CHAPITRE IX
Traltemeni ehlrurgieal des eonerélioiui de» rein*
et ûem nretèrefl.
Lorsqu'une ou plusieurs pierres arrêtées dans les reins ou les uretères n'ont pu en être éliminées par un traitement interne^ la chirurgie offre peu de ressources. Cependant on a cru dans ces derniers temps avoir accéléré leur marche au moyen de Télectricité. MM. Onimus et Legros avaient écrit à la page 172 de leurs Recherches expérimentales sur les mouvements de l'intestin : « On sait que le courant se dirige du pôle positif au pôle négatif; chaque fois que Télectricité marche suivant la direction naturelle du mouvement péristaltique, on a un ahaissement de tension et par conséquent une dilatation de l'intestin ; si le courant est dans le sens contraire, il y a augmentation de la tension. Peut-être n'estce pas là un caractère spécial à rélectrisation de Tintestin, mais une loi pour tous les canaux doués de mouvements péristaltiques.» Ces considérations entraînèrent M. Reliquet à appliquer les courants électriques continus dans les cas de coliques néphrétiques. Pour le faire et pouvoir pousser une injection dans la vessie, pendant la séance même de Téleclricité, il a fait adapter à ma sonde coudée élastique dont la forme ressemble beaucoup à celle de mon explorateur (v. p. 83, fig. 10) et qui, dit-il, passe si facilement dans les spasmes de Turètre, un conducteur flexible en laiton ; ce conducteur traverse les parois de la sonde à trois centimètres de son extrémité externe; puis, contenu dans sa cavité, se termine au bec par une olive ûxée intérieurement aux parois de la sonde. Avec cette sonde on peut vider la vessie ou y faire Tinjeclion avant ou pendant la séance. Pour empêcher le liquide de s'échapper^ une virole de caoutchouc entoure la sonde au niveau du point où le conducteur la traverse, et on bouche le pavillon avec le fausset ordinaire. L'auteur rapporte une observation dans laquelle, après
quelques séances dans lesquelles le pôle négatif étant toujours dans la vessie et le positif étant porté tantôt sur la région des reins, tantôt sur Tbypogastre et le périnée, le malade, atteint d'une colique néphrétique^ rendit une assez grande quantité de petits graviers que M. Robin trouva formés d'urate double de soude et dont Texpulsion fut suivie de la disparition de la douleur {Union méd,j 1870). fin rapportant cette observation, je ne puism'empécher de songer qu'il y a peu d'années les courants inlermittents faisaient merveille : c'était d'Allemagne, je crois, que nous venait cette grande découverte. Je les essayai moi aussi et n'en retirai rien de véritablement appréciable. Il paraît que je ne m'étais pas trop grossièrement trompé; car aujourd'hui, grâce à un autre Allemand, la mode est aux courants continus. Seront-ils plus efficaces? Espérons-le : c'est pour cela que le fait précédent m'a paru digne d'être noté.
Quand les pierres en question ne peuvent atteindre la vessie, soit à cause de leur volume, soit à cause des ramures qu'elles offrent très-souvent, tantôt elles continuent de grossir et l'urine se fraie une voie entre elles et les tissus qui les renferment ; tantôt elles arrêtent le liquide qui distend d'abord les organes, atrophie la substance qui le sécrète, d'où il suit que leur accroissement cesse par le tarissement de la source qui en^ fournissait les éléments; tantôt enfin soit par distension, soit par frottement, elles enflamment, ulcèrent et perforent les tissus^ déterminent des infiltrations urineuses dans le voisinage, et de vastes collections purulentes qui s'ouvrent soit dans le péritoine, soit dans le gros intestin, descendent quelquefois jusqu'à l'aine^ jusque dans le petit bassin, mais qui le plus souvent se font jour dans la région lombaire, entre les fausses côtes et l'os iliaque, en dehors des carrés bombaires s'annonçant par de la rougeur, de Tœdème, puis par une tumeur flucluante, et finissent, quand on ne se hâte pas de les ouvrir, par le faire spontanément et donnent lieu à un écoulement de pus et d'urine plus ou moins abondant.
Telle est l'origine d'un certain nombre d'abcès de la région borabaire ; mais je n'oserais affirmer que c'est celle du plus grand nombre. J'en ai vu quelques exemples qui, je crois (je n'ai pu
faire d'autopsie), n'avaient d'autre cause qu'une inflammation des organes urinaires inférieurs se propageant jusqu'aux reins, envahissant le tissu cellulaire graisseux qui les entoure et y déterminant un phlegmon, comme on voit assez souvent Tinilammation hiennorrhàgique des glandes lymphatiques déterminer la fonte purulente du tissu cellulaire voisin sans qu'elles s'abcèdent elles-mêmes. Je suis même disposé à aller plus loin.
On a décrit dans ces derniers temps des abcès périnéphrétiques comme primitifs, indépendants d'une inflammation des reins ou des parties Voisines, d'une plaie, d'un choc, etc., et survenus, diton, sous la simple influence d'un refroidissement, fait que le docteur Picard regarde comme diflicile à expliquer (Thèse^ 1860). Pour moi, je serais tenté de croire que les reins n'ont pas alors été aussi intacts qu'on Ta supposé. On a vu précédemment que> dans la suppression brusque de la transpiration, il y a souvent reflux vers les reins de matières qui auraient dû être éliminées par la peau, ce qui rend les urines très-âcres, surchargées d'urates. Il n'est pas rare alors que ces organes s'enflamment, et, si leur iO" flammation s'étend au tissu cellulaire voisin, ne peut^il pas arriver dans quelques circonstances qu'il reviennent bientôt à leur état normal, mais que le tissu cellulo-graisseux, dans lequel l'inflammation marche plus rapidement que dans les tissus parenchymateux, ne puisse faire de même ? Toutes les observations données par Rayer (pp. ciL^ t. III, p. 2Zi/i), comme des exemples d'abcès périnéphrétiques primitifs s'accompagnent de maladie des reins, excepté une empruntée à Gardien (Clinique des hâp. de Lyon^ t. II, p. /i35); mais celle-ci n'est que l'exposé d'une autopsie où il est dit que le rein,p^u atteint à sa surface^ est sain à l'mté^ rieur; nous n'avons aucun renseignement sur la maladie. Or, dans une autre de M. Charnal présentée par M. Féron (Thèse 1860) comme un cas de même nature, on déclare les reins sains ; mais on dit aussi que le malade avait rendu des « urines entièrement puru* lentes dès le commencement de la maladie. » Si un abcès ouvert dans l'urètre a pu rendre compte de la purulence des urines, ce n'a pu être dès le début de la maladie. D'ailleurs les mêmes douleurs s'étaient fait sentir vingt ans auparavant pendant cinquante*
deux jours et s'étaient accom[>agnées de quelcpies hématuries {Bull. soc. anaU 1858, p. A83}. Dans celle de M. Almagro, rapportée par M. Picard, le rein était enflammé, mais seulement dans les parties correspondantes à Tabcès. Cet homme était char« relier. Point d^autre renseignement sur la cause de sa maladie. On voit quMl serait difficile de dire si c'est le voisinage de Tabcès qui a enflammé le rein, ou s'il a simplement empêché Finflamma* tion dont celui-ci était le siège de se dissiper. C'est par Texamen attentif des antécédents qu'on arrivera au diagnostic des abcès calculeux. Quand il se manifeste de l'empâtement, de l'œdème, puis une tumeur fluctuante entre les fausses côtes et la crête iliaque, en dehors du carré lombaire, et que ces phénomènes ont été précédés de douleurs profondes, précédées elles-ménies de coliques néphrétiques, d'urines troubles, purulentes et parfois sanguinolentes^ on aura grandement lieu de soupçonner un abcès de ce genre ; quand, en même temps, ouvert spontanément ou artiflciellement, il donne issue à des graviers ou à des calculs, il ne reste plus aucun doute. Mais, d'une part, souvent cette issue tarde longtemps à se faire, ou même n'a pas lieu. Il y a peu de temps je fus appelé auprès d'une dame d'une trentaine d'années, qui, deux ans auparavant, avait rendu des graviers, rien depuis. Je constatai une tumeur fluctuante dans la région lombaire, que je m'empressai d'ouvrir et dont il sortit une grande demi-cuvetle de pus de bonne nature. Cette malade a guéri et je n'ai pas entendu dire qu'il soit sorti aucun gravier de la plaie ; mais je dois ajouter qu'il ne m'a pas été possible de la suivre jusqu'au bout.
On a encore dit que, dans ces cas, le pus a une odeur urineuse ; mais Rayer assure ne l'avoir jamais sentie dans des abcès certainement calculeux et même en flairant l'intérieur des reins après la mort. Il ajoute que le voisinage du gros intestin donne souvent à ce pus une odeur stercorale qui pourrait tromper sur le point de départ. A ce propos je rapporterai un fait qui prouve combien le diagnostic présente quelquefois de diflîcultés. Il y a un an environ, je fus appelé auprès d'un client du docteur Vignolo que j'avais lilhotritié dix-huit mois auparavant. Je lui trouvai un peu de tuméfaction dans la région cœcale,avec constipation, et je prescrivis
un laxatif qui produisit immédiatement un soulagement tel que le malade se crut guéri. Mais trois mois après^ rappelé par le docteur Vignolo, je constatai dans la région lombaire droite, une tumeur fluctuante que je n'hésitai pas, et qu^un autre chirurgien qui Tavait vue avant moi n'avait pas hésité à considérer comme un abcès périnéphrétique. On conviendra que les antécédents plaidaient assez en faveur de cette opinion. J'ouvris largement et il s'écoula un flot de pus dont Todeur ne nous frappa pas immédia-r tement» mais qui quelques jours plus tard fut évidemment stercorale; nous crûmes même reconnaître la présence de matières fécales délayées. Huit ou dix jours plus tard, un autre abcès se produisit dans le voisinage du ligament de Fallope et jusqu'en dehors de l'aine, de sorte qu'il nécessita deux ouvertures. Des injections nous démontrèrent au bout de quelques jours que les foyers supérieur et inférieur communiquaient entre eux et que tous deux avaient leur origine dans le cœcum. Tout marcha bien, ils se réduisirent peu à peu à de simples trajets fistuleux se dirigeant vers cet organe, et, grâce à des injections alternativement alcooliques et phéniquées, le malade fut bientôt guérL Je dois ajouter que, depuis nombre d'années, il était sujet à un flux diarrbéique qui a disparu depuis. A part l'état catarrhal des urines, qui était habituel, il ne se manifesta aucun symptôme, du côté des voies urinaires et il fallut la marche de la maladie pour nous détromper; car il n'est pas rare de voir des abcès péri néphrétiques descendre jusqu'à l'aine et même dans le bassin. On en a aussi vu s'ouvrir dans le péritoine, dans les intestins et même dans les organes pulmonaii'es.
