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penser que l’on devra être sobre d’interventions dirigées directement sur l'os.

Nathan insiste cependant sur la différence de gravité des lésions osseuses suivant le germe en cause. Il oppose la fréquence des nécroses massives, des séquestres volumineux dans l’ostéomyélite à staphylocoques, à la raréfaction osseuse passagère, seul témoin d’une ostéomyélite à streptocoques.

À chacune de ces lésions correspondrait une évolution particulière ; guérison sans rechute de l’ostéomyélite à streptocoques, récidive, suppuration interminable des ostéomyélites à staphylocoques.

Nathan en tire les conclusions thérapeutiques suivantes :

— Drainage simple sans intervention osseuse, si le streptocoque a été reconnu, il obtient ainsi de bons résultats permanents, avec dans certains cas conservation de la fonction.

— Traitement radical par résection étendue du col dans les ostéomyélites à staphylocoque. Ces constatations basées sur l’observation de 200 cas en 25 ans, sont intéressantes.

Les examens de laboratoire n’ont pas été suffisamment systématiques dans les observations que nous rapportons pour nous permettre un avis même peu

autorisé.

L’arthrite de la hanche.

Ces lésions osseuses relativement bénignes sont grosses de conséquences, du fait de leur localisation

au centre de l'articulation de la hanche, de leur rapport direct avec la synoviale articulaire.

Toute ostéomyélite aiguë de la hanche se complique inévitablement d’une arthrite de cette articulation.

L’arthrite est le trait d’union entre les ostéomyélilites acétabulaires et les ostéomyélites fémorales supérieures. C’est elle qui imprime à la lésion, quel que soit son point de départ, un aspect clinique très particulier et lui donne, dans certains cas tout au moins, une gravité toute spéciale.

La constance de cette arthrite n’a pas toujours été reconnue.

Guyot donne dans sa statistique 47 cas d’arthrite sur 54 ostéomyélites.

Broca, tout en reconnaissant l’extrême fréquence des arthrites de la hanche consécutives aux infections intra-articulaires de l’os coxal et du fémur, croit devoir faire deux exceptions : certaines ostéites pourraient se localiser à la face pelvienne de l'os iliaque et donner lieu à une réaction articulaire minime ; il serait possible de voir des ostéomyélites suppurées du bulbe juxta-céphalique du fémur, sans arthrite de la hanche. Il explique ce dernier fait par la possibilité pour linfection primitivement localisée au bulbe, d’émigrer à distance vers la diaphyse. Piquet estime avec raison qu’il s’agit, dans ces cas, d’ostéomyélite à point de départ extra-articulaire.

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Plus récemment, certains auteurs, Moore, Ayenesworth estiment que l’arthrite est secondaire, et que dans les 24 à 48 premières heures qui suivent l’apparition de la douleur, l’infection est encore localisée au centre du col.

Reprenant une ancienne méthode due à Macnamara de Dublin, ils préconisent le drainage précoce de la métaphyse par le forage du col ; ils prétendent éviter l’arthrite par ce moyen et obtenir uniformément de bons résultats.

Nous avouons concevoir difficilement l’existence à un stade aussi précoce d’un abcès central qu’évacuerait le forage.

Dans un cas opéré tout au début, observé par nousmême, nous avons constaté le fait contraire : une arthrite suppurée sans lésion osseuse macroscopique, avec intégrité du revêtement fibro-synovial du col.

Des cas semblables ne doivent pas faire écarter le diagnostic d’ostéomyélite ; la coxite aiguë d’origine synoviale n’existe pas chez l’adolescent. L’examen microscopique de la moelle osseuse, l’évolution ultérieure apportent toujours la preuve de la participation de l’os à l’infection de la hanche.

Dans ces cas, peut-être les plus fréquents, l’inoculation de l’articulation se fait par contiguité. Comme toute séreuse placée au voisinage immédiàt d’un foyer inflammatoire la synoviale réagit, d’où formation d’un épanchement articulaire, d’abord séreux, bientôt louche et purulent. Il peut y avoir arthrite purulente au cours des inflammations non suppurées

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de la moelle osseuse. Nathan attribue le meilleur pronostic fonctionnel des ostéomyélites à streptocoque à cette absence de suppuration du tissu osseux.

Dans d’autres cas, l’inoculation de l’articulation est massive par irruption directe du pus d’une collection sous-périostée dans la cavité articulaire. Une de nos observations (obs. 16) en offre un exemple caractéristique. L’incision de la capsule permit d’évacuer un liquide séro-purulent. En explorant le col fémoral on constata l’existence d’un pertuis par lequel s’écoulait un pus épais, hématique, provenant d’une vaste collection sous-périostée de la face inférieure du col fémoral.

Quel que soit le mode de propagation de l’infection à l'articulation, par contiguité ou par propagation, un fait essentiel demeure :

Toute ostéomyélite acétabulaire ou cervicale s’accompagne d’arthrite aiguë de la hanche, celle-ci ne doit pas être considérée comme une complication, mais comme une des lésions essentielles de l’ostéomyélite de la hanche,

Etude anatomique des complications.

Ces lésions de l'os et de l’articulation se compliquent fréquemment de fusées purulentes, de destruction osseuse.

1) LES SUPPURATIONS PÉRI-ARTICULAIRES sont le plus souvent extra-pelviennes. Le pus se fait jour à travers les points faibles de la capsule, puis diffuse tan-

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tôt en dedans dans la loge des adducteurs, tantôt en avant et en dehors, sous la forte aponévrose du tenseur du fascia lata (ces abcès peuvent fuser très bas, jusqu’à la partie moyenne de la cuisse); tantôt en arrière sous le muscle grand fessier.

Les suppurations intra-pelviennes sont moins fréquentes; elles sont considérées par certains comme la conséquence d’une perforation du cotyle ; nous en avons conservé un cas (obs. 16), nous l’avons attribué au développement d’un abcès sous-périosté, sur la face pelvienne de l'os iliaque.

On a maintes fois décrit l’évolution possible de ces abcès, vers la grande échancrure sciatique, le rectum ; la fistulisation dans la vessie paraît avoir été la plus fréquente.

2) DES DÉFORMATIONS importantes sont souvent la conséquence des lésions osseuses et de l’arthrite suppurée.

Leur thérapeutique ne sera pas envisagée dans ce travail. Néanmoins il est important de les bien connaître, car un traitement précoce doit permettre de les éviter par les méthodes orthopédiques les plus simples.

Ces déformations sont la traduction clinique, tantôt de luxations, tantôt de destruction osseuse étendue, avec disjonction des deux éléments de la jointure.

La luxation serait beaucoup moins fréquente chez les adolescents que chez les nourrissons. C’est une

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luxation par distension consécutive à l’altération de la capsule et des ligaments.

C’est une complication de l’arthrite, non de l’ostéomyélite. Le traitement le plus simple, l'extension continue ou le plâtre, permettra de les éviter facilement. Nous n’en rapportons que deux cas survenus dans des formes graves à foyers multiples au cours desquels aucune immobilisation n’avait été pratiquée.

Le décollement épiphysaire, la fracture du col sont d’une fréquence extrême dans toute ostéomyélite du col fémoral. Ils sont la conséquence de la raréfaction osseuse considérable de la métaphyse, bien visible sur les radiographies.

Ces lésions surviennent en apparence spontanément, à l’occasion d’un mouvement par exemple. Nous avons même observé une inflexion du col fémoral, malgré le maintien d’une extension continue de 4 kilogs.

À plus forte raison, toute manœuvre de force provoque la fracture. Dans 3 cas de luxation sanglante temporaire, pratiquée dans le but de drainer l’articu- Jation de la hanche, la tête s’est détachée au cours des tentatives de réduction.

Ces fractures ou décollements épiphysaires ont pour conséquence : la nécrose totale de la tête qui entretiendra la suppuration si on ne pratique pas son ablation ; l’ascension du moignon du col fémoral dans la fosse iliaque qu’évitera difficilement un traitement orthopédique longtemps poursuivi. C’est à

ce résultat déplorable qu’aboutit le plus souvent la résection primitive de la tête fémorale pratiquée dans un but de drainage.

Ces déformations importantes sont toujours la conséquence d’ostéomyélite du col fémoral. On n’observe pas dans les ostéomyélites du bassin d'usure du sourcil cotyloïdien, comparable à celles qui sont si fréquentes au cours de la tuberculose.

Piquet ne croit pas à ce mode de luxation. Dans presqu'aucune de ses radiographies il n’a constaté l’éculement du sourcil cotyloïdien, dont l'intégrité est presque toujours absolue. L’ostéite raréfiante de l'os coxal provoquerait un élargissement vers le haut de la cavité cotyloïde ; cette conservation de la forme du cotyle est signalée par Kirmisson.

Cet accroissement de profondeur de la cavité cotyloïde a été noté également dans deux de nos observations. La tête fémorale semble avoir enfoncé le toit du cotyle en respectant le sourcil.

Cet élargissement de la cavité cotyloïde ne favorise pas la luxation, au contraire. Le point d’appui cotyloïdien de la tête fémorale s’élargit, son emboîtement est mieux réalisé qu’à l’état normal.

Un élargissement comparable de la cavité cotyloïde peut s’observer dans les ostéomyélites cervicales par hypertrophie secondaire du sourcil cotyloiïdien : hyperosotose banale due à une réaction périostique de voisinage, ébauche d’ankylose cerclée de la hanche. |

Des destructions du toit du cotyle peuvent s’obser-