LES BASES DU TRAITEMENT

Toute étude thérapeutique doit nécessairement reposer sur une connaissance précise des lésions anatomiques et de leur évolution. Elle doit aussi tenir compte des formes cliniques si diverses de la maladie.

Nous étudierons donc l’anatomie pathologique de l’ostéomyélite aiguë de la hanche en insistant sur les caractères particuliers à cette localisation, susceptibles d’application thérapeutique.

Puis nous rappellerons brièvement les notions universelles admises actuellement sur la pathogénie de l’ostéomyélite. Ces notions nous permettront d’exposer une conception des formes graves dont la fréquence est grande.

Nous classerons enfin schématiquement les principales formes cliniques si nombreuses de cette affection ; c’est un tableau capital à dresser car très différentes sont les indications thérapeutiques suivant le cas considéré.

rs (Res Anatomie pathologique.

Siège des lésions.

L'ostéomyélite de la hanche peut avoir deux origines distinctes : l’os costal et l'extrémité supérieure du fémur dans leur portion intra-articulaire.

Là comme ailleurs les lésions d’ostéomyélite ont pour point de départ cette région de l’os qui est au contact du cartilage de conjugaison, que Lannelongue a appelé le « bulbe de los ».

Nous rappellerons brièvement la disposition anatomique normale des cartilages de conjugaison de l’acétabulum et du col du fémur.

L'os iliaque se développe aux dépens de trois points primitifs destinés à l’ossification de lilion, de Pischion et du pubis. Ces points osseux sont séparés les uns des autres par des bandes de cartilage qui traversent la cavité cotyloïde.

Ces bandes de cartilage forment trois branches qui rappellent la forme d’un Y, la bifurcation de l’Y correspondant à l’arrière-fond.

Contre ce cartilage se trouve la partie fertile de l'os, les bulbes des 3 os qui vont constituer le bassin.

Ces points osseux primitifs se soudent vers l’âge de 14 à 15 ans ; jusqu’à cette époque, leurs régions juxta-conjugales sont sujettes au développement de l’ostéomyélite.

Trois points accessoires contribuent en outre à l’os-

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sification de la cavité cotyloïde. Un est constant : c’est l’os cotyloïdien ou acétabulaire, qui apparaît à 9 ans, situé dans la branche ilio-pubienne du cartilage en YŸ. Sappey décrit deux autres points secondaires : un au centre de l'étoile cartilagineuse, l’autre au niveau de sa branche ilio-ischatique.

Ces points sont également accessoires du point de vue qui nous intéresse. C’est, en effet, au niveau des 3 points principaux que se développe l’ostéomyélite. L’ilion est peut-être le plus souvent atteint ; c’est au niveau de cet os que siègent les 3 cas d’osféomyélite coxale que nous rapportons.

L’extrémité supérieure du fémur, dans sa portion intra-articulaire, comprend le col et la tête.

Le col se développe tout entier aux dépens du point primitif diaphysaire.

La tête se développe aux dépens d’un point épiphysaire qui apparaît au début de la deuxième année.

La tête et le col du fémur sont séparés jusqu’à l’âge de 18 à 22 ans par le cartilage de conjugaison.

La portion juxta-conjugale du col fémoral, la métaphyse, constitue le « bulbe de l'os », siège initial du développement de l’ostéomyélite. Elle est en rapport direct avec la synoviale articulaire qui tapisse la surface de l'os.

L'origine des ostéomyélites de la hanche est presque toujours fémorale. Parmi nos 23 observations, nous constatons 20 ostéomyélites du fémur.

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Les lésions du tissu osseux.

Elles ne diffèrent en rien de celles qui ont été décrites au niveau des autres localisations de l’ostéomyélite.

Lannelongue a bien montré que l’infection de la moelle osseuse était le fait essentiel, primitif.

Les altérations osseuses proprement dites sont secondaires, que ce soit une nécrose par suppuration, ou une ostéoporose transitoire par congestion.

C’est pourquoi la radiographie ne donne aucun renseignement au stade précoce qui nous intéresse. Elle ne peut révéler que les altérations de la substance osseuse proprement dite.

L’extension des lésions osseuses.

L'extension des lésions osseuses et leurs complications anatomiques sont plus intéressantes à étudier, car particulières à la localisation qui nous intéresse.

Dans tous les cas d’ostéomyélite certaine du col fémoral, les lésions ne dépassent pas Ia base de celui-ci.

Deux cas semblaient faire exception à cette règle ; nous avons dû les éliminer ; il s'agissait d’ostéomyélite de l'extrémité supérieure de la diaphyse fémorale, dont le point de départ siégeait au niveau du cartilage de conjugaison du grand trochanter.

Ce caractère peu extensif des lésions, nous paraît être une conséquence de l'architecture spéciale de l'extrémité supérieure du fémur ; il n’y a pas de ca-

ÉETUTESE

nal médullaire au niveau du col fémoral. Celui-ci est formé d’un tissu spongieux très dense au niveau duquel la propagation de l’infection doit être difficile. À la périphérie, la corticale est mince.

Une suppuration développée au niveau de la métaphyse s’extériorise rapidement en perforant la corticale ; elle ne peut atteindre le canal médullaire, très bas situé au-dessous des trochanters. Or la contamination de celui-ci est nécessaire pour réaliser des lésions, rapidement et largement extensives.

Au niveau de l'os iliaque, les conditions sont encore plus favorables pour lextériorisation rapide d’une suppuration intra-osseuse. C’est un os plat et on réalise mal une infection restant localisée au centre de l’os. Dans les 3 cas qu’il nous a été donné d’observer, la radiographie exécutée après quelques semaines d'évolution montrait une extension des lésions ne dépassant pas le tiers de la surface de lilion.

Les lésions restent localisées au segment osseux sur lequel elles ont débuté.

A. Broca, chez les sujets dont il a fait l’autopsie, trouve fréquemment enflammés et dénudés les deux os constitutifs de la jointure. Mais le plus souvent les lésions sur un des os sont tellement prédominantes que l’on doit considérer les érosions superficielles de l'autre comme secondaires. D’après Broca, ces lésions consécutives du deuxième os peuvent être mises

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sur le compte de l’'arthrite purulente, dont les tendances ulcératives et nécrosantes sont bien connues.

Nos observations confirment parfaitement ces idées. Réintervenant au bout de 3 semaines (obs. 16) pour réséquer la tête fémorale dans un cas d’arthrite ostéomyélitique d’origine iliaque, dont le drainage est insuffisant, nous trouvons une tête fémorale entièrement dénudée par destruction du cartilage articulaire. Le col sain doit être sectionné au ciseau frappé. Ultérieurement la radiographie met toujours en évidence une image normale du col fémoral, contrastant avec l’aspect irrégulièrement décalcifié de laile iliaque.

De même la tête et le col du fémur conservent un aspect radiographique sensiblement normal dans les deux autres cas d’ostéomyélite coxale que nous rapportons.

Inversement, l’os coxal demeure sain en cas d’ostéomyélite du col fémoral. Dans un cas cependant (obs. 23) nous trouvons à la radiographie des lésions de l'aile iliaque, mais lésions superficielles permettant une cicatrisation complète après simple curettage, alors que la tête et le col du fémur s'étaient spontanément éliminés.

EN RÉSUMÉ, les lésions osseuses de l’ostéomyélite de la hanche, sont peu extensives et restent localisées à un seul os.

Elles ne paraissent pas présenter par elles-mêmes un caractère spécial de gravité et permettent déjà de