CHAPITRE VIII

De l'exIraellOB des corps étrangerA qul^ arrivés dans les voies urlnalres^ peuvent devenir le noyau do concrétions*

Il est peu de sujets sur lesquels chirurgiens et fabricaols d'iostruments de chirurgie aient plus exercé leur esprit inventif ; mais, en cela comme presque toujours, ce n'est qu'en dernier lieu qu'on est arrive aux moyens les plus simples. Je me garderai bien de décrire ici tout ce qui a été fait pour opérer cette extraction ; j'exposerai principalement les résultats de mon expérience.

J'ai déjà dit qu'à l'exception de quelques corps étrangers parvenus dans la vessie à travers les tissus, presque tous y arrivent par l'urèthre soit dans un but de traitenienl, soit comme instruments d'une passion déréglée; sur 391 faits rassemblés par M. Denucé, 258 appartiennent à cette seconde catégorie. {Jour, de méd, de Bordeaux, 1856, 2^ vol.) C'est surtout chez la femme que ces derniers se rencontrent, en raison sans doute de la facilité plus grande du passage, mais probablement aussi parce qu'elles ont beaucoup plus de difficultés morales à vaincre pour satisfaire leurs passions par des moyens naturels.

Quelques-uns de ces objets s'arrêtent à l'urèthre ; d'autres vont jusque dans la vessie.

Quant aux premiers, il faut distinguer ceux qui sont ronds ou courts et ceux qui sont longs.

Les premiers ne présentent rien de particulier ni dans leur marche, ni dans leur extraction. Quoiqu'on ne l'ait pas dit, tout le monde paraît s'accorder à penser que, s'ils s'enfoncent et gagnent les parties profondes, c'est parce qu'on les pousse, et que ce sont môme souvent des tentatives d'extraction qui les ont fait pénétrer plus avant. Leur extraction doit se faire à peu près comme celle des fragments arrêtés dans le canal après la lithotritie, et comme ce sujet sera traité fort au long, je me borne à y renvoyer

En ce qui concerne les corps allongés^ leur marche et leur extraction méritant qu'on s'y arrête.

A l'égard de leur marche, les opinions sont partagées ; avant moi on avait déjà remarqué que quelques-uns semblent entraînés spontanément vers la vessie ; mais on avait admis une sorte de succion sans, chercher à se rendre un compte plus exact de ce singulier phénomène. Voici ce que j'en ai dit à la page 608 de mes Recherches de 1856 :

a On a observé depuis longtemps que certains corps allongés (remarquons que 'cela n'a jamais lieu par les corps ronds tels que les graviers) sont quelquefois comme attirés dans la vessie. Un de mes malades me disait, sans que je lui en fisse la demande, que lorsqu'il avait une grosse sonde métallique dans le canal, il lui semblait que celui-ci voulût l'avaler. Mais ce n'est bien certainement que la partie profonde qui est le siège de ce phénomène. Quand un corps étranger a passé de la région spongieuse dans la région membraneuse et au delà, c'est qu'il y a été poussé, souvent même par les manœuvi*es opérées pour l'extraire, et comme ces corps sont habituellement introduits par un bout arrondi et plus lisse que l'autre, il s'ensuit que la moindre propulsion les fait avancer, tandis qu'à moins des plus grandes précautions, une impulsion a tergo n'a d'autre résultat que de les faire arcbouter contre les tissus antérieurs. Des sondes élastiques, même volumineuses, ont passé en totalité dans la vessie. Dans un fait que j'ai observé en 1847 (v. ibid. , p. 325), on n'a pu savoir comment les choses se sont passées ; mais, dans d'autres cas, on a eu la certitude que le corps n'a pas été poussé dans cet organe, et qu'arrivé à une certaine profondeur, il a achevé ce trajet spontanément. Voici ce qui se passe alors selon moi : -

« J'ai démontré que le col de la vessie se ferme par une traction de son bord postérieur au-dessus de l'antérieur. Ceci admis, supposons qu'une sonde ait pénétré dans le canal au delà du méat, et que ce mouvement du bord postérieur s'exécute avec énergie, il tendra à la faire basculer et glisser sur le bord antérieur, et à l'entraîner vers la paroi antérieure de la vessie. Elle montera donc à chaque contraction, et, ne reculant jamais (pour la raison exposée en premier lieu), elle finira par être absorbée en entier.

c Eh bien, cette contraction est quelquefois des plus violentés. E. Home, qui ne connaissait pas la disposition anatomique que j'ai signalée, avait déjà noté, chez deux jeunes gens à canal irritable, que les bougies de cire qu'on laissait quelque temps en place avaient « leur extrémité courbée en haut, et qu'une rainure » étroite et transversale existait sur la face inférieure, tandis qu'il » n'en existait pas en dessus. » Le second malade craignait même que la bougie ne vint à être coupée en travers et que sa pointe ne restât dans la vessie. {On strictures, 1 1, p. 3/i5 et suiv.) Ces contractions se sentent tellement lorsque le canal est traversé par une tige droite comme celle de ma sonde coudée, que j'ai été quelquefois . pris de la crainte instinctive de la voir céder et que je ne chassais cette crainte qu'en réfléchissant à la force de l'instrument. »

M. Denucé pense que les corps étrangers ont une tendance irrésistible à passer dans la vessie en vertu d'une prétendue loi physiologique qui ferait que tous les canaux excréteurs^ après des contractionsexpulsives,jouiraientdemouvementsanti-périst8dtiques. {Loc, cit.)

L'année suivante, M. Demarquay, d'après une théorie semblable à la première partie de la mienne, fait jouer un grand rôle à l'érection qui, en allongeant le canal au-devant du corps étranger, l'entraîne en arrière quand elle vient à cesser. (Gaz, hebd, de méd. et chtr.^ 1857, p. 57.) Mais cette explication n'est évidenunent applicable qu'à une certaine catégorie de faits, et de plus ne rend pas compte du passage définitif dans la vessie.

Giviale fut plus simple encore : il prétendit que, de même que les corps qui s'engagent par l'orifice interne marchent en avant, de même ceux qui s'engagent par l'orifice externe cheminent en arrière. Mais M. Ségalas n'eut pas de peine à lui démontrer qu'une pareille théorie est à chaque instant démentie par les faits, et il donna à son tour une explication basée en premier lieu sur les manœuvres imprudentes d'extraction et sur l'érection, comme nous l'avons vu tout à l'heure ; puis, arrivés dans la région membraneuse, « les corps allongés, dit-il, peuvent être saisis par cet anneau musculeux et être attirés dans la vessie, les muscles

buUMM^verneux y aidant , ainsi que cela a lieu pour le bol alimentaire soumis à Faction des muscles du pharynx. » (Acad. de méd. 26 juin et 17 juillet 1860.) Dans cette théorie l'action de Tanneau musculeux de la région membraneuse me semble difficile à comprendre, et je ne vois pas d'ailleurs ce qui pousse le corps étranger au delà du col de la vessie. M. Foucher, qui a imprimé un fort bon mémoire sur ce sujet, trouve ces explications « foil ingénieuses, seulement peut-être trop exclusives. » Mais il est facile de voir que c'est la mienne qui fait presque tous les frais de la corn* binaisonqull propose. (BulL ihérap. 186..).

Pour moi, plus j'y réfléchis plus je pense, aujourd'hui comme en 1856, qu'en ajoutant à mon explication l'érection qui agit comme l'allongement de la verge dans les fausses manœuvres, elle est la seule, quoique la première en date, qui rende compte des faits. Un chirurçien de Lyon très-distingué, M. Bron, l'admet purement et exclusivement. (Gazy des hâp. 1863, p. 326.)

Ces corps sortent quelquefois seuls, même chez l'homme, et on a observé des faits assez extraordinaires à cet égard ; dans quelques circonstances ils perforent les organes, et on en a \n sortir par ces perforations ; mais le plus souvent ils y restent, s'y incrustent de matières calcaires et amènent les désordres les plus graves si l'art n'intervient pas à temps. Sur 386 cas, M. Denucé a constaté 37 fois l'expulsion spontanée, le plus souvent chez des femmes ; 21 fois la mort pour terminaison. Quant aux moyens d'extraction, la lithotritie a opéré une révolution des plus favorables : l'auteur le démontre par un calcul bien simple. Sur 2/i9 faits qui ont nécessité la taille ou l'extraction par les voies naturelles, 127 sont antérieurs à 1830 et 122 postérieurs. Or, la première catégorie comprend 100 tailles et 27 extractions ; la seconde 21 tailles et 101 extractions.

Quand l'extrémité est encore près du méat, il suffit souvent de serrer la verge sur le corps étranger pour empêcher celui-ci de fuir, et de le saisir avec une pince quelconque ; j'ai même une fois reth^ une sonde élastique cassée dans le bulbe en la faisant com^ primer contre la symphise pubienne par le rectum, pendant que j'allais à sa recherche avec une pince ordinaire à mors croisés,

mais très-loDgue et très-efiilée. La pince à gaine de Hunier, ^u plutôt de Haies {fig, i/i), convient très-bien en pareils cas ; seulement la manœuvre de cet instrument, qui exige remploi des deux mains, n'est pas aussi facile qu'on pense, et je préfère de beaucoup la nouvelle pince à trois articulations de M\L Robert et GoUin, qu'il est facile de porter jusque dans la partie la plus reculée du canal (fig, 15).

Troja a retiré une sonde cassée dans la portion pénienne en raccourcissant la verge sur elle et en mettant ainsi son extrémité à nu. (Jjezioni intomo ai mali délia vescica ; t II, 2* part., p. 219.) J'en ai retiré une d'une profondeur plus grande encore en opérant d'une main, sur les portions périnéale et pénienne de l'urètre, une manœuvre analogue à celle des couturières pour faire cheminer un passe-lacet dans une coulisse, pendant qu'avec l'autre maio je comprimais fortement la portion profonde du corps étranger à

^fP^ru' li"il"if Ml? '"'*'Q'^ — i^^^x .%^--^'aa.

Fig. 14.

travers les tissus. Mais certaines conditions, notamment l'embonpoint du sujet, peuvent s'opposer à cette pratique et forcer de recourir à d'autres moyens d'extraction. Un moyen bien simple pour les sondes et autres corps creux serait une simple tige cylindrique de métal, ayant 8 millimètres de diamètre et terminée par une vis conique. On l'introduirait après avoir effacé ses aspérités avec du suif ; son bout effilé s'engagerait facilement dans le tube ; une fois engagée la vis n'aurait plus besoin que d'un mouvement de rotation pour pénétrer plus avant, et je crois que le tube, pour peu qu'on le pressât par le périnée ou par le rectum, serait suffisamment fi\é pour que la vis pût y mordre et y adhérer.

Quand l'extrémité antérieure du corps à extraire est pointue comme une aiguille, une épingle, les moyens précédents sont inapplicables, excepté la pince, et encore a-t elle rarement réussi, parce qu'il est rare que la pointe ne se fiche pas dans les chairs. Un gagne-denier s'était introduit dans Turèthre une épingle àe

CP

6 pouces et demi de long et grosse à proportion ; sa pointe était à un pouce et demi du méat ; Desault, à qui il s'adressa, essaya de l'extraire avec des pinces ; mais il ne le put, parce que la pointe

s'était engagée dans les parois du canal. « Alors Desault s'avisa d'un expédient qui lui réussit : il appuya fortement un doigt sur la partie inférieure de l'urèthre où répondait la pointe de l'épingle, qu'il fixa par ce moyen ; puis, ayant poussé les branches de la pince plus avant, il saisit l'épingle à environ un pouce de la pointe, la recourba en forme d'anse, et la tirant à lui, il en fit sur le champ l'extraction. Quoique la pointe de l'épingle eût traversé l'urèthre et la peau, cependant le malade assura qu'il n'avait pas éprouvé de douleurs bien vives. » (fiicU des se, méd., t. 56, p. 298.) Malgré cette affirmation, il n'est guère probable que l'incurvation par un pareil procédé, que la rentrée de cette portion dans le canal et l'extraction de l'anse qu'elle formait n'aient pas été longues et Irès-douloureuses. Combien est plus simple le procédé décrit par Samuel Cooper, et qui consiste à faire traverser les parois par toute la longueur de l'épingle, jusqu'à ce qu'il ne reste plus que la tête dans le canal ; cela fait, de tourner cette tête vers le gland et de la faire ainsi sortir la première. {DicL de chir.^ t. H, p. 583; 1828.) M. Boinet a le premier employé ce procédé en France {Gaz. méd., 18/il), et moi-même j'ai montré à la Société anatomique une longue épingle de chàle à tête de verre que j'avais extraite de la même manière. Seulement, il m'avait fallu faire une très-petite ponction à la peau pour effectuer la sortie de la pointe (BulL soc. anat.,iS60, p. 35/i.) Dieffcnbach a extrait une aiguille de la même manière. Dans ce cas, le procédé

est encore plus simple, puisqu'il n'y a pas de version à opérer. Il y a 18 ans environ, j'eus à faire une extraction un peu plus compliquée : il s'agissait d'une épingle à cheveux double qu'une jeune fille s'était introduite dans la vessie. Ses deux extrémités étaient encore à 1 centimètre et demi dans l'urètbre, qu'elles distendaient par leur élasticité. Ma première idée fut de Taller saisir avec des pinces à sa courbure, de la repousser et de lui imprimer une version , mais trouvant la vessie vide et contractée, je craignis de rencontrer des difficultés, et je me bornai à tirer fortement sur l'épingle avec mes pinces de manière à faire sortir les pointes à travers les parties molles. Je les attirai ensuite de plus en plus, et quand la courbure fut arrivée à l'endroit où les pointes s'étaient enfoncées dans les chairs, j'écartai fortement les branches et je coupai l'une d'elles, de manière gue je pus extraire le reste comme on extrait une aiguille courbe. M. Demarquay critique ce dernier temps de l'opération praliquée par M. Soulé, de Bordeaux, sur un homme : il eût préféré, dit-il, tourner l'anse vers le gland et la faire soilir par le méat. Je ne suis pas de son avis ; en tout cas, je ne pouvais agir sur une femme comme il le dit, puisque je n'aurais pu relever les pointes en haut. Une fois, en présence du docteur Dicharry, une sonde élastique qui était en place depuis quelque temps s'étant rompue h sa courbure au moment où je la retirais, j'introduisis mon explorateur à deux becs {v. p. 96) et je constatai que l'extrémité était encore dans la région prostatique. J'appuyai en conséquence son talon contre la paroi postérieure, à gauche de la sonde; puis j'amenai le mors mâle vers l'antérieure. Cela fait, je tournai les mors à droite et je fus assez heureux pour saisir immédiatement la sonde à 2 ou 3 centimètres de son extrémité rompue et la ramener au dehors. Ceci fut si vite fait qu'aucune des personnes qui étaient dans la chambre ne s'aperçut de l'accident. Cependant je crois que la pince de MM. Robert et Collin eût mieux convenu dans cette circonstance, avec la précaution, bien entendu, de ne pas pousser la sonde dans la vessie.