Cette raison et la rapidité avec laquelle la suppuration peut s'étendre font qu'il importe d'ouvrir ces abcès le plus tôt possible. Aussi, dans le cas où l'existence d'un abcès périnéphrétique présenterait encore quelque incertitude, faudrait-il introduire un fin trocart explorateur qui éclairerait sur la présence d'un liquide et sur sa nature.
Trois méthodes ont été proposées pour ouvrir ces abcès : le cautère actuel ou potentiel, le trocart et le bistouri; quelques-uns conseillent de conunencer par le caustique et de compléter par le
bistouri. Ce dernier instrument est généralement le seul moyen qu'on emploie aujourd'hui ; on le plonge au centre de la tumeur quand celle-ci est fluctuante, et, si elle ne Test pas encore et qu'on ait jugé à propos d'y enfoncer un trocart cannelé, celui-ci servira de guide au bistouri. Hevin conseille de diriger l'incision vers la partie inférieure des lombes, afin que l'abcès se vide mieux (Mémoires acad, chinât III), mais ne pourrait-on pas objecter que cette direction a peu d'importance quand le malade est couché, comme c'est ordinairement le cas, et qu'en agissant de la sorte, un assez grand nombre de petites artères lombo-pariétales, qui marchent transversalement, se présentent au bistouri? Aussi Hevin prévient-il que le tamponnement avec l'agaric de chêne est quelquefois nécessité pour une hémorragie et qu'il faut le bien fixer afin qu'il ne se perde pas dans la plaie. J'incise en dehors et un peu en bas, dans une étendue de quatre cenlimètres environ, et je n'ai jamais eu d'hémorragie à arrêter. Ces hémorragies doivent se faire dans le foyer vu la profondeur des artères qui les fournissent.
Quelquefois le calcul sort avec le pus ; mais le plus souvent il n'en est pas ainsi, et il faut, après l'évacuation du foyer, aller prudemment à sa recherche soit avec le doigt, soit avec une sonde, l'extraire avec des pinces si on le trouve, et, si on ne le rencontre pas, s'opposer pendant un certain temps à l'oblitération de l'ouverture. Rousset parle d'une femme qui conserva pendant vingt-cinq ans une fistule entretenue au moyen d'une bougie et d'une canule d'argent qu'on introduisait alternativement, et qui fut ainsi délivrée des douleurs néphrétiques qu'elle éprouvait auparavant, ainsi que de l'excrétion purulente des urines. Fréquemment, du reste, on a vu, sans qu'on s'en fût occupé, soit que la pierre fût restée profondément cachée, soit que, par le fait de sa présence ou par une oblitération quelconque de l'uretère, l'urine ne pût plus arriver à la vessie ; on a vu, dis-je, des pierres sortir au bout de plusieurs mois, de plusieurs années, et être suivies de guérison complète, ou d'une fistule intarissable. 11 faut donc, quand il en existe une de ce genre, l'explorer de temps en temps avec une sonde ou un stylet boutonné, et, si l'on sent un cwps
dur, tâcher de Fextraire, après avoir élargi Touverture soit par des corps dilatants, soit par le bistouri. Lafitte a publié trois observations de ce genre. Dans la première, c'est un mois environ après Topération qu'on sentit la pierre et qu'on en fit l'extraction ; dans la deuxième, ce n'est qu'après onze ans, et, dans la troisième, elle sortit spontanément au bout de dix-huit ans. Il emprunte de plus à G. Bauhin, qui la cite d'après Guill. Chapelle, son maître, l'histoire d'une jeune fille affectée d'une tumeur de la région de» lombes à la suite d'une suppression totale d'urine. Des cata* plasmes appliqués pendant deux mois furent inutiles ; mais, au bout de ce temps, on distingua un point dur dans cette tumeur, et une incision donna issue à deux pierres ; guérîson (Mém, acad. chir,, t. II).
Jusqu'à présent nous ne voyons pas de véritable néphrolomie, puisqu'on n'a pas incisé le rein, et cependant c'est là presque uniquement l'opération qui fut pratiquée sous ce nom depuis Hippocrate {De inU affect, cap. xv, édit. Foès) jusqu'à nos jours. On pourrait tout au plus appeler ainsi celle par laquelle deux foyers ayant été constatés, l'un dans les graisses qui entourent le rein, et l'autre dans le rein lui-même, celui-ci aurait été ouvert après l'ouverture du premier. Mais, dans ces cas, l'indication est si précise qu'on ne comprend pas comment des auteurs tels qu'Avicenne, Serapion ont pu blâmer cette opération. Forest, qui rapporte, sans expression de blâme, que quelques-uns conseillent aux malades de sauter, de descendre un escalier ou d'aller à cheval pour favoriser l'ouverture de ces abcès, dit qu'il est ridicule de la faire avec la main, et il rapporte qu'un frère du président de Hollande à qui on l'avait pratiquée, mourut trois jours après (Obs, et cur. med. lib, XXIV; obs. 33, sch.). Comme une matière crue et sanguinolente s'était seule écoulée, ce fait prouve simplement que le diagnostic n'avait pas la précision désirable.
On a encore dit que ces plaies ne se ferment pas et qu'il en résulte une fistule incurable; mais il est évident que cela ne dépend pas de l'opération, mais plutôt de la maladie. Tantôt le corps étranger reste enclavé et ne sort pas; tantôt l'urine produite par le rein malade ne peut arriver à la vessie par suite d'une obli-
tération du conduit excréteur par une pierre ou par toute autre cause ; tantôt enfin le foyer est si vaste que le recollement des parois s'en opère difiicilement ; d'où il suit qu'en Pouvrant à temps pour empêcher les décollements de s'étendre , les téguments de s'amincir, on rend au contraire la dcatrisatioo plus facile.
Quant à l'opération qui consiste à ouvrir, sur la foi de simples signes rationnels, l'un des reins à travers la région lombaire pour en extraire une pierre, elle a été conseillée sur des données théoriques par Rousset (Hysiérotamotokie^ 1581 ; trad. lat. 1582), et praiiquée, dit-on, par quelques chirurgiens. Ainsi, Mézeray rapporte qu'un archer de Bagnolet sujet à des douleurs néphrétiques ayant été condamné à mort pour vol, les médecins et chirurgiens de Paris obtinrent de lui faire cette opération à la condition que, s'il en guérissait, il aurait la vie sauve, et qu'il guérit Point d'autres détails; et d'ailleurs des historiens plus anciens que lui, Paré et Tolet eux-mêmes, pensent qu'il s'agissait d'une autre opération sur laquelle ils ne s'accordent nullement. Gardao mentionne, d'après le témoignage d'Albert, l'histoire d'une femme qui avait été pendant longtemps tourmentée de violentes douleurs de reins et à qui l'on ouvrit enfin la partie malade, d'où Ton tira dix-huit pierres de la grosseur d'un dé à jouer ; mais cette femme parait être la même que celle dont parle Gœlius Rhodriginus, suivant lequel ces pierres seraient sorties spontanément par uo ulcère de la peau. Par conséquent rien de moins certain encore que cette néphrotomie.
Mais il en est une qui paraît offrir plus de certitude, c'est celle qui a été insérée dans les Transact, philosoph. de la soc roy, de Londres (n" 123), par le docteur Ch. Barnard, qui a été reproduite par Nie Robinson {Treat. of the gravei and stone.; 3* éd. p. 227; 1734) et traduite en entier par Hevin dans son savant travail. Il s'agit d'un M. Hobson, consul anglais à Venise, qui était tourmenté de douleurs néphrétiques si persistantes et si vives qu'il força pour ainsi dire Dom. de Marchettis de lui faire l'opération dont il s'agit. « L'incision pratiquée graduellement surla région du rein malade fut si longue, en raison du sang qui gênait l'opérateur,
qu'il fut obligé de fermer la plaie et de remettre le reste au lendemain. Alors il termina en coupant dans la substance même du rein d'où il retira deux ou trois petites pierres, après quoi il fit un nouveau pansement. » Mais l'ouverture ne put se fermer et ne cessa de donner de l'urine. L'opéré reprit sa santé, sa force et ses fonctions. Après un temps assez long, une autre pierre grosse comme un noyau de datte sortit. Malgré cela, la plaie resta fisluleuse, et cependant, si elle se fermait pendant quelques jours, la matière et l'urine qu'elle donnait passaient facilement par les voies naturelles. Du reste, santé parfaite.
Cette narration semble défier toute critique; néanmoins on a objecté que celui qui l'a faite ne la tenait que du malade et qu'il se pourrait que celui-ci n'eût pas parlé d'une tumeur qui aurait servi de guide au chirurgien ; on a trouvé étonnant que ni ce dernier, ni son père, qui lui survécut, n'eussent publié cette curieuse observation dans leurs œuvres, etc. , etc. Quant à moi, une circonstance me porte beaucoup à croire qu'il n'existait pas de tumeur semblable, c'est la nécessité où l'on fut de couper graduellement et même de faire l'opération en deux fois.
J. Camerarius a aussi entendu parler d'un malade qui, opéré comme le précédent, aurait été plus heureux encore puisqu'il aurait guéri complètement. Mêmes objections.
Ainsi la néphrotomie, sans abcès préalable, sans saillie qui in* dique au chirurgien la voie qu'il doit suivre, est une des opérations les plus hasardeuses et les plus difficiles de la chirurgie, et, quoiqu'on prétende qu'elle a été réellement exécutée, il n'en existe pas de preuve suffisante.
Si l'on en croit ces témoignages indirects, deux procédés auraient été mis en usage : l'un par le ventre, l'autre par les lombes.
Le premier est celui qui aurait été pratiqué sur l'archer de Bagnolet, si c'est véritablement du rein qu'on lui tira la pierre; car, d'après la chronique de Monslrelet, on lui aurait ensuite remis les intestins en place et recousu le ventre. Ce procédé serait assez facile, et les nombreuses ovariotomies faites avec succès dans ces derniers temps prouvent que le danger inhérent à l'ouverture du péritoine ne serait pas une contre-indication for-
mette. Mais, chose beaucoup «plus grave, répanchement d'urine dans la cavité péritonéale qui doit nécessairement suivre Touverture du reio, et la suivre indéfiniment si, ce qui arrive souvent, Turetère n'est pas très-perméable, n'amènera-t-il pas infailliblement une péritonite mortelle ? Cette considération seule me permet de douter de Texactitude du fait en question.
