CHAPITRE V

Sym^tèine* et slsnes des eonerééloiM nrlnalre*.

Quand une personne compte parmi ses . parents des goutteuï, graveleux ou calculeux; ou bien quand, sous Tinfluence des causes diverses que j'ai exposées précédemment, elle éprouve habituellement des troubles des fonctions digestives, tels que dyspepsie, gastralgie, rapports nidoreux , éructations acides ou flatulentes, pituites le matin, ballonnement du ventre et besoin de dormir après le repas; gargouillemenls quelque temps après; constipation habituelle ou diarrhée fréquente; quand elle est sujette à des étourdissements, des battements de cœur, à de l'oppression; quand, avec un certain embonpoint, la face est habituellement très-rouge, ou que la peau est pâle , blafarde et assez souvent le siège d'éruptions dartreuses; quand les besoins d'uriner sont assez fréquents ; que l'urine, en général peu abondante, mais foncée en couleur, est très-acide et donne par le refroidissement les dépôts rouge ou blanc sale que j'ai décrits; il est grand temps d'avoir l'attention éveillée sur l'appareil urinaîre.

Quand les graviers, plus ou moins volumineux, sortent tout formés avec l'urine, la maladie est de toute évidence, et il ne faut pas s'abuser alors même que l'excrétion de ces graviers cesserait de se faire, ainsi que je l'ai déjà expliqué.

Les pierres qui siègent dans les reins ne s'annoncent quelquefois que par un sentiment de fatigue, de roideur,.de pesanteur dans la région de celui de ces organes qui en est le siège. M, Paiezon signale comme un symptôme important et de grande valeur un torlicolis ou des douleurs contusives, de la roideur des muscles de la nuque. Dans d'autres cas, les lombes sont le siège de douleurs parfois même très-vives, déchirantes, rarement continues, le plus souvent par accès; de la fièvre se déclare, l'urine devient purulente, la langue se sèche et le malade tombe dans un état de prostration qui se termine par la mort. Parfois de l'empâtement se forme dans la région du rein malade sensible à la pression ;

dans le fianc et dans la région lombaire^ un véritable et vaste abcès se forme, qu'il faut s'empresser d'ouvrir aussitôt qu'on le peut, car on en a vu se faire jour dans ]e péritoine ou les intes* tins. Il est arrivé plus d'une. fois qu'un ou plusieurs calculs sorti" rent ainsi et que la guérison s'elTectua ; mais plus souvent aussi le malade meurt d'épuisement.

Les mêmes phénomènes peuvent se produire quand le calcul occupe les uretères ; mais c'est surtout alors qu'on observe les accès de douleurs excessives, déchirantes, accompagnées d'agita-* tîon continuelle, de fièvre, de crampes d'estomac, de vomissements répétés, de rétraction du testicule correspondant, de dou^ leur à Textrémité de la verge, etc., accès si connus sous le nom de coliques néphrétiques. Ces accès, le plus souvent, se terminent au bout de quelques heures ou de quelques jours, et font place à un calme réparateur qui s'accompagne ordinairement d'un flux abondant d'urine assez souvent sanguinolente ,* mais ils reparais-» sent au bout de quelques jours et quelquefois même au bout de plusieurs mois pour cesser de nouveau, reparaître encore et ne cesser déflnitivement qu'après trois ou quatre crises semblables. Il y a longtemps que Nuck, G. Barlholin, L. Caldani, avaient donné l'explication anatomique de cette singulière alternance. Mais elle avait disparu complètement de la science, lorsque M. Gigon, d'Angoulême, la retrouva il y a quelques années et la crut nouvelle {Union méd., fév. 1856). Des iqjections forcées lui ont démontré que les uretères, que nos auteurs nous décrivent comme des canaux cylindriques, ne le sont pas, mais s'élargissent sensiblement vers leur milieu ; au-dessus et au-dessous, ils sont plus étroits, et encore ces parties étroites offrent-elles souvent des dilatations fusiformes. Par suite, on comprend aisément que lorsqu'un calcul arrive à un rétrécissement et le bouche, l'urine, en s'accumulant par derrière, produit ces douleurs déchirantes qui caractérisent l'accès; mais peu à peu les tissus cèdent et se dilatent, le calcul fait irruption dans la dilatation qui se trouve au-dessous, et l'uriné passe à côté. Tout marche bien tant que le corps étranger n'arrive pas au rétrécissement suivant ; mais alors les accidents se repro^ 4ui8ent, et ainsi de suite tant que le calcul n'a pas francbi le âer«

nier obstacle, qui est ordinairement Forifice de Furetère dans la vessie.

. Resterait une question à résoudre : les coliques néphrétiques ne peuvent-elles être produites que par des graviers ? J!en doute. Ce qu'il y a de certain, c'est que beaucoup de personnes voient la colique cesser en même temps qu'elles rendent une petite quanlité de sable très-fin. J'ai des clients qui se sont trouvés dans ce cas il y a d^à bien des années, et qui, depuis ce temps, n'ont éprouvé aucun symptôme de pierre. Le canal des uretères est si fin qu'on comprend aisément qu'il puisse être bouché par du sable. Mais des coliques néphrétiques peuvent-elles se produire sans gravier ni sable? J'en suis convaincu, et l'un des premiers j'ai fait connaître des faits de ce genre à la page 321 de mes Recherches de )856, publiées dans les premiers jours de mai; j'ai rapporté l'histoire d'un Smyrniote de trente ans qui avait une cystite chronique avec douleur obtuse habituelle dans la région des reins. Ce qui l'alarmait surtout, c'est qu'au moindre écart de régime, pour la moindre fatigue, sa douleur de reins devenait si violente qu'il se roulait sur son lit en poussant de hauts cris; en même temps, fièvre très-forte, besoins continuels d'uriner auxquels il ne pouvait satisfaire. Une exploration de la vessie fut suivie, dans la journée, d'accidents semblables véritablement atroces. Je m'assurai que la vessie était absolument vide. Traitement antiphlogistique et narcotique. Le lendemain, tout avait disparu. Un mois après, une injection d'une solution de nitrate d'argent au 30« fut suivie de phénomènes en tout pareils. A partir de ce moment, la position s'améliora, et de nouvelles injections et cautérisations n'amenèrent plus les mêmes accidents. £n voyant cet appareil effrayant de symptômes, ma première idée fut qu'il s'agissait d'une colique néphrétique; mais comment comprendre que les deux uretères fussent oblitérés chaque fois et simultanément par un gravier? Il n'en a jamais rendu. J'aimai mieux croire que, chaque fois que la vessie était irritée, les deux uretères se trouvaient spasmodiquement oblitérés à leur passage à travers la tunique charnue. Quelques jours seulement avant l'apparition de mon volume^ qui contient 623 pages, de Grozant» alors inspecteur des eaux de Fougues,

publia, dans VVnionmédicale des 12 et 15 avril, des faits analogues; seulement il les attribua à une oblitération des uretères par du mucus visqueux. Avec ce macus, il serait presque aussi difficile qu'avec des graviers d'expliquer Toblitération toujours simultanée des deux uretères.

Une fois le calcul dans la vessie, le calme semble revenu défini tivement. Souvent il sort par l'urèthre, surtout chez la femme;: mais, s'il reste dans la vessie, il grossit comme je Tai expliqué, et, au bout d'un temps plus ou moins long, un nouvel ordre de phé* nomènes se manifeste.