J'arrive aux corps étrangers engagés dans cet organe. Quand ils sont courts et peu volumineux, on peut les extraire avec ce même

explorateur, ou, à défaut de lui, avec un petit brise-pierre à mors plats, ou avec ma sonde évacuatoire qui sera décrite plus loin. Quand ils sont trop gros pour sortir par Turèthre, on les dissout, si la dissolution en est possible sans attaquer la vessie. Ledran, ou plutôt Lalouette, son gendre, imagina de dissoudre un fragment de sonde de plomb dans les organes en y injectant du mercure. Il parait que des expériences que fit celui-ci sur des animaux furent suivies de succès, mais qu'on retrouva la bougie après la mort de Thomme qui en avait été Toccasion ; seulement, on ne sait pas si la jalousie ne s'en serait pas mêlée {V. Deschamps, 1. 1, p. 314). M. R. Leroy, ayant eu à extraire un bâton de cire à cacheter, fit des expériences sur quelques dissolvants. Les huiles fixes, dont le séjour prolongé dans la vessie n'eut aucun résultat fâcheux, n'ont pas un effet aussi sensible que l'avancent les chimistes. Les- huilés volatiles et essentielles, telles que l'essence de térébenthine, de menthe, d'absinthe, etc., exercent sur cette substance une action plus manifeste, mais encore trop lente relativement au temps que la vessie peut tolérer leur contact ; car un bâton de cire placé dans un vase, et complètement baigné par l'une de ces essences, n'a pas été dissous entièrement au bout de vingt-quatre heures. L'alcool lui-même à 36<», pour dissoudre un bâton aussi gros que celui dont 'il s'agit, met dans un vase au moins deux heures ; mais, outre le danger, l'urine sécrétée enlèverait bientôt à l'alcool une partiç de sa force en l'étendant, et rendrait ainsi la dissolution plus lente. On pourrait, il est vrai, se demander s'il était absolument nécessaire de tout dissoudre en une seule fois; cependant, si l'on réfléchit qu'une cystite était à craindre, et qu'à la température de la vessie la cire à cacheter est assez molle pour se laisser pétrir par un brise-pierre à cuillers, on ne peut qu'approuver l'auteur de s'être décidé pour ce dernier mode d'extraction.

Une substance qui, il y a une vingtaine d'années, a donné beaucoup de mal aux chirurgiens, c'est la gutta-percha, dont on eut l'idée de faire des sondes. Cette substance subit avec le temps une altération qui la rend aussi cassante que du verre. Aussi beaucoup de ces sondes se sont-elles rompues dans la vessie, et fut-il

presque toujours impossible de les extraire autrement que par la taille. Peut-être serait-on parvenu à les dissoudre ; mais, ce qui vaut mieux, on y a renoncé.

Il n'est pas rare que des balles de plomb tombent dans la vessie à la suite de plaies par armes à feu« Les uns ont alors pratiqué la taille, d'autres ont conseillé de les morceler avec un brisepierre tranchant et d'en extraire les fragments. Le premier parti me semble dangereux, et je crois que le second donne de bien grandes chances qu'il en reste. En cas pareil, j'agirais autrement : il y a longtemps que je dis que le col de la vessie est bien plus dilatable qu'on ne pense, et je suis persuadé qu'en saisissant une balle de plomb au moyen de mon explorateur à deux mors il serait facile de l'amener dans la région prostatique, d'où on l'extrairait ensuite par une boutonnière faite à la région membraneuse, ou, vice versa, d*e faire la boutonnière d'abord et d'introduire ensuite par elle l'instrument extracteur. D'ailleurs, les baWes de fer et d'acier ne peuvent être morcelées.

Les corps engagés dans la vessie sont-ils allongés? divers procédés ont été mis en usage.

Chez une fille de dix-neuf ans, qui s'était introduit une épingle à cheveux double dans la vessie, M. Hilton, chirurçien de Guy's hospilal, n'ayant pu extraire ce corps étranger avec des pinces, dilata l'urèthre par l'écartement de leurs branches, après avoir chloroformisé la patiente, et put ainsi introduire à deux reprises, d'abord l'annulaire, puis l'index dans la vessie. Il détacha ainsi celte épingle accrochée à droite, la fit mouvoiiv et, plaçant l'extrémité du doigt au niveau de sa courbure, il put l'extraire sans aucune lésion à l'aide d'une tige à crochet mousse, formant ainsi, avec le doigt sur lequel elle était appuyée, une anse complète dans laquelle elle se trouvait accrochée. (Gaz. méd., 1863 , p. 21x3.)

M. Bron raconte qu'en 1852 Barrier, ayant à extraire de la vessie d'une femme de trente ans un étui en palissandre rempli d'aiguilles, fit d'abord plusieurs manœuvres infructueuses. Mais ayant remarqué avec quelle facilité les instruments franchissaient le canal, il eut l'idée d'introduire directement le doigt dans la cavité

I vésicale, ce qu'il fît sans difficulté. Combinant alors les manœu- » vres directes avec Faction de l'indicateur gauche introduit dans le vagin, il amena une extrémité de Tétui au niveau de rorifice du I canal, où il pénétra poussé par les contractions de la vessie. I M. Bron, de son côté, ayant à extraire de celle d'une blanchisseuse de vingt et un ans une croisoire (aiguille en ivoire, longue ! de 11 centimètres, ayant la forme d'un fuseau et le volume d'un gros porte-plume, mousse d'un bout et pointue de l'autre), constata d'abord sa position après avoir chloroformé la malade. Cette croisoire reposait en avant, un peu à gauche, à la partie supérieure du pubis, et refoulait par son extrémité opposée la paroi postérieure de la vessie. Avec le doigt indicateur profondément introduit dans le vagin, on sentait la saillie qu'elle faisait en arrière, un peu à droite. Il eut d'abord l'idée de la saisir par les deux bouts avec des pinces introduites simultanément, et, en refoulant le postérieur tandis qu'il attirerait l'autre en bas, d'amener celui-ci dans la direction du canal ; mais cette manœuvre ne réussit pas. Appuyant alors l'indicateur gauche sur la saillie qu'on sentait dans le vagin, de la main droite armée d'une pince à anneaux il saisit la croisoire en se rapprochant autant que possible de son extrémité antérieure. A ce moment, combinant la pression du doigt indicateur gauche avec un double mouvement de propulsion en arrière et de traction en bas fait par la main droite, il produisit le mouvement de bascule qu'il désirait et retira la croisoire. (Loc, cit) Mais ces procédés ne sont applicables qu'à une femme. Chez l'homme, il faut immédiatement distinguer deux cas : ou bien le corps étranger est flexible, ou bien il ne l'est pas. Dans le premier cas, il faut d'abord, avec une sonde coudée, ou I mieux avec celle à bec plat (v. p. 9Zi), se bien orienter et tâcher, après avoir fait une injection, de mettre ce corps dans le sens longitudinal, c'est-à-dire une extrémité vers le sommet de la vessie I et l'autre vers le col. Cela fait, avec un petit brise-pierre à raora , plats, ou mieux avec mon explorateur à mors (u. p. 96), on lâche I de le saisir aussi près que possible de son extrémité antérieure j et de l'engager dans le col. Une fois qu'on y est parvenu, on ' 5**

est à {>ea près sûr do résultat, parce que, échi^pftt-il dans cet endroit, il est presque toujours facile de le prendre avec le même instrument, comme je Tai dit précédemment au sujet d*une sonde rompue dans la région prostatique.

M. Jeanty, de Joigny, affecté d'une paraplégie commençante, ne vidait pas sa vessie et se passait chaque jour la sonde. Il fut surpris, dans les derniers jours de mai 1855, de n'en ramener qu'une partie, et il me fut adressé, le 1*' juin, par le docteur Picard, son neveu. D'après ce qui me fut présenté, je vis que c'était une sonde en gomme élastique de mauvaise qualité, et qu'un tiers au moins était resté dans la vessie. Elle était raide et facile à rompre, et son diamètre était de 7 millimètres et demi.

Je compris de suite qu'il ne fallait pas songer à la ployer et à la ramener en double ; j'espérais toutefois que la dilatal^jiité de la vessie me permettrait de la saisir plus facilement avec le redresseur de Leroy, mais il n'en fut rien. D'abord, si la vessie élaU peu contractile, son col l'était encore moins> et l'injection s'en échappait avec une gênante facilité. Deux fois je saisis le fragment, mais son extrémité ne vint pas se loger complètement dans la gouttière; aussi arc-boutait-elle contre les bords de l'orifice uréthral lorsque j'essayais de l'y engager. Je résolus, en censé* quence, d'employer mon brise-pierre à tnors plats qui sera décrit plus loin. Je fis une nouvelle injection^ et, avec le cathéter coudé, je disposai le fragment de sonde on long sur la paroi postérieure de la vessie, un peu à droite de la ligne moyenne. Cela fiât, j'introduisis le brise-pierre ; j'élevai son pavillon de manière que le talon appuyât le plus possible sur le bas-fond; j'ouvris et je tournai ensuite ses mors à droite pour saisir la sonde le plus près possible de son extrémité antérieure. Je réussis en effet, et je tentai l'extraction ; mais, arrivé au col , je sentis une petite résistance, qui cessa bientôt. Je crus que la sonde m'avait échappé; néanmoins je retirai l'instrument, et je trouvai qu'il en ramenait un centimètre. Je compris alors que je l'avais, en effet, prise à son extrémité, mais un peu en travers, et que, au lieu de fléchir pour s'adapter à la direction du canal, elle s'était rompue. Je résolus cependant de tenter encore la même manoeuvre. Je la sai-

sis aussi facilement qu^ la première fois, et je fus assez heureux pour ramener dans le canal. Mais au niveau de la racine postérieure des bourses, la résistance cessa de nouveau subitement, et de nouveau encore je ramenai un centimètre de la sonde. Gomme celle-ci était au fond de la région spongieuse , il m'a suffi de douces pressions d'arrière en avant sur le trajet du canal pour ramener au dehors. Celte extraction a duré moins de temps à faire que je n'en mets à la décrire, et il n'est pas sorti une seule goutte de sang. M. Jeanty retourna à Joigny le surlendemain.

Je suis persuadé que cette extraction aurait été plus prompte encore si l'objet à extraire eût été moins facile à rompre : flexible, il aurait cédé en fléchissant; inflexible, il aurait éppouvé entre les mors un léger mouvement d« rotation qui l'aurait rapproché de Taxe de l'instrument

Depuis cette époque j'ai fait une opération du même genre, et par le même moyen, sur un vieillard que m'avait adressé le docteur Ghaubard, de Donnemarie (Seine-et-Marne) , Get homme est arrivé de son pays à l'heure de ma consultation et a repris le chemin de fer immédiatement après.

Quand l'objet à extraire est flexible et capable de revenir en double comme une épingle simple ou double, une sonde élastique jouissant encore d'une certaine résistance, un bout de laiton, certains tubes en cuivre à parois minces comme le sont quelques porte^plume et même des sondes d'argent peu volumineuses, et que pour une raison quelconque on ne croit pas devoir essayer le procédé précédent, un moyen très-simple, c'est de le ployer et de le ramener ainsi, la courbure en avant M. Gourty a imaginé de les aller saisir avec un crochet à travers une large canule portée dans la vessie et de les ramener ensuite de force dans cette canule ; mais il est évident que cet instrument, qui a été grandement perfectionné par MM. Robert et GoUin (v. fig. 16), ne peut convenir qu'à des corps peu volumineux et très-flexibles, comme des épingles et objets analogues.