Sous ce rapport, le second procédé serait plus sûr ; mais il est aussi beaucoup plus difficile. Douglas l'essaya sur un cadavre quMl soupçonnait d'avoir une pierre dans le rein droit. « Mais, dit-il, je rencontrai tant de difficultés dans cette opération que j'aurais souhaité que de Marchettis nous eût laissé la manière de la faire.» Les difficultés viennent, ce me semble, de l'épaisseur des téguments communs et des muscles, épaisseur qui, dans ce sujet, était d'environ trois pouces et demi. Lorsque le péritoine fut découvert, j'observai que le colon était placé entre lui et la surface convexe du rein. Après que j'eus écarté cet intestin, il se présenta un gros nerf, qui passait précisément par l'endroit du rein où il aurait fallu faire l'incision, et la plaie était déjà si profonde qu'il me parut impraticable de pénétrer à travers la substance du rein jusque dans le bassinet (Mém, et obs. de méd. soc. Edimb,^ t. I, p. 275). Je crois néanmoins que Douglas s'est laissé décourager trop vite, et, quoique je comprenne combien il serait plus difficile encore de découvrir le rein sur le vivant, au fond d'une plaie profonde et où les différents tissus, baignés de sang, sont peu distincts, je pense que cette opération n'est pas au-dessus de l'habileté d'un chirurgien de sa renommée ; mais reste toujours l'incertitude du diagnostic sous les rapports de l'existence et surtout du siège précis du calcul. Ajoutons que ces pierres présentent quelquefois autant de branches qu'il y a de calices ; qu'elles sont assez souvent très-nombreuses et que parfois même le tissu rénal s'en trouve parsemé.
Si l'on se décidait à pratiquer cette opération, je soumettrais une idée qui tiendrait le milieu entre les deux procédés en question sans présenter autant de dangers que le premier, et de difficultés que le second : ce serait d'inciser la paroi abdominale dans le flanc, mais jusqu'au péritoine seulement, et de décoller ensuite
celui-ci jusqu'au Tèin qu'on pourrait alors explorer et attaquer là où le corps étranger paraîtrait plus facile à atteindre. On n'aurait pas à craindre d'épanchement dans le ventre, et^ pour peu que l'uretère fût libre, on aurait beaucoup plus de chances de guérir sans fistule ; dans le cas contraire, la fistule serait plus oblique, ce à quoi je prévois quelques avantages et point d'inconvénients. Des expériences que j'ai faites en 1835 dans le but de rechercher s'il ne serait pas possible d'ouvrir le colon dans les flancs sans péné* Irer dans le péritoine, me font croire que ce procédé est trèsréalisable, et si je ne m^en assure pas aujourd'hui, c'est en raison des circonstances déplorables où se trouve notre malheureux pays au moment où ces lignes sont écrites et imprimées (déc. 1870).
Des calculs se forment rarement dans les uretères. « Pour que cela ait lieu, dit Boyer, il faut qu'un corps étranger mince et pointu, tel qu'une épingle, une aiguille avalée et restée dans une partie des intestins vers l'un des uretères, traverse ces parties, se fixe dans l'uretère et se couvre de matières lithiques. » {Mai chir,, U* éd., t. VIII, p. 501). Il n'en connaît qu'un exemple siégeant dans la région hypogastrique de l'uretère droit et consigné dans le Journal des Savants, mars 1686. Velpeau en a publié un autre : « L'uretère droit, largement dilaté jusqu'à trois pouces au-dessous de son origine était perforé en arrière par un calcul du volume d'une noix qui faisait saillie dans sa cavité et proémiDait en dehors, au fond d'un foyer purulent, sous le colon ascendant* Ce calcul renfermait une épingle dans son centre...» {Méd. op,^ 2'éd.,t.IV,p. 669). On voit que, dans les deux cas, c'était à droite, là où les matières remontent contre leur poids dans le colon.
Presque tous les calculs des uretères viennent des reins, mais non pas toujours à l'état de calculs; car, quand on examine la forme allongée et la structure grenue de beaucoup d'entre eux, il est difiicile de ne pas croire qu'ils résultent de petits grains arrêtés dans leur parcours et réunis par une matière animale ou par un ciment lithique que l'urine y dépose en filtrant entre eux. Qu'on consulte les pi. 32, 3/i et 35 de Nuck (Adenographia curio9a, p. 76; 1696} et celles de M. Gigon (Union n\id., 1856,
deux jours et s'étaient accompagnées de queltjues hématuries (Bull. soc. anat 1858, p. /k8d). Dans celle de M. Almagro, rapportée par IVI. Picard, le rein était enflammé, mais seulement dansles parties correspondantes à Tabcès. Cet homme était char* relier. Point d'autre renseignement sur la cause de sa maladie. On voit qu'il serait difficile de dire si c'est le voisinage de l'abcès qui a enflammé le rein, ou s'il a simplement empêché l'inflammation dont celui-ci était le siège de se dissiper. C'est par l'examen attentif des antécédents qu'on arrivera au diagnostic des abcès calculeux. Quand il se manifeste de l'empâtement, de l'œdème» puis une tumeur fluctuante entre les fausses côtes et la crête iliaque, en dehors du carré lombaire, et que ces phénomènes ont été précédés de douleurs profondes, précédées elles-mêmes de coliques néphrétiques, d'urines troubles, purulentes et parfois sanguinolentes^ on aura grandement lieu de soupçonner un abcès de ce genre; quand, en même temps, ouvert spontanément ou artificiellement, il donne issue à des graviers ou à des calculs, il ne reste plus aucun doute. Mais, d'une part, souvent cette issue tarde longtemps à se faire, ou même n'a pas lieu. Il y a peu de temps je fus appelé auprès d'une dame d'une trentaine d'années, qui, deux ans auparavant, avait rendu des graviers, rien depuis. Je constatai une tumeur fluctuante dans la région lombaire, que je m'empressai d'ouvrir et dont il sortit une grande demi-cuvelte de pus de bonne nature. Cette malade a guéri et je n'ai pas entendu dire qu'il soit sorti aucun gravier de la plaie ; mais je dois ajouter qu'il ne m'a pas été possible de la suivi'e jusqu'au bout.
On a encore dit que, dans ces cas, le pus a une odeur urineuse ; mais Rayer assure ne l'avoir jamais sentie dans des abcès certainement calculeux et même en flairant l'intérieur des reins après la mort. Il ajoute que le voisinage du gros intestin donne souvent à ce pus une odeur stercorale qui pourrait tromper sur le point de départ. A ce propos je rapporterai un fait qui prouve combien le diagnostic présente quelquefois de difficultés. Il y a un an enviix)D, je fus appelé auprès d'un client du docteur Vignolo que j'avais lilhotritié dix-huit mois auparavant. Je lui trouvai un peu de tuméfaction dans la région cœcale,avec constipation, et je prescrivis
ua laxatif qui produisit immédiatement un soulagement tel que le malade se crut guéri. Mais trois mois après^ rappelé par le docteur Vignolo, je constatai dans la région lombaire droite, une tumeur fluctuante que je n'hésitai pas> et qu'un autre chirurgien qui Tavait vue avant moi n'avait pas hésité à considérer comme un abcès périnéphrétique. On conviendra que les antécédents plaidaient assez en faveur de cette opinion. J'ouvris largement et il s'écoula un flot de pus dont Todeur ne nous frappa pas immédia-, tement, mais qui quelques jours plus tard fut évidemment stercorale; nous crûmes même reconnaître la présence de matières fécales délayées. Huit ou dix jours plus tard, un autre abcès se produisit dans le voisinage du ligament de Fallope et jusqu'en dehors de l'aine, de sorte qu'il nécessita deux ouvertures. Des injections nous démontrèrent au bout de quelques jours que les foyers supérieur et inférieur communiquaient entre eux et que tous deux avaient leur origine dans le cœcum. Tout marcha bien, ils se réduisirent peu à peu à de simples trajets flstuleux se dirigeant vers cet organe, et, grâce à des injections alternativement alcooliques et phéniquées, le malade fut bientôt guéri Je dois ajouter que, depuis nombre d'années, il était sujet à un flux diarrbéique qui a disparu depuis. A part Télat catarrhal des urines, qui était habituel, il ne se manifesta aucun symptôme, du côté des voies urinaires et il fallut la marche de la maladie pour nous détromper; car il n'est pas rare de voir des abcès péri néphrétiques descendre jusqu'à l'aine et même dans le bassin. On en a aussi vu s'ouvrir dans le péritoine, dans les intestins et même dans les organes pulmonaires.
Cette raison et la rapidité avec laquelle la suppuration peut s'étendre font qu'il importe d'ouvrir ces abcès le plus tôt possible. Aussi, dans le cas où l'existence d'un abcès périnéphrétique présenterait encore quelque incertitude, faudrait-il introduire un fin Irocart explorateur qui éclairerait sur la présence d'un liquide et Bur sa nature.
Trois méthodes ont été proposées pour ouvrir ces abcès : le cautère actuel ou potentiel, le trocart et le bistouri ; quelques-uns conseillent de conunencer par le caustique et de compléter par le
bistouri. Ce dernier instrument est généralement le seul moyen qu'on emploie aujourd'hui ; on le plonge au centre de la tumeur quand celle-ci est fluctuante, et, si elle ne Test pas encore et qu'on ait jugé à propos d'y enfoncer un trocart cannelé, celui-ci servira de guide au bistouri. Hevin conseille de diriger Tincision vers la partie inférieure des lombes, afin que Tabcès se vide mieux (Mémoires acad, chtr,,t III), mais ne pourrait-on pas objecter que cette direction a peu d'importance quand le malade est couché, comme c'est ordinairement le cas, et qu'en agissant de la sorte, un assez grand nombre de petites artères lombo-pariétales, qui marchent transversalement, se présentent au bistouri? Aussi Hevin prévient-il que le tamponnement avec Fagaric de chêne est quelquefois nécessité pour une hémorragie et qu'il faut le bien fixer afin qu'il ne se perde pas dans la plaie. J'incise en dehors et un peu en bas, dans une étendue de quatre cenlimètres environ, et je n'ai jamais eu d'hémorragie à arrêter. Ces hémorragies doivent se faire dans le foyer vu la profondeur des artères qui les fournissent.
