CHAPITRE IV

leani c^mplIcaUoBtf.

/ Une fois un noyau de calcul formé, il grossit presque toujours I indéfiniment, si on ne Textrail pas, jusqu'à ce quMl entraîne la I mort du malade. Cependant on dit en avoir vu s'arrêter dans leur accroissement, rétrograder même ; bien plus, on cite un ou deux cas dans lesquels Turine, redevenue saine, avait dissous des calculs bien constatés. Gruithuisen parle d'un officier chez lequel Pott aurait reconnu une pierre avec la sonde, et qui serait revenu guéri d'un voyage aux finrbades. Mais c'est un fait si rare que peut-être n'est-ce qu'une erreur de diagnostic, ou bien un cas de fragmentation spontanée, comme ceux dont il sera question en parlant en I traitement médical. Le volume d'une pierre peut n'avoir d'autre Jî- \ mite que la capacité extrême de Torgane qui le renferme. On en a vu qui dépassaient le volume d'une tête d'enfant. Ceux que nous rencontrons le plus souvent varient entre celui d'un œuf de perdrix et celui d'un œuf de poule.

Leur nombre varie également beaucoup : ordinairement, il n'y en a qu'un ; il y en a parfois plusieurs centaines de grosseurs diverses : rarement alors il y en a de volumineux, r Leur forme est aussi très-variable. Ceux des reins sont très- , irréguliers quand ils arrivent à une certaine grosseur; ils se composent habituellement d'une partie principale, correspondante au bassinet et surmontée d'un nombre variable de protubérance ou cornes formées dans les calices. Ceux des urethères sont ordinairement fusiformes , comme un grain de blé, une graine de pignon d'Inde et au-dessus. Rutly a même donné la figure d'une pierre ayant le volume et la forme des deux dernières phalanges de l'index , canaliculée et aiTêlée à Torifice inférieure de l'uretère {Des parties qui servent de passage à l'urine^ pi. iv, fîg. 2). Quant à celles de la vessie, elles sont généralement ovoïdes, un peu aplaties, quelques-unes presque rondes. D'autres cependant ont des

fonnes très-diverses, en raison presque toujours de certaines conditions de l'organe où elle se sont développées. Ainsi j'en ai vu de tout à fait plates, circonstance importante à connaître ; une entre autres était de la forme, de la largeur et de l'épaisseur d'une pièce de 2 francs. Une de ce genre avait la forme d'un croissant et s'était développée derrière une tumeur prostatique dont elle embrassait le pédicule par sa concavité; quelques-unes présentent des facettes, ce qui annonce qu'il y en a d'autres, qu'elles se sont mutuellement gênées dans leur développement au point de contact et même qu'elles subissaient une espèce d'usure par leur frottement ; car souvent ces facettes sont plus lisses que le reste et comme éburnées ; d'autres enfin offrent une rainure circulaire • plus ou moins marquée, ce qui annonce que, développées dans une l cellule ou hernie de la muqueuse de la vessie à travers les faisceaux musculaires écartés, elles ont, après les avoir remplies, grossi du côté de l'ouverture de communication de manière à former dans la vessie même une proéminence plus ou moins grande, comme le ferait un bouton à deux têtes ; j'en possède une de la grosseur d'un œuf, qui doit la rainure circulaire dont elle est creusée au frottement des sondes élastiques dont le malade se servait habituellement ; elle était en travers dans le bas-fond. H r n'est pas rare que les pierres enchatonnées amènent de grandes dif-/ Acuités dans la pratique. Nous y reviendrons.

Sous le rapport de la surface, il existe aussi des variétés. Les unes sont assez lisses, telles que les pierres d'acide urique ou d'urates, et mêmes quelques-unes de phosphate calcaire; d'autres sont presque toujours raboteuses : telles sont celles d'oxalate de chaux, qui, pour cela, ont été comparées à une mûre et nommées K murales ; cependant il n'est pas rare que des calculs d'urates , soient très-raboteux à la surface. J'en possède un, entre autres, ^ que, pour ses aspérités, on pourrait prendre pour un calcul mural, et qui cependant, analysé par M. Adam, pharmacien en chef de l'hôpital Beaujon, fut trouvé composé pour la plus grande partie d'urate de chaux et d'ammoniaque avec une certaine proportion de phosphate ammoniaco- magnésien. ïl ne contenait pas trace d'oxalate de chaux. Ce calcul s'était formé autour d'une tige métallique. (Bull, soc. anaU 186/i, p. Û50.) 2***

j D'autres enfin ont la forme la plus irrégulière, sont hérissées de cristaux, de stalactites ; ce sont les concrétions de triple phosphate et celles de cystine.