Leroy-d'£tiolles, à cet eiîet encore, a modifié le brise-pierre : la branche femelle est fenêtrée dans toute la longueur du bec comme l'est celle du brise-pierre Gharrièr& (voir plus loin); mais la

branche mâle passe au travers, saisit le corps étranger, Tattire dans la fenêtre, le force ainsi à se ployer, et on le ramène enfin en retirant Tinstrument. Mais le volume de celui-ci se trouve ainsi accru du volume de Tobjet retiré ployé en double, et dans une étendue d'autant plus grande que ce dernier a été saisi plus près du talon. Ensuite, si ce corps n'est pas très-souple, comme une épingle, un fil de laiton et même certaines sondes élastiques, il se trouve perpendiculaire à Taxe de Textracteur, et s'il se met dans sa direction, ce n'est jamais sans un frottement très-rude sur les parties molles et sensibles ; en tous cas, ses extrémités font saillie par derrière, c'est-à-dire du côté des orifices spermatiques. Il y a plus : M. MODtet, qui attribue à Delmas yinvention de cet instrument, ajoute : c Nous avons vu le professeur Serre chercher, par des expériences à ciel ouvert, à s'assurer de la position qu'une longue épingle d'Allemagne prenait entre les branches de cet instrument Elle venait constamment se placer au point de jonction de la partie courbe et de la partie droite des branches; et quand, en retirant à lui la branche mâle, il en avait courbé et engagé la portion moyenne dans la fenêtre de la branche femelle, les deux extrémités se dirigeaient constamment, non pas directement en arrière, dans le sens de Taxe de la portion droite de rinslra> ment, mais obliquement, en bas et en arrière. Il résulterait de cette disposition, qui se reproduisait inévitablement avec tous les corps métalliques plus ou moins semblables au premier, qu'on n'aurait pu les ramener au dehors qu'en déchirant profondément le col de la vessie et les parois du canal. » {Montpellier médical, sept. 1858, p. 353 et 355.) En efi'et, il sufiit de réfléchir à ce qui doit se passer quand on rapproche les mors pour comprendre qu'en raison de leur obliquité ils doivent tendre tous deux à faire rouler le corps interposé sur son axe dans le sens qu'on vient de voir.

. J'ai imagioé une autre modification du brise-pieiTË qui' me semble bien préféraile (fig. 17). Le mors de la branche femelle est feoËtré également, de sorte qu'il est formé de deux lames réunies non pas à leur sommet, mais en haut de leur bord dorsal. Le mors de la tranche mâle est beaucoup plus mince que la (enètre n'est large, surtout près de son exlrémilé; mais ce qui le caractérise surtout, c'est son bord prenant qui est contourné en S. Je ferai observer que, contrairement à ce qu'on voit sur la ligure, le bec mâle doit s'élever moins haut que le bec femelle, pour pouvoir ployer des objets Uns, tels qu'une épingle, un iil de laiton, etc. Pour l'introduire, on arrondit cette extrémité avec du suit

Voici maintenant ce qui arrive quand on a saisi en travers un corps fleïible avec cet instrument. A mesure que la panse de l'S s'engage dans la fenêtre , le corps glisse sur elle et remonte jusqu'au crochet supérieur, o(i il se trouve arrêté, tandis que les bords des lames de la pièce femelle forcent ses extrémités à se diriger en haut et en avant. Gn voit que son volume ne se surajoute en aucun cas à celui de l'inslrument ; qu'il est, ou peu s'en faut, dans l'axe de celui-ci, et que, s'il tend à frotter contre une paroi du canal, c'est contre l'antérieure, où il ne se trouve rien d'essentiel â ménager. Si, comme on m'en a manifesté rintention.

on plaçait la branche à crochet sur le dos, on aurait en partie les inconvénients que je viens de reprocher à Textracteur de Leroy* d'Etiolles.

Ordinairement, quand un nouvel instrument a été employé avec succès par un chirurgien des hôpitaux, il s'empresse de charger «n de ses élèves de le faire savoir au public par la presse méàicale, et il ne fait en cela que son devoir. Or celui-ci a été heureuse^ ment mis en usoge par Velpeau, à la Charité, et personne ne s'en douterait si MM. Gharrière, Robert etCoilin, qui Tont fourni, sans aucun doute, n'en eussent donné connaissance par leurs catalogues. (Voir celui de 1862, p. 116, et celui de 1867, p. 75.) Pour moi je ne Tai employé que sur des cadavres et toujours avec une rapidité remarquable.

Je dirai, au sujet des sondes élastiques, qu'il ne faut pas trop s'effrayer de leur volume, d'abord parce qu'elles sont alors ramoltie^ et s'aplatissent aisément ; ensuite parce que la partie profonde de Turèthre est très-dilatable et que, lorsqu'elles arrivent au périnée, on peut, à l'aide de pressions méthodiques et de tractions lentes» faciliter leur sortie.

Quand il s'agit d'un objet flexible, mais trop volumineux pour être ramené en double, d'autres moyens sont nécessaires. Ainsi, M. Foucher, ayant eu à extraire un morceau de cuir verni triangulaire de 6 centimètres au moins sur chaque côté, eut d'abord l'idée de se servir de mon instrument ; mais il se décida pour un petit brise-pierre à mors fenêtres et profondément dentelés avec lequel il réussit à l'amener dans le bulbe. Il a eu parfaitement raison : mon instrument aurait réussi également s'il eût saisi ce morceau de cuir à un centimètre ou deux de l'un de ses angles ; mais, s'il l'eût pris dans son milieu, il aurait probablement fait un tampon trop volumineux.il est vrai qu'on aurait pu faire ce qui a été fait, puisqu'on fut obligé de pratiquer une incision sur le bulbe pour achever de l'extraire. Il avait été introduit roulé en cigarette. (Loc. ciU)

Est-ce un objet inflexible qui se trouve dans la vessie : il faut, s'il est trop long pour être retourné, commencer parle diviser, s'il est possible, à l'aide des instruments tranchants en foime de brise-

j pierre dont il a élé question plus haut, mais en aussi peu de

I fragments que possible. Des praticiens ont espéré, en tenant une conduite contraire, retirer chacun des fragments avec plus de

II facilité ; mais je sais qu'on s'est créé ainsi des embarras parfois insurmontables, outre qu'on est rarement sûr d'avoir tout extrait. Ainsi, je ne puis approuver cette opération faite par Leroy sur un jeune homme qui était tombé d'un échaufaudage et dans la vessie de qui un morceau de bois était entré. Il ne s'ogissait pas seulement de le diviser: il fallait le fragmenter, l'écraser; et combien n'était pas à craindre, dans l'extraction de ces débris, l'action des échardes sur le canal I La fin, à ce qu'il parait, a justifié le moyen ; néanmoins, je crois qu'alors une taille faite comme je le dirai aurait été plus rationnelle.

Dans le but d'extraire les fragments des corps longs ainsi divisés, le chirurgien que je viens de citer a modifié la pince de Haies (v, p. i6Zi). Sur l'un des côtés qui correspondent à l'écartement des branches, l'extrémité vésicale de la canule est échancrée sur un tiers de la circonférence et dans une longueur de 5 centimètres environ ; d'où il suit que, lorsque l'objet a été saisi en travers et qu'on pousse la canule, celle-ci, rencontrant la partie de cet objet qui lui correspond, la redresse, en même temps que, par ce mouvement de bascule, la partie opposée s'abaisse et vient se loger dans l'échancrure. Cet instrument est^ingénieux ; cependant il ne peut réussir qu'à condition que le corps étranger ne sera ni tortueux, ni trop volumineux pour entrer dans la gaine, ni pris de manière que le bout qui doit venir se loger dans l'échancrure la dépassera en longueur. Autrement, il n'y entrerait pas et formerait hameçon quand on essayerait de l'extraire. L'auteur convient d'ailleurs qu'un brise-pierre vaut mieux alors ; on l'emploierait comme je l'ai fait. (V. p. 170.)

Enfin, M. Robert, l'habile successeur de M. Gharrière, a modifié mon extracteur des corps flexibles d'une manière extrêmement ingénieuse qui en fait certainement le meilleur extracteur des corps solides (fig, 18). Il a pour cela conservé la paroi postérieure du mors femelle, rétréci graduellement l'une de ses lames (ou bords), de manière à la faire disparaître complètement en haut ;

tandis qu'au contraire il a réduit l'autre lame à presque rien, excepté ea liaut, près du bec où elle (orme une sorte de crocheL

L'objet saisi remonte entre les deux mors comme avec mon instniment; mais, arrivé près du t>ec, ne renconlrant que le croctiet de l'nne des laoïes de la branche femelle qui l'empêche de s'échapper, il éprouve un mouveinent de bascule qui fut que, pendant que l'un des bouts s'échappe en elTet, l'autre vient se loger entre les deux mors et s'; trouve saisi dans le sens de son axe.

Une précaution que je recommande, si l'on avait ailaire à un corps niailéabte et courbe, à un boul 4ft sonde d'argent, par exemple, c'est de ne pas le comprimer assez pour l'aplatir tant qu'il n'est pas hors de la vessie, afin qu'il puisse tourner entre les mors et que ea courbure s'adapte à celle du canal.

Je ne sais si cet instrument, qui

est encore bien nouveau, a reçu li

sanction de l'expérience ; mais je

serais surpris qu'il ne réussit pas.

si toutes les tentatives d'ei-

Iraction restaient infructueuses, an

lieu d attendre que le corps étranger

s incruste de matières calcaires el

. devienne le noyau d une pierre, on

^devra pratiquer la taille périnéale

^par dilatation comme je le diiai;

— . car il faudra toujoura y avoir re-

'^^^^ cours, et très-probablement dans des

circonstances moins favorables, puisque la présence d un corps solide

lie

SI

de de

IM

dans un calcul en rend le broiement souvent diflBcile et toujours périlleux. J'ai déjà parlé d'un malade chez lequel la lithotritie, que je lui fis à l'hôpital Beaujou, dans le service de M. Huguier, fut suivie de mort : ce n'est qu'à l'autopsie qu'on vit que la pierre s'était formée autour d'une tige d'acier (v. p. 159). J'ai eu occasion de voir à la Société anatomique les organes génito-urinaires d'un homme âgé de^O ans qui, quatre ans auparavant, s'était introduit dans l'urèthre un porte-plume métallique en étui de 9 cent. Celui-ci avait pénétré dans la vessie et y avait séjourné sans accident, lorsque, quatre mois avant la mort, à la suite d'un voyage achevai, il survint de la douleur au périnée, de la fièvre et un écoulement d'urine par le rectum. C'est alors qu'il appela M. Caudmont, qui, de concert avec Civiale, se décida à tenter l'extraction du porteplume par les voies naturelles, après avoir broyé les incrustations dont il était recouvert. Trois séances de lithotritie ne donnèrent qu'une médiocre quantité de fragments. On saisit alors le porteplume avec une pince à trois branches, mais on ne retira que la partie invaginée. A la cinquième séance, qui fut laborieuse, on finit par saisir le reste; mais il fut impossible de le déplacer. Une sixième ne fut pas beaucoup plus heureuse, et, à la suite d'une promenade en voiture, des douleurs très-vives survinrent dans les fosses iliaques, puis le marasme et la mort. On trouva dans la vessie quatre perforations : l'une communiquait avec le rectum par Fintermédiaire d'une poche remplie de pus ; une seconde, au sommet de l'organe, conduisait dans une vaste cavité anfractueuse pleine de pus et d'urine ; les deux autres, situées à droite et à gauche de la vessie, aboutissaient à deux clapiers se continuant insensiblement avec une infiltration urineuse qui remontait jusque vers les fosses iliaques, et occupait presque tout le tissu cellulaire sous-péritonéal du petit bassin ; ceux-ci renfermaient un liquide purulent mêlé d'urine. L'auteur ajoute» et, je crois, avec raison, que les deux premières perforations étaient anciennes et les deux autres récentes. {Bull. soc. anat., 1850, p. 35A.) Je fis observer alors qu'il eût mieux valu recourir à la taille hypogastrique, et je persiste plus que jamais dans cette opinion. Je rapporterai, à propos de cette taille, un fait ayant la plus grande analogie avec celui-ci ; seulement,

chose BiDgulière, les points de la vessie comprimés et déprimés par les deux bouts du porte-plume étaient plus sains que le reste. On ne doit pas compter sur un pareil bonheur.

« Un homme de cinquante ans, adonné à la masturbation, s'îdtroduisit une bougie de plomb de 10 pouces de long sur 3/à de pouce de diamètre et pesant 17 onces (sic). Celle-ci lui éohappi des doigts par inadvertance et passa dans la vessie. Cruelles souffrances. On la sentait dans la vessie par le cathéter et le toucher rectaL Le docteur Pond se décida à une opération ; mais avant que cet homme s'y résignât, la vessie se perfora et la bougie passa dans le ventre. On lit enfin {ai length) la gastrotomie ; le corps étranger fut trouvé entièrement logé dans le péritoine où il s'était échappé par une déchirure de la paroi postérieure de la vessie. Pendant un temps le patient parut en bonne voie de gué^ rison ; mais, à la fin du neuvième jour, il devint indocile, rompit la plaie et mourut quinze jours après Taceident. » (Gross^ d'apte New-York Joum, med. and chir.^ 1852.)

CHAPITE IX.

TraUement médical des concrétion* urinnircfl*

Quand, faute d*un traitement préservatif ou malgré son emploi* il s^est formé dans ies voies urinaires une concrétion d'un certain volume, il importe d'en délivrer le malade au plus tôt, afin de ne pas la laisser atteindre un volume plus considérable, gêner le cours de Turine, enflammer les organes et porter par suite le trouble dans le reste de Torganisme. Mais diverses circonstances peuvent s*y opposer telles que sa position trop profonde, son volume, les complications graves qu'elle a déjà amenées, surtout du côté des reins, le grand âge du malade, la détérioration de sa santé, qui est bien pire que l'ège, son excessive pusillanimité, etc.