Quelquefois le calcul sort avec le pus; mais le plus souvent il n'en est pas ainsi, et il faut, après l'évacuation du foyer, aller prudemment à sa recherche soit avec le doigt^ soit avec une sonde, l'extraire avec des pinces si on le trouve, et, si on ne le rencontre pas, s'opposer pendant un certain temps à l'oblitération de l'ouverture. Rousset parle d'une femme qui conserva pendant vingt-cinq ans une fistule entretenue au moyen d'une bougie et d'une canule d'argent qu'on introduisait alternativement, et qui fut ainsi délivrée des douleurs néphrétiques qu'elle éprouvait au^ paravant, ainsi que de l'excrétion purulente des urines. Fréquemment, du reste, on a vu, sans qu'on s'en fût occupé, soit que la pierre fût restée profondément cachée, soit que, par le fait de sa présence ou par une oblitération quelconque de l'uretère, l'urine ne pût plus arriver à la vessie ; on a vu, dis-je, des pierres sortir au bout de plusieurs mois, de plusieurs années, et être suivies de guérison complète, ou d'une fistule intarissable. 11 faut donc, quand il en existe une de ce genre, l'explorer de temps en temps avec une sonde ou un stylet boutonné, et, si l'on sent un corps
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dur, tâcher de Textraire, après avoir élargi Tonverture soit par des corps dilatants, soit par le bistouri. Lafitte a publié trois observations de ce genre. Dans la première, c'est un mois environ après Topération qu'on sentit la pierre et qu'on en lit l'extraction ; dans la deuxième, ce n'est qu'après onze ans, et, dans la troisième, elle sortit spontanément au bout de dix-huit ans. Il emprunte de plus à G. Baubin, qui la cite d'après Guill. Chapelle, son maître, l'histoire d'une jeune fille aflectée d'une tumeur de la région de» lombes à la suite d'une suppression totale d'urine. Des cala* plasmes appliqués pendant deux mois furent inutiles ; mais, au bout de ce temps, on distingua un point dur dans cette tumeur, et une incision donna issue à deux pierres ; guérîson {Mém. acad, chir,, t. II}.
Jusqu'à présent nous ne voyons pas de véritable néphrolomie, puisqu'on n'a pas incisé le rein, et cependant c'est là presque uniquement l'opération qui fut pratiquée sous ce nom depuis Hippocrate (DeinU affecUy cap. xv, édit. Foès) jusqu'à nos jours. On pourrait tout au plus appeler ainsi celle par laquelle deux foyers ayant été constatés, l'un dans les graisses qui entourent le rein, et l'autre dans le rein lui-même, celui-ci aurait été ouvert après l'ouverture du premier. Mais, dans ces cas, l'indication est si pré* cise qu'on ne comprend pas comment des auteurs tels qu'Avicenne, Serapion ont pu blâmer celte opération. Forest, qui rapporte, sans expression de blâme, que quelques-uns conseillent aux malades de sauter, de descendre un escalier ou d'aller à cheval pour favoriser l'ouverture de ces abcès, dit qu'il est ridicule de la faire avec la main, et il rapporte qu'un frère du président de Hollande à qui on l'avait pratiquée, mourut trois jours après (Obs, et cur. med. lib. XXIV; obs. 33, sch.). Comme une matière crue et sanguinolenle s'était seule écoulée, ce fait prouve simplement que le diagnostic n'avait pas la précision désirable.
On a encore dit que ces plaies ne se ferment pas et qu'il en résulte une fistule incurable; mais il est évident que cela ne dépend pas de l'opération, mais plutôt de la maladie. Tanlôt le corps étranger resle enclavé et ne sort pas ; tanlôt l'urine produite par le rein malade ne peut arriver à la vessie par suite d'une obli-
Finalement il ne voit de contre-indication que la dureté des calculs d'oxalate calcaire et la position de ceux qui seraient adhérents au delà de la portée des doigts. Les inflammations, les ulcères, les cancers, la paralysie de la vessie, les tuméfactions de la prostate, les rétrécissements de l'urètre, l'embonpoint extrême du sujet, son âge, son sexe méritent à peine qu'on s'en occupe quand on pratique la lithothlibie; tandis que tout au contraire devient contre-indication quand il s'agit de la lithotritie ou de la taille. L'auteur conclut naturellement que la première a une « supériorité incontestable » sur les deux autres. C'est ainsi qu'en exagérant dans un sens et dans l'autre on parvient à se faire illusion à soi-même. Il lui aurait pourtant été bien facile de s'assurer :
i** Que les calculs assez friables ou susceptibles de devenir par les alcalins assez friables pour être écrasés par sa méthode sont Infiniment plus rares qu'il ne suppose ;
2» Que, chez l'adulte et surtout chez le vieillard, les doigts les plus longs ne peuvent atteindre la paroi inférieure du bas-fond que par leur extrémité, qu'ils ne peuvent par conséquent pas comprimer le calcul contre la symphyse pubienne ou contre la sonde, encore moins l'accrocher pour le comprimer contre le col. Or, les calculs sont habituellement très-durs chez l'enfant ; rares et généralement durs chez la femme. Quant au vieillard, chez lequel les pierres friables de phosphates se rencontrent le plus souvent^ tantôt l'embonpoint gêne l'introduction des doigts, tantôt l'hypertrophie de la prostate refoule le bas-fond en haut et de plus arrête plus ou moins l'émission de l'urine, à plus forte raison celle des débris. Les deux seuls malades que l'auteur ait opérés avaient Vuxx trois ans et demi et l'autre quatre ans et demi ;
3" Qu'on ne peut raisonnablement pas dire qu'il est bien moins douloureux et moins dangereux de presser les parois enflammées, ulcérées, gorgées de sang et même cancéreuses d'une vessie contre une pierre, de manière à l'écraser sans intermédiaire, que de la broyer au centre d'un liquide entre les deux mors d'un lithotribe qui, dans ces cas, n'a pas besoin de dépasser le volume d'une sonde, de mon lithotribe explorateur, par exemple (v. p. 96).
L'action lente et insufiisante des dissolvants pris par la bouche
OU absorbés par ia peau ont depuis longtemps donné Fidée de les injecter par l'urètre. Sennert, vers le milieu du xvii* siècle, a conseillé les alcalins non-seulement par la bouche, mais encore poussés directement dans la vessie, el^ depuis ce temps, cette méthode a toujours compté des partisans. Mais on Ta pratiquée de différentes manières. Les uns ont introduit, à Taide d'une sonde ordinaire, une certaine quantité d'injection qui restait plus on moins longtemps dans la vessie, et qu'on réitérait plus ou moins souvent suivant la tolérance de cet organe. Haies a imaginé une sonde métallique à double canal, qui a beaucoup plus d'efficacité, puisque, outre l'action du liquide, il y a celle du courant, l'injection sortant à mesure qu'elle pénètre (Hœmostatique, etc*^ p. 175). Deschamps propose de faire cette sonde en gomme élastique {Op. cit., t. I, p. 367). Une seringue ou mieux un irrigateur servent à pousser l'injection ; cependant, si elle doit être prolongée, il vaut mieux établir un syphon en caoutchouc dont l'extrémité supérieure plonge dans un seau placé au-dessus du lit et dont l'extrémité inférieure communique avec l'une des ouvertures de la sonde double, l'autre s'adaptant à un second tube qui conduit le liquide dans un réservoir placé au-dessous du lit; Un robinet permet de régler le courant dans le syphon.
Le liquide le plus simple est l'eau commune : elle a été essayée par plusieurs expérimentateurs, et particulièrement par M. J. Cloquet. Un calcul d'acide urique, soumis par lui à un courant d'eau cinq heures par jour pendant un mois, avait perdu trois millimètres de son diamètre. On a prétendu avoir réussi au moyen d'injections d'urine saine {Union m^âf., sept. 1862, p. 565), ce qui n'étonnera pas si l'on se rappelle ce que j'ai dit dans un des chapitres précédents (v. p. 190). Whytt et Butter conseillent des injections d'eau de chaux tiède, cinq onces, deux fois par jour, que le malade doit garder le plus longtemps possible. L'injection essayée par Haies se composait d'une solution de sous-carbonate de potasse et d'acide sulfurique. Un tel mélange ne peut s'expliquer que par l'imperfection des connaissances chimiques à cette époque ; aussi n'est-il pas étonnant qu'il Tait trouvé moins puissant quand la proportion du sel était trop forle : les .propriétés de l'acide
étaient neutralisées. P. Desault a coniseillé reau de Barèges et Guyton-Morveau la soude.
Dans des considérations mises en tète de la traduction des expériences de Spallanzani sur les digestions, Sennebier dit : « M. Fabbé Spallanzani m'apprend qu'un de ses élèves a découvert que le suc gastrique était lithontriptique, qu'il dissolvait le calcul humain. Je le comprends fort bien : il ne dissout pas la pierre elle-même, mais le ciment animal qui unit les petites pierres dont la réunion forme le calcul. On ne pourrait s'en servir qu'en l'injectant dans la vessie. Je crois bien qu'elle n'en serait pas fatiguée, parce que ce liquide étant très-dout n'y causerait aucune irritation. » (Trad. de la phys, an, et vég. de Spallanzani^ t. II, p. 867 ; 1787).
M. Thompson dit que Darwin, et, depuis, les docteurs Pbysick et Dorsey ont fait de nombreuses expériences sur les calculs avec Je suc gastrique ; que même ce dernier l'essaya dans un cas de pierre de la vessie pendant peu de temps, avec un succès partiel ; mais il ne dit pas pourquoi il n'a pas continué (Dorsey : On the litkontrtptic vtrtîies ofthe gastric liquor. Philad., 1802).
