (Redard), ou au développement du fibro-cartilage (Nové-Josserand). Assurément, lorsque ces conditions anatomiques favorables sont réalisées, la réduction est obtenue

avec d'autant plus de facilité; mais la réduction est possible sans elles, si l’on s'adresse à un autre facteur.

Nous attachons une extrême importance, avec notre maître M. Brun, aux phénomènes inflammatoires qui suivent la réduction; pour les rendre intenses, on ne craindra pas d'apporter une certaine brutalité aux manœuvres de réduction et de pro-

longer ces manœuvres, pendant quelques instants. On utili-

sera la réaction produite grâce à une immobilisation rigoureusé; sous son influence, une ankylose partielle se produit et la capsule articulaire se rétracte. Du reste, la réalité de ces

phénomènes inflammatoires provoqués par la réduction est

bien mise en évidence par les difficultés que l’on rencontre, après plusieurs mois d'immobilisation en abduction forcée, à ramener le membre dans une position plus voisine de la normale; cette manœuvre nécessite le plus souvent une assez grande force, ce qui estune preuve non douteuse de la rétraction capsulaire. Nous nous rattachons ainsi à la théorie de Lange, qui fait Jouer un rôle primordial à la tension de la capsule; mais nous la réalisons par la rotation interne secondaire, qui tend le segment postérieur de la capsule, rétracté sous l'influence de l’immobilisation en première position.

3. — Quelles 3o2t los conditions favorables à une réduction vraie?

Avant d'entreprendre le traitement d'une luxation congénitale de la hanche, il est instructif de chercher à se rendre compte si l’on est en présence d'un cas favorable ou d’un cas défavorable. Cette appréciation est souvent délicate ; les signes sur lesquels repose ce pronostic n'ont rien d’absolu, de sorte que les erreurs sont fréquentes : telle luxation qui, à priori, paraissait devoir présenter de sérieuses difficultés, se réduit sans effort, et vice versa. Il est donc utile d'étudier en détail les conditions qui peuvent servir d'appréciation exacte.

Ces conditions sont de deux ordres : étiologiques et anatomiques.

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de Conditions étiologiques.

L'âge a une importance considérable. En elfét, chez les enfants au-dessous de 3 ans, la réduction est très facile à obtenir, mais difficile à contenir ; chez les enfants âgés, ayant dépassé la dixième année, on est obligé de déployer une force excessive pour faire rentrer la tête dans le cotyle ; souvent on échoue, souvent on produit des accidents plus ou moins graves ; quand on réussit, ce n'est qu'incomplètement, et la luxation se reproduit fréquemment.

D'autre part, les luxations unilatérales se réduisent jusqu’à un âge plus avancé que les luxations bilatérales. Tous les auteurs sont d'accord sur ces principes ; mais ils ne s’entendent pas pour fixer une limite d'âge uniforme.

Pour Lorenz, la réduction des luxations unilatérales est possible jusqu’à 10 ans, mais il faut s'attendre à des difficultés Sérieuses à partir de la septième année; pour les bilaté-

rales, il considère que l’on ne doit pas dépasser la sixième ) q

année et, au plus, la huitième année. Il est inutile de commencer le traitement avant l'âge de 3 ans.

Redard estime que la limite d’âge la plus favorable est comprise entre 2 et 7 ans.

Kirmisson, Broca recommandent de ne pas Rene de réduction après la dixième année.

Nové-Josserand conseille de commencer le traitement dès

| que le diagnostic est fait, dans le courant de la deuxième an-

née : au delà de 5 ans, il faut s'attendre à de sérieuses difficultés. |

Frælich pense que, pour se trouver dans les meilleures conditions, il faut opérer entre la fin de la deuxième année et la

fin de la troisième année.

D'après Ducroquet, l'âge, au point de vue de la réduction, n'est qu’un facteur secondaire, les difficultés sont inhérentes

surtout à la forme de la luxation ; nous aurons à revenir bientôt sur ce point. |

Hagopoff (de Constantinople) soutient une opinion tout à fait différente de celle des auteurs précédents. Se basant sur le développement de la hanche, il prétend que l’on doit faire

coïncider le traitement avec la période qui correspond chez.

l'enfant au maximum de développement de la cavité cotyloïde, de la tête et du col du fémur. Il résulte de ses recherches que la période la plus active du développement a lieu à partir de 4 ans et demi jusqu'à 8 ans; dans cet espace de temps, le cotyle, la tête et le col doublent de dimensions. C’est donc dans ces limites que devra être institué le traitement ; l’âge le plus favorable sera entre 4 ans et demi et 6 ans; il ne faut pas le repousser au delà de 6 ans, à cause des difticultés de réduc-

tion que l’on rencontrerait. C'est grâce aux phénomènes de |

développement normal de la hanche coïncidant avec là réduction que l’on.obtiendra un résultat durable.