On est obligé alors de se borner à de simples palliatifs dans le but de modérer les accidents et d'empêcher l'accroissement trop rapide du corps étranger. Quelques saignées générales ou locales peuvent être faites, mais avec une excessive prudence, car il ne faut jamais oublier que le soulagement qu'elles amènent est en général de peu de durée, tandis que, pratiquées sur un sujet âgé et surtout détérioré par une longue maladie, elles le jettent dans un état de faiblesse dont il sort difficilement. Quelques applications extérieures chaudes et calmantes peuvent être utiles, ainsi que des révulsifs, sans oublier toutefois que beaucoup, tels que les cantharides, la farine de moutarde, irritent les voies urinaires si l'application en est trop longtemps prolongée. Les boissons mucilagîneuses, les bains, les lavements peuvent être également efficaces ; mais ici je dois encore mettre en garde contre l'abus ; il y a déjà longtemps que j'ai signalé les mauvais effets qui résultent fréquemment de l'emploi excessif de ces moyens {Recherches de 18/i/ii, p. 20/i). Des calmants, tels que l'opium et ses dérivés, la belladone, etc., peuvent être donnés par la bouche en pilules ou

en potions, par le rectum en quarts de lavement ou en supposi toires , mais il faut bien prendre garde à la constipation. Un malade que je soigne avec le docteur Groussin, d'une afTectiûo extrêmement douloureuse des voies urinaires, retire de trèsremarquables effets du sulfate de morphine administré à la dose de 2 ou 3 centigrammes par la méthode hypodermique. Un autre affecté de calcul uréthral avait été soulagé de ses violentes douleurs par Topium ; mais, ce moyen ne réussissant plus contre un nouvel accès, le docteur Bernard le chloroformisa. Au bout de deux minutes et demie d'insensibilité, les souffrances, qui étaient atroces au commencement de l'opération, se sont calmées. £[Ies revinrent ensuite au bout de cinq minutes. Une seconde cbloroformisation de trois minutes de durée les apaisa de nouveau , puis amena un sommeil à l'issue duquel le patient se trouva bien et définitivement guéri. {Dublin med. Press^ 1848. -~ Gaz, nUtLi 18/i9, p. 14.) Il peut être utile de faire des injections d'ean Xièàt ou mucilagineuses et calmantes quand il existe une sécrétion ca« tarrhale abondante ; mais il ne faut pas oublier qu'à moins de beaucoup de prudence et de dextérité, ce moyen cause souvent plus de mal par le passage de la sonde que de bien par l'extraction du mucus ou du pus. Une précaution fort importante alors, c'est de laisser toujours une certaine quantité de liquide dans h vessie pour diminuer le frottement du corps étranger sur la muqueuse. J'ai plusieurs fois, dans des cas semblables, employé avec beaucoup de succès les injections à l'azotate d'argent; je l'ai dit à la fin du chapitre VU et j'en citerai plus tard des exemples.

Enfin, c'est alors surtout que le régime doit jouer un grand rôle; mais j'ai traité trop longuement de ce sujet pour y revenir; j'ajouterai seulement que, sans s'abstenir de l'exercice que j'ai conseillé, il faut cependant éviter tout mouvement brusque qui ferait ballotter la pierre dans la vessie.

Ce traitement, on le voit, est purement palliatif; mais on est allé plus loin et on a prétendu débarrasser les malades de leur pierre sans l'intervention de la chirurgie.

La dissolution est de tous les moyens employés pour y parvenir celui qui compte le plus de partisans. Mais, s'il est assez souvent

facile de prévenir la fonnalion des concrétions urinaires à l'aide de certains agents, l'est-il autant de dissoudre celles qui sont déjà formées ? On comprend de suite que le problème n'est pas égalera! înent simple dans les deux cas; car, dans le premier, il ne s'agit lisliti que de rapprocher jusqu'à un certain point l'urine de ses propriéé^l tés naturelles, tandis que, dans le second, il faut aller beaucoup olerisi plus loin et lui donner des propriélés presque toujours contraires 01 à celles qu'elle a dans l'élat de santé. Néanmoins la crainte en- ^i fantée par le danger inhérent aux seules opérations que Ton con- ^f naissait naguère encore, les illusions provoquées par cette crainte, le désir d'être utile chez les uns, le charlatanisme chez d'autres, quelques faits pratiques et même certaines données scientifiques récentes, ont fait que, de temps immémorial, on a cra pouvoir résoudre le problème par l'aflBrmative.

On a signalé dans le règne végétal les saxifrages qui naissent dans les fentes des rochers, le suc d'oignon, Vuva ursi ou busserole> le fenouil marin, le raifort, le persil, la cendre de sarment, le tartre de vin du Rhin, le chiendent, la pariétaire et autres plantes qui contiennent du nitre, les acides citrique, tarlrique, oxalique. Un vieux médecin pratiquant parmi les Indiens Cherokees, E. Butler, a vanté il y a quelques années comme lilhontriptique Vhydrangea arborescens, dont il eut nombre de fois occasion de constater Tefficacité, pour expulser le sable et les graviers et calmer les violentes douleurs qui accompagnent le passage de ceuxci à travers les uretères. M. Gross, qui l'a essayée, l'a trouvée inférieure à Vuva ursî unie à la soude ou à la potasse {Op, ciL, p. 510). Sir W. Bifchop a préconisé une décoction assez concentrée de feuilles de pêcher, et ses bons effets ont été attribués nonseulement à une propriété diurétique, mais encore à l'acide hydrocyanique. Gensoul et Levrat-Perroton ont conseillé la décoction concentrée de mmxhantia à la dose d'un litre et demi à deux litres par jour, non comme dissolvant, mais comme diurétique préférable à tout autre pour l'expulsion des graviers {Revue m<*</., 1855). Le règne animal a fourni le scorpion , Voniscus asellus, ou cloporte des caves qu'on dit contenir des sels, notamment des chlorhydrates et des nitrates de chaux et de potasso, les coquilles cal-

cinées dMiultres et de pétoncles , d'escargot, Tesprit ou sel volatil de corne de cerf, les yeux ou pierres d'écrevisse , les coquilles d*œufs, etc.

On a emprunté au règne minéral Teau pure, le savon, la lessive des savonniers, les alcalis, tels que la magnésie, la chaux, la potasse, la soude ^ la lithine et plusieurs de leurs sels, tels que les benzoates, les silicates seuls ou unis à Taconil et au colchique {Gaz. méd, 1856, p. 573). Mais les moyens les plus en vogue actuelle* nient sont les eaux minérales alcalines dont il a été ques tion dans le chapitre vu, ainsi que diverses eaux sulfureuses; enfin les acides ont eu aussi leurs partisans.

Parmi les substances énumérées précédemment, les unes n'agissent qu'en augmentant la sécrétion urinaire et sont incapables de dissoudre une pierre. Elles peuvent être utiles quand il ne à'agit que de graviers, en favorisant leur descente à travers les uretères , peut-être même aider à les entraîner hors de la vessie, et encore Fr. Golot veut-il qu'on se borne aux adoucissants, les diurétiques lui ayant paru faire plus souvent du mal que du bien (Traité de la taille^ p. 219; 1727). Il est démontré aujourd'hui que les seules boissons qui puissent avoir la propriété dissolvante sont celles qui sont alcalines, ou qui, par des réactions chimiques, peuvent agir comme telles.

L'eau pure peut, il est vrai, dissoudre une pierre dans un vase inerte; mais ce n'est qu'à Taide d'un temps très-long; tandis qu'elle agit plus vile si, comme celle de puits, celles d'Arcueil, de Belleville, de la Seine, etc. (Littre), et en général celles qui sont dures (Dobson, Marcel), elle contient du carbonate dé chaux, ce qui est contraire à un préjugé assez répandu : les expériences de B. Valentin, Olaus Borricliius, Whylt, Haies et Laugier père (Mém. a£ad. de méd., t. I, p. /(i5) prouvent que la chaux dissout Tacide urique. Les coquilles de limaçon calcinées, vantées par Pline {Hist nat,, lib. xxx,chap. 8), celles d'ceufs préconisées par Barbette et Mlle Stephens , celles d'huîtres , etc. , agissent par la chaux qu'elles contiennent.

Ce qui vient d'être dit de la chaux est à plus forte raison vrai Our la potasse et la soude et pour les sels qu'elles forment avec

les acides faibles, comme Facide carbonique, où décomposables comme les acides végétaux. Les expériences de Blackrie, Haies, Foureroy, Vauquelin, Darcet, Petit, Chevalier, etc., sont positives à cet égard. La cendre de scorpion vantée par Avicenne agissait par le carbonate de potasse qu'elle contient. Le lithontriptique de Jurin, celui de Ghittick ou plutôt du général Dunbar (v. Blackrie^ Remèdes capables de dissoudre la piètre et la gravelie , trad. fr. , p. 126), formés avec la lessive des savonniers, étaient une solution de soude caustique. Si le savon d'Alicantc, mêlé par Mlle Stephens aux coquilles d'œufs calcinées pour prévenir la constipation que celles-ci déterminaient , ajoute à Fefficacité du remède primitif, c'est par la soude qui entre dans sa composition. Ce sont des carbonates alcalins, et particulièrement de soude, qui sont la base des eaux minérales les plus vantées comme lithontriptiques , et notamment celles de Vichy. Presque toutes les eaux sulfureuses contiennent en abondance des sels à bases alcalines et principalement de soude (sulfhydràtes, sulfates^ chlorures, carbonates, etc.); mais je dirai, pour ne plus y revenir , que je me déiie des eaux sulfureuses quand il y a une irritation des voies urinaires*

Quelques praticiens ont eu Tidée, au contraire, d'employer les acides : Bajer a conseillé Tacide oxalique ; Tollet, d'après Jonnot, Tacide citrique ; Lobb a trouvé à ce dernier des propriétés dissolvantes, ainsi qu'à presque tous les gaz et aux acides {Traité de la pierre, tr. fr., Mlxlx); Ure a proposé l'acide benzoïque contre la gravelie phosphatique (BulL ihér,, nov. 18/|3) ; mais les chimistes pensent que les acides végétaux n'agissent qu'en alciilinisant les urines (v. p. ISA). Venette a employé l'acide chlorhydrique; l'acide sulfurique a été aussi proposé; mais la composition des calculs étant peu connue jusqu'à la fin du siècle dernier , ces agents étaient essayés au hasard et donnèrent par conséquent des résultats trèsdivers. Plus tard Marcet et Prout trouvèrent que les calculs phosphatiques se dissolvent très-bien dans les acides chlorhydrique et azotique.

On verra plus loin^ quand il s'agira de la dissolution directe, qu'on a encore proposé comme dissolvants de la pierre l'acide lactique, le suc gastrique et le sacchàrate acide de plomb;

mais je ne sache pas que, depais qu'ils ont été proposés, ces derniers moyens aient conquis de nombreux partisans.

Jusqu'à la fin du siècle dernier , époque où les différences de composition entre les différents calculs commencèrent à être mieux connues, les alcalis et les acides furent employés un peu au hasard et donnèrent des résultats très-divers. C'est plus tant que Marcel et Prout trouvèrent que , tandis que les calculs d'acide urique et les uratesse dissolvent dans les alcalis^ c^ sont au contraire les acides, et particulièrement les acides chlorhydrique et azotique qui sont les dissolvants des calculs phosphatiques. Enûn on s'assura que ceux de cysline se dissolvent dans les uns et les autres et que ceux d'oxalate de chaux résistent à tous.

Il semblait donc que le problème fût résolu ; mais la solution n'en était pas aussi simple ; loin de là.

Et d'abord ces agents peuvent-ils passer de l'estomac dans la vessie ? Wœlher, je Tai déjà dit, a reconnu que les acides végétaux se retrouvent dans l'urine, unis toutefois aux alcalis du sang. Il ne nie pas qu'ils puissent passer en nature , mais il faudrait qu^ils fussent assez abondants pour que ces alcalis ne pussent les neutraliser. Or ce serait là un état trop éloigné des conditions physiologiques pour qu'il pût se prolonger tant soit peu sans danger. Cependant beaucoup , et Darcet lui même , jugent leur emploi rationnel dans les cas de calculs phosphatiques. Reste à savoir si les sels qu'ils forment à leur arrivée dans la vessie et qui agissent à la manière des alcalis, n'exposent à aucun danger en soustrayant au sang une aussi grande quantité d'alcalis. Je n'ignore pas qu'on a expliqué par d'autres raisons les funestes effets des acides végétaux chez les personnes qui en font abus ; mais celle-ci n'attelle pas aussi son importance?

Quant aux acides minéraux, et particulièrement Tacide chlorhydrique qui , d'après Freeman et Marcet , a modifié l'urine de manière à remplacer un dépôt de sable blanc par un dépôt d'acide urique (Marcet : On cale, disord.ers^ p. 152), on admet aujourd'hui qu'ils ne passent en aucune manière dans l'urine (v. p. 152). L'acide phosphorique, qui ne coagule pas l'albumine du sang, fait exception, dit-on ; mais il ne serait probablement pas sans danger

en rendant acide et soluble le phosphate neutre insoluble des os. Brande a vu Tacide carbonique pris en boisson faire disparaître le sable blanc et pouvoir être extrait de Turine à Tétat gazeux au moyen d*une machine pneumatique ( Marcel, p. 158 ) , extraction que M. O. Henri n'a pu opérer ; Falconer et Mascagni lui attribuent également une grande efficacité lithontriptiqae. Ce qu'il y a de certain , c^est que les«eaux gazeuses naturelles et artificielles stimulent beaucoup les reins et la vessie.

Quant aux alcalis, on ne peut élever le moindre doute sur leur passage de Testomac dans la vessie , ce qui tient à ce que le sang Bst lui-même alcalin. Il résulte delà que, ne mettant pas Téconomie dans des conditions très-anormales, on peut en continuer assez longtemps Tusage sans danger. Il ne répugne donc pas de croire qu*une pierre d'acide urique puisse se dissoudre dans des organes parcourus pendant un certain temps par une urine alcaline comme elle le ferait au dehors, l'alcali se combinant avec les couches externes du corps solide et formant avec l'acide urique qui le compose un urate plus soluble.