Les calculs de la vessie s'accompagnent de symptômes très-va« riables; quelquefois il n'en existe aucun, et d'autres fois, chose bizarre, il y a de la douleur, mais dans un endroit fort éloigné. Ainsi J. Hanter rapporte que le père de lord Gavendish ressentait dans le bras gauche une douleur qui était liée à Texistenc^s d'un calcul vésical; c'était le seul signe qui lui révélât le besoin d'uriner {Œuvres^ tr. fr., t. I, p. 369). Prout paraît avoir observé plusieurs fois une douleur à la plante des pieds {Tr, de la grav. et du calcul vés,j trad. fr., p. 275). Le plus souvent ces calculs s'annoncent par de la pesanteur au périnée et sur le rectum, de la douleur dans le bas-ventre, s'h'radiant quelquefois vers la région lombaire ou sacrée; mais c'est alors surtout que les malades éprouvent à l'extrémité de la verge un sentiment de chatouillement pénible qui les porte à se titiller le gland^ à se tirailler le prépuce, sentiment qui va croissant à mesure que l'émission approche de sa fin, et se prolonge encore quelque temps après. Ces sensations acquièrent plus d'iatensité quand le malade fait des mouvements brusques ; il y en a qui sentent alors distinctement comme un corps étranger qui se déplace. Fabrice d'Aquapendente dit même avoir, dans un cas où il y avait treize pierres, entendu le bruit de leur choc à distance (Œuv, chir,^ p. 702; 167/i). Je ne sache pas que d'autres aient fait la même remarque.

Les organes tendent eux-mêmes à s'irriter: souvent les érections^ deviennent plus fréquentes, longues, fatigantes, et parfois les be^ soins du coït immodérés. Les douleurs acquièrent une intensité de plus en plus grande ; dans quelques cas, elles deviennent atroces,

et on a remarqué que c'eat principalement quand la pierre est pbosphatique. Pour moi, je crois que cette coïncidence a lieu prin-cipalement parce que ces pierres coïncident elles-mêmes avec un état très-fàcheux de la membrane muqueuse. Les envies d'uriner sont de plus en plus rapprochées et impérieuses ; elles sont telles quelquefois que le malade urine continuellement, sorte d'intolérance de la vessie que beaucoup confondent h tort avec Tincontinence d'urine, laquelle^ du reste, existe véritablement dans quelques cas où la vessie, remplie par le corps étranger, est incapable de garder quelques cuillerées de liquide, lors même que Tirritation ne Texpulserait pas à chaque instant, ou bien quand la pierre est située de telle sorte qu'elle empêche le cd de se fermer, ou bien quand elle y est engagée et qu'elle est creusée d'un canal ou d'une rainure où Turine passé, comme dans un exempte cité dans le chapitre précédent.

Quelques malades urinent avec facilité; quelques-uns même urinent mieux qu'ils ne le feront après avoir été débarrassés, mieux peut-être qu'avant d'avoir la pierre. C'est un fait singulier que. }'ai le premier signalé, et dont j'ai déjà publié quelques exemples, un entre autres dans la Gazette médicale de 1850. Le malade qui en fait le sujet n'avait pas besoin dé sondes tant qu'il fut affecté de la pierre; mais avant même d'en être entièrement guéri, il a^ été pris d'une rétention complèle qui persista cinq mois et céda instantanément à l'excision que je lui fis d'un obstacle au col de la vessie. Un second à peu près semblable se trouve à la page 25^ de mes Rech. de 1856. Quelques-uns expliqueront peut-être de pareils faits par l'irritation du col de la vessie pendant la lithotritie; mais je pense que cela tient surtout à ce que celle-ci, n'étant pas stimulée par la présence de la pierre, se contracte moins énergiqùement et lutte avec moins d'avantage contre la résistance ^e son orifice uréthral. En voici la preuve: M.R... avait une pierre vésicale et un engoigement de la prostate. Tant qu'il eut sa pierre,: sa vessie se vidait complètement, tandis qu'auparavant l'émission était fort incomplète et qu'elle est redevenue telle dépuis {Ibid.^ p. 326). Cette observation se retrouvera plus loin dans son entier. ^ Le plus souvent l'urine sort plus difficilement qu'à l'état normal^

par un jet petît et interrompu, malgré les- positions les plus di^ verses^ les efforts les plus violents, à ce point que souvent des gaz, des matières fécales et le rectum lui-même se précipitent par Tanus. Les auteurs disent que cette dysurie est due à ce que le corps étranger est poussé contre le col de la vessie et Tobslrue, Cette explication est probablement vraie pour quelques cas, mais elle ne Test pas pour le plus grand nombre; autrement, il suffirait toujours à un calculeux de se coucher sur le côté ou sur le dos pour uriner avec aisance. Gela tient le plus souvent à une contrac* ture du col de la vessie provoquée par la présence du corps étranger. Aussi ai-je rencontré plusieurs valvules musculaires de cette région qui n'avaient pas d'autre cause, et c'est à elles qu'est due la gène pour uriner qu'on remarque chez un certain nombre de sujets qui ont été débarrassés de leur pierre sans opération divisant le col de la vessie. Giviale, qui avait, je me plais à le dire, signalé l'influence du spasme du col vésical sur l'arrêt de l'urine chez les calculeux (T. aff. cale, p. /i59), n'en entrevit pas toutes les coaséquences : il attribuait ce fonctionnement difficile de la vessie à une inertie résultant de la présence de la pierre, ce qui se comprend difficilement.

Enfin, je l'ai déjà dit, celle-€i finit presque toujours par enflammer la vessie, si elle ne l'était déjà, et même par l'ulcérer. L'urine devient muqueuse, purulente : c'est principalement dans ces cas qu'on la voit devenir glaireuse par le développement de l'ammoniaque, et même sanguinolente, surtout après qu'une marche rapide, une course à cheval ou en voiture ont imprimé des mouvements à la pierre. Si cet état se prolonge, alors arrivent les complications que j'ai décrites, la fièvre hectique, l'épuisement et la mort.

L'aggravation des différents symptômes ne se fait cependant pas toujours avec régularité; souvent le régime et les habitudes du malade ont une grande influence à cet égard ; mais quelquefois on voit, sans cause connue, survenir un calme assez grand pour faire croire à une guérison. On a cherché à expliquer ce phénomène : tantôt on l'a attribué à ce que la pierre s'était fixée dans i|ne cellule qui ^ rendait immobile ; tantôt à ce qu'elle était devenue

adhérente à la muqueuse ; tantôt on a pensé qu'en grossissant elle s'était fixée elle-même dans quelque coin du réservoir urinaire : Buialski a connu simultanément trois calculeux qui lui dirent avoir été beaucoup plus tourmentés de rétention d'urine dans les premières années de leur maladie que plus tard. (Op. cit, p. 16.)

Ces différents symptômes doivent faire soupçonner l'existence d'un corps étranger ; mais, même réunis, ils ne sauraient donner une certitude. — Ainsi, cette sensation désagréable à l'extrémité de la verge, qui était regardée comme assez caractéristique pour que des chirurgiens se fussent décidés sur ce seul indice à pratiquer la taille, j'ai démontré, dans mes Recherches sur les valvules (p. 158), que toutes les irritations du col de la vessie peuvent y donner lieu. — Cette augmentation des douleurs à la fin de la miction qu'on attribue, non sans raison, à ce qu'alors la vessie vient coiffer et serrer la pierre, on la voit se produire dans des cas de simple inflammation de la vessie ou même de son col, ce que j'ai attribué à ce que la muqueuse, sensible et tuméfiée, se trouve comprimée par le spasme de la couche musculaire ambiante. — L'arrêt brusque du jet urinaire, de simples douleurs vers le col de la vessie ont causé des méprises semblables (Ibid. p. i\0). Or les valvules musculaires de cette région, les hypertrophies de la prostate s'accompagnent souvent des mêmes symptômes. — Les hématuries elles-mêmes, outre qu'elles manquent souvent, peuvent encore se produire, même par l'exercice, dans des cas où il n'y a pas la moindre concrétion, dans de simples inflammations de la vessie ou de son col. Nos sens ne peuvent donc seuls nous donner la certitude indispensable ; je dis indispensable, car, si nous ne devons pas courir les risques de pratiquer des opérations inutiles, nous ne devons pas plus, en conseillant des traitements impuissants lorsqu'une opération seule pourrait guérir, exposer les malades à s'abuser et à perdre un temps précieux, peut-être irréparable.