La couleur offre également des variétés et donne une idée assez exacte de leur composition. Toutes les nuances entre le roux-acajou et le jaune clair peuvent se présenter, et elles annoncent habilueUe^ ment Facide urique ou des urates de soude, de potasse ou de chaux. La cystine a aussi le plus souvent une couleur jaune ; mais elle n'est pas mate comme la précédente ; elle est brillante et même un peu transparente; j'ai déjà dit qu^avec les mêmes apparences, la cystine est blanche dans quelques cas. Bien plus souvent les calculs blancs sont des phosphates ou des carbonates. * Mais cette couleur est habituellement mate alors, excepté dans lès calculs de phosphate ammoniaco-magnésien, où elle s'aJccompagne fréquemment d'une apparence brillante et cristalline. D'autres calculs sont d'un brun foncé : ce sont ceux d'oxalate de chaux ; ceux d'urate d'ammoniaque sont d'une couleur grisâtre et comme ardoisée.

Néanmoins, il ne faut pas ajouter à ces couleurs une croyance trop absolue ; car presque toutes ces substances sont blanches quand elles sont pures, et leurs différentes nuances de coloration /sont dues aux matières colorantes de l'urine, à de la bile, à du . sang ; aussi a-t-on vu^ dans de rares circonstances, des calculs noirs, bleus, verts. J'en ai un échantillon qui est véritablement rose. i

Et d'ailleurs il est bien rare qu'un calcul soit entièrement composé d'une même substance : souvent les dépôts alternent,' se succèdent, et presque toujours, pour peu que les malades attendent que les organes s'enflamment, les pierres, quelle qu'en soit primitivement la composition, se couvrent d'une couche de phosphate plus ou moins épaisse. Quelquefois même, en raison de quelque circonstance particulière, l'inflammation disparaît, le dépôt phosphatique cesse et une nouvelle couche semblable aux premières vient à son tour la recouvrir.

Il s'ensuit que presque tous les calculs sont formés de couches concentriques tantôt homogènes, tantôt de nature diverse. Il est

cependant des substances ^quî ne paraissent pas se prêter à ce genre de stratiGcation : ainsi les calculs d'oxalate de chaux et ceux de cystine semblent plutôt formés par Tunion intime de petits grains agglomérés. Ils se recouvrent peut^tre, toute proportion gardée, moins souvent que les autres de phosphate de chaux ; cependant cela peut se rencontrer, et j'ai déjà parlé d'une concrétion volumineuse de cysline blanche qui en était enveloppée d'une couche épaisse.

Parfois deux ou un plus grand nombre de calculs adjacents se recouvrent d'une enveloppe commune et ne forment plus qu'un seul calcul à plusieurs noyaux. M. Bdufdillat donne la figure d'un calcul appartenant au musée de rhôpitàl Necker,' du volume et de la forme d'un gros œuf de poule, ayant la consistance et le poli du marbre, et dont la petite extrémité, un peu allongée, élait engagée dans le col de la vessie. Ce calcul, sur l'un des côtés duquel on a scié et détaché un segment pour en voir Tintérieur, présente cela d'extraordinaire que, dans une coque homogène et continue de U millimètres d'épaisseur, on remarque un très-grand nombre d'éclats fragmentés spontanément, les uns encore adhérents aux parois de la coque, les autres libres et mobiles {op, eit, p. 87). * Nous reviendrons sur ce sujet

Des concrétions peuvent se former dans l'urèthre, notamment dans la région prostatique ; néanmoins la plupart y viennent de la vessie soit à l'état de calculs, soit à l'état de fragments, après la lithotritie. Ils peuvent s'arrêter dans toutes les parties du canal ; mais cependant il y a, pour ainsi dire, des lieux d'élection où ils s'arrêtent de préférence. Depuis longtemps, je répèle que le col de la vessie: est .beaucoup plus dilatable qu'on ne pense et que, dans un âge avancé,' la* région prostatique peut acquérir beaucoup d'ampleur. Il en résulte que,' fréquemment, des pierres ou fragments s'y arrêtent; leur volume ou leur, tassement ne leur permettant pas d'aller plus loin. Quelques-uns: même s'y arrêtent également malgré, leur faible volume; ' voici pourquoi : le bord . postérieur de l'orifice vésical fait souvent une. saillie rd'un,^ deux. centimètres et même plus au-dessus du canal. Il s'ensuit Ique^ si une petite pierre vient à se loger dans l'angle que, forme cette saillie avec la paroi

postérieure de la région prostatique , elle se trouve soustraite à riiupulsion de Turine, qui souvent alors est très-faible en raison de Tobstacle que cette saillie apporte à son cours.