On a attribué à la formation d'un urate la couche blanche qui recouvre habituellement les graviers rouges ou bruns rendus pendant l'usage des alcalis. Le docteur Bigel, de Varsovie, n'ayant pu être complètement débarrassé d'une pierre à Berlin^ se rendit aux eaux de Garlsbad, et, tandis que les fragments qu'il rendait auparavant étaient anguleux et rouges, ceux qu'il rendit après étaient arrondis sur leurs angles et blancs. On attribua l'usure des angles à la dissolution, et la couche blanche qui, soumise au chalumeau, ne donna pas un résidu calcaire pur comme les rouges , mais un résidu vitr^uœ, fut regardée comme contenalit de la soude {Lettre sur les eaux de Carlsbady broch. extr. de YAlmanach de Carlsbad; 1836). Ceci n'empêcha pas Civiale d'attribuer celte couche blanche à un dépôt de phosphate qui se serait fait sous l'influence de l'alcalinisation de l'urine , comme cela a toujours lieu quand cette sécrétion passe à l'état alcalin sous l'influence d'une inflammation catarrhale (5* Lettre sur la lith., p. il\l). Leroy (d'Étiolles) n'a pas nié que cette couche fût de l'urate de soude ; mais il suppose que la soude en arrivant dans la vessie doit, avant tout, se com-

biner avec Tacide urique dissous dans l*urine, et que c'est à celle combinaison plutôt qu*à i*a]tération de la couche externe de la pierre qu'est due la couche blanche qu'on trouve habituellement ù sa surface ( 2* Lettre sur ta dissoL, p. 2 ). Alors, pourrait-on répondre, si l'alcali ne se combinait qu'avec l'acide urique dissous dans l'urine, pourquoi l'uiate formé, qui est plus soluble, ne res-» terait-il pas lui-même en dissolution ? Il est à croire qu'il y a d'abord, en efiTet, neutralisation de Tacide dissous dans l'urine,, mais que l'urate résultant de cette combinaison ne se précipite pas, et que, si l'alcali continue d'arriver, il agit ensuite sur le calcul. •

On a dit que les pierres n'étant pas toutes de la même nature, les unes cédant aux alcalis et résistant aux acides^ d'autres cédant au contraire aux acides et résistant aux alcalis, d'autres étant réfractaires aux uns et aux autres , d'autres enfm étant formées de plusieurs des éléments précédents, mêlés ou disposés en couchea alternes, il doit en résulter une grande incertitude dans l'administration des réactifs. On a répondu que très-souvent on trouve dans les commémoratifs, dans la sortie des graviers, dans l'examen de la pierre, de quoi éclairer. Mais cette réponse est loin d'avoir une valeur absolue, puisque, en très-peu de temps, sous l'influence de causes diverses, obscures ou appréciables, les urines peuvent changer, et,avec elles, le dépôt auquel elles donnent lieu. Quelquesuns ont conseillé d'attaquer la pierre par la lithotritie, afin d'en connaître la nature; mais comme les couches superficielles diffèrent très-souvent des profondes, il faudrait pénétrer jusqu'aux plus centrales , ce qui suppose accompli le temps le plus difficile de l'opération, et alors ne vaudrait-il pas mieux continuer ?

Une réponse très-péremptoire, faite il y a longtemps déjà par Blackrie et autres et répétée par Gh. Petit, c'est que les réactifs, et plus particulièrement les alcalis, n'agissent pas seulement sur les molécules de la pierre, mais encore sur une matière animale qui les unit ; de sorte que, lors même qu'ils sont incapables d'attaquer les premières, ils ramollisent, détruisent la seconde, et désagrègent ainsi la pierre qu'ils ne peuvent dissoudre. Ce phénomène est en effet incontestable ; on l'a observé hors de la vessie, et la plupart

de ceux qui ont rendu de la matière calculeuse sous Tinfluenee des alcalis parlent de lames irrégulières, convexes d'un cèté, concaves de Tautre, et visiblement détactiées d'un corps ovoïde ou sphérique. « On a observé assez constamment, dit Hartley, que les remèdes de M"* Slephens ont plus d'elTet chez les personnes âgées et sur celles qui ont de plus grandes douleurs, » et Morand partage cette opinion. (Becueil d'expér. et (fobs, sur la pierre, 1. 1, p. 333, 3M, 358, et t. IT, p. 280; i7/i3.} S'il en est véritablement ainsi, on né peut expliquer ce fait que par la destruction de la matière animale, puisque c'est surtout chez les vieillards, dans les vessies enflammées qu'elle abonde, et que les phosphates qui se produisent dans les mêmes circonstances sont réfractaires aux alcalis et ne forment pas de lames comme celles en question. Quant au peu d'efficacité de ces agents chez les enfants, elle se comprend aisément : outre que l'oxalate de chaux , réfractaire aux alcalis , n'est pas rare chez eux , souvent leur vessie est, pendant des années, le siège de calculs sans sécrétion catarrhale ;' aussi ceux-ci sont-ils habituellement compactes et contiennent-ils peu de matière animale. Ajoutons que leur canal donne plus difficilement issue aux débris, si par hasard il s'en détache, et qu'il est d'ailleurs difficile de faire avaler à un enfant les énormes quantités de boissons dissolvantes nécessaires en pareils cas.

Ce n'est pas seulement sous forme de lames que les pierres se désagrègent ; on en a vu se fendre en morceaux. Olaûs Borrichius parle d'un enfant qui, soumis à l'usage continu d'une poudre composée de pierre de Judée, de celle de lynx, du cristal de montagne et des yeux d'écrevisse, rendit un calcul de la grosseur d'une petite noix, dur comme un caillou, lequel sortit en morceaux du volume d'une fève, avec des marques certaines qu'il s'était cassé dans la vessie. {Actes de Copenhague; 167J, obs. 77.) Un malade dont parle M. Chevallier avait, sans autre traitement que le bicarbonate de soude , reiidu des fragments qui , réunis ensemble, formaient un calcul {Sur la dùsoU de la grav, etc., p. 16; 1837.) .

Pareils faits se sont passés hors de la vessie. Newcome, chanoine de Windsor, ayant , pendant qu'il faisait usage de l'eau de chaux» versé soir et matin de son urine sur un morceau de pierre

vésicale , te vit d'abord se ramollir à la surfôice ; puis il aperçut « une petite fente tout autour de la pierre comme si on Teût cernée avec un couteau ; cette fente devenait tous les jours et plus large et plus profonde. » Ayant voulu examiner la pierre de plus près et rayant prise entre les doigts, elle se partagea en deux; les surfaces par lesquelles ces morceaux étaient joints étaient en<-> tièrement unies et ne s'engrenaient pas Tune dans Tautre, mais paraissaient comme si ces deux morceaux avaient été d'abord deux corps distincts liés entre eux par une espèce de ciment. (Whitt, On the virtues of Ume-water^ p. 209; trad. fr. p, 2/ii.)

Ces divers faits semblent prouver en faveur des alcalis. Néan« moins on a fait observer qu'on en a vu de semblables se produire sous l'influence d'agents di/Térents et même sans aucune interven-* tion chimique ou mécanique appréciables. La sortie d'écaillés s'observe souvent ; la rupture spontanée en fragments est plus rare. Cependant on en trouve plusieurs cas dans la science. Un homme» dont parle Dodoens, âgé de 30 ans environ , éprouvait de la difficulté à uriner chaque fois qu'il buvait de la bière trop récente ou même du vin non fermenté. Un jour qu'il avait bu du vin du Uhia en trop grande quantité, il commença à uriner du sang avec beaucoup de douleur, et en même temps rendit de petits fragments de calcul ayant des angles très-aigus. Bientôt le pénis et le scrotum se tuméfièrent, et, le troisième jour, un abcès gangreneux fut ouvert à l'atne droite. Il en sortit de l'urine et de nombreux fragments aigus d'un calcul rompu dans la vessie... Du moment qu'il n'en sortit plus, la plaie guérit promptement, mais l'urine resta toujours difficile, épaisse... Des eaux ayant été sans effet et des diurétiques ayant exaspéré ses souffrances, il consulta Vesale qui lui conseilla la taille. On retira cinq calculs, dont deux adhérents à la vessie furent extraits diffîcilemeol ; trois étaient les restes d'un seul brisé dans l'organe, comme il devint évident en les rapprochant. C'étaient des débris de ce calcul qui avaient causé les premiers accidents... L'auteur attribue sa rupture à son choc contre un autre; toutefois il termine en disant : « Naturse opéra admirari possumus, causas cognoscere sœpe non contingit. » {Dodonœi med, obs. exempta rara^ p. 76 ; 1521). Tulpius parle d'un malade qui rendit et des

couches de la largeur de Tongle et de nombreux fragments , dont quelques-uns semblaient avoir élé sciés (quasi serrula a se invicem prœcisi). A Tautopsie, on en trouva onze, dont le plus gros, recouvert d'une écorcc fragile, semblait avoir été brisé par le choc et les inégalités des autres. (Obs. med., lib. IV, cap. 37; 1738.) Deschamps cite un médecin qui , après deuœ doses d'une macération de cloportes dans de l'eau-de-vie, le tout additionné d'huile de vitriol, rendit quelques feuillets pierreux, et continua d'en rendre jusqu'à ce qu'il fût délivré de sa pierre. Il cite encore un moine de 74 ans qui, après l'usage d'une simple décoction d'uva ursi, rendit successivement huit fragments de pierre et fut guéri. « Ces fragments, dit-il, dont je conserve un, ne sont que des portions d'une pierre crayeuse et sont entièrement composés de cette substance; ils contiennent chacun toute l'épaisseur de la pierre, depuis son noyau jusques et y compris sa superficie : ils ne sont ni écrasés, ni en éclats, mais comme s'ils eussent été coupés par une lame tranchante à l'aide d'un marteau. » {De la taille, t. I, p. 326 ; 1796.) Heister, Camper et d'autres encore citent des faits de ce genre ; tuais je n'en rapporterai plus qu'un seul, dont je n'ai pas besoin de faire ressortir l'importance. M. R. Leroy a trouvé sur un vieillard cinq calculs , dont un entier, ovoïde , du volume d'un œuf de pigeon, a été scié dans son plus grand diamètre. On y voit nettement , sur la surface de section, six fissures naturelles qui partent du centre, ce qui aurait probablement donné lieu plus tard à six calculs isolés par fragmentation spontanée. Les quatre autres calculs étaient une preuve que cette fragmentation spontanée n'était pas chose hypothétique. En eflet, ils présentent des surfaces de segment ovoïde qu'on peut encore très-bien assembler pour reformer un calcul ovoïde du volume environ du calcul précédent. Les surfaces de segmentation ont perdu leur netteté par une couche blanchâtre peu épaisse d'urate d'ammoniaque, qui y a été déposée après la fragmentation. {BulL Soc. anal., 1855, p. 552.) Le docteur Oueniot a également recueilli un exemple très-remarquable de ce genre de rupture chez un vieillard de 83 ans. (Acad. de M éd., juillet 1867.) Dernièrement, j'en ai vu un autre. Civiale est porté à croire que ce phénomène est dû aux contrac-

lions énergiques de la vessie. (5* lettre sur la lithotritie^ p. 1^3.) Cependant il convient qu'on Ta vu dans des cas de pierre unique et de faiblesse de la vessie. D'autres, comme Dodoens, Tattribuent au choc des calculs les uns contre les autres ; mais, quand il n'y en a qu'un, à moins d'une extrême friabilité» on ne peut admettre un pareil mécanisme. Gh. Petit suppose que, lorsque le malade n'a pas pris d'alcalis, ce sont les urines qui, devenues spontanément alcalines, exercent une action dissolvante sur la matière animale. Mais alors cette désagrégation devrait toujours être précédée d'une aggravation notable du côté des organes urinaires, et c'est ce qui n'a pas été indiqué par les observateurs. Prout suppose même un état tout à fait contraire : l'urine normale, suivant lui, est le meilleur dissolvant des différentes matières qui entrent dans sa composition. Si donc , après avoir subi des modifications qui ont donné lieu à un corps étranger, elle revient à ses conditions naturelles, ne peut-^lle pas alors le désagré* ger et même le dissoudre ? Entre autres faits , il cite un vieillard qui , tourmenté de tous les signes de la pierre sans altération de sa santé et de son urine, et qui , bien que se refusant à toute médication, rendit des fragments d'acide urique provenant évidemment de différents calculs , dont un de fort volume. H en rendit ainsi pendant un an ou deux , de manière à remplir une petite boite. Us ressemblaient aux débris qui résultent de la lithotritie. A 90 ans, il en rendait encore de volumineux, qui sortaient avec grande souffrance et étaient toujours d'acide urique. L'auteur s'est assuré que si quelquefois l'urine contenait un peu de mucus ou de sang, jamais elle n'a été alcaline d'une manière permanente. Il est remarquable, ajoute-t-il, que, tandis que quelques-uns de ceux rendus au commencement étaient angulaires et tranchants , ceux qui ont été rendus plus récemment étaient émoussés et arrondis. Après avoir fait observer qu'en divisant des calculs d'acide urique, on trouve parfois leur intérieur séparé en innombrables fragments par des fentes rayonnantes du centre à la circonférence, il suppose que la matière de ces calculs s'est déposée rapidement et s'est r^ tractée pendant sa consolidation, comme le ferait de l'argile. Il ajoute que si, pendant la formation d'un calcul urique, l'urine.

par ce fait même ou par quelque dérangement général, devient al* câline, il peut se déposer une légère couche de phosphate ; que si alors Turine redevient acide, le phosphate se redissout et peut même se détacher par écailles. De là viennent ces couches blanches de phosphate alternant avec celles diacide urique ; quelquefois même elles ne sont pas formées par du phosphate, mais par de Turate de soude ou par de Tacide urique semblable à celui qu'on précipiterait d'une solution aqueuse. {Op. cit, ch. vu.) Si le reirait est évident, sa cause ne Test pas également; car c'est par la dessiccation que l'argile se fendille. M. R. Leroy qui, sans le savoir probablement, a reproduit l'opinion de Proul, n'hésite pas à admettre la dessiccation des parties centrales de la pierre ; mais comment expliquer cette dessiccation au milieu de l'urine, dans la vessie ?