M. Millot, étudiant en médecine, a, sans les connaître, sans doute, donné plus de précision aux expériences de l'élève de Spallanzani. Il a écrit, en 1843, à l'Académie des Sciences que « la plupart des calculs soumis à l'action du suc gastrique ont été plus ou moins ramollis, usés ou altérés dans leur structure; qu'il en est qui, ayant résisté à la lithotritie, se sont tellement désagrégés qu'ils s'écrasaient ensuite au moindre eifort, à la moindre pression entre les doigts ; que le calcul mural lui-même, quoique l'un des plus réfraclaires de tous, soumis à l'action de ce suc, a cédé quelques-uns de ses mamelons; qu'étendu dans moitié d'eau distillée, son action dissolvante n'en a pas paru notablement altérée, bien qu'affaiblie cependant. J'ai également, ajoule-t-il, fait essai d'autres liquides organiques, la salive; le sérum du sang ; ce dernier mélange m'a paru avoir quelque énergie sur quelques calculs. J'ai employa également l'acide pectique, les principes muqueux et gélatineux ou autres des végétaux, mais leur action m'a paru trop insolite pour que je m'y sois aTrôté longtemps ; j'en ex*
cepie cependant la pectine qui a eu quelque énergie sur certains calculs. Mais, de tous les agents organiques employés, aucun ne m'a paru jouir d'une plus grande énergie que le suc gastrique des herbivores ou des carnivores. Voulant m'assurer si l'acide hydrochlorique étendu d'eau n'agissait pas aussi énergiquement que le suc gastrique, son action m'a paru s'exercer particulièrement sur les graviers du calcul, tandis que le suc gastrique semble plutôt agir sur l'agent qui leur sert de ciment, tout en agissant cependant sur les graviers eux-mêmes. » {Gaz, méd,, i8A3, p. 665). C'est Fourcroy et Vauquelin qui ont véritablement établi les données qui doivent présider à tout ce qu'on pourrait tenter pour la dissolution des calculs. « Les dissolvants peuvent être réduits à trois, ont-ils dit, savoir: la potasse en lessive étendue pour les calculs d'acide urique et d'urate d'ammoniaque ; l'acide muriatique (chlorydrique) très-affaibli pour ceux de phosphate ammoniaco-magnésien, et l'acide nitrique également fqible pour les calculs muraux. La voie de l'injection dans la vessie est le moyen le plus certain. » {Mém, soc, méd, d'émulation^ t. II, p. 76). Depuis, on a élargi un peu le cercle des moyens ; mais on n'a rien ou presque rien ajouté aux indications. Un médecin Irlandais a fait connaître la solubilité de l'acide urique dans l'acide lactique {Dublin med, press,, sept. 18/i3); il a en effet beaucoup d'analogie avec le fluide gastrique. D'expériences nombreuses sur la solubilité de l'acide urique dans différents sels alcalins, travail que j'ai consigné intégralement dans V Examinateur médical du 20 mars 18Û2, Ure conclut que les meilleurs dissolvants directs sont les sels de potasse et surtout le carbonate et le borate. « Il n'y a évidemment aucun avantage à employer un excès d'acide carbonique à moins que ce ne soit préférable pour l'adminis-w tration du remède à l'intérieur. Un caractère important qui recommande le borate de potasse, c'est que le sel précipité qu'il forme est immédiatement redissous par un faible excès d'eau, ce qui n'a pas lieu avec les carbonates de potasse et de soude ou avec le bi-borate de soude. Il paraîtrait donc que ce serait un excellent moyen démettre à profit les vertus réunies du carbonate et du borate que d'administrer le boro-tavtrate de potasse, le
tarlrate étant converti dans les voies circulatoires en carl)onate de la même base, tandis que le borate ne change pas. U est probable qu'un bon moyen d'attaquer les calculs après leur passage dans la vessie serait de donner des doses petites et souvent répétées du sel triple sus-indiqué dissous dans une grande quantité de véhicule aqueux, et d'injecter en même temps dans la vessie, au moyen d'une sonde à double courant, une faible dissolution de borate de potasse ou de soude. Je dis légère, parce qu'il est démontré par mes expériences qu'on ne gagne rien à employer une solution contenant plus de trois grains de sel par once d'eau. En outre, avec une dissolution si étendue on n'a rien à craindre pour la membrane délicate qui tapisse la vessie. » {Pharm, trans., 1835, n» 5).
Plus tard un chimiste, Lepowitz, ayant découvert qu'une partie de cai^bonate de lithine dissoute dans l'eau et soumise à Tébuliition avec un excès d'acide urique, dissout quatre parties de ce dernier qui restent dans la solution après qu'elle s'est refroidie, constata par expérience que la force dissolvante du carbonate de lithine est plus que double de celle du carbonate de soude, pi^sque double du carbonate de potasse et du borax, et huit fois plus forte que celle du bi-K^rbonate de soude, principe actif de l'eau de Vichy. Un calcul humain, composé d'acide urique et alternativement de couches d'oxalate de chaux, ayant été pesé exactement après avoir été amené à l'état de repos hygrométrique, fut placé dans trente grammes d'eau distillée contenant deux décigrammes de carbonate de lithine et maintenu à la température normale du sang pendant cinq heures au bout desquelles il avait perdu cinq grammes de son poids. U était fortement érodé sur un grand nombre de points offrant de minces lames d'oxalate de chaux séparées par de profonds sillons; le menstrue avait pris une teinte jaune-paille, et, en se refroidissant, donna un dépôt floconneux d'urate de Hlhine dans lequel on distinguait au microscope des houppes soyeuses cristallisées. L'acide chlorhydrique en précipite quinze centig. d'acide urique pur. De tous les dissolvants de l'acide urique indiqués jusqu'ici, il n'en est pas qui, par sa rapidité et l'énergie de son action, approche du carbonate
de Uthioe. On conçoit par exemple que si, au moyen de rinjection il est possible de diminuer les calculs de cinq centigrammes et plus par heure, non-seulement ce dernier perdra de son volume» mais il se délitera et ne tardera pas à tomber en petits fragments qui seront entraînés par Turine. Quant à ces injections elles auront pour effet plutôt de calmer que d'augmenter l'irritation de la vessie si elles sont faites convenablement. Malheureusement, ce produit est très-rare. {Gaz, méd, d'après Provincial med* Journal; septembre 1843).
Enfin, plus récemment encore, MM. Socquet et Bonjean ont préconisé le silicate de soude comme bien plus actif que le bicarbonate; mais c'est surtout par l'estomac qu'ils l'administrent, uni au benzoate de soude, vanté en 18/11 par Ure, au colchique et à l'aconit. {Gaz. méd», 1856, p. 573.) Seulement, on lit, dans une reproduction de ce mémoire par M. Bonjean, qu'en 1858, des expériences de laboratoire leur prouvèrent « que l'acide urique rendu par des malades se dissout promptement, entièrement et à froid, dans une dissolution de silicate ou de benzoate de soude, tandis que ce même acide ne peut être dissous ni à froid ni à chaud par le bicarbonate de soude. » Il ajoute même que « si certaines eaux, celles de Vichy et autres analogues, réussissent dans les affections uriques , elles ne doivent pas cette propriété à la présence du bicarbonate de soude, mais bien à celle du silicate. » {Emploi du silicate, etc., Ghambéry , 1866.) Je regrette que des expériences sur l'homme n'aient pas encore été faites par d'autres.
Quant aux phosphates, B. Brodie est d'avis que les acides minéraux ont plus d'influence sur eux que les alcalis sur l'acide urique, mais qu'ils ne peuvent arriver dans la vessie que par l'urèthre. Un vieillard affecté de rétrécissement ancien et d'une inflammation chronique des muqueuses urinaires, et môme des reins, avait des douleurs cruelles, une urine fortement alcaline et fétide, et rendait de petites particules de phosphate de chaux; plus il prenait d'eau de chaux, plus il souffrait et plus il rendait avec ses urines de matière semblable à un véritable mortier. Néanmoins il se félicitait, pensant que l'eau de chaux lui faisait
do bien ponr ea gravelle. Le chirurgien, moins satisfait, supprima l'eau de chaux, et de suite les symptômes s'améliorèrent Avec la sonde, on découvrit dans la vessie un calcul évidemment pbosphatique. Des injections très-légères d'acide nitrique (deux on deux gouttes et demie par trente grammes d'eau) furent poussées au moyen d'une bouteille en gomme élastique à travers une sonde à double courant, après que la vessie avait été lavée par de Peau distillée. La même solution était poussée plusieurs fois, et, après l'opération, traitée par l'ammoniaque concentrée, elle donnait un précipité abondant de phosphates. Le malade ne souffrait nullement de cette opération, on la prolongeait quelquefois quinze et même trente minutes, et on la répétait, selon les circonstances, toutes les deux, trois ou quatre heures. A la fin, il rendit en urinant deux petits calculs de phosphate de chaux avec une petite quantité de triple phosphate. On ne doutait plus de la possibilité de les dissoudre en partie, de manière à ce que le reste pût sortir spontanément; un mieux relatif se manifestait. Néanmoins, les symptômes se reproduisirent graduellement, et le chirurgien ne douta pas que Tétat maladif de la vessie n'eût ramené une nouvelle formation calculeuse semblable à la précédente ; mais comme il était allé habiter la campagne, les injections ne furent pas reprises, et, à la fin, il mourut d'une maladie qui n'avait pas un lien immédiat avec celle de la vessie. (0/?. cit.y p. 295.) Ure cite, sans le nommer, un chirurgien autrichien qui aurait réussi avec des injections vinaigrées (loc. cit.). Lui-même parait disposé à admettre l'action de l'acide lactique sur les phosphates. {Pharm. trans., 1835, no 5.) Enfin, un chimiste de Naples, Sementini, conseille d'ajouter une petite proportion d'acide sulfurique à l'acide chlorhydrique. (Gaz, méd,, 18/i6, p. 1/i.)
Pourquoi le traitement par les injections dissolvantes, qui a donné des succès, est-il si rarement employé? C'est que, lors même que tout a été le mieux combiné, il est encore très-long. Ainsi, dans une observation de Butter, il dura trois mois, et encore y a-l-il lieu de croire, d'après les douleurs et rétentions qui se manifestaient par intervalles, que le malade n'était pas tout à fait guéri. (Whytt, p. 291.) On peut en dire à peu près autant de
celui de Brodie. Ajoutons à cela rintroduction r^tée ou le séjour de la sonde pendant un tenops assez long, les recherches nécessaires pour constater la nature de la pierre, Tincertitude et les chances d'erreur quand celle-ci est formée de couches alternes, etc., et Ton comprendra que ce progrès, qui était incontestable quand on n'avait que la taille, devient bien moins évident en présence de la lithotritie.