Plus bas, un autre obstacle se présente, c'est Tocclusion habituelle de la région membraneuse par les muscles qui Teotourent. Un troisième point, où Tarrêt se fait très-souvent, c'est au niveau de la racine des bourses, là où la partie bulbeuse de la région spongieuse, devenant pénienne, perd de son ampleur en même temps que ses parois prennent de la densité.

Un quatrième point , c'est le méat qui est presque toujours la partie la plus étroite du canal

EnOn, les rétrécissements accidentels de Turèthre sont une cause fréquente d'arrêt.

Généralement , les calculs de l'urèthre sont allongés ; d'abord parce que cette forme favorise leur migration de la vessie dans le canal; ensuite parce qu'ils ont plus de facilité à s'accroître vers leurs bouts que sur leur circonférence, qui est en contact avec les parois ; enfin, parce qu'ils sont parfois formés de plusieui-s graviers qui, arrêtés Tun derrière l'autre , ont fini par se trouver réunis par umç couche commune déposée par l'urine autour d'eux.

Parfois la mobilité, qu'ils doivent à la région où ils se trouvent, ne leur permet pas dé s'unir ; ils s'articulent, pour ainsi dire, l'un sur l'autre.

. Dans .certains cas, l'urine en sortant détermine des sillons longi^ tudinaux à leur surface. Rien d'impossible qu'on en rencontre de eanaliculés comme le calcul uréthral de Rutty, dont il a été question plus haut. M. Liégeois m'en a fait voir un qui, du volume d'un gros œuf de poule, remplissait outre mesure la partie pro* fonde du canal, et qui était formé de trois calculs réunis par une enveloppe commune : le plus profond, et aussi le plus volumineux, était perforé d'un large canal pour donner passage à l'urine. On a trouvé l'urèthre entièrement rempli de concrétions calculeuses, plus ou moins longues et se touchant par des facettes régulières et lisses. On en a même vu se prolonger jusque dans la vessie sous forme de champignon de cinq ou six centimètres de diamètre. L'intéressante monographie^ de M. Bourdillat sur les

calculs de Tarèthre contient des figures de ces différentes espèces.

Le premier effet d'une concrétion arrêtée dans l'urèthre est de le dilater ; quelquefois elle finit ainsi par avancer peu à peu et sortir; mais, d'autres fois, elle se creuse une véritable cellule, et, le plus souvent, c'est dans la paroi inférieure. Elle finit même quelquefois par l'ulcérer, la perforer et déterminer une infiltration urineuse, si la crevasse a eu lieu tout h coup ; un abcès circonscrit, si elle s'est faite graduellement.

Tantôt alors, le travail ulcératif continuant, l'abcès s'ouvre au dehors et le calcul sort ; tantôt les parois de cet abcès s'épaissis* sent, s'oi^anisent, et le corps étranger se trouve enkysté. Du reste, il suffît qu'un abcès se forme d'une manière quelconque pour que l'urine, en y pénétrant , puisse y déposer des matières solidifiables et déterminer une concrétion. Un jeune enfant avait été taillé, dans le service ou j'étais interne, en 1837, et on lui avait retiré une moyenne pierre d'oxalate. Il lui était resté depuis une incontinence d'urine. Pourquoi? Je ne sais; mais, douze ou quinze ans après, il vint me revoir, et une pierre blanche, de phosphate probablement, se faisait jour au périnée; il ne voulut pas consentir à ce que je lui en fisse l'extraction. On trouve à la page /il du T. I du Compendium de ehirurgie, à^\x% exemples de tumeurs du scrotum prises pour des sarcocèles, et qui se trouvèrent, l'une après l'ablation, l'autre après l'autopsie, n'être qu'un calcul volumineux dû à une infiltration d'urine par une perforation ancienne de Furèthre.

Enfin, il s'arrête quelquefois, et même il peut se former de véritables calculs sous le prépuce, surtout quand son orifice est trèsétroit. Rarement il n'y en a qu'un : Deschamps dit en avoir vu un qui entourait la couronne du gland en forme d'anneau. {Op. cit.^ t. IV, p. 309.) Le plus souvent, il y en a plusieurs : Litre dit avoir vu sortir d'un prépuce incisé « un nombre presque incroyable de pierres à peu près rondes. » {Mém. acad, des Se.) Souvent ces pierres multiples sont à facettes.