J'ai émis une opinion qui n'est pas la seule vraie, je n'en doute pas, mais qui doit l'être assez souvent: « cette rupture spontanée, ai-jedit, p. 519 de mes Recherches de 1856, ne tiendrait-elle pas, dans quelques cas, à ce que plusieurs calculs à facettes juxtaposées s'étant trouvés réunis, soit par une matière intermédiaire, soit par de nouvelles couches .qui leur auraient formé une enveloppe com* mune, se seraient ensuite disjoints par destruction de leurs moyens d'union ?» En novembre 1867, j'ai opéré avec le docteur Racibofrski, M. R..., Polonais, dont la vessie contenait une multitude de graviers égaux et cubiques de trois millimètres de surface; j'en ai ramené d'intacts dans les cuillères du lithotribe et j'en conserve encore plusieurs qui sont adhérents par leur bord adjacent, trois entre autres. Il me paiait hors de doute que plusieurs se sont désunis au moment où je les saisissais avec l'instrument. Moins d'un an après, j'en ai extrait de tout à fait semblables sur un client du docteur Vaullet ; plusieurs étaient également restés unis. Le calcul que m'a montré M. Liégeois (r. p. 68) était évidemment de ce genre, car les surfaces contiguès étaient polies comme de l'ivoire.

Quoi qu'il en soit, je rappellerai encore que Liltre et Deschamps ont vu des calculs se désagréger dans de l'eau simple, et que ce dernier en a vu se rompre spontanément soit après leur sortie de

la vessie, soit quelque temps après (/oc. crf., p. 34S). Vn calcul à facettes, du volume d'une cerise, et provenant d'une cystocèle vaginale^ m'a été donné par M. Durand, k la Société Analomique ; je l'enveloppai de papier et le mis dans ma poche. En rentrant chez moi, je trouvai un éclat presque circulaire, formé de plu* sieurs couches et de huit millimètres d'épaisseur, détaché comme par un trépan. Cet éclat me parait avoir été soulevé par la vapo* risation d'un liquide intercalé ; le noyau se voit au fond, libre en une partie de sa surface.

En déOnitive, la fragmentation des pierres peut s'opérer spontanément, sans l'intervention des alcalins ; cependant on doit conjecturer qu'ils peuvent la favoriser dans certaines circons* tances.

Quant à la préférence qu'on doit leur donner sur les acides, elle ne peut faire l'objet du moindre doule, puisque, d'une part, les acides, utiles dans certains cas comme préservatifs, sont à peu près inapplicables à l'intérieur comme dissolvants, et que les alcalis, au contraire, peuvent être employés avec succès, même contre des concrétions qui, d'après leur composition chimique^ embleraient ne devoir céder qu'aux acides^

Mais on a fait des objections. Si les alcalis, a-t-on dit, dissolvent l'acide urique et les urates et désagrègent les phosphates, ils ont aussi la propriété d'augmenter la précipitation des derniers, et il pourrait arriver, que le travail désiré marchant moins vite que l'autre, il se formât de nouvelles pierres d'une autre nature que les premières, ou tout au moins que de nouvelles couches se déposassent à la surface des premières. Ceci est une des plus anciennes objectiona qu'on ait faites à l'emploi des dissolvants : on prenait la couche blanche qu'ils déterminent à la surface des corps étrangers pour un dépôt formé par la matière des dissolvants calcaires dont on se servait le plus souvent alors. Mais Marcet a donné à cette objection une apparence scientifique en disant que si un alcali (fudconque est mêlé à de l'urine récente, il apparaît un nuage blanc et un sédiment consistant en phosphate de chaux et un peu de phosphate aramoniaco-magnésien {Loc, cit., p. W. •— Trad. p. 144). Prout (p. 297),Brodie (p. 202) ont répété cette objection;

Giviale (5* lettre sur la />'*., p. 147. — A ff calcul,, p. 536, etc.)» Leroy ront surtout adressée à l'emploi de l'eau de Vichy. Suivant eux, la couche blanche dont sont couverts les calculs de ceux qui en font usage est de triple phosphate m d'urate de soude déposés^ et ils grossissent

Déjà, en 1856, j'avais élevé des doutes sur la légitimité de cette assertion. « Si l'on examine les faits avec impartialité^ disais-je, on est conduit à cette conclusion que, dans la majorité des cas, le travail de dissolution ou de désagrégation l'emporte sur l'autre, et que , loin de se multiplier et d'augmenter, les concrétions dimi^ nuent. Je crois même qu'avec un traitement aussi actif qu'il doit l'être si l'on veut en retirer quelque fruit, la précipitation des phosphates se fait trop vite pour pouvoir s'agréger en couches solides. Ceci, ajoutais-je, répond à un argument de d'Arcet et de M. Petit, argument tiré de ce que les ouvriers qui passent leur vie dans les fabriques de soude, et dont les urines sont constamment alcalines, n'ont pas plus souvent, ou plutôt ont moins souvent la pierre que les autres. » Ce dernier était allé plus loin encore : revenant, peut-être sans le savoir, à une opinion d'Austin {On stone in uri-' nary bladder^ 1791), il a dit : Les calculs phosphatiques ne sont jamais que le produit de la sécrétion de la muqueuse enflammée; l'urine sécrétée alcaline ne contient jamais, ne peut même pas contenir de phosphate ; et il cite à ce sujet une expérience dans laquelle, ayant traité par Toxalate d'ammoniaque l'urine qu'il rea* dit après avoir bu deux litres d'eau de Vichy en moins d'une heure, elle ne perdit rien de sa transparence. (Dm mode d'action des eaux de Vichy ^ p. 251.)

Le D' Mialhe, chimiste des plus compétents, est venu nous révéler la vérité à cet égard. Il dit, ainsi que je l'avais fait (Rech, de 1856 p. 520), que les' eaux de Vichy ne peuvent donner lieu à un dépôt d'urate de soude , parce que ce sel est parfaitement soluble ; puis il ajoute : « Elles ne peuvent non plus déterminer la précipitation des sels de chaux et de magnésie contenus dans l'urine, et, lorsque cette précipitation s'effectue , elle est complètement indépendante des eaux de Vichy. En effet, le bicarbonate de soude, l'eau de Vichy, versés dans des urines acides, ne donnent aucun précipité;

il se fait un échange de bases entre les |>Iiosphates acides en dis-> solution dans Turine et le bicarbonate introduit ; de sorte qu'il se forme du phosphate de soude et des bicarbonates de chaux ou de magnésie , tous sels solubles et parfaitement stables h la température animale, ne précipitant que par réballition. » L'ammoniaque, au contraire, versée dans les urines normales acides, donne un précipité de phosphates neutres insolubles, en s'emparant d'une partie de l'acide des phosphates acides qui sont solubles. Si on la verse dans des urines alcalinisées par du bicarbonate de soude, elle les trouble encore parce que « les bicaibônates de chaux et de magnésie ainsi que le phosphate de soude sont décomposés, et qu'il se forme des phosphates neutres insolubles de chaux, de magnésie et d'ammoniaque, propres k constituer le calcul phospha* tique triple, n L'auteur conclut que c*est seulement sous l'influence de l'ammoniaque que se produisent les dépôts phosphatiques, qu'ils ne se forment dans la vessie que quand des sécrétions morbides de la muqueuse ou une transformation moléculaire de l'urée donnent lieu à des produits ammoniacaux, et que s'il s'en fait chez certains malades soumis aux préparations sodiques, c'est que de l'ammoniaque continue de naître dans leurs organes. (Addit. à la irad, de G. Btrd, p. 326.) Je ferai remarquer que c'est en effet d'ammoniaque que se servait Marcet dans ses expériences.

Si, comme le dit Petit, il n'y avait pas de phosphate de chaux dans l'urine alcalinisée par l'eau de Vichy, ne résulterait-il donc de ce traitement aucun inconvénient pour la santé ? Notre corps, et surtout nos os, contiennent beaucoup de phosphates, et celui des urines est sans doute le résidu du travail de décomposition qui s'accomplit sans interruption dans tous nos organes. Or, si, pendant qu'on est soumis à un traitement alcalin , ce résidu n'était pas éliminé, ne pourrait-il pas engendrer des désordres dans l'économie ?

Autre objection qui s'adresse particulièrement à l'eau de Vichy. J'ai déjà dit qu'on a quelquefois rencontré dans les calculs du carbonate de chaux, bien qu'il n'y en eût pas dans l'urine, et comme on en a assez fréquemment trouvé, principalement à la surface du phosphate , dans les analyses que Leroy a fait faire de pierres irai-

lées par l'eau ùe Vichy avant l'opération, il en a conclu qu'il était dû à ce traitement. L'eau de Vichy, dit-il , contient ce sel dissous à l'état de bicarbonate; mais le bicarbonate ne passe dans l'urine qu'à l'état de carbonate, et celui-ci, presque insoluble, se précipite. J'ai déjà dit, p. 121, que bien d'autres eaux, et même de celles qu'on boit journellement , pourraient produire le même effeU II donne encore une autre explication que voici : une petite portion de phosphate de chaux, nouvellement formée, est décomposée par le carbonate de soude et de l'échange des bases il résulte un phos* phate de soude soluble et un carbonate de chaux insoluble. (Hist. de la lUkoir., p. 128 et 161. — 2« letL, p. 19. — Mém. et lett, p. 7â.) Mais l'auteur rapporte lui-même un cas où du carbonate de chaux fut trouvé sans qu'aucun alcali eût été pris. D'ailleui*s, ce que je viens d'emprunter à M. Mialhe , relativement au rôle de l'ammoniaque , concurremment avec les sels de soude , rend parfaitement compte de ce phénomène, et explique même pourquoi c'est à la surface de la pierre, c'est-à-dire à la fin et quand les organes sont le plus malades, que le carbonate de chaux se dépose. Cette seconde objection a donc également peu de valeur.

Mais, en admettant, a-t-on encore dit, que les alcalis dissolvent la pierre, ils le feraient avec tant de lenteur qu'on ne peut raisonnablement, consciencieusement astreindre à leur emploi un malade qui en porterait une un peu volumineuse. On comprendra, quand je traiterai des injections, que c'est en effet le reproche le plus sérieux qu'on soit en droit de leur adresser. Ce qui a trompé malades et médecins, c'est que bien des fois des graviers assez forts sont rendus après quelques jours ou quelques semaines de traitement, et, quand ils présentaient une couche blanchâtre à leur surface, on voyait là une preuve de la combinaison de la base alcaline avec l'acide urique, sans même réfléchir que, pour peu qu'il y ait de sécrétion muqueuse, on trouve presque toujours une couche semblable. C'était bien mieux encore quand le calcul avait un de ses côtés usés et plusieurs de ses couches apparentes , et Ton ne se demandait pas si quelque frottement n'en était pas plutôt la cause. Petit en est même venu, pQur se rendre compte d'une action aussi bornée du réactif, jusqu'à supposer que la pierre adhérait

I>ar ses autres côtés, bi«! qu'il soit dit dans robservation que , i^^o* bablement déplacée par rexploralion préalaWe, elle venait scmi- Ycnt boucher le col de la vessie {Op. cit, p. 27/i). Ce n'est toujours que par la diminution du volume qu'on explique la sortie du corps étranger ; mais est-ce qu'il n'en sort pas souvent ou par le seul emploi de diurétiques ou même de boissons simplement abondantes? Pourquoi les alcalis n'agiraient-ils pas principalement alors en excitant la sécrétion urinaire et en stimulant les contractions de la vessie? Telle est l'opinion de Noyer qui a été longtenaps médecin de l'hospice civil.de Vichy {Lettre sur les eaux de Vichy, 1838). On pourrait probablement joindre à ces propriétés celle de dissoudre le mucus ou la matière catarrhale dont la viscosité est quelquefois un obstacle au glissement des graviers. Depuis longtemps j'ai remarqué l'efiScacité des bi-carbonates alcalins pour faciliter l'expulsion des fragments après la lilhotritie, et comme cet effet a lieu souvent le jour même ou le lendemain de l'opération, il n'est évidemment pas dû à une action dissolvante.