Pour notre part, nous estimons qu'il est inutile de commen-

cer le traitement avant la troisième année, et cela pour deux

raisons : la première est que, avant 3 ans, la réduction se maintient difficilement, sans doute parce que les manœuvres de réduction sont trop faciles et ne s’accompagnent pas de phénomènes inflammatoires suffisamment marqués (Brun); la seconde raison est que, avant 3 ans, les enfants sont rarement propres ; on ne doit commencer le traitement que lorsque l’on est rigoureusement sûr de la propreté de l'enfant ; si l'enfant urine constamment dans son plâtre, il se produira des eschares, on sera obligé de changer plusieurs fois l'appareil, et dans ces conditions, l’immobilisation de la hanche est impossible à réaliser.

Quant à la limite d'âge maxima, on se trouvera dans des conditions favorables jusqu’à l’âge de six ans pour les luxations unilatérales et de cinq ans pour les luxations doubles , au delà, les difficultés deviennent sérieuses, les échecs sont nombreux et il faut redouter les accidents.

ER NE SU Cependant, il n’y a rien d’absolu à cette règle, car M. Brun a obtenu une réduction parfaite chez une grande fille de 12 ans et demi, et M. Redard a réduit avec succès une luxation double chez une fillette âgée de 11 ans. Mais ces cas doivent être considérés comme exceptionnels.

2 Conditions anatomiques.

Elles tiennent principalement à la forme de la luxation, à l’unilatéralité de la lésion et au degré d'atrophie du cotyle et de l’épiphyse fémorale.

1° Forme de la luxation. — Les deux variétés les plus fréquentes de luxation sont : la luxation sus-cotyloïdienne commune et la luxation iliaque postérieure, qui est plus rare. C'est surtout par la radiographie qu'on pourra les distinguer : dans la variété sus-cotyloïdienne, on voit l’épiphyse fémorale tout entière en dehors du bassin ; dans la variété iliaque postérieure, la tête fémorale et une plus ou moins grande partie du col sont en arrière de l'aile iliaque et cachées par la projection de l'ombre du bassin.

Les luxations de la variété sus-cotyloïdienne commune se réduisent, en général, facilement ; au contraire, les luxations iliaques postérieures sont d’uneréduction difficile et deviennent vite irréductibles. Le diagnostic de la forme de la luxation sera donc fort utile ; nous avons déjà dit que M. Ducroquet attache à ce fait une grande importance ; d’après lui, les luxations sus-cotyloïdiennes restent facilement réductibles jusqu'à 12, 19, 17 ans, tandis que les luxations iliaques postérieures, au delà de 5 ans, deviennent rapidement irréductibles.

2° Unilatéralité de la lésion. — Toutes les statistiques sont d'accord sur ce point : que les luxations unilatérales donnent des résultats beaucoup meilleurs que les luxations doubles. Cela tient à plusieurs causes : d’abord la limite d'âge, pour ces dernières, est plus rapprochée, puisque, au delà de 5 ans, l'insuccès est presque certain ; en second lieu, le

raccourcissemént est toujours plus marqué que dans les luxations unilatérales, parce que tout le poids du corps se porte également sur les deux hanches, ce qui favorise l'ascension des deux têtes fémorales ; enfin, le traitement est plus long, ce qui augmente les chances d’insuccès ; et, si l’on réduit un côté tandis que l'on échoue de l’autre, la différence de longueur entre les deux membres se trouve accrue, la claudication augmente, et le résultat fonctionnel est plus mauvais qu'avant le traitement. La bilatéralité de la lésion sera donc considérée comme une condition défavorable,

3° Atrophie du cotyle et de l'épiphyse fémorale. — Le degré d’atrophie du cotyle et de l’épiphyse fémorale ont nécessairement une grande importance ; il.est tout naturel de penser que, plus la déformation des segments articulaires sera marquée, plus il sera difficile de rendre stable la réduction.

’ C’est par l'étude radiographique que lon pourra se rendre compte de l’état anatomique des parties :

a) La cavité cotyloïde paraîtra plus ou moins excavée ; la branche de bifurcation supérieure du cartilage en Y, qui constitue le toit articulaire, forme normalement avec la branche horizontale, impaire, de l’Y un angle de 20 à 25 degrés ; dans la luxation, cette branche est beaucoup plus redressée sur la branche impaire, elle fait avec elle un angle de 40, 45, bo degrés ; de plus, au lieu d’être concave, comme à l’état normal, elle est presque rectiligne ; dans les cas les plus accentués, la branche de bifurcation supérieure est d’une obliquité plus marquée encore; elle est presque verticale, et son extrémité supérieure, au lieu de faire une saillie nette, se continue avec l'aile iliaque sans aucune démarcation ; il n'y a plus de rebord limitant le toit en haut ; il en résulte que le cotyle est remplacé par une surface plane ; à proprement parler, il n’existe pas de cavité articulaire.

Il est facile de prévoir que, lorsque ces déformations sont très accusées, lorsque le cotyle est plat, on ne perçoit plus, pendant les manœuvres de réduction, cette sensation de

Fe #7 À —

ressaut qui indique si bien que la tête a franchi le rebord cotyloïdien ; non seulement on est privé d’un signe précieux, mais il devient très difficile de fixer la tête simplement appliquée contre une surface osseuse plane. Ces cas sont évidemment très défavorables,

b) Le col fait normalement avec la diaphyse fémorale un angle de 130 degrés environ. Dans la luxation, le col est très raccourci ; de plus, il se redresse et forme avec la diaphyse un angle beaucoup plus ouvert, 170 degrés ; dans les cas où la déformation est très marquée, son axe se confond avec celui de la diaphyse. Mais il faut aussi tenir compte de l’anéversion du col, qui est presque constante ; plus elle est accusée, plus l’axe de l'épiphyse tend à se placer sur le prolongement de l'axe de la diaphyse. Ces détails anatomiques sont importants à apprécier ; le raccourcissement et surtout l’antéversion du col constituent des conditions défavorables à une bonne réduction.

c) La-.tlêle est représentée par un noyau osseux plus ou moins volumineux, arrondi, qui surmonte l'épiphyse fémorale ; normalement, l'axe prolongé de l’épiphyse coupe le noyau exactement en son milieu. Dans la luxation, la tête est plus petite et déformée ; son noyau est déjeté en dehors, c’est-à-dire que l’axe prolongé de la diaphyse passe en dedans de lui. Les déplacements et les déformations de la tête sont difficiles à apprécier d'une façon exacte, à cause de l’antéversion du col ; lorsque celle-ci est très accusée, la tête se trouve placée dans le plan frontal, et son noyau osseux disparaît complètement sur l'épreuve radiographique ; il ne faut donc pas conclure de cette apparence que la tête el le col manquent absolument.

d) Les rapports de la tèle et du cotyle sont aussi d’une appréciation utile. Par l'étude des radiographies, on se rendra compte de l'ascension plus ou moins grande de la tête au-

dessus de son niveau normal ; dans les cas très légers, la tête

paraît à cheval sur le rebord supérieur du cotyle ; mais, en

général, elle est plus élevée, à des hauteurs différentes contre l'aile iliaque. Un grand déplacement de la tête dans le sens vertical n'indique pas forcément que l'on rencontrera de sérieuses difficultés dans la réduction. Les déplacements dans le sens horizontal sont beaucoup plus importants à ce point de vue, et nous nous sommes déjà expliqués sur les deux variétés de luxation sus-cotyloïdienne et iliaque postérieure.

Le déplacement vertical de la tête pourra, du reste, être apprécié facilement par la mensuration des deux membres, en prenant comme point de repère l’épine iliaque antéro-supérieure et la pointe de la malléole externe, et par l’ascension du grand trochanter au-dessus de la ligne de Aélatine Roser.

$ 4. — Contre-indications.

Il est des cas qu’il ne faut pas traiter.

Une première contre-indication est tirée de l’élat général du malade ; si l'enfant est chétif, amaigri, mal développé au point de vue physique et au point de vue intellectuel, il vaut mieux ne pas tenter le traitement ; ce serait s’exposer inutilement à un insuccès certain ou à des complications graves.

Nous avons déjà dit que l’âge du malade avait une très grande importance. Il n’y a rien d’absolu dans les limites d'âge que nous avons indiquées ; cependant, au delà de la dixième année et lorsque le raccourcissement dépasse quatre centimètres, il vaudra mieux s'abstenir de parti pris, à moins que l'épreuve radiographique ne révèle des conditions anatomiques particulièrement favorables.

Toutefois, si l’on veut, malgré tout, faire une tentative chez un sujet âgé, on devra agir avec prudence et mesurer sa force: on aura pour principe de ne pas s’obstiner à poursuivre la réduction, lorsque l’on se trouvera en présence de difficultés sérieuses.

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Une dernière contre-indication est la malproprelé de l’enfant ; tant que l’enfant ne sera pas rigoureusement propre, il sera inutile, pour les raisons que nous avons déjà données, d’entreprendre le traitement.

Enfin, d’après Frælich, il est des cas qu'il ne faut pas traiter ; ce sont ceux dans lesquels la radiographie montre une cavité articulaire nouvelle en voie de formation.

Dans ces différents cas et, en particulier, dans ceux où l’âge trop avancé de l’enfant ou bien l’atrophie trop marquée du cotyle ne permettent pas d'employer la méthode orthopédique, on aura recours, suivant les cas, soit à la réduction

par la méthode sanglante, soit à l'opération de Kirmisson

(ostéolomie sous-lrochantérienne), soit à l'opération de la pseudarthrose de Hoffa.

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HCAPITRE V