Il est un cas cependant où cette méthode me semble pouvoir être mise en usage : c'est celui où une pierre ne peut être déplacée. Pacoud (de Bourg), après avoir extrait par la taille périnéale deux pierres de la vessie d'un homme de 50 ans, s'aperçut qu'il en existait une troisième enkystée dans le bas-fond. Il eut alors l'idée d'introduire une canule par la plaie et de diriger une douche tiède sur ce corps étranger. Celte douche fut répétée deux fois par jour, et, pendant trois semaines, près de quarante tonneaux d'eau pénétrèrent dans la vessie. On constata la sortie de plusieurs fragments; on cessa alors. Plus tard, de nouvelles pierres se firent jour à travers la cicatrice ; enfin, au bout de quatre ans, le malade mourut, et on trouva trois calculs de la grosseur d'une noisette dans la vessie « et quelques petits fragments dans le kyste. » {Joum, univ, des sciences med.y t. XXVI, p. 124.) Peutêtre que si l'on eût continué les douches par l'urètre, et avec un liquide approprié à la nature des fragments sortis, on aurait cohh plétement débarrassé le kyste. Néanmoins , il faudra toujours assez de temps pour qu'on trouve peu de sujets d'une foi assez robuste pour aller jusqu'à la fin. Il y a une dizaine d'années, je constatai un calcul chatonné dans l'orifice ou dans le voisinage de l'orifice de l'uretère droit chez un homme d'une soixantaine d'années. Il faisait si peu de saillie que je ne pus le saisir. -Comme je le supposais phosphatique, je proposai d'entreprendre de lé dissoudre au moyen d'injections aiguisées d'acide fchlorhydrique; mais il y avait U peine' deux ou trois semaines que ce traitement était commencé que le malade ne voulut plus continuer. Quinze ou dix-huit mois après, il mourut : j'appris qu'il avait appelé un autre chirurgien; mais je n'ai pu savoir ce qui lui fut fait.
Aujourd'hui, j'emploie très-souvent les injections acidulées;
mais c'est presque uniquement quand la vessie est tapissée dUncrustations phosphatiques (v. p. 72), et alors elles rendent véritablement des services. J'aurai occasion d'y revenir dans un chapitre terminal.
M. Dumesnil (De la lithyménie, 1846) etDeleaupère {Gaz. méd.^ 18/^6, p. 35) emprisonnèrent le calcul dans une poche, afin d'employer des réactifs plus puissants et de le dissoudre plus vite ; mais cette incarcération de la pierre, que j'ai vu essayer sur le cadavre, est eire-mème plus difilcile et bien plus dangereuse que le broiement; aassi ne parait-elle pas avoir été mise en pratique. Les instruments étaient volumineux, compliqués, et je doute qu'ils présentassent de suffisantes garanties contre l'extravasation du liquide. Un inconvénient qui m'a surtout frappé, c'est que, une fois la pierre enveloppée^ il m'a paru nécessaire de la dissoudre en une seule séance; autrement, il était presque impossible de la dégager, et par cela même de retirer la poche.
La lenteur et l'insuffisance des dissolvants ont fait chercher des décomposants, c'est-à-dire des sels capables de former, par double décomposition, avec les éléments de la pierre d'autres corps so« lubies. « L'agent actif du décomposant, dit M. Elliolt Hoskins, entre graduellement en liberté et est neutralisé par les bases terreuses du calcul avant d'être en contact avec les tissus vivants... La base du décomposant s'unit avec Facide du calcul, tandis que les acides du premier se combinent et forment des sels solubles avec les bases de l'autre. Les acides combinés sont dégagés en proportions définies, neutralisés à l'état naissant, et hors d'état d'agir avant d'avoir pu exercer une irritation sur la vessie. » L'agent qu'il emploie dans quelques cas est le nitro-saccharate de plomb, dont il fait usage de la manière suivante : à chaque once d'eau, il ajoute un grain de ce sel préalablement dissous dans cinq gouttes d'acide acétique concentré. Le mélange est chauffé jusqu'à l'ébullilion et ensuite mis en usage à 100" Fahr. Quelques onces sont'injectées, laissées en place dix à quinze minutes, et renouvelées deux ou trois fois si on le juge convenable, à chaque injection. (London Journ, méd.y 1851, vol. IIL) « Mais postérieurement, dit M. H. Thompson, dont l'ouvrage On prostate me fournit cet exposé,
M. Hoskins nous informe qu'une expérience ultérieure lui a, jusqu'à un certain point, fait modifier son plan ; il m'écrit que le sel auquel il a eu recours dans quelques cas plus récents est l'acétate pur de plomb (un grain par once d'eau), avec le moins possible d'acide acétique, pas plus qu'il n'en faut pour rendre la solution complète et transparente ; que dans ce liquide, qui est parfaitement inofifensif, la décomposition du calcul phosphatique est trèsrapide, comme il est facile de le démontrer par expérience. Si un fragment est suspendu dans une petite quantité de la solution, un précipité dense, blanc et très-fin de phosphate de plomb se produit immédiatement, et un acétate de la base ou des bases se forme et reste dissous. Ce liquide, injecté dans plusieurs cas de pierre phosphatique et d'urine hautement chargée de phosphate, a donné, après sa sortie, un précipité insoluble de phosphate de plomb. La fréquence des injections doit être réglée d'après la sensibilité manifestée par la vessie. On peut, soit y en laisser quelques onces aussi longtemps qu'elle les tolère, soit y en faire passer un courant pendant quelques minutes à travers une sonde à double canal, soit y faire un courant encore plus prolongé par le procédé du docteur Willis (il s'agit d'un réservoir placé à un ou deux pieds au-dessus du lit, consistant en deux vases de fer-blanc dont l'un, extérieur, est plein d'eau, maintenu à 95 et jusqu'à 98" Fahr. au moyen d'une petite lampe à esprit-de-vin. Lé courant se fait dans la vessie, comme je l'ai dit p. 225.) . Il y a longtemps déjà que Deschamps a parlé de l'espérance qu'on avait eue de son temps de détmire la pierre par l'électricité (Op. cit., t. I, p. 348). Je ne pense pas que nous soyons à cet égard plus avancés aujourd'hui, malgré les efforts d'Orioli, Desmortiers, Bouvier, Prévost et Dumas, malgré même l'idée qu'a eue Bonnet, de Lyon, de combiner cette action avec la dissolution. Il a proposé en effet d'injecter dans la vessie une solution de nitrate de potasse, pensant que, ce sel étant décomposé et ses éléments attirés par les fils de la pile mise en contact avec le calcul, celuici serait décomposé et dissous du côté acide s'il était formé de phosphates, et du côté alcalin s'il était formé d'acide urique ou d'urates (iSwr la dissolut, etc., 1836). M. Lecoq, directeur de
réeole vétérinaire de Lyon, nous apprend qne le résultat des expériences ingénieuses qn^il a faites sur des brutes ne répondit pas à ses efforts {Monii. des sciences méd. et phamu^ 1860, p. 167). Je pense qu^en Fétat actuel de la chirurgie nous n'avons pas beaucoup à le regretter; car les manœuvres nécessitées en pareils cas seraient très-probablement au moins aussi dangereuses et assurément moins sûres que certaines méthodes que nous possédons aujourd'hui.
Indépendamment de la position inclinée en avant pendant la miction (v. p. 20^) qu'on peut rendre plus efficace encore, soit en activant la sécrétion urinaire par des boissons abondantes ou des diurétiques, soit en chassant Turine avec force, après Tavoir laissée un certain temps s'accumuler dans la vessie, il y a longtemps déjà qu'on a cherché à effectuer la sortie des calculs vésicaux par la dilatation de l'urètre. On a prétendu que la belladone administrée en frictions ou par la bouche facilitait la sortie de petits calculs de la vessie des enfants, et que l'atonie qui en résulte ne tarde pas à se dissiper. Quelques-uns même ont conseillé de comprimer le méat au début de l'émission; mais ce moyen de dilatation est à la fois incertain et douloureux. Prospéré Alpino, médecin du consul de Venise, au Caire, raconte que, vers 1580, il y a vu plusieurs fois un Arabe appelé Haly, introduire à un chef turc nommé Haram-Bey, une canule de bois (dont il ne décrit pas la forme), longue de huit travers de doigt et de la largeur du pouce, soufQer alors fortement, et, pour empêcher l'air de pénétrer profondément, comprimer avec l'autre main l'extrémité postérieure du canal ; puis fermer la canule pour que la portion du canal correspondante à la verge restât gonflée et s'élargit Ceci fait, un aide, avec un doigt introduit par l'anus, poussait peu à peu la pierre dans le canal de la verge et l'amenait vers son extrémité. Le chirurgien, lorsqu'il la sentit près du prépuce, retira la canule du canal de la verge avec force et brusquement, et il fit sortir ainsi avec dextérité une pierre du volume d'une grosse olive. Le narrateur a entendu dire que d'autres s'y prenaient autrement ; mais il n'en a pas vu d'exemple. Il ajoute plus loin qu'étant à Genève, après son retour d'Egypte, il reçut du médecin
qui lui avait succédé une lettre dans laquelle celui-ci lui disait avoir vu un autre Arabe, qu'il nomme en latin Ghrisiianus Sajeticus, opérer d'une manière différente en quelques points. Il introduit des tubes flexibles dont il ne donne pas la composition, en com» mençant par le plus petit, et, lorsqu'après en avoir passé trois ou quatre de plus en plus volumineux, il arrive à distendre suffisamment le col de la vessie et Turètre, il laisse le plus large en place, et avec un doigt passé dans le rectum, il presse le calcul contre son oriûce supérieur; puis, appliquant la bouche à Tautre orifice, il aspire avec le plus de force possible. Dans ce cas le calcul fut brisé ; mais Fauteur donne, à entendre qu'un autre opérateur plus habile et plus judicieux a obtenu un résultat plus favorable (D^ med. iEgypt, lib. III, cap. ili; 1591),
Broomfield eut l'idée de dilater l'urèlhre d'une femme en y introduisant le cœcum d'un petit animal qu'il distendit ensuite par de l'eau tiède, et, au bout de quelques heures, une pierre en sortit {Chir. obs. and Cases^ 1773.) L. Thomas fit mieux en employant l'éponge préparée qui lui permit d'extraire avec l'index un cureoreille d'ivoire passé dans la vessie, et, au bout de six heures, tout écoulement involontaire d'urine avait disparu. Il fait observer que, quand les fibres musculaires ont été distendues au delà du point où elles peuvent réagir immédiatement, elles sont capables de subir une élongation considérable sans se rompre et conservent néanmoins la faculté de recouvrer leur contractilité primitive. (Med. chir. Tr„ t. I, p. 123; 1807.) Plus tard, A. Cooper publia trois succès obtenus à l'aide du même moyen, l'un par lui, un autre par Wright, de Nottingham, et un troisième par J. Okes, de Cambridge. Dans le premier cas, la pierre, qui a été retirée avec une petite tenette, avait un pouce sur trois quarts; dans le second, elle pesait une once et demie (avoirdupois) ; dans le troisième, où il s'agissait d'une petite fille de 11 ans, elle pesait quatre drachmes et avait trois pouces trois huitièmes dans sa grande circonférence et trois pouces un huitième dans sa petite. Hutchinson a conseillé de mettre une sonde au centre de l'éponge pour faciliter l'écoulement de l'urine pendant la dilatation, qu'on peut d'ailleurs favoriser par l'emploi des préparations opiacées ou belladonnées, {Med. chir. Trans., t. Vill, p. 427; 1817.)
