CHAPITRE VI

Le pronostic varie suivant diverses circonstanoes.

Les sédiments diacide urtqae, d'urates ou d'oxalate de chaux, que j'ai démontrés tenir la plupart du temps à des troubles digestifs assez iaciles à modifier par un meilleur régime quand on s'y prend k temps, sont moins graves que ceux de phosphates, qui annoncent quelquefois une diathèse fâcheuse, ou tout au moins"une inflammation chronique des voies à urinaires, ou mén^ une perversion de la sécrétion rénale. Cependant, quand Tinflammation catarrhale ne s'étend pas au delà de la vessie, le moyen que j'ai trouvé de les modifier promptement diminue singulièrement la^ gravité du pronostic. Je dois encore dire, et c'est un fait que j'ai signalé dès 1856, que Tapparition des urales me parait un degré plus avancé de la maladie que celle de Taçide unque; atissi, le retour de celle-ci est toujours un bon signe (F. p. 59).

J'ai constamment vu celles de cystine s'accompagner d'une santé précaire, de mauvaises digestions dont la cause est encore inconnue. J'ai dit que des auteurs anglais les croient liées aux scrofules.

Quand les concrétions sont en pelile quantité et accidentelles, elles méritent évidemment moins d'atlention que quand, par leur abondance et leur continuité, elles annoncent une diathèse bien prononcée.

Plus elles sont arrêtées profondément, moins elles sont accessibles à nos moyens chirurgicaux et moins nous avons de ressources, par conséquent. Le pronostic sera encore plus sérieux si elles occupent les deux reins ou les deux uretères, que si elles n'existent que d'un seul côté.

Pas n'est besoin de dire que quand des organes s'enflamment, s'ulcèrent, se perforent ; quand des abcès se développent dans leur voisinage, la position est des plus graves, bien que ce soit quelquefois un moyen de guérison, par la sortie du calcul.

Parmi celles de la vessie, les adhérentes, et surtout les. eQçha^ tonnées sont plus à craindre que celles qui son mobiles, à. plus, forte raison celles qui sont dans des hernies de la vessie. Celles de la cystocèle vaginale sont cependant encore assez accessibles à la. cbirqrgie. Les enchatonnées le sont aussi quelquefois : j'en fournirai un remarquable exemple ; mais le plus souvent c'est une condition très-fâcheuse.

Il n^est pas rare qu'en raison de circonstances accessdres, et notamment de Tétroitesse de rurëthre, les concrétions de ce cdnal soient plus dangereuses que certaines de la vessie.

Enfin, leur volume joue évidemment un grand rôle au point de. vue de leur sortie spontanée ou de Textraction artificielle, et, quand elles sont volumineuses, leur dureté doit être aussi prise en grande, considération; celles d'oxalate de chaux passent pour lesi plus dures : ce sont elles, en effet, qui résistent le plus à la scie, à la . râpe et par conséquent au lithotribe à trois branches ; lâais, eh raison de leur structure granuleuse, il arrive assez souvent qu'elles: se désagrègent plus facilement sous l'action du marteau que cer-^ taines d'acide uriqué à couches concentriques. Celles de phosphate et surtout de phosphaté triple, et ceUes de cysline s'écrasent aisément Nous reviendrons sur ces divers points quand nous nous occuperons du traitement chirurgical.

■ Xes concrétions urin^ires sont, toutes choses égales d'ailleurs, moins dangereuses chez la femme que chez l'homme. Il est évident que je ne parle pas dé celles dès reins.

Quand on n'avait que la taille pour extraire celles qui ne pou-: valent sortir^ le pronostic était infiniment moins grave chez les enfants que dans un ^e plus avancé, ce qui lient en grande partie,: je l'ai dit à la page 165 de mes Kecherches de 18/il,.aux vaisseaux, notamment aux plexus veineux de leur bassin qui sont infiniment, moins développés que chez l'adulte, et surtout que chez le vieillard, et moins disposés par conséquent à l'inflammation, aux résoplions urineuse et purulente. Mais, par suite des progrès de la litholritie, l'état de la question n'est plus tout à fait le même. D'une part, cette opération est moins facile che2 lès. enfants à cause de leur indocilité ^i de.r.élroitease de leur Canal : noua Verrons que le:

chloroforme n^estpas d*une grande ressource dans ces circonstances. D*autre part, je proaverai que, dans Page le plus avancé, et même avec de très-fâcheuses complications, la lithotritie est applicable avec succès dans la grande majorité des cas.

Une complication bien fâcheuse, nonn^eulement parce qu^elle annonce une altération grave de la sécrétion urînaire, mais encore parce qu'elle est souvent une cause de récidive, ce sont ces incrustations calcaires dont certaines vessies sont plaquées pour ainsi dire. Mais ce sujet est si important, que je me réserve de reproduire in extenso^ à la fin du traitement, le mémoire que j*ai lu sur ce point à TAcadémie de médecine, en 186/U

Les rétrécissements de Turèthre aggravent toujours la position d*un calculeux. S'ils sont franchissables et assez dilatables pour laisser passer un cathéter, on peut toujours recourir à la taille sans excepter la taille périnéale ; mais, même dans ce cas, ils gênent la lithotritie. Il ne faut pas oublier que quand, par une méthode quelconque, on a donné au rétrécissement le diamètre des parties voisines, on ne lui a pas rendu la même souplesse : les instruments de lithotritie passent bien ; mais s'il vient à s'engager des fragments volumineux dans le canal, ils auront beaucoup plus de chance de s'arrêter derrière le point induré que dans les parties saines. Toutefois, moyennant quelques précautions qui seront indiquées, on peut broyer avec succès la plupart des pierres accoinpagnées de rétrécissement.

Dans les premiers temps de la lithotritie, les valvules du col de la vessie, les hypertrophies de la prostate étaient une complication des plus graves, puisque, empêchant l'urine de passer, elles arrêtaient à plus forte raison la sortie des débris les plus fins et devenaient une contre-indication presque absolue à remploi de la lithotritie. Mais le perfectionnement des moyens d'extraction, et notamment Tinvention de ma sonde à double courant ont bien changé la face de la science à cet égard, et j'en suis même à me demander si, au point de vue de Topéfation, ces complications ne sont pas plutôt un bien qu'un mal. Quand le canal est parfaitement libre et que la vessie se vide jusqu'à la dernière goutte, celle-ci, pour peu qu'elle soit prise d'irritation, se contracte à chaque ins«

tant et expulse les quelques gouttes d'urine qu'elle contient sans que le malade puisse y résister ; elle coiffe alors constamment les fragments qui, par leurs aspérités, entreliennenl cet élat d'irrita* tion. Dans le cas, au contraire^ où elle ne se vide pas complètement, il reste toujours entre les fragments et la vessie une couche de liquide qui s'oppose à ce contact offensif. Seulement les fragments sortent mîoins bien et ont besoin d'être extraits pour la plupart. Nous indiquerons la conduite à tenir dans ces diverses cir« constances.

Quant à l'inflammation chronique, à l'ulcération^ au raccornissement de la vessie, àsoncaneer, et surtout quant à l'inflammation et à la suppuration des reins, ce sont des complications des plus sérieuses, qu'on ne saurait prévenir avec trop de soin.

InutUe de dire que l'état général du sujet a la plus grande im* portance ; il n'en est pas de même de l'âge, qui me paraît en avoir assez peu : mes opérés les plus vieux^ des octogénaires, ont presque tous guéri, sans doute parce que leur âge lui-même annonçait des constitutions d'élite*