J'ai lu et relu nombre d'écrits sur ce sujet, j'ai observé; et il en est résulté pour moi cette conviction, qu'à moins qu'elle n'éclate, comme il a été dit précédemment, une pierre un peu volumineuse exige un temps extrêmement long, pour ainsi dire sans fin. Leroy, s'appuyant sur les propres expériences de Ch. Petit, a été jusqu'à dire qu'il faudrait dix ans pour dissoudre un calcul de 2/i millimètres de diamètre {LetU et mém., p. 82). Et il s'agissait de calculs plongés dans la source. Si, craignant de Texagération , nous consultons un homme des plus compétents et qui certes n'a pas intérêt à déprécier les eaux de Vichy, nous arrivons aux mêmes résultats négatifs. M. Durand-Fardel termine un Mémoire sur les réactions acides ou alcalines présentées par l'urine des malades soumis aux eaux de Vichy par des conclusions dont j'extrais celles qui touchent à mon sujet : i" « Ce n'est que dans un nombre de cas restreint et qui a dépassé à peine le tiers de mes observations ( 30 sur 87) que l'on observe un état d'alcalinité prononcée , et à peu près persistante de Turine ; 2° dans le plus grand nombre des cas elle est neutre on faiblement alcaline, et présente de nombreuses variations d'un jour à l'autre sur son degré d'alcalinité ; 3" dans

les cas les plus rares elle deiheure acide pendant toute la durée de la cure. Les assertions de Darcet et de M. Petit touchant la fa* cililé avec laquelle T urine s'alcaliniserait sous Tinfluence des eaux de Vichy et le degré d'alcalinité qu'elle y acquerrait ne sont donc point exactes; k" les inductions qu'ils en avaient tirées, relativement à la possibilité de dissoudre les calculs urinaires et les graviers dans Turine des buveurs d'eau de Vichy à l'aide d'un traitement interne, ne pourraient donc s'appliquer qu'à un nombre de cas restreint ; et, pour ne pas sortir de cet ordre d'idées, la mobilité de cette alcalinîsation des urines diminuerait encore beaucoup la valeur qu'ils paraissent y attacher » (Revue méd.^

Mais il n'est pas rare qu'il se produise un phénomène contre lequel on ne saurait trop se tenir en garde : il peut arriver que, pendant un traitement alcalin, surtout à Vichy, les douleurs dimi* nuent et disparaissent même quelquefois au point de faire croire à une guérison complète, ce que Gh. Petit attribue à ce que l'urate de soude forme à la surface du calcul une couche douce au toucher, comparable sous ce rapport à la craie de Briançon. L'amélio* ration de la santé qui résulte du changement complet des conditions hygiéniques n'y serait-elle donc pour rien (1) ? Nous avons vu p. 190 l'opinion de Proutàcet égard. Néanmoins, il est à croire que les eaux , elles-mêmes , ont une influence , puisque celles de Vittel et de Gontrexéville, au lieu de masquer les symptômes de la pierre, les rendent plus évidents (Palezon : Gaz. heb, de méd» et chir.i p. 380), ce qui pourrait bien être l'effet de la magnésie ou

(1) peut-être aussi une modification inconnue dans la eompositioD de l'urine. Un malade que je soigne en ce moment pour une inflammation chronique du col et du corps de la vessie avec rétention partielle, catarrlie glaireux et fétidité extrême d'urine, éprouvait depuis longtemps, cliaque fois qu'elle passait, des douleurs si atroces que cet bomme, d'une trempe d'esprit remarquable, appelait la mort de tous ses vœux. Je revins à l'uva ursi que j'avais déjà employée cliez lui sans résultat sensible ; mais, malgré l'alcalinité très-grande de l'urine, j'cnjoutai 2 grammes de bi-carbonate de soude par litre. Dès le premier jour il y eut une grande et incontestable amélioraUon des souffrances et les urines, quoique encore catarrliales, ne sont plus glaireuses*.

'du fer qu'elles contiennent (1) ; quoi quMl en soit, il ne faudrait pas se hâter de regarder cette propriété comme un inconvénient ; car la disparition de la douleur a souvent trompé les malades et les a empêchés, non-seulement de recourir à temps à un traitement plus efficace , mais même à une simple exploration de la vessie, et la pierre a continué de grossir.

Les guérisons bien constatées sont en effet excessivement rares. L'autopsie de personnes guéries par les alcalins de calculs d'un certain volume constatés pendant la vie aurait pu dissiper tous les doutes : eh bien , je n'en ai pas rencontré une seule dans le& ouvrages qu'ont publiés les partisans de cette médication. Lelithotribe permet de constater et de mesurer assez exactement les calculs ; on n'y a pas même eu recours. Seul Petit a publié un fait de ce genre ( op. ctt, p. 294). Or qu'a-t-on observé? La pierre avait été brisée dans une séance de lithotritie : saisie neuf fois avec un Ktholribe, le plus grand diamètre fut trouvé de 17 lignes et le: plus petit de 7. Après trois mois passés à Vichy, pendant lesquels Petit explora plusieurs fois , dotit deux avec le lithonûtre ; après nn traitement alcalin fait à Thôpital Beaujon pendant neuf mois^ mais négligemment à ce qu'on dit, on trouva encore 13, ih et 15 lignes. Alors le malade retourna à Vichy ; mais là, indépendamment de l'eau qu'il but, à la dose de 12 à 25 verres, et des bains qu'il prit quotidiennement, le malade fut soumis trois fois par jour à des v*rigations d'eau minérale faites dans la vessie, pendant une demi-heure chaque fois, avec une sonde élastique à double courant. On ne dit pas si des explorations lui furent encore pratiquées avec le lithomètre ; mais on l'a fait deux fois précédemment et j'en suis fâché : l'occasion de serrer un peu était si propice et l'amour-propre si tentant 1 Quoi qu'il en soit, au bout de deux mois , des débris commencèrent à être rendus , et, à la fin de la saison , on ne trouva plus rien dans la vessie. Voilà un fait à peu près certain ;

(f ) On a souvent accusé la magnésie qui est un des éléments du triple phosphate ; mais ses sels même les plus fixes m*ont paru également agacer la vessie, ce qui me fait généralement préférer le sulfate de soude à celui de magnésie comme laxatif pour peu que la vessie soit irritable.

mais combien de temps, combien de circonstances ont pu aider à Faction des boissons alcalines ! Et encore est-il moins positif que s'il eût été accompagné d'autopsie: il y a quelques années, j'ai extrait une grande cuillerée de fragments chez un client du docteur Vigla, qui avait été lithotritié par un des chirurgiens les plus occupés de Paris, et finalement exploré cinq fois, toujours avec des résultats négatifs.

Si maintenant nous recherchons les faits contraii^s , ils abondent.

Horace Walpole, dont la guérîson a fait tant de bruit dans la seconde moîlié du siècle dernier, avait pris, de 17/i8 à 1757, deux ou trois pintes par jour d'eau de chaux. Il se croyait guéri et publia lui-même son observation (voyez l'ouvrage deR. Whytt: On linu'Waier, 1755). Néanmoins, à sa mort, qui eut lieu en 1757^ on trouva deux petites pierres dans sa vessie, une dans l'urètre, et la vésicule du fiel en était pleine ( Bïackrie : Op. ci7., p. 92).

Ce dernier auteur cite, d'après de Haen, un cordonnier qui prit, de novembre 1756 à juin 1757, 17 livres de savon et 1,500 livres d'eau de chaux. Tous les accidents avaient disparu, et cependant on retrouva la pierre avec la sonde. Même état une année plus tard.

Un homme se mit pendant dix-huit mois au remède Stephens et continua pendant deux ans encore les pilules de savon : de petites pierres sortirent, les symptômes disparurent. Cependant, à sa mort, on trouva dans sa vessie une pierre de 2 pouces de long, 18 lignes de large et 15 d'épaisseur ; elle pesait 3 onces (Mém, acad. des sc,\ 1757).

Un autre, qui avait été beaucoup soulagé par le même remède, fut soumis plus tard à la taille, et on lui ôta une pierre de 1 once 2 gros 1 scrupule {Ibid,^ 17/i8).

Remède Stephens , disparition des douleurs telle que le malade persiste à se croire guéri, bien que Cheselden et un autre chirurgien sentent la pierre (Recueil d'expériences sur la pierre^ t. 1, p. 78).

Histoire semblable (Ibid., p. 196).

Même remède : sortie de graviers volumineux et de débris, cessation des douleurs ; le malade se croît guéri» A sa mort , Sharp

trouva dans sa vessie deux pierres grosses comme une châtaigne» égales et polies ; elles étaient creuses et, dans leur intérieur, étaient « deux pierres pourries et rongées, contenues comme un noyau dans une coquille, et même, avant de scier la coquille, on pouvait secouer le noyau et le faire sonner » ( Ibid. , p. 179 et 340).

Même remède : il sort une grande quantité de sable et de fragments ; on croit le malade guéri et la sonde ne trouve plus de pierre. Mort un an environ après, et on trouve dans des cellules vésicales neuf pierres, dont la plus grosse était comme une petite muscade ; plusieurs pouvaient sortir et rentrer (Ibid. 1. 1, p. 221; t. II, p. 315).

Même remède pendant vingt ans environ. Alors lessive alcaline tous les jours à doses considérables : soulagement si grand que le malade conlinue ainsi pendant dix ans, rendant des calculs à différentes époques. « Après la mort, on trouva et dans les reins et dans la vessie des calculs d'une grosseur considérable. » (Marcet : p. 150 ; ti ad. p. 1&8 )«

Leroy cite le fait suivant qui n'a pas été démenti. Un malade, chez lequel la sonde avait fait reconnaître une pierre, se rend à Vichy et s'en va au bout d'un mois, se croyant guéri. Petit engage Leroy à le sonder, et celui-ci retrouve la pierre. Retour à Vichy ; sortie d'une concrétion du volume d'une noisette ; plus de douleur. On sonde le malade et on ne trouve rien. Petit l'amène à Paris pour le faire examiner, et le cathéter heurte un calcul, que Petit reconnaît lui-même. Deux années se passent sans grande incommodité ; le malade vaque à ses affaires, monte même à chevaL Mais tout d'un coup il est pris d'un de ces accès pernicieux si fréquents dans les maladies des' voies urinaires et succombe en peu de jours. On trouve dans la vessie une pierre du volume d'une amande {Hist» de la ïith.^ p. 7, et 2* Lettre sur tu dissoL, p. 10). Ainsi les alcalins, souvent utiles pour prévenir les sédiments et entraîner les graviers, sont tout à fait impuissants comme dissolvants contre les calculs de phosphate, d'oxalate, de carbonate de chaux et decystine, et n'agissent qu'avec une excessive lenteur contre ceux d'acide urique et d'urates. Rayer a également constaté que, dans

les affections goutteuses, les dépôts d'urates persistent après plusieurs cures d'eaux minérales alcalines {Mal. des n/n5,t.III,p. 49). Gomme désagrégeants leur efficacité parait plus grande ; mais encore très-incertaine , puisqu'il faut certaines conditions assez rares et, en tout cas, impossibles à reconnaître d'avance. En définitive, quand il en résulte du bien, ils ne font presque toujours que pallier le mal.

Ceci nous conduit à l'examen d'une autre question : l'usage aussi prolongé dos alcalins n'a-t-il pas des inconvénients pour la santé générale ?

Les partisans de la dissolution , entre autres Whytt pour l'eau de chaux , Ch. Petit pour le bicarbonate de soude , répondent que non ; ils affirment qu'on voit très-souvent alors les digestions s'améliorer, les forces renaître et le calarrhe vésical concomitant disparaître. Cela doit être en effet quand il existe une dyspepsie acide. D'un autre côté , voici un médecin célèbre qui nous fait le plus triste tableau de la médication alcaline : « La plupart de ceux qui se sont servis du remède de Mlle Stephens et des lessives savoneuses, dit Huxham, sont tombés dans la phthisie, le scorbut, des hémorrhagies, et des dysenteries opiniâtres. C'est ce qui est arrivé dernièrement à un gentilhomme qui était sujet à la pierre. Ayant usé pendant plusieurs semaines de la lessive dont je viens de parler, ses gencives s'enflammèrent et se corrompirent au point qu'on pouvait en arracher la chair avec les doigts; elles saignaient considérablement pour peu qu'on les pressât, et rendaient sans cesse une sanie ténue et sanguinolente. Tout son corps se couvrit de taches livides ; ses jambes et ses cuisses s'ulcérèrent, devinrent rouges et livides, de manière qu'on appréhendait une mortification. » Consulté, Huxham ordonna la décoction et l'extrait de quinquina avec l'élixir de vitriol (contenant de l'acide sulfurique), des aliments, des boissons aigrelettes, et tous les symptômes scorbutiques disparurent. Cependant le malade mourut de consomption au bout de deux ou trois semaines et on trouva dans sa vessie une pierre de 3 onces 3 gros anglais. Il termine en faisant remarquer que les alcalis volatils, mêlés avec le sang au sortir de la veine, entretiennent sa fluidité {Essai sur les fièvres, p. 57; 1764).

Magendie qui, dans ses travaux sur la gravelle , a beaucoup con* seillé le bicarbonate de soude , disait plus tard dans une de ses leçons : « Je crois maintenant que, dans les cas de calculs urinaires, cette médication pourrait, si elle était poussée trop loin, devenir nuisible ; et voici sur quoi je me fonde. Vous connaissez par nos expériences la propriété qu'a ce corps de rendre le sang liquide en se combinant avec la fibrine ; je suis donc persuadé qu'à la suite de l'usage trop souvent répété de ce sel le sang se trouve modifié, liquéfié ; de là des infiltrations dans les poumons, et, par suite, si je puis m'expliquer ainsi , une source intarissable de pneumonies. C'est du moins ce qui est arrivé à un de mes amis, l'un des hommes les plus célèbres de cette époque, qui a été obligé de renoncer à son usage auquel j'attribue plusieurs pneumonies successives qu'il a éprouvées Désonnais je surveillerai

l'emploi de ce médicament avec beaucoup de sollicitude, et je mettrai plus de ménagements pour l'administrer même à médiocre dose ( Leçons sur le sang, p. US et 198 ; 1838). Je crois pouvoir ajouter que ce savant est Thenard, qui m'a honoré de son affection , et qu'en effet il y avait longtemps, quand il est mort, que je n'entendais plus parler de ses pneumonies. M. Durand-Fardel a écrit : « Les craintes que Cullen exprimait touchant les fâcheux effets de l'abus des alcalins sur l'état des fluides se sont maintes fois réalisées. MM. Trousseau et Pidoux disent que l'abus que l'on a fait des alcalins, des eaux de Vichy et de Carlsbad, a causé plus de mal que l'abus de l'iode ; nous-même nous pourrions citer plus d'un exemple de semblables cachexies produites moins par les eaux de Vichy , dont l'usage est en général de courte durée, que par l'emploi indéfiniment prolongé du bicarbonate de soude ( Des eaux de Vichy, p. 201).