En divers temps, on a imaginé des instruments pour dilater plus pnmiptement le canal. Celui de Tolet l'essemble à une pince trèseffilée dont les branches s'écarteraient quand on presse sur les atineaux, et dont Toutil que nous employons pour élargir les doigts des gants sont une image grossière. Weiss, fabricant de Londres, en a imaginé, pour Thomme, de droits et de courbes, de minces et de volumineux : tous ont la forme d'une sonde se divisant dans son tiers terminal en deux et même trois branches susceptibles de s'écarter au moyen d'une pièce intérieure. Pour la femme, il en a fait à deux et à trois branches s'écarlant par un mécanisme analogue à celui du spéculum d'A. Paré. {Sur g, Instr., pi. i à 5.)
Hoin, qui a précédé tous les auteurs anglais que je viens de citer, a aussi imaginé un dilatatoire dont le mécanisme est le même que celui de Tolet; j'en reparlerai à propos de la tailJe des femmes. Avec cet instrument, il a pu, chez une fille de six ans, en quatre minutes de dilatation, rendre facile la sortie d'une pierre de 2 pouces 2 lignes de circonférence ; chez une autre de neuf ans, une pierre aplatie de U pouces i ligne de circonférence fut extraite après une dilatation graduée de quelques minutes^ et, chez une troisième, de huit ans, une « petite pierre » murale fut extraite si facilement que l'enfant s'en alla immédiatement à pied. Aucune n'eut d'incontinence d'urine. L'auteur fait observer que le col de la vessie est plus extensible que l'urètre, et que celui-ci l'est davantage que son propre orifice. Il rapporte en effet une observation, qui est la deuxième du mémoire, dans laquelle une pierre de 2 pouces 3 lignes de longueur, de i pouce i/2 de largeur, de i pouce d'épaisseur et U pouces de circonférence selon son plus petit diamètre, avait séjourné dans le canal pendant environ treize mois et fut facilement extraite après le simple débridement de l'orifice à droite et à gauche {Mém, sur la taille, extrait des Mém» acad. de Dijon ; 1769).
Après, et quelquefois même sans l'emploi des dilatateurs de Weiss, avec une pince ou bien avec un extracteur du même fabricant, fondé sur le même principe que ses dilatateurs mâles, A. Cooper a pu, chez l'honune, saisir dans la vessie et en retirer deux calculs pesant 17 et même blx grains dans un cas ; de plus
petits, au nombre de vingt-cinq, dans un autre ; il donne, en outre, une observation de Brodie dans laquelle huit furent extraits. {Med. chir. Trans, , t. XII, p. 379 ; 1823). —A. Cooper a publié sur ce sujet quatre mémoires qu'on trouvera réunis dans la traduction française de ses Œuvres. A part les exceptions sus-indiquées, c'est chez la femme qu'ont été faites les extractions qu'il relate.
M. Pamard a rappelé, il y a quelques années, l'attention sur l'extraction des calculs facilitée par la dilatation de l'urètre, qu'il pratique tout simplement avec des bougies en étain de plus en plus volumineuses, et il cite trois succès. (Revue méd, chir, , déc. 1851, p. Zhlx*) Les sujets de ses observations sont des hommes; mais je ne vois pas, dans le volume des calculs qu'il a extraits, la preuve incontestable de l'influence de la dilatation. Le premier avait la forme et le volume d'un haricot ; le second est désigné seulement comme petit ; le troisième pesait vingt centigrammes. Il ne faut pas oublier que, quoiqu'il arrive souvent qu'une pierre vienne avec la sonde ou s'engage derrière elle dans le canal, la dilatation est presque toujours étrangère à cet événement Quand la vessie se vide, et surtout si le malade est debout, la pierre est souvent pressée contre l'instrument, et, quand on retire celui-ci, elle est entraînée dans l'urètre par le frottement, effet avantageux dans le cas présent, mais qui, en lithotritie, peut avoir des conséquences fâcheuses que j'exposerai.
L'extraction des calculs a certainement perdu de son importance depuis qu'on possède d'autres moyens de guérison que la taille ; néanmoins, on a tort d'oublier trop souvent les avantages qu'elle présente quand elle est applicable. Elle excite peu d'effroi chez les malades, n'exige que peu de connaissances anatomiques et une dose très-modérée d'habitude chirurgicale chez l'opérateur. ^ Quand le calcul est unique, le malade se trouve débarrassé en une séance qui généralement est peu longue; avec la lithotritie, au contraire, il faut y revenir plusieurs fois, ne serait-ce que pour s'assurer que tout est sorti, et encore court-on le risque de laisser dans la vessie des débris qui pourraient devenir les noyaux de calculs futurs; avec la taille, on est aussi débarrassé en une fois; mais, sans parler de la souffrance que nous pouvons aujourd'hui
supprimer pour ainsi dire à volonté par le chloroforme, on ouvre des tissus vasculaires qui peuvent donner lieu à des pertes de sang ou à des absorptions d'urine, et devenir ainsi le point de départ d'accidents redoutables, outre que la taille est, pendant plusieurs semaines, suivie d'une incontinence d'urine qui, chez la femme, devient souvent permanente.
Ainsi, toutes les fois qu'un calcul est susceptible d'être extrait en entier par les' voies naturelles, c'est une opération qui doit être tentée.
J'ai déjà dit (p. 206) que l'urètre de la femme est susceptible d'une grande ampliation, puisqu'on en a vu sortir spontanément des calculs du volume d'œufs de poule, d'oie, et même de plus forts encore. L'essentiel est d'imiter la nature et de procéder avec lenteur; cependant, A. Gooper fait observer qu'une dilatation trop lente a aussi l'inconvénient d'agacer les malades, d'enûammer Jes organes et d'exposer aux rétentions d'urine. Il conseille, en conséquence, une dilatation de quelques minutes seulement, quand la pierre est petite, et ne réserve la dilatation de quelques heures, et surlout celle qu'on augmente de jour en jour, pour les pierres; volumineuses.
Mais quel degré de volume ne doit-on pas dépasser? C'est là une question que nul auteur n'a même cherché à résoudre, par la raison sans doute qu'il est impossible de tracer des règles à cet égard, que tout doit varier selon le sexe, selon l'âge, selon l'état anatomique originel ou pathologique.
L'urètre de la femme est beaucoup plus dilatable que celui de l'homme : nous avons vu précédemment des pierres de plus de trois à quatre pouces de circonférence extraites chez des filles de onze et neuf ans, et je ne parle pas des cas où le calcul s'est engagé peu à peu dans le canal avant d'en être totalement retiré, comme celui qui aété dessiné et figuré par J. Yelloly,et qui,long de trois pouces un huitième, large de deux et épais de un pouce un huitième, ayant sept pouces trois quarts dans sa plus grande circonférence et cinq pouces et demi dans sa plus petite, fut extrait avec les doigts {Med. chir. Trans,^ t. VI, p. 674); comme ce cas de G. Garden, où quatre pierres furent extraites de la même manière, et dont.
Tune avait plus de cinq pouces dans un sens sur quatre dans l'autre {Philos. Trans,^ t. XII, p. 8/i2); comme celui où fut également extraite sans opération par Wallis, une pierre qui avait cinq pouces et demi de long sur quatre et demi de large {ibid.^ t. XV, p. 1271) ; comme celui du docteur Molyneux où la pierre, ayant la forme d'une poire aplatie, avait sept pouces trois dixièmes de circonférence dans son plus long sens et cinq pouces trois quarts dans le plus large. {Ibid.^ t. XVII, p. 817.) Dans ce même mémoire ^ Molyneux parle d'une pierre longue d'un pouce six dixièmes et large de neuf dixièmes extraite par une légère dilatation, par Proby, à une jeune fille de six ans, et d'une longue de un pouce quatre dixièmes et large de un pouce à une autre fille de dix ans. Dans un autre travail, il parle d'une pierre longue de tout près de deux pouces de long sur sept huitièmes de large tirée à une autre fille de 11 ans. {Ibid^^ t. XX, p. 11.) Dans presque tous ces cas, et dans quelques autres encore cités par Garden, l'incontinence persista, même après l'extraction ; c'est qu'une longue distension ne manque presque jamais d'amener dans le tissu musculaire du col vésical un travail de fibrification ou même d'ulcération qui détruit sa contractilité.
Ne serait-ce que pour cette raison, on aurait donc tort de trop attendre; d'ailleurs j'ai, il y a peu d'années, observé un fait qu'on lira quand je traiterai de la taille, et qui prouve que la nature ne fait pas toujours l'effort éliminateur dont il vient d'être question.
Quant à l'urètre de l'homme , il y a déjà longtemps que j'ai appelé l'attention sur ce fait, que sa partie profonde est beaucoup plus dilatable qu'on ne pense, même dans ses régions membraneuse et bulbeuse : ce n'est que quand on arrive au niveau du scrotum que sa texture plus dense ne permet que difficilement de dépasser un centimètre de diamètre. Gheselden, en Angleterre {AnaL, 1740, p. 231), Lecat surtout, en France, avaient déjà constaté la grande dilatabilité du col de la vessie ; mais je crois pouvoir affirmer que personne ne l'avait autant étudiée que moi. (7. Rech. de 1856, p. 175 et 588.) La région membraneuse, à cause de la contractilité des muscles qui l'entourent, passe pour
une des parties les plus étroites du canal; mais, parla même raison, elle est aussi très-dilatable. Ten dirai autant du bulbe, dont le tissu est iibreux, il est vrai, mais creusé d'aréoles trèslarges qui lui donnent une grande souplesse. Ce n'est que vers la racine postérieure du scrotum que ce tissu devient plus dense et ofTre par cela même beaucoup plus de résistance à la distension. Cependant un corps dilatant qui reste seulement quelques heures en place lui ôte de cette résistance à un degré remarquable. Or, comme il est rare que, dans son état normal, cette partie pénienne du canal ne puisse admettre d'emblée une bougie de 8 millimètres au moins de diamètre, et que, à Taide d'une dilatation de quelques heures, on ne puisse la porter à 10, 12, et même plus, il devient évident qu'on peut presque toujours tenter, en procédant avec lenteur, l'extraction d'un calcul de 1 cent. 1/2 de diamètre, d^autant plus qu'alors le tissu, dilaté en un seul point, y peut plus facilement gagner en largeur que quand il est distendu dans toute sa longueur.
J'ai aussi parlé de l'âge : il est évident, en effet, qu'on ne pourra faire passer par l'urètre d'un enfant ce qui traverserait avec assez d'aisance celui d'un adulte, et surtout celui d'un vieillard dont les tissus sont généralement remarquables par leur flaccidité; mais c'est surtout dans la portion spongieuse que cette différence existe, car, dans la région profonde, nous venons de voir, par ce qui se passe chez les petites filles dont l'urètre a une grande analogie avec elle, que le tissu musculaire se prête aisément à la dilatation. Toutefois, il faut convenir que, chez les jeunes garçons, la prostate, qui est très-petite et friable, se déchirerait assez facilement si l'on ne procédait avec beaucoup de lenteur.
L'état normal présente bien des différences selon les individus ; mais c'est surtout l'état pathologique des organes qui peut avoir une très-grande influence, soit en bien , soit en mal. La prostate a presque toujours augmenté de volume chez le vieillard, et, contrairement h ce qu'on croyait il n'y a pas longtemps encore, cet état, loin de diminuer le diamètre du canal qui la traverse, l'augmente, et quelquefois d'une manière extraordinaire. J'ai démontré
quMl n'est pas rare de voir la région profonde du canal acquérir de 5 à 6 cent, de circonférence par le fait de Fhyperlrophie prostatique. {Recherches de 18/il, p. 235.) Il résulte même de cette disposition que les fragments, après la lilhotritie, s'y précipiteraient avec trop de rapidité s'il n'y avait presque toujours alors au col de la vessie des obstacles, valvules ou tumeurs, résultant eux aussi de la mémo cause, mais obturant le col par un mécanisme tout autre que ne le ferait une diminution de diamètre. D'un autre côté, les rétrécissements, si fréquents dans la région spongieuse, sont toujours un obstacle à la sortie des pierres. Effets d'une condensation, et souvent même d'une atrophie du tissu spongieux, on a beau les dilater, jamais ce tissu ne reprend sa souplesse; ce qui fait que, lors même qu'on lui a rendu le diamètre des parties voisines, le corps étranger s'arrête presque toujours derrière et y détermine l'arrêt de l'urine , des ulcérations, des perforations, des abcès urineux, etc., pour peu qu'on tarde à l'extraire. Or, pour cela, le rétrécissement crée de très-grandes difficultés en empêchant le déploiement d'instruments appropriés, et en forçant à repousser ce corps plus profondément, ce qui n'est pas toujours facile et sans inconvénients.
En somme, l'extraction est une excellente méthode, pourvu qu'on sache l'appliquer à propos. On voit qu'elle convient rarement chez les jeunes garçons, mais qu'il n'en est pas de même des petites filles, et surtout des femmes; qu'enfin elle peut encore rendre de grands services chez l'homme. Chez le vieillard, en par* ticulier, j'en ai tiré souvent un immense service pour extraire, soit de petits calculs entiers, soit les derniers fragments après la lithotritie. Qu'on se figure, en effet, une hypertrophie prostatique, valvule ou tumeur, accompagnée d'une concrétion peu volumineuse; si celle-ci vient à être broyée dans la vessie, des débris tomberont nécessairement derrière cette saillie, d'où ils sortiront difficilement, et encore ne sera-t-on pas absolument sûr que rien ne reste. On aura, au contraire, cette certitude si l'on parvient à l'extraire en entier, et, si l'opération est un peu plus douloureuse, ce qu'on peut, je le répète, éviter par le chloroforme, combien n'évitera-t-on pas de recherches ultérieures l Je me sou-
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viens en particulier d*un octogénaire atteint d'ane rétention d*urine complète et qui passait rarement une année sans que je fusse obligé de le lithotritier. Il y a cinq ou six ans, je saisis avec mon lithotribe explorateur (voy. p. 96) une pierre qui me parut
assez petite pour être extraite. J'y
parvins, en effet ; mais ce ne fut
pas sans difGcuUé : elle avait la
forme, presque la largeur, et trois
fois répaisseur d'une pièce de cinq fi' centimes, et je l'avais prise par son
petit diamètre. Depuis ce temps,
ce vieillard, qui doit avoir plus de
88 ans s'il vit encore, n'a plus eu
la pierre : je m'en suis assuré il y
a quinze ou dix-huit mois.
C'est donc cet instrument que
je conseille. Il peut remplir à lui
seul toutes les indications.
D'abord, en le retirant à vide
aussi ouvert que possible, il donne £
la mesure exacte de la dilatabilité
des différents points du canal.
Cependant, pour porter cette dilatabilité au delà de ses limites
naturelles, je conseillerais, pour le
col de la vessie, le dilatateur que
j'ai proposé contre certaines affections qui obstruent cet orifice.
On l'introduit, comme le représente la fig. 19, quand il est dans
la vessie, on tourne son bec A en
arrière; puis on pousse la branche RC, comme il est indiqué dans la fig. 20, et, après avoir serré la vis V, on ramène doucement Tinstrument dans la région prostatique jusqu'à oe qu'on ait opéré une dilatation suffisante de l'orifice interne de l'urètre. Quant au reste du canal, le meilleur
moyen de dilatation est incontestablement Fîntroduction de bougies coniques boutonnées flexibles de plus en plus volumineuses ou mes bougies cylindro-coniques en étain.
Je reviens au lithotribe explorateur. Sa courbure est telle que le bec parvient dans tous les coins de la vessie et même jusque derrière les tumeurs de la prostate. On se rend compte avec lui seul non-seulement de l'existence de la pierre, mais encore de Tun de ses diamètres. Quand c'est du plus grand, il ne peut en résulter de fâcheuses conséquences, puisqu'on ne tentera pas l'extraction si elle ne parait pas possible ; quand c'est, au contraire, du plus petit, il en^ sera de même encore, parce que si, comme dans le cas précédent, la dilatation prostatique permet d'y amener une pierre trop large pour franchir le reste du canal, il sera facile d'adapter la vis et de la briser, puisque nous la supposons saisie par un petit diamètre, et d'extrake ensuite les fragments sans risque d'en laisser dans la vessie. Cet instrument, quoique trop faible pour augmenter notablement le volume du calcul à extraire, a cependant une grande force quand il est bien trempé, et, en supposant le pis, que ce calcul résiste ou que l'instrument se casse, ce qui ne m'est jamais arrivé, on n'aurait qu'une simple bouton«> nière périnéale à faire. J'ai ainsi broyé dans le canal plusieurs concrétions du volume d'une noix moyenne ; cependant, je ne conseillerais pas à un chirurgien qui n'en aurait pas une trèsgrande habitude, de tenter, de propos délibéré, d'en extraire d'aussi volumineuses : il vaudrait mieux les rompre dans la vessie.
Je donnerais encore le même conseil pour de plus petits , s'ils étaient nombreux et assez volumineux encore pour ne pas pouvoir sortir sans occasionner une certaine distension du canal ; car cette distension, qui n'a pas généralement d'inconvénients sérieux quand on ne la répète qu'une fois ou deux, peut en avoir, au contraire, quand elle est trop multipliée; ce sont, pour la partie profonde, des inflammations de la région prostatique qui ont une grande tendance à se propager aux testicules, et, pour la région antérieure, une inflammation du tissu spongieux qui se termine rarement par abcès, mais peut devenir cause de rétrécissements. Alors on broiera dans la vessie; puis, dans ce cas, comme dans
celui où les concrétions seraient nombreuses et ne dépasseraient pas le volume d*un pois, ou n'existeraient que sous forme de poudre ou de magma, on se conduirait comme je le dirai à propos de l'extraction du détritus après la litholritie.
M. Franc, de Montpellier, publia il y a une vingtaine d'années une observation dans laquelle un rétrécissement qu'il ne put franchir rayant obligé à pratiquer la ponction hypogastrique» une petite pierre de U millimètres environ de diamètre sortit par Touverture artificielle. Gonséquemment, il se demanda si, dans quelques cas, il ne serait pas possible de pratiquer cette ponction dans le but d'extraire des calculs. « Cette question m'a paru , dit-il, pouvoir être résumée dans celle-ci : est-il possible, par des moyens mécaniques, d'obtenir une dilatation suffisante de l'ouverture faite par la ponction pour extraire de la vessie des calculs de forme et de volume variables? Je crois que, à cet égard, les faits cliniques qu'on observe chaque jour permettent de répondre affirmativement. Non-seulement je crois qu'il est possible de dilater beaucoup les conduits naturels par des moyens mécaniques, mais il est aussi en notre pouvoir de dilater de la même manière les conduits artificiels. Ceux-ci même sont susceptibles d'une dilatation beaucoup plus étendue que les conduits naturels, et, d'après ce que j'en ai vu moi-même, je suis convaincu que cette dilatation peut être presque indéfinie, et que, quand elle est progressive, on peut arriver à obtenir des ouvertures énormes quand le besoin l'exige... Pour s'en faire une idée, il suffit de se rappeler celle qu'on obtient au moyen de l'éponge préparée dans le traitement des anus contre nature pour l'application des entérotomes. J'ai vu, pour ma part , des sinus fistuleux qui avaient à peine le diamètre d'une plume à écrire, s'agrandir assez, dans six à huit jours, pour laisser passer un instrument qui avait un pouce et demi de diamètre. » {Bull, de thérap.^ t. XI, p. 218 et 2/i7.)
Inutile de dire que cette dilation exige beaucoup de lenteur. M. Franc conseille, après avoir distendu la vessie par une injection, si elle ne l'est pas déjà par l'urine, de faire la ponction à 20 millimètres en arrière de la symphyse pubienne, c'est-à-dire plus près d'elle qu'on ne le fait habituellement dans les cas de
rétention d'urine. Il veut que le trocart soit droit et assez volumineux pour que sa canule admette une sonde élastique de U millimètres destinée à la remplacer après la ponction et à èlre remplacée elle-même chaque jour par d'autres sondes de pins en plus fortes, jusqu'à ce que l'ouverture soit assez large pour le but qu'on se propose, au besoin même par dès cylindres réguliers et gradués d'épongé préparée.
L'auteur ne me paraît pas avoir prévu toute la portée de son idée : il ne parle que des cas où Turèthre est imperméable, ou Irop sensible, ou trop disposé à saigner pour permettre l'introduction des instruments; Il me semble que ce ne sont pas là les cas où elle est appelée à rendre les plus fréquents et les plus importants services. Je pense qu'elle sera bien plus utile pour extraire certaines pierres enchatonnées dans des cellules vésicales ou dans les oriGces inférieurs des uretères, certains corps étrangers solides tels que balles , porte-plumes , tuyaