DIAGNOSTIC

Malheureusement le diagnostic présente en pratique deux difficultés :

D'abord les symptômes ne sont jamais au complet et c’est souvent sur un seul bien interprété que doit être jugée la question. Une notion étiologique de la plus haute importance est l'extrême fréquence des abcès d'origine otogène et la situation particulièrement bonne des auristes pour le diagnostic. C’est le plus souvent à la suite d'otite moyenne chronique que l’abcès du cerveau fail son apparition. Les otites aiguës sont plus rarement en cause. Elles se compliquent plus facilement de méningite généralisée. Cette chronicilé et des lésions osseuses sont en général des antécédents obligés. De plus, un malade débilité, scrofuleux, alcoolique, est évidemment dans des conditions plus favorables pour voir éclore cette complication; parfois enfin une cause occasionnelle peut être incriminée : infection aiguë surajoutée au traumatisme local ;

En second lieu, l'infection, venue de l'oreille moyenne par. l'intermédiaire d'une mastoïdite, peut ne pas déterminer seulement une suppuration enkystée, mais encore une thrombose des sinus, une méningite généralisée par exemple.

À. Robin, dans sa thèse d'agrégation, insiste sur La multiplicité habituelle des lésions: mais sa statistique porte presque uniquement sur des faits d'autopsie où l'intervention chirurgicale n’a pas drainé en temps utile l'abcès qui, de la sorte, a eu tout le temps de propager l'infection aux méninges et au

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sinus. Le diagnostic est d’ailleurs difficile, toutes ces lésions ayant bien des points communs de symptomatologie. L'intervention est alors indiquée. Faite en temps opportun, elle a les plus grandes chances de s'adresser à une lésion limitée qu'elle peut utilement combattre.

L'opération est la seule porte de salut.

Le diagnostic une fois porté, il reste à appliquer le traitement.

Abandonné à lui-même, l'abcès s'ouvre soit dans l'espace sous-arachnoïdien, soit dans les ventricules. Le malade peut également mourir de méningite par propagation, sans ouverture de l’abcès, ou d’encéphalite.

Pendant longtemps, quoique l'on connût l'existence de collections purulentes intracraniennes, quoique l’on sût les diagnostiquer, l'abstention était de règle. Jusqu'au milieu du xvin siècle, les médecins se contentaient, pour arracher les malades à leur coma, de leur distribuer force purgations et de les saigner. Morand le premier, conduit par une fistule mastoïdienne, évacue avec succès un abcès cérébral.

Roux, quatre-vingts ans plus tard, guérit, dans les mêmes conditions, un de ses opérés. Mais l'honneur d’avoir ouvert la boîte cranienne sans autre guide que les symptômes présentés par le malade, sans fistule, revient à Macervey en 1880.

Malheureusement son opéré mourut.

En 1886, Schede annonce une guérison. La même année, Hulke opère trois malades, sans succès d'ailleurs, mais ses observations et ses critiques judicieuses tracent la voie à ses successeurs. Cette période chirurgicale est représentée én France par les travaux d'Auger, Tuffier, Berger.

Pais l’otologie s'empare de la question avec Broca, Maubrac, Von Troltsh, Schwartze, Toynbee.

Depuis cette époque, beaucoup de travaux ont paru sur ce

fois

sujet. Mais un seul point rallie lous les suffrages : la nécessité de l'évacuation du pus. Tout le reste est à débattre.

1° Et d’abord l’anesthésie. A l'heure actuelle, nous pouvons admettre que pour les malades comateux, mieux vaut pas d'anesthésie; pour les forts hypertendus cranhiens, une anesthésie locale ; pour les autres, l’éther (Moulonguet).

2° Puis les voies d'accès. Le mieux est de pratiquer une antrotomie large avec dénudation des méninges si l’otorrhée est de date récente, lévidement pétromastoïdien, toujours avec découverte des méninges, si l'écoulement est ancien.

3° Puis la ponction.

‘D'abord avec quoi ponctionner ? Les bistouris ont beaucoup d'inconvénients ; ils ouvrent une large brèche qui peut facilement déterminer une méningite; sectionnant les vaisseaux, ils provoquent parfois des hémorragies même mortelles. Enfin, ils donnent mal issue au pus ou il faut alors des manœuvres de rotation ou de déplacement très traumatisantes pour la substance cérébrale.

La sonde cannelée donne parfois des résultats assez satisfaisants.

Les trocards ont été employés. Malheureusement, la lumière étroite est facilement bouchée. Un bon modèle est celui de Wicart; son ouverture latérale ne peut léser le cerveau et reste, en général, perméable; sa graduation en centimètres indique sa profondeur de pénétration.

Les pinces, surtout la coudée à oreille, sont de précieux auxiliaires.

Mais de beaucoup le plus simple est constitué par une forte aiguille à injections armée d'une seringue quelconque permettant de faire l'aspiration. |

Maintenant, où ponctionner ? S'il y a une fistulette par où sort le pus, un endroit où il bombe, une zone privée de battements, ou, au contraire, hyperhémiée, la question est résolue.

Mais s’il n’y a rien?

Le chirurgien n'est alors guidé que par ses notions anté-

rieures. C’est d’après l’idée qu'il se fera du siège habituel des

abcès otogènes qu'il dirigera son intervention vers tel ou tel point du cerveau. Heureusement, les statistiques sont, sur ce sujet, assez concordantes : l’abcès siège presque toujours dans le lobe fronto-sphénoïdal. A cela il faut ajouter une autre ‘notion : chez l’eñfant, la mastoïde n’est développée que dans sa partie antrale. Beaucoup plus élevée, elle est en rapport avec l'étage moyen du crâne et l'infection se propage uniquement vers le lobe temporo-spénoïdal. D'où cette directive : toujours chercher vers le lobe temporo-sphénoïdal, tant chez l'enfant que chez l'adulte.

Avant de ponctionner, une bonne pratique consiste à badigeonner l'endroit qui va être piqué avec un tampon enduit de teinture d’iode ou de chlorure de zinc au dixième.

Nous voyons donc dans quel sens va aller l'aiguille, mais quel sera son point de départ ?

La brèche mastoïdienne déjà faite ou une deuxième trépanation ? À

__ En pareil cas, le professeur Moure pratique par la brèche mastoïdienne déjà faite une série de ponctions en différents sens, préférant cette pratique à celle qui consiste à faire une autre trépanation, en général supraméatique. Cette dernière méthode a l'avantage d'assurer une plus grande asepsie, mais elle est plus traumatisante et ne paraît pas avoir à son actif plus de succès que l’autre.

Il sied d’insister ici sur la nécessité de pratiquer plusieurs ponctions, après que l’une d'elles a permis de ramener du pus. Il est nécessaire, en effet, de s'assurer que la première voie ouverte correspond au centre et non à un diverticule de la cavité; cette dernière éventualité réalisée, l'abcès mal drainé peut conduire à une issue fatale, ce qui arriva malheureusement chez un malade de l'Hôpital du Tondu, dont la pièce nécropsique se trouve actuellement à l’annexe Saint-Raphaël de l'Hôpital Saint-André.