En explorant la vessie par le rectum chez Tenfant, et par le vagin chez la femme, on peut assez souvent sentir un calcul vésicai ; mais rarement le doigt atteint assez haut chez l'homme. On parvient chez lui, et pas toujours sans peine, au bas-fond ;

mais cela ne sufiSt pas, à moins que le calcul ne soit trto-Y<^mi-« neux ou engagé dans le col. Ajoutons qu'une tumeur, ou même une simple hypertrophie de la paroi vésicale ou de la prostate pourraient induire en erreur. L'examen direct par la vessie esl donc le moyen le pluà sûr. C'est d'une sonde qu'on se sert habituellement pour cela.

Les sondes peuvent avoir des formes différentes et même être faites de matières diverses Ainsi souvent on sent une pierre avec une çimple sonde en gomme élastique, surtout si. on a la précaution de faire mettre le malade debout et de faire écouler l'urine. Le corps étranger est alors poussé par la vessie contre la sonde, et les mouvements qu'on imprime à celle-ci donnent quelquefois un frottement si rude qu'il est bon de faire une injection avant de la retirer. Mais le plus souvent les sondes exploratrices, auxquelles on donne encore alors le nom de cathéters, sont faites en argent ou en acier. M. H. Thompson préfère ce dernier noétal, parce qu'il aplus de poids et de. solidité. {The entarged prostate , p. 284* ) Certes, une sonde doit avoir la solidité nécessaire ; mais avec cela elle doit avoir le moins de poids possible. Il faut bien, savoir que le choc perçu se partage dans la masse de l'instrument et qu'il se transmet d'autant moins aux doigts que cette masse est plus grande. J'en aurais déjà fait faire en aluminium, si je n'eusse craint pour la solidité.

Beaucoup de praticiens ne se servent que des algalies ordinaires de trousse, lesquelles, il y a quelques années, avaient une courbure bien plus grande encore que celles d'aujourd'hui ; mais ces dernières elles-mêmes produisent de fréquents mécomptes. On cite, et j'ai vu de mes propres yeux, des pierres du vokime d*un œuf de poule qui furent méconnues par des praticiens des pl\is exercés. Gela tient à ce que, le bec de ces sondes étant trop long, on ne peut lui imprimer des mouvements de rotation dans la vessie, et par conséquent le porter sur les côtés et jusque dans le bas-fond. C'est donc avec le talon qu'on est obligé d'explorer les parties déclives ; de sorte que, si un calcul s'y trouve logé, surtout s'il est en partie couvert par une de ces saillies prostatiques qu'on rencontre si souvent derrière le col de la vessie, il échappe

au contact, de rinttrameitt, ou ne dcmnè qu*une sensation peu' distincte. Giviale lui-même, pour s^èlre, en cela comme en tout/ montré hostile à tout progrès venant de ses rivaui, et préconisé une sonde présentant, « à son extrémité oculaire, une courbure de trois pouces de rayon » (r. a/f. ca/c, p. 468), commettait journellement des erreurs semblables, et je pourrais citer des malades que j'ai opérés devant MM. Serrés, Velpeau, Coffin, Lailler, Yernois, etc., chez lesquels il avait méconnu des calculs du volume d'une mandarine. Est-il nécessaire d'ajouter que, sMl en est ainsi pour des calculs volumineux, à plus forte raison en est-il de même pour des graviers ou fragments? De là beaucoup de récidives après la lithotritie. Un célèbre chirurgien laissa, malgré cinq explorations très-attentives, une grande cuillerée de fragments dans la vessie du professeur A. Gàrnier, client du docteur Vigla, dont Thistoire a été présentée sous un jour tout à fait faux dans une brochure d'un ancien inspecteur des eaux de Gontrexé ville, qui rédigeait à celte époque des leçons de Giviale. G'est la sortie de quelques-uns de ces fragments qui détermina le malade k s'adresser à moi. Ginq séances, toutes fructueuses, furent encore nécessaires pour le débarrasser. Malheureusement, il lui était sui*venu depuis longtemps une néphrite chroniqiie qui finit par l'emporter, mais plus d'une année après mon traitement.

Ge fut un lithotomiste, par conséquent un spécialiste, Tolet, qui,n'ayant pas senti une pierre avec une sonde ordinaire, eut le premier l'idée d'explorer avec une autre sonde « dont le bec, depuis' le commencement de la courbure, n'était pas si long, et, par ce moyen, tournait facilement dans la vessie, n (r. de la Lithotomie^ p. 78; 1682). Rien de plUs,'et cette remarque, quoique rappelée un siècle après dans le Traité de la Taille de Deschamps, passa inaperçue jusqu'à ce qu'elle eût été reproduite par deux spécialistes encore : Heurteloup et Leroy-d'Étiolles. Tous deux reconnurent que le bec des algalies est trop long, et, en conservant à peu près leur courbure, le premier donna de sa sonde exploratrice trois figures portant l'une un bec long de Ix centimètres, la seconde de 5 et la troisième de 6, celui-ci décrivant, en tournant sur son axe, un cercle de 9 centimètres de diamètre, et les autres à proportion^

(Principles of iithcftrity \ London, 1831.) Le second, qui, du reste, n'est venu qu'après, a dit : « Pour remplir d'une manière convenable le but auquel on la destine, une sonde exploratrice doit être courbée suivant un angle de 45° au moins; la longueur de la partie courbe ne dépassera pas 17 ou 18 lignes. »> {De la Lithotripsie, p. 3A; 1836.) Je reproduis la figure qu'il en donne (fig. 8).

Fig. 8.

ér

^Sn

Plus tard, grâce à la faible élasticité de cette phrase, il a fait des figures grandement différentes de la première qu'il a complètement fait disparaître (texte et figui*e). Je reproduis l'une d'elles (fig. 9).

Fig^ 10.

te

Pour moi, marchant dans une autie voie, je fus conduit à faire fabriquer une sonde dont le bec, formant avec la tige un angle

de 110 degrés, n'avait pas plus de 15 à 16 mîUimètrâs de longueur (v. fig. 10), et oette sonde, imaginée en 1836 pour Texploration du col de la vessie, je ne tardai pas à m*apercevoir qu'elle était également préférable à toute autre pour la recherche de la pierre. Cest ce que nous verrons dans un instant. Cet instrument est généralement connu sous le nom de sonde coudée^ que je lui ai donné, et auquel quelques personnes veulent bien associer le mien (1).

On peut explorer avec le talon de cette sonde comme on le fait avec celles à long bec; mais celte recherche est bien moins douloureuse, parce que son bec ne frotte pas continuellement les parois de la vessie comme celui des précédentes, et les sensations qu'elle donne sont bien plus distinctes, parce que ce bec ne rencontre pas à chaque instant des colonnes charnues ou autres saillies qui jettent de Tincertitude dans les sensations, et surtout les placages calcaires qui peuvent si facilement tromper.