Cette dernière réserve me paraît parfaitement juste; mais il faut ajouter aussi que ceux qui usent de cette eau pour la pierre en prolongent presque tous l'emploi à domicile ou prennent du bicarbonate de soude dans Tintervalle d'une saison à l'autre. Néanmoins, si les observations de Huxham, Cullen, Trousseau, Pidoux et Durand-Fardel, et les expériences de Magendie prouvent que l'usage abondant et prolongé des alcalins peut amener la dissolu-

iton du sang et tout ce qui s'ensuit, il faut dire aussi que ces accidents sont assez rares, comparativement au nombre de ceux qui s'y exposent. M. Durand (de Lunel), médecin de Thôpital militaire de Vichy, a signalé une excitation générale, s'exaspérant surtout pendant les mois très-chauds ou les mois très>froids, des embarras de la circulation, des palpitations, des crises gastralgiques, des oppressions , des bronchites , des pneumonies , des embarras gastriques, des constipations opiniâtres et quelquefois de la diarrhée» des coliques intestinales Q'e ne parle pas des coliques hépatiques et néphrétiques qu'on doit ranger parmi les résultats favorables), des fièvres intermittentes, des cystites et catarrhes vésicaux, des douleurs et des spasmes de la vessie , des défôU phosphatés ( qui tenaient peut-être à Taltération trop avancée de la muqueuse), des réveils d'accès goutteux, des douleurs intercostales, lombo-dorsales, musculaires , des éruptions cutanées érythémateuses , papuleuses , mais il ne parle nullement du scorbut, décrit par Huxham. Tout ce qui s'en rapproche peut-être , ce sont quelques cas d'hémoptysie, d'épistaxis, d'hémorrhoïdes, d'hématurie, de métrorrhagie ; peut-être encore un sentiment profond de faiblesse et de lassitude. [Des incidents du trait, thermo-min. de Vichy; 186/i.)

Plusieurs raisons font, je crois, que les alcalis, même pris en excès, ne produisent pas chez les goutteux et les graveleux une fluidification du sang aussi complète qu'ils le feraient peut-être chez des gens parfaitement portants. L'une avait déjà été entrevue par Blackrie qui supposait leurs fluides «plus viscides, et par conséquent plus épais qu'ils ne doivent l'être naturellement,» {Op. cit,, p. 99) et a été revêtue d'une forme plus scientifique par M. Mialhe, qui rappelle que les alcaUs ont alors à fluidifier la trop grande coagulabilité du sang, à activer la circulation, à dissoudre les principaux éléments (albumine et fibrine) qui forment la base de la plupart des engorgements, à fluidifier les éléments de la bile, à saturer, enfin, les acides qui encombrent l'économie. (Chy. phys, p, 661.) Une seconde raison tient , selon moi , à la facilité avec laquelle la nature se débarrasse habituellement de ces agents fluidifiants. Mais supposons qu'un ou plusieurs de ses émonctoires, les reins, la peau, par exemple, soient malades et ne fonctionnent qu'imparfai-

f ement, qu'advlendra-t-il ? C'est dans ces cas surtout que des accidents se produisent.

Il me semble que, tout mûrement examiné, il ne serait pas dif'ficile de s'entendre.

S'agit-il de concrétions encore engagées dans les reins et les uretères : il est évident que le traitement doit être purement médical, à moins que le corps étranger n'ait ulcéré, perforé son enveloppe, déterminé un abcès dans son voisinage, cas dans lesquels on se conduira comme il sera dit plus loin. 11 est évident que jusqu'alors nous n'avons à notre disposition que les moyens antiphlogistiques, antispasmodiques et calmants, délayants ou dissolvants, examinés jusqu'à présent.

Quand les douleurs sont violentes, il convient quelquefois de pousser très-loin la dose des narcotiques et de les donner par la bouche, par le rectum et en applications extérieures ; mais il faut être réservé dans l'emploi des diurétiques qui pourraient, en activant la sécrétion urinaire, forcer le ou les corps étrangers à descendre, mais qui pourraient aussi, si ceux-ci étaient trop fortement élreints, déterminer une distension excessivement douloureuse et même la rupture des organes. (Ravaton : Pratiq, de la chù\, t III, p. A.) 11 faudra attendre, pour y avoir recours, que la cessation de la douleur annonce que la cause de l'obstruction est arrivée dans la vessie , ou tout au moins dans un endroit plus large de l'uretère. Des fomentations chaudes et narcotiques , des cataplasmes arrosés de laudanum, des onctions avec le chloroforme, des rubéfiants sur les lombes, sur les extrémités, peuvent encore apporter un grand soulagement. On a conseillé le saut, la voiture, Téqullation. On a même provoqué le vomissement dans le but de faciliter la descente des graviers ; mais ces moyens , qui sont effectivement quelquefois utiles , ne peuvent êlre employés qu'avec une extrême prudence. Enfin, quMnd on a lieu de croire ces graviers arrivés dans la vessie , le malade devra se mettre à Tusage des alcalins et autres moyens généraux conseillés précédemment. Il aura soin de se pencher fortement en avant pour uriner; il devra même chaque matin , avant de se lever, se coucher sur le ventre, descendre du lit les pieds les premiers et rester penché en avant jusqu'à ce

qu'il ait vidé sa vessie. Les raisons de cette manœuvre c'est que la conformation normale permet à un gravier de glisser plus facilement de la paroi postérieure de ,1a vessie vers le col que de la paroi antérieure, et que, s'il vient se joindre à cela quelque obstacle pathologique, c'est presque toujours en arrière. De la Hire a rapporté à l'Académie des sciences de Paris, année 1701, qu'un homme, travaillé d'une violente néphrétique, s'étant baissé pour écrire a terre, avait rendu, dans celte situation, une pierre de la grosseur d'une olive, et que, d'après cet exemple, un autre, attaqué du même mal, en avait fait autant avec le même succès. (Deschamps: I, 297.)

S'agit-il d'une pierre engagée dans l'urètre : personne ne s'avisera de chercher à la dissoudre, et, pour peu que la médication indirecte tarde à l'expulser, on procédera à son extraction ou à son refoulement comme il sera dit plus loin.

I/Cs calculs vésicaux sont donc le véritable nœud de la difficulté. Or, la solution ne serait pas longtemps incertaine si la douleur et le danger des ressources auxquelles la chirurgie se bornait jusque dans ces derniers temps ne pesaient pas encore de tout leur poids sur l'esprit des malades et même sur celui des médecins ; car souvent un calcul de l'urètre est plus difficile à extraire que s'il était dans la vessie, et la preuve c'est que fréquemment on tâche de l'y repousser. Ce sont ces craintes chimériques qui, en retardant trop longtemps le traitement chirurgical, en font souvent le danger.

Oui, je crois qu'on a dissous, ou plutôt désagrégé des calculs vésicaux assez volumineux ; mais que de temps et de dégoûts I Que de dangers pour la santé et quelle incertitude du succès I Donc, quand le broiement est possible, un malade raisonnable et un médecin prudent ne peuvent rester un instant indécis. Je conçois les tergiversations lorsqu'il s'agit de se décider à la taille ; mais alors qu'on ne s'expose pas, par trop de pusillanimité, à n'avoir plus d'autre espérance. Quand un calcul ne dépasse pas le volume d'une amande, la médication indirecte a des chances de succès. Mais, je le demande, que penserait-on d'un chirurgien qui, après avoir réduit une pierre en fragments de ce volume, se

contenterait de mettre son malade à Tusage des alcalins? Il n*y au-* rait que des difficultés tout à fait insolites qui pussent justifier une pratique semblable. Je dirai plus : a-t-on jamais vu un malade préférer, après un broiement partiel, aller terminer sa cure à Vichy ou ailleurs? Nul^ au contraire ne pardonnerait au chirurgien qui Tabandonnerait avant d'avoir la certitude que la vessie est débarrassée; il aurait trop peur qu'au lieu de diminuer et de sortir, comme cela peut arriver, les fragments ne prissent de Taccroissement, comme cela peut arriver aussi, et cela d'autant plus qu'a« près le séjour prolongé d'une pierre dans la vessie, il est rare qu'il n*y ait pas au col de cet organe, comme cause ou comme effet, un embarras plus ou moins prononcé, un engorgement de la prostate, une contracture du sphincter, une valvule musculaire, etc.

Et puis, je suppose que les symptômes disparaissent entièrement ; aurait-on, après ce que nous venons de voir, sujet d'être tranquille sur l'avenir? On me répondra que le malade pourra se faire explorer ensuite. Mais, en admettant même qu'il ne reste plus rien, il faudra, pour s'en assurer, une exploration minutieuse qui n'est pas moins pénible que le broiement et l'extraction d'une petite pierre.

Chez la femme toutefois la conduite à tenir n'est pas aussi rigoureusement tracée. Chez elle le bas-fond de la vessie permet à une pierre de glisser plus facilement vers le col de cet organe, et la dilatabilité, la brièveté de l'urètre la laissent plus facilement sortir. On parle même de femmes qui ont rendu par l'urètre, et quelques-unes par une ulcération vésico-vaginale, des pierres de 3 et même U onces, de 3, U pouces de diamètre et même une de près de 5 sur plus de 7 pouces anglais (Morand, Tr, de la taille^ p. l/t6); mais ce sont là des exceptions excessivement rares et môme difficiles à expliquer si l'on en juge par un fait que j'exposerai quand je m'occuperai de la taille hypogastrique.

Ce que j'ai dit jusqu'à présent s'applique presque uniquement aux dissolvants pris par la bouche. A en juger toutefois par ce qui se passe dans la plupart des établissements d'eaux minérales, il semblerait que c'est surtout par la peau qu'elles sont efficaces ;

car ce sont les bains qui en sont le mode prépondérant d^ad* ministratiou. Je ne veux pas rechercher pourquoi ; mais^ ce qui est sûr, c'est que cette opinion serait une erreur très-grave. Que les acides dont Tabsorption est si douteuse par les muqueuses ne puissent en aucune manière être absorbés par la peau, rien de plus facile à comprendre ; mais que les alcalis, qui sont si facilement absorbés par Testomac, ne le soient pas d'une manière incontestable par la peau, voilà ce qui se comprend moins. Telle est cependant la vérité. Nous avons vu que c'est à peine dans un tiers des cas que l'urine devient franchement alcaline chez les baigneurs de Vichy ; il est fâcheux que l'observateur n'ait pas noté à quel mode d'administration ceux-ci s'étaient principalement soumis. Peut-être même avait-il négligé ce point qui n'a véritablement fixé l'attention que depuis la publication de son mémoire. En mai 1862, dans le Journal de médecine d'Edimboitrg, le docteur Murray Thompson fit connaître des expériences qu'il avait exécutées sur lui-même avec tout le soin désirable, au moyen de divers alcalins, del'iodure et du ferro-cyanure de potassium. Et, pour nous borner aux premiers, il prit plusieurs bains dans lesquels il fit dissoudre soit de la soude caustique, soit du c,arbonate de la même base; une fois notamment il employa un kilog. de carbonate de soude ; une autre fois il y ajouta jusqu'à 26 onces d'une solution de soude caustique contenant 55 p. 100 de son poids d'alcali, et l'urine qu'il rendit après trois quarts d'heure et une heure de séjour dans ces bains fut trouvée acide comme avant. De ces expériences, l'auteur conclut que le pouvoir absorbant de la peau a été grandement exagéré et que lorsqu'elle est mise en contact avec des solutions aqueuses, l'absorption de ces solutions est l'exception et non la règle. En France, des expériences semblables ont conduit le docteur Homolle aux mêmes résultats (Union méd., 186 ).

Cependant, comment expliquer les exceptions? M. Roussin conclut d'expériences qu'il a faites que l'absorption des solutions aqueuses n'a pas lieu parce que l'épiderme qui est recouvert d'une matière grasse n'est pas mouillé par elles, mais que si, au lieu d'essuyer la peau en sortant du bain, on laisse l'eau s'évaporer à

sa surface, la matière saline s^y dépose à tin état de division extrême, se mêle à la graisse qui la lubréûe et pénètre ainsi dans les pertuis de cette membrane où elle se trouve absorbée comme le sont habituellement les médicaments administrés sous forme de pommades {Ann. <C hygiène et de méd. Ug, juillet 1867). M. UolTmann a même remarqué que si les bains médicaux sont plus prolongés et plus multipliés que ne Ta fait M. Thompson, on finit par obtenir des résultats positifs {Joum. de pharm. et de c^tm., juillet 1867). Il attribue ce fait à ce que les substances expérimentées ne sont rejetées de Torganisme que quand le sang et les autres liquides de Téconomie en sont saturés ; mais ne tiendrait-il pas plutôt à ce que, dans de pareilles conditions, la coucbe graisseuse finit par disparaître ?

Quoi qu*il en soit, c'est sur Tabsorption stomacale qu'il faut surtout compter dans remploi des dissolvants. Je suis loin de dire pourtant que les bains soient alors inutiles ; mais si Ton se rax>pelle combien j'attache d'importance à l'eulretien et même à l'excitation des fonctions de la peau dans la dialhèse urique (v. p« 1/iO) on aura, ou peu s'en faut, la mesure de l'utilité que je leur reconnais chez les graveleux et les calcuieux.