Je me hâte d'ajouter, et Deschamps en a fait la remarque, qu'on pourrait prendre pour des pierres la matière sébacée accumulée et durcie. C'est ce que je rencontrai chez un garçon d'une douzaine

d'années, auprès duquel j'avais été appelé par le docteur Fabrége.

Inutile de dire que les calculs de Turèthre peuvent amener graduellement les plus graves désordres dans le reste de l'appareil urinaire et même dans les organes génitaux.

J'ai fait connaître dans le cours de ma description les petites particularités que présentent les calculs de la . vessie chez la femme. Il en est une cependant que je dois signaler d'une manière toute spéciale. Il n'est pas rare que le bas-fond, peu soutenu du. côté du vagin, fasse une procidence plus ou moins saillante, une véritable hernie à l'entrée de la vulve. En raison de la difficulté avec laquelle cette poche se vide, les graviers ont une grande tendance à s'y accumuler, à y séjourner, et par cela même à y prendre du développement Nous verrons plus tard combien il importe de ne pas oublier cette circonstance.

Les calculs de l'urèthre chez la femme sont beaucoup plus rares que chez l'homme, et cela se comprend aisément si Ton réfléchitqu'elle est moins exposée à la pierre d'une part, et que de l'autre son canal est d'une dilatabilité telle qu'on en a vu sortir spontanément des concrétions énormes : on en cite de plus de cinq onces (Lecat) et un même de douze onces (Glauder). Malheureusement, ces dilatations forcées sont pour la plupart suivies d'incontinence d'urine.

Le méat parait la partie la plus difficile à franchir : c'est là que les calculs s'arrêtent habituellement. >

Quand un calcul s'est enveloppé dans des organes sains, il finit presque toujours, au bout d'un certain temps très-variable, par y causer des altérations plus ou moins grandes; à plus forte raison en est-il ainsi quand ces organes étaient déjà malades avant la présence du corps étranger.

/ Leurs effets dans les reins sont longtemps nuls s'ils ne gênent I pas le cours de l'urine ; mais^ dans le cas contraire; ils détermi- / nent successivement la dilatation des calices et des bassinets,' dés inflammations, des excoriations, une exhalation sanguine, des dé* pots phosphatiques, des ulcérations, des abcès, et même une perforation qui permet au pus, à l'urine, quelquefois au calcul, de se faire jour dans les parties voisines et même au dehors. Un mémoire

intéressant de Lafitte,' inséré dans le t. II des Mém. de l'Acad, de chir.j contient trois (^servàtions où pareille sortie fut suivie de guérison.

. Des phénomènes semblables peuvent se produire dans les uretères, mais ces conduits sont Irès-étroits ; aussi, lorsqu'un gravier tant soit peu volumineux traverse Tun d'eux, ce n'est qu'en le dilatant graduellement. IVfais cette dilatation, produite et entretenue par l'urine accumulée derrière, persiste, au moins en partie, après l'arrivée de ce gravier dans la vessie ; de sorte que le passage devient plus facile pour ceux qui pourraient descendre ultérieurement, toutefois, le corps étranger ne peut pas toujours effectuer ce passage; alors on a vu l'uretère, distendu par de l'urine purulente, acquérir derrière l'obstacle des dimensions extraordinaires et augmenter indéfiniment jusqu'à ce que la rupture ou la mort s'ensuive. Dans d'autres circonstances, le rein s'atrophie, se désorganise et se transforme peu à peu, ainsi que son canal excréteur, en un cordon fibreux, l'autre rein fonctionnant alors pour deux. Mais on comprend combien la situation deviendrait grave si un nouveau gravier venait à son tour intercepter le passage de l'urine de ce côté. Al. Mouro rapporte l'observation d'un homme âgé qui, ayant eu plusieurs attaques de gravelle dont il paraissait rétabli, en fut repris et cessa d'uriner; il tomba en léthargie et mourut. On trouva le rein gauche très-pelit et ne formant qu'une poche dont la membrane était mince. L'uretère, de ce côté, était très-petit, dur et plein de graviers de couleur brune. Le rein droit était d'une grosseur monstrueuse, plein d'urine, el l'uretère si dilaté qu'il fut pris d'abord pour un intestin. Il était bouché à un quart de pouce de son orifice inférieur par une petite pierre nichée entre les tuniques mêmes de la vessie. (Obs. de méd, de la Soc. d'Edimbourg, l. VI, p. 257.) M. Gigon, d'Angoulême, rapporte: qu'un vieillard goutteux avait eîi plusieurs coliques néphrétiques du côté droit avec suspension d'urine pendant vingt-quatre heures. Le 25 décembre 1855, violente douleur à gauche et anui-ie complète. On diagnostique une pierre dans l'uretère gauche, et cependant pourquoi'point:d*urine lorsqu'on ne trouve rien vers le rein droit? Le ventre se ballonne. Le 9 janvier, l'urine revient

assez abondamment ; mais les progrès de la lympanite étouffent le malade. A Tautopsie, on trouve le rein gauche rouge et volumineux, un calcul dur dans Turetère à 7 ou 8 centimètres de son origine, et quatorze petits dans les calices. A droite, rein atrophié, uretère obstrué par un calcul adhérent aux parois et poreux. (Union méd., fév. 1856.) r Dans la vessie, il n'est pas rare, surtout chez les enfants, quMl n'en résulte longtemps aucune altération appréciable. D'autrefois, les modifications se bornent à une légère hypertrophie des parois, particulièrement de leurs faisceaux musculaires. Mais, diez d'autres malades, le frottement, le ballottement du corps étranger provoquent dans ces faisceaux une contracture telle que la vessie reste dans un état perpétuel de resserrement

De là deux effets fâcheux. D'abord, la muqueuse, épaissie ellemême, ne peut se resserrer conune la couche musculaire; conséquemment, elle se fronce et foiTne des mamelons saillants dans la vessie, des bosselures noirâtres que j'ai vu prendre pour des polypes, des fongus. £n second lieu, ces mamelons, se trouvant euxmêmes fortement pressés contre la pierre, plus directement irrités que le reste par ses frottements, s'érodent en fournissant du sang, du pus, dont la présence détermine la précipitation de phosphates (v. p. 17), et ceux-ci, se déposant à l'état naissant, molécule à molécule, s'enchevêtrent avec les villosités et les inégalités de diverses sortes que présente la muqueuse ulcérée , et forment à sa surface des plaques adhérentes quelquefois fort étendues. Je ferai voir, en m'occupant du diagnostic et du traitement, combien ce sujet a d'importance.

Les mêmes sels se déposent à la surface du corps étranger, et en augmentent ainsi rapidement le volume ; quelquefois même, si celui-ci est immobile, la précipitation qui se fait à la fois sur lui et sur les points de la muqueuse avec lesquels il est en contact opère une adhérence entre ces surfaces de nature si diverse. Ledran, Ilowsliip, C. Bell en ont donné des exemples, et j'en ai vu moi-même un cas incontestable : il fut difficile de détacher le calcul du bas-fond dans une taille périnéale ; l'une de ses faces était rouge et recouverte de débris organiques dont on put constater

— Taies adhérences en les soumettant à un filet d'eau. Si de pareilles adhérences peuvent se produire quand la pierre est Ubre, à plus forte raison, doit-on les admettre quand elle est enchatonnée.

Dans quelques cas, le travail d'ulcération continuant à se faire soit dans la vessie, soit dans la cellule, il se produit une perforation, et Turine, quelquefois même le calcul se fraient une voie dans les tissus et organes voisins, spécialement dans le rectum. Govillard en cite un exemple : appelé auprès d'un jeune homme qui ne pouvait, dit^il, ni pisser, ni fîenter, il lui introduisit le doigt dans le fondement et y sentit une dureté fixe. Persuadé que c'était une pierre, il lui pressa sur Thypogastre, et, aussitôt , il distingua une pierre, qu'il fit sortir par le siège avec le doigt. Comme le malade Siouffrait toujours, il le fit aller à la selle, et il rendit encore deux pierres par le fondement ; elles étaient grosses comme des œufs de pigeon. Il guérit, sauf une légère fistule qui se terminait au siège, par laquelle il] sortait quelque peu d'urine sans douleur. (Obs* iatrochirurgiques, éd., de Thomassin, p. 288.)

De mon côté, j'ai rencontré à l'autopsie une petite pierre dans une cellule vésicale qui s'ouvrait dans le rectum.

D'autres fois encore, sans même que la muqueuse soit ulcérée, la couche musculaire s'enflamme, le tissu cellulaire interfibrillaire et même sous-péritonéal s'infiltre de pus; parfois même celui-ci se rassemble en foyer, une péritonite se déclare.

Mais, presque toujours, avant cette période, l'inflammation gagne les uretères, les reins, et, si cette extension a lieu des deux côtés, Turine devient rare, purulente, d'une fétidité extrême; un véritable empoisonnement spontané arrive; toute l'économie se prend, principalement le cerveau et les intestins, et la mort ne tarde ja- 1 mais à survenir.