D'ailleurs, ce n'est pas ainsi qu'elle me sert le plus souvent, et qu'elle me rend les plus grands services ; c'est en faisant, après qu'elle est arrivée dans la vessie, tourner son bec tantôt à droite, tantôt à gauche, en lui imprimant même des mouvements de rotalion complets, comme des tours de clef, que j'explore les côtés et le bas-fond. Quand ces recessus sont profonds, il suffit de porter

(1) J'ai lu, non sans quelque surprise, dans un Traité récent de la pierre, à propos de sonde «. à bec court et courbé assez brusquement, » que Tolot avait donné, en 1689, « une plaiiche qui représente bien la sonde qu'il faut employer. » Or, j'ai deux éditions de lolet: celle indiquée plus haut et une autre de 1708, et dans toutes deux se trouvent les mêmes planches, et dans ces planches ne se trouvent que deux sondes : Tune pour l'homme, à double courbure, absolument semblable à celle de nos cathéters pour la taille, et une pour la femme, non moins ressemblante à nos sondes de femme actuelles. Ce n'est qu'à celle-ci que M. Dulbeau a pu faire allusion ; mais s'il eût consulté l'explication de la flanche , il eût pu lire : « Sonde cave et courbe seulement au bec pour sonder les femmes, » et il ne se serait pas exposé à faire suspecter la bonne foi d'un collègue, dont il n'a jamais eu à se plaindre, par ceux qui le croiront sur parole, à faire suspecter la sienne par ceux qui vérifieront les textes. Au reste, un livre posthume, paru il y a quelques jours, pourrait bien nous donner la clef de ceci et de quelques autres choses encore. Nous aurons occasion d'y revenir.

rextrèmité externe de rinstrument, soit à gauche, soit à drotte« soit en haut, pour pénétrer jusqu^au fond des parties droite, gauche ou inférieure de l*organe. Dans les mouvements de rotation, le bec ne touche pas les parois de la vessie ou les frôle à peine ; il s'ensuit que, quand on croit avoir senti quelque chose^ on répète le même mouvement un peu plus brusque, un peu plus sec, et on obtient un choc et un son bien plus distincts qu*avec ces mouvements de glissement qu'on peut seuls imprimer aux sondes à long bec.

Toutes ces manœuvres sont possibles, même quand la vessie est vide d'urine ou raccornie, car j'ai démontré que le bas-fond ne peut s'effacer, fixé qu'il est à « l'aponévrose supérieure du périnée, sur laquelle quelques fibres musculeuses superficielles de la vessie prennent naissance, en dehors des vésicules séminales et dans la direction d'une ligne qui s'étendrait des parties latérales du coi à l'embouchure des uretères. » (Reeh. de 18A1, p. 12.) Quand un calcul remplit le réservoir urinaire presque en entier et qu'on veut en apprécier le volume, il est bien moins dangereux de passer derrière avec mon cathéter qu'avec tout autre, parce que, le dos du bec marchant en avant, on est bien moins exposé à blesser la vessie que si c'était l'extrémité de ce bec, comme cela a lieu avec toutes les sondes moins courbées.

On a reproché à cette sonde d'être diflScile à introduire. J'ai le premier reconnu qu'elle exige une certaine expérience; mais c'est là précisément ce que mes détracteurs ne veulent pas se donner la peine d'acquérir. Un jour, un de nos premiers chirurgiens des' hôpitaux, qui ne vit plus, me fit demander mon inciseur du col de la vessie, que je lui envoyai immédiatement. Immédiatement aussi, il fit son opération, et tout alla bien jusqu'au moment où il fallut retirer l'instrument ; mais alors, ne sachant plus comment le fermer, il le retira tout ouvert et, furieux, le jeta dans la salle. Hé quoi ! il y a des gens qui se croient la science tellement infuse qu'ils ne se donnent pas la peine d'étudier le mécanisme des instruments dont ils se servent! Soyons donc un peu plus modestes. Quand un instrument offre des avantages, un chirurgien est inex-. cusable de ne pas en étudier la manœuvre; or, les avantages de

I9 sonde à bec court et brusque sont incontestables : i* quand une hypertrophie de la prostate ou d'autres obstacles qui coexistent si souvent avec la pierre, sont au col de la vessie, elle les franchit bien plus sûrement que toute autre et expose bien moins aux fausses rputes, parce qu'elle se présente à ces obstacles par le dos et non par Textrémité du bec ; 2** quand des fausses routes de ce genre ont été faites antérieurement , le meilleur moyen de les éviter, c'est encore ma sonde, parce que, se présentant à elles par le dos et non par l'extrémité de son bec, elle court bien moins risque de : s'y engager; Z" elle est le seul moyen de donner une idée nette de ces obstacles à formes si diverses, parce qu'une sonde,. même à petit bec, mais à courbure moins anguleuse, n'est pas nettement arrêtée au col de la vessie quand on l'attire contre son orifice, et qu'on n'a par conséquent pas de point de repère pour apprécier la hauteur des tumeurs ou l'épaisseur des valvules ; et remarquons que C'est le plus souvent entre ces affections et la pierre que nous ^ avons un diagnostic à porter (1); /i* on conviendra qu'une sonde n^oins courbée atteint bien plus difficilement les recessus latéraux de la vessie et qu'elle ne peut même jamais atteindre le bas-fond quand la portion sus-montanale de la prostate est le siège d'une tumeur; 5° avec celle-ci explorerait-on aussi facilement unecystocèle vaginale où des calculs se trouvent si souvent, ou bien unecellule des parois de la vessie? En attendant qu'on m'ait prouvé que ces avantages sont illusoires, je maintiens qu'un chirurgien n'est pas pardonnable de préférer un instrument imparfait à- un meilleur par cela seul qu'il n'a pas l'habitude de le manœuvrer*

La position horizontale est la plus commode pour celte exploration et la moins douloureuse. On ne doit se permettre d'examiner un malade debout que lorsqu'on n'a rien trouvé, bien qu'il existe les plus fortes présomptions. Amussat père a encore conseillé, dans ces cas, de le faire mettre sur les genoux et les mains {Leçons,

(t) M. Dolbeau reconnaU lui-mênie que « les sondes dites coudées sont les plus propices pour constater la présence des valvules » {Op* cii.j p. 131). Comme il ne dit pas où il a trouvé cette remarque, je serais curieux de savoir si e*est aussi dans l'ouvrage de Tolet, car Je me crois ^n peu intéressé dans la qucsUon. . .

p* 214)f Cette position peut être utile, en effet, quand une pierre est cachée derrière les tumeurs prostatiques dont je viens de parler ; mais elle doit être fort incommode pour le malade et pour le chirurgien, et j'espère qu'avec les nouveaux moyens elle sera rarement nécessaire.

Je fais donc coucher le malade sur le dos, sur un lit de hauteur convenable, et le bassin un peu élevé au moyen d'un coussin qui ne se prolonge pas sous les cuisses au delà des ischions, pour ne. pas gêner dans l'abaissement de Fextrémité externe. Le chirurgien ne saurait se mettre trop à son aise : de là dépend très-souvent le succès.

, On doit se placer à droite, du malade : c^est le seul moyen de bien exécuter les dernières manœuvres, qui sont les plus délicates.. Si Ton craint que la vessie ne contienne pas suffisamment d'urine, on fait une injection.

. Puis, de la main gauche , on saisit la verge, derrière le gland,, entre le pouce et Tindex , ou mieux entre lé médium et l'annulaire regardant en haut, si le gland se découvre difficilement ou si son orifice est difficile à ouvrir, parce qu'alors le pouce et Tindex restent libres pour renverser le prépuce ou écarter les lèvres du méati La sonde, saisie vers le milieu de la tige, entre le pouce et les deux premiers doigts de la main droite^ est présentée au canal de côté, c'est-à-dire le pavillon dirigé vers Faine gauche du patient; puis, sitôt que le bec est engagé tout entier dans le canal, je. conseille de ramener la tige à 25 degrés environ de la verticale et de pousser suivant une hgne qui , des doigts conducteurs , doit tomber sur le milieu de la portion recourbée. De cette manière, si Ton ne tient pas la tige trop fortement saisie» le bec se tournera de lui-même dans la direction du canal, et on aura en outre l'avantage que les parois latérales, étant libres toutes deux, obéissent, l'une à la pression du bec, l'autre à celle du talon, de sorte que le canal fait une espèce de zigzag, et que la pression, se trouvant partagée, devient moins douloui-euse. Lorsqu'on est arrivé au bulbe, il suffit d'incliner légèrement le pavillon vers l'abdomen pour tourner le bec vers la vessie. Il est utile alors de saisir la. tige de la niain gauche, pour que la droite, devenue libre,, puisse

appuyer doucement sur le talon par le périnée et engage le bec dans la portion membraneuse. Gela fait, on reprend la sonde de la main droite pour la pousser dans la vessie ; mais alors commence le temps le plus difficile de l'opération.

En effet , si Ton se contentait d'abaisser Textrémité externe, le bec, qui est très-court, irait immédiatement arc-bouter contre la paroi pubienne de la région membraneuse; si, au contraire, on se bornait à pousser suivant Taxe de la tige , le talon irait butter contre la paroi postérieure. C'est donc d*une babile combinaison du mouvement d*abaissement avec celui dMmpiTtsiou que dépend le succès. Dans quelques cas, au lieu de combiner les mouvements, je me suis bien trouvé de les exécuter alternativement. On arrive ainsi, le plus souvent, sans encombre jusque dans la vessie.

Quand on rencontre au bord postérieur de son ouverture une de ces saillies dont j'ai parlé, valvule ou tumeur, il est bon de s'arrè* ter un instant. On s'assure alors que le dos du bec presse bien contre la face uréthrale de l'obstacle ; puis, au Heu d'abaisser l'extrémité externe et de pousser en même temps pour passer par-« dessus cet obstacle , il vaut mieux retirer l'Instrument de trois ou quatre millimètres, abaisser l'extrémité externe pour appuyer le bec contre la paroi antérieure du col delà vessie et pousser ensuite. Par cette manœuvre, on est sûr que le bec n'est pas dans une fausse route existant à la face urétbralede l'obstacle, ou que les tissus de celui-ci ne feront pas devant le bec un pli qu'il pourrait perforer. Toutefois, il faut prendre garde aussi de ne pas abaisser trop fortement l'extrémité externe de manière à ce que le bec déprime en godet la paroi antérieure ; c'est elle alors qu'on pourrait lacérer dans le dernier mouvement d'impulsion.

Je ne dis pas que cette manœuvre n'est pas un peu plus pénible pour le malade, maïs aussi quelles immenses compensations! Je les ai décrites précédemment. On peut^ pour plus de sécurité encore, quand le canal est large, se servir d'une sonde coudée avec un bec renflé en olive.

Arrivé dans la vessie, je commence par chercher à droite, à gauche et dans le bas-fond , comme il a été dit. Si je ne trouve rien, je pousse directement le talon contre la paroi postérieure, je

presse même de manière à la déprimer un peu, et je Ini imprime en même temps de légères secousses, afin de faire tomber la pierre sur ce point. Si je ne sens rien, je retire un peu l'instrument en le faisant tourner sur son axe, tantôt à droite, tantôt à gauche, et même je lui imprime des ns^iavements de rotation complets. Je réitère cette manœuvre autant de fois que je le juge nécessaire; puis j'enfonce de nouveau l'instrument en le dirigeant vers les recessus latéraux, qui recèlent si souvent le corps étranger.

Un fait que je n'ai vu signalé nulle part, c'est que le recessus latéral gauche a très-souvent plus de profondeur que le droit ; de sorte que les instruments s'y meuvent avec plus de facilité. On comprend combien cette disposition est utile à connaître quand on pratique la lithotritie.

Une circonstance qu'il n'est pas rare de rencontrer, c'est que ce n'est pas quand le bec est tourné en arrière qu'on rencontre la pierre; c'est, au contraire, quand il regarde en avant, tellement qu'on pourrait la croire suspendue à la paroi antérieure ; mais je me suis assuré qu'il n'en était rien , et que cela tenait ou bien à ce que la sonde avait pénétré derrière elle , ou bien à ce que, placée de côté, elle tombait au devant de l'instrument au moment où celui-ci arrivait dans la vessie. J'ai même vu que ce n'est pas simplement un effet du hasard ; car j'ai rencontré cette particularité plusieurs fois chez les mêmes malades, notamment chez un client que m'avait confié mon habile collègue, M. Boinet.

Ces explorations doivent être faites la vessie étant médiocrement remplie d'urine ou d'un Hquide préalablement injecté. Ashmead a même conseillé des injections d'air pour rendre la collision plus facile à entendre, au moyen du sthétoscope appliqué sur l'hypogastre. Je ne sais quel avantage on pourrait retirer de cette pratique avec les moyens que nous possédons actuellement. Ce qu'il y a de certain, c'est que dans des cas de cystite purulente, ces injections ne seraient pas sans inconvénients. Quoi qu'il en soit, si les recherches ont été sans résultat, il est bon d'évacuer le liquiJe en presque totalité et de les réitérer avec plus de prudence encore, afin de ne pas exercer sur les parois vésicales des frottements trop rudes. Si l'on ne rencontre rien^ on retire la sonde.

Mais je suppose qu*on ait cm sentir le contact d'un cmps étran* ] ger, il faut laisser Tinstrument en place; puis, après s'être recueilli, recommencer la manœuvre qui a donné cette sensation. Lorsque enfin on s'est assuré de T^istence de ce corps et de sa position, on poussé le catliéter au d4jlÀ. Gela fait, on le retire doucement en lui imprimant de petits mouvements répétés et brusques de rotation, de manière que le bec heurte le corps solide dans les différents points du trajet qu'on lui fait parcourir. Si le cathéter est gradué à son extrémité^ comme je Tai déjà conseillé aux fabricants, on juge facilement, au bout de la verge, de combien il est sorti depuis le moment où il a conunencé à accuser la présence du calcul jusqu'à celui où il a cessé de le faire, et on a Tun des diamètres de celui-ci; si Ton répète plusieurs fois cette manœuvre après avoir déplacé la pierre soit avec la sonde, soit. en faisant prendre au patient diverses positions, on finit presque toujours par connaître les autres. Si on n'y parvenait pas, il sufiBt, le plus souvent, de se rappeler que la plupart des calculs représentent des ovoïdes un peu aplatis, et que le diamètre qu'on perçoit le plus souvent ainsi est le moyen pour avoir une idée approximative du tout.

Le signe pathognomonique de la pierre est donc le choc sec, sans élasticité , que l'instrument communique à la main au moment du contact, et que l'expérience ne tarde pas à distinguer de toute autre cause d'arrêt. Presque toujours ce choc produit un bruit éclatant, perceptible à distance, et l'opérateur l'entend mieux encore s'il pose son oreille sur la région inférieure du ventre. Les ajutages qu'on a imaginé d'appliquer au pavillon de la sonde pour renforcer le bruit ou le transmettre directement à l'oreille sont inutiles, pour ne pas dire plus. Le calcul est-il volumineux? on n'a pas besoin de cela ; est-il, au contraire^ petit ? il arrive que, se transmettant à travers un appareil rendu pesant^ vacillant et embarrassant par ces ajutages, le léger choc produit se perd, devient incertain, nul même, ou bien il est masqué par d'autres, bruits.

Avec un peu d'habitude, le cathéter permet encore d'apprécier jusqu'à un certain pofnt la durçté de la pierre, sa fonqeetses.

iBégaHtés» Gros^, elle. donne un son fort et pleine et aimonoe vne résistance au déplacement; petite, le son est faible et on sent qu'elle cède facilement à la percussion; dure, elle donne un son Bec, presque. métallique; friable, un son plus mat, accompagné d'une sorte de crépitation. Lorsqu'il y. en a plusieurs, cette multiplicité est presque toujours accusée par une espèce de cliquetis au contact de Tinstrument, ou même celui-ci en sent à droite et à gauche; mais, pour peu qu'elles soient nombreuses, il est difficile 4'en préciser le nombre. On reconnaît en outre qu'elles sont adhérentes ou enchatonnées , quand on ne peut les déplacer soit avec la sonde, soit en faisant prendre au malade des attitudes diverses. . Je conviens que parfois l'obstacle existant derrière le col vésical était tellement abrupte et saillant qu'il m'a été difficile et même iinpossible de le franchir ; mais presque toujours aloi's je n'ai pas été plus heureux avec les sondes métalliques ordinaires. Dans quelques cas j'ai vaincu la difficulté en introduisant une bougie élastique, et dans celte bougie le mandrin droit d'acier que j'ai conseillé pour renverser en arrière et aplatir la portion surmontanale de la prostate hypertrophiée; mai^ dans quelques autres, qui^ pour toute ma carrière, s'élèvent à peine au nombre de trois ou quatre, l'impossibilité a été absolue.

' M. Delcour, de Bordeaux, était soigné, depuis six mois environ, dans la maison de santé du docteur Plouviez, par un spécialiste des plus habiles, qui jamais n'était parvenu à faire entrer une sonde métallique dans sa vessie. Gomme je traitais avec succès un malade dans cette maison, il prit le parti de se confier à moi. J'essayai à mon tour de franchir le col de la vessie; mais ce fut également en vain, aussi bien avec les sondes courbes ordinaires qu'avec les sondes; coudées. Je résolus donc de mettre à exécution un projet que j'avais conçu longtemps auparavant, à la suite d'un insuccès semblable que j'avais éprouvé sur un malade de Gaillon (F. fig. 11).

Comme les sondes élastiques à grande courbure pénétraient bien, j'en pris une solide et volumineuse (d'environ 8 millimètres de diamètre) A B, sur laquelle je fis avec un bistouri une incision lour gitudinale bien nette, s'étendant, sur lafjace concave, dans unç

longueur de 3 cenUmèlrei, et le termliMiit k l'exlrteiité vésicale, celle-ci comprise, a b. J'enlourai son eitrërollé eiteroe d'un fil ciré 'ormanl an bourrelet bijeo fiié et assez voluroineni c.

JavaU fait faire une Bonde à petit

bec en acier, de 3 niilliinètres de dia-

jy mètre, i courbure un peu moins an-

^^^V guleuse que In sonde coudée, mais

^^ longue de 76 centimètres, formée de Is

M portion principale, longue de SO cen-

liroëlres E B, et d'une autre de 35

droite et se vissant sur la pi'écédenle,

Ffi. Un pavillon H mobile peut se visser

à l'eitréDilté de l'une ou de l'autre.

Muni de ces deux ptëces, je procédai â l'eiploratlon en présence du docteur Plouviez. Je commençai par fixer le pavillon i l'extrémilé eiterne de la lige exploratrice, el j'entourai celle-ci d'un tampon d'ouate serré fortemenl avec un fil circulaire, mais pouvant malgré cela glisser sur l'acier poli.

Cela fait, j'inlroduls la bougie et je pousse une injection qui pénètre par la fente de son eitrémité ; je remplis la vessie. AussilAt et vivement j'engage dans son canal ta tige exploratrice, et, de suite, je pousse le tampon d'ouate contre l'extrémité de la bougie pour empfcher l'injection de sortir. — Pendant qu'avec la main gauciie je presse fortement ce tampon contre le bourrelet dont j'ai muni le bout externe de la bougie, de la droite, j'introduis le cathéter dans celle-^îi en lui donnant une direction conv^^ nable, el j'arrive ainsi, sansgrande difllrullé, dans la vessie, à travers la fente du bec de la bougie. Aussitôt je relire celle-ci sur le cathéter et j'amène son extrémité ex terne dans la région prostatique, commeonlevoit enA'B'. Dès lors le liquide ne pouvait plus Bortir.

Peut-être aurais-je pu de la sorte faire mon examen ; mais je craignais que le frottement de la tige exploratrice dans la bougie ne donnât des sensations capables de me tromper : je retirai donc eomplétement celle-ci de la manière suivante :

Je dévisse le pavillon H, et, à sa place, je visse la tige droite F G, je fais glisser la bougie sur elle et je la retire; je dévisse ensuite la tige droite et j'adapte de nouveau le pavillon au cathéter maintenu en place par M. Plouviez, et, à partir de ce moment, je fais mon examen comme dans les cas ordinaires. Je trouvai une pierre du volume d'un œuf de pigeon.

L^embonpoint du sujet me détournant de la taille hypogastf ique, et Ténorme volume de la prostate de la taille périnéale, je résolus^ malgré toutes les difficultés, d'essayer la lithotritie, espérant que, tant par la méthode de la dépression, que je rappelais il l'y a qu'un instant, qu'en annulant les contractions périnéales par le chloroforme, je parviendrais à faciliter l'introduction des instinments. En effet, déjà trois séaoc<es avaient réussi au delà de mes espérances : à l'aide d'un brjse-pierre à mors long et à larges cuillers, j'avais extrait la grande majorité de la pierre, le malade se trouvait beaucoup mieux et m'avait même exprimé sa reconnaissance par une charmante pièce de vers que je conserve précieusement ; malheureusement, à une quatrième séance, je saisis un fragment, le noyau sans doute, qui, en raison de sa dureté et de la largeur dés mors de l'instrument, pe put être broyé par la compression. Je voulus recourir à la percussion ; .mais, ne comptant plus sur une pareille difficulté qui ne s'était pas présentée jusque-là, je n'avais pas mon étau. D'un autre côté, il m'en coûtait beaucoup de lâcher une pierre que je tenais si bien et que j'aurais peut-être beaucoup de peine à reprendre. Que faire ? Dans cette perplexité, je donnai quelques coups de marteau avec toutes les précautions possibles, pendant que m; PlouViez, dont la force est ftrès-grande, maintenait l'instrument. Le fragment éclata et je le ramenai en grande partie ; mais, à partir de ce moment, la cystite augmenta, les reins se prirent, et ce cher et intéressant malade succomba. Aujourd'hui, je me demande si je n'ai pas été trop audacieux et si je n'aurais pas .dû plutôt pratiquer la taille ; mais,

je le répète, la taille offrait bien des chances contraires ; quant à laisser le malade sans opération, il souffrait trop pour cela.

Depuis cette époque, une circonstance particulière, que je rapporterai en parlant du broiement des pierres enchatonnées, me fit faire une modification de ma sonde coudée, modification qui, nous le ferrons, m^â déjà rendu des services de plusieurs sortes, notamment dans les cas qui nous occupent (fig. 13). Elle est en acier (1). Je fis aplatir d'un côté à l'autre et même évider le centre de son bex; comme dans la figure cijointe. Ce bec, avec une largeur d'un centimètre et une épaisseur de deux millimètres, pénètre parfaitement dans le canal, et, pour me borner au sujet actuel^ il a plusieurs avantages : i* il fait que, tout en diminuant Tangle qu'il forme avec la tige, ce qui rend le talon moins brusque, plus arrondi, il plonge néanmoins encore mieux dans le bas-fond, derrière les tumeurs prostatiques ; 2** s'il existe derrière le bord postérieur du col vésical une fausse route et que ce bec la rencontre, comme il s'y présentera par un grand diamètre, il aura bien plus de chances qu'un bec rond de passer par dessus ; 3*" arrivé dans la vessie, comme j'explore surtout par des mouvements de rotation^ il rase les parois vésicales par uiie surface bien plus large qu'une sonde ordinaire, d'où moins de risque de les blesser et plus de chance de rencontrer la pierre ; Zi*" s'il la choque, c'est par une surface large A et concave, et de là plus de résistance, plus de bruit

(1) Celle qui est repréftantée ici est en argent et canaliculée pour permettre dMnjecter ou de vider la vessie à volonté. Le canal s'ouvre intérieu-^ rement dans Tévidement du bec en E, où se trouve un point noir; l'orifice extérieur est fermé par un simple bouclion A : un robinet aurait été plus pesant et plus embarrassant. Celte sonde convient parfaitement pour les explorations ; mais, si on l'employait à des usages qui exigent une certaine force, il vaudrait mieux la fabriquer en acier et lui faire un pavHlon semblable à celui de mon premier caUiétcr. (F. p. 83).

qu'avec un inslrument cylindrique qui ne la choque que par une surface très-étroile et tend même à glisser devant ou derrière. C'est à ce point qu'aujourd'hui encore que je suis prévenu, il me fait presque toujours croire plus gros qu'ils ne sont les calculs qu'il rencontre, défaut qui n'est qu'une qualité, quand on va à la recherche de concrétions petites ou de fragments.

Si je ne remplace pas simplement le premier cathéter par celui-ci, c'est qu'il ne peut le suppléer pour l'exploration du col de la vessie, dont les déformations simulent quelquefois et compliquent souvent la pierre.

Depuis l'invention de la lithotritie, on a appliqué les différents lithotrlteurs au diagnostic de la pierre. Giviale a conseillé d'injecter deux ou trois, onces de liquide dans la vessie, d'y introduire une pince à trois branches^ d'ouvrir celles-ci et de les faire circuler de manière qu'en tournant, elles appuient sur tous l«s points à la fois (T. de lithotritie, p. 88, 18/1?). C'était, suivant lui, « l'explorateur vésical le plus parfait que nous possédions I » Malheureuse vessie 1

Quant à rinstrument courbe à deux branches, il est véritable^ ment utile, et il arrive quelquefois qu'il saisit un calcul qu'on n'avait pas senti avec la sonde. Mais ce n'est presque qu'à cela que se borne son utilité; bien souvent, au contraire, on ne sent pas avec lui un petit calcul ou un fragment que les sond«s à bec court accusent de la manière la plus distincte. L'inrériorité de cet instrument est encore bien plus grande s'il s'agit de reconnaître la position et la direction du corps étranger. Ceci s'explique parfaitement. D'abord ce lithotriteur, avec les pièces dont il est muni à son extrémité externe, offre toujours une certaine masse; or, que devient un léger frôlement réparti dans cette masse pour la main qui la fait mouvoir? imperceptible. D'un autre côté, les lithotriteurs d'adultes sont toujours bien plus volumineux qu'un cathéter à exploration (ceux d'enfants ne sont pas assez longs) t il s'ensuit qu'ils éprouvent dans le canal une constriction qui amortit singulièrement les sensations qu'ils transmettent. * J'ai été si souvent frappé de ces inconvénients que j'ai fait fabriquer un explorateur formé de deux branches comme le ]itho«

trilear précédent; il a cela de particulier que ses mors sont plats et munis seulement de quelques aspérités pour empêcher le glissement de la pierre, que son bec n'est ni moins courbé, ni plus long, ni plus volumineux que celui de mon cathéter explorateur, que sa tige est moins grosse encore; enfui, que Textrémilé externe de chaque branche n'est munie que d'une petite rondelle pour

toute armature. Ces rondelles sont percées, sur le côté correspondant au dos de l'instrument, d'un trou propre à recevoir une vis destinée à rapprocher les deux becs du mors, ce qui me permet, comme on le verra dans la suite, de remplir plusieurs autres indications fort importantes (Qg. 13).

Quand j'ai introduit ce cathéter à deux branches dans la vessie, j'agis d'abord comme avec le premier, et, si je trouve un calcul, j'écarte les deux branches pour en mesurer le diamètre; si je n'en trouve pas, je recommence les mêmes manœuvres, les mors étant éloignés d'un centimètre ou deux, et souvent ce qui avait échappé au bec simple n'échappe pas au bec double. Si je ne rencontre rien encore, j'explore les différents points de la vessie en écartant et rapprochant successivement les branches, de manière à saisir ce qui aurait pu ne pas être senti. Un ccrou mobile, qu'on voit entre les rondelles B et D, met à volonté les mors dans l'impossibilité de se rapprocher complètement et de pincer la vessie. On comprend qu'il serait difficile à un corps étranger d'échapper à ces différentes recherches. Ajoutons qu'on peut, avec cet instrument, reconnaître la multiplicité des calculs en en saisissant un entre ses mors et en allant ainsi à la recherche des autres, comme l'a conseillé M. Petrequin.

Nous avons vu comment on peut mesurer le diamètre antéropostérieur d'une pierre. Leroy d'ÉlioUes a prétendu mesurer le

diamètre transversal, eomme avec un compas, à Taîde d'une sonde ' iormée « de deux tubes à petite courbure , dont Tun renferme Faulre, et pouvant décrire des cercles en sens inverse. » Avee tant soit peu de réflexion et quelques expériences sur table. Tau* leur aurait vu que son procédé est on ne peut plus infidèle : je ne perdrai pas mon temps à le réfuter.

J'ai dit que, bien des fois, des calculs volumineux avaient échappé aux mains les plus exercées, faute d'instruments conve*nables; d'autres fois^ le contraire a lieu. On a cru à la présence de calculs dans des cas où il n'en existait pas, et on a même pratiqué des opérations graves dont plusieurs ont été suivies de ter* fiainaison fatale.

Les causes les plus fréquentes de ces erreurs sont certaines afTeo* lions du col de la vessie sur lesquelles mes Rechtrches ont jeté quelque lumière.

Les premières sont les valvules vésico-uréthrales. Gomme elles s'accompagnent de tous les signes rationnels qui ont été attribués à la pierre, il est arrivé plusieurs fois que des chirurgiens, déses^ pérésde ne pouvoir trouver la cause de pareils symptômes, se sont décidés à pratiquer la taille^ bien convaincus qu'ils ne pouyaient être produits que par une pierre (F. mes Rech. sur les valv., p. 39). J'espère qu'à l'avenir les praticiens, suffisamment avertis, ne tomberont plus dans de pareilles méprises. D'ailleurs, à l'aide de mon cathéter coudé, il eM très-facile de constater ces valvules et de s'assurer qu'il n'existe pas de corps étranger ; car il ne faut pas, aussitôt qu'on a reconnu la présence d'une valvule, s'en tenir là et cesser les recherches : très-souvent les deux mala* dies se compliquent; toutes deux peuvent être cause ou effet l'une de l'autre. Il n'est même pas sans importance pour le pro* nostic de remonter à l'origine de celte complication ; car, quoiqu'une valvule secondaire puisse être devenue permanente, on a cependant plus d'espoir de la voir disparaître après l'extraction du corps étranger que quand c'est elle qui en a précédé et déterminé la formation.

Une autre cause très-commune d'erreur, ce sont les tumeurs

prostatiques qui font saillie dans la vessie, au pourtour de son ori^

Hoe uréthral. L^érreur ici est même plus excusable <iue dans le cas précédent, en ce que, outre les signes rationnels dont il a été question, il se peut encore que la sonde transmette la sensation d'un corps étranger. Ripault, de Dijon, a publié un cas de ce genre (Gaz. méd,, 1842, p. 478). Une main un peu exercée trouve bien, habituellement, une différence entre la résistance élastique de ces tumeurs et celle d'une pierre, mais parfois, comme pour rendre Terreur inévitable, ces tumeurs s'incrustent d'une couche phosphatique qui donne, parle choc de l'instrument, le son, mais surtout le frottement caractéristiques (V. The monthiy Journal, juillet 1844, p. 609). Malgré cela, ma sonde ne permet pas de les méconnaître, par la raison que son bec ne peut faire le tour du col de la vessie qu'en passant par dessus par un mouvement d'ascension proportionnel à leur élévation ; tandis que si, au contraire, on avait affaire à un calcul appliqué sur quelque point de l'oriOce, le bec pourrait toujours circuler entre eux.

Une troisième cause d'erreur, ce sont les mamelons saillants, ies colonnes charnues dont il a été question précédemment, P. Guersant a parlé d'un enfant dont la vessie était couverte d'une couche crétacée telle qu'on crut à la pierre et qu'on le tailla \Avantages et inconvénients de la tithotomie et de la lithotritie^ p. 8). Que penser de cette vessie d'un enfant de cinq ans, que Blanc dit cartilagineuse et si dure qu'elle rendait un son comme la pierre, ce qui décida à l'opération? {Journal de Desault, t. 11^ p. 133.) Proul décrit une tumeur fongueuse située près de Porifice de l'un des uretères et contenant {sic) une grande quantité de phosphate de chaux. Un chirurgien fut appelé, et, si l'on ne fit rien, c'est qu'une hémorrhagie survint à la suite du cathetérisme et finit par épuiser le malade {On stomachy p. 375). A la suite d'une opération de taille infructueuse, un nègre de quinze ans mourut. « On trouva, dans la partie interne et postérieure latérale du fond de la vessie, un kyste osseux, gros comme une châtaigne, rempli d'une substance pierreuse qui formait un corps rond et dur, dont on entendait le bruit lorsqu'on frappait avec le bout de la sonde ; ce èorps était engagé dans la membrane interne de la vessie dont il était recouvert par une base large qui s'élevait du fond de ce viscère

et qui portait sur le rectum, de manière que, dans les déjeetîMir de Tanus et de la vessie, et dans certaines situations du corps, il bouchait rentrée de Furèthre et irritait cet orifice jusqu'à y causer les accidents dont on avait accusé une pierre dans la vessie (Mém, acad, de ehir,, t. 1). Si ces altérations pathologiques ont pu en imposer avec les sondes ordinaires, qui ne pouvaient exécuter dans la vessie que des mouvements très-bornés , il n'en sera plus de même avec le cathéter à petit bec, qui permet toujours d'apprécier leur immobilité et de s'assurer que leur consistance et leur sono^ rite ne sont pas celles d'une véritable pierre.

Les signes des concrétions engagées ou formées dans l'urèthre sont une gène de rémission urinaire proportionnée en général au volume du corps étranger et à l'étroitesse du canal^ une douleur fixe en un point de celui-ci, et presque toujours une tumeur dure que le doigt peut sentir en le promenant sur le trajet du canal, depuis le méat jusque près de l'anus, et même en l'enfonçant dans cet orifice pour explorer les régions membraneuse et prosta-^ tique. Je dois ajouter que ce dernier examen a beaucoup plus d'importance qu'on pourrait le croire d'après les descriptions, fausses que nous donnent tous les auteurs. A les entendre, il y aurait une épaisseur variable et quelquefois assez grande de tissu, graisseux entre ces régions et le rectum. C'est une erreur : ces or^ ganes sont constamment accolés, et ils sont même liés simultané^ ment à l'aponévrose moyenne du périnée par un tissu aponévro-« tique que j'ai nommé nœud central du bassin* C'est à partir de cette adhérence que le rectum change de direction pour se porter en arrière et aboutir à l'anus. Ensuite, je ne.ferai que rappeler ce que j'ai surabondamment démontré, quoiqu'on professe et qu'oOi représente tous les jours le contraire, c'est qu'au niveau du yerumontanum et au-dessous, la prostate, derrière l'urèthre, n'a pas plus de 3 à 6 millimètres d'épaisseur (^. mes Recherches de 18/ii et surtout (la^. hebd, de méd, eichir,, 1857). Je le dis hautement et j'ai la ferme confiance qu'on ne me démentira jamais, pièces en main: au-dessous de la portion sus-montanale de la prostate» dont l'épaisseur varie beaucoup selon les âges, au-desssous du pas-^ ^çe des canaux éjpculaleurs par conséquent, et i Taponé-

waaé moyeime du périnée, on ne trouver! jamais un intervalle de plus le 6 à 8 millimètres entre les cavités urétrale et rectale, tandis que les meilleures planches f eiH'ésentent , ncm pas entre ces cavités, mais entre leurs parois, un espace qui n'a pas moins de 15 à 25 millimètres. Gonunent comprendre que ces dispositions soient tellement ignorées quand on pratique journellement, sur cette région les opérations les plus graves? Gonséquemment on sent, dans les cas qui nous occupent, sur le trajet de Turèthre une saillie dure plus ou moins volumineuse, quelquefois remplis* sant la prostate, d'autres fois donnant à la pression un sentiment de crépitation quand il y a plusieurs concrétions ou fragments.

Un autre signe, c'est Tarrèt qu'une bougie de gomme élastique ou de cire éprouve souvent au niveau de l'obstacle, ou, si elle passe, la sensation de grattement qu'elle transmet au doigt ou l'empreinte que ce grattement y a laissée. Enfin, il est rare que cette concrétion ne soit pas annoncée par le choc d'un cathéter métallique ou d'un stylet Parfois cependant, surtout quand le corps étranger s'est creusé une cellule latérale ou un abcès, ou même quand la prostate est simplement dilatée et qu'il s'est logé dans l'excavation que forme la paroi postérieure, il arrive que la sonde ordinaire passe sans accuser sa présence ; mais, dans tous ces cas, il est presque impossible qu'il échappe à mon explorateur, soit à son talon, soit à son bec, qu'on peut diriger là où on soup« çonne l'ouverture de communication.

M. Ségalas et Blandin ont donné comme signes des concrétions situées dans la prostate, l'un le priapisme, l'autre une semiérection. Mais on aurait tort d'y ajouter trop de foi. Ces érections, qui ont surtout lieu pendant le sommeil, se produisent dans un assez bon nombre de cas d'inflammation de la région prostatique. Un confrère à qui j'ai extrait, il y a quelques années, un calcul prostatique dont il sera question plus loin, ne dormait pas depuis deux ans sans être en érection; mais cela a continué après l'extraction. Ce confrère est tombé, quinze ou dix-huit mois après, dans un état de paralysie générale, et comme j'ai vu plusieurs autres malades dont^ sans calcul prostatique, la paralysie avait été précédée d'érections, je me demande si ces érections n'ont pas été

— lOi —

le premier effet appréciable de raffection spinale; d'autres même se demanderaient si elles n'en ont pas été la cause.

Pour peu qu'un calcul du prépuce ait de volume , celui-ci se tuméfie et se déforme quelquefois régulièrement, mais le plus souvent d'une manière irrégulière; on sent au-dessous des téguments une ou plusieurs masses dures, insensibles à la pression, le plus souvent mobiles, et quelquefois donnant lu sensation de corps solides frottapt Tun sur l'autre. Il est rare que le jet urinaire ne soit pas gêné, parfois même arrêté complètement quand la pierre vient boucher l'orifice préputial, ordinairement très-étroit. Enfin, un stylet introc[uit dans cet orifice donne la sensation d'un corps solide, bien différente de celle que donneraient des pelotons de matière sébacée, quelque condensés qu'on les suppose. Chez un éminent cardinal, un phymosis extrêmement étroit avait développé tous les accidents d'une rétention d'urine portée au plus haut point. Je trouvai, après l'incision du prépuce, plusieurs plaques calcaires adhérentes à la surface du gland et derrière sa couronne. Ces pla^^ ques ne tardèrent pas à se détacher; mais les ulcérations qui leur succédèrent furent très-longues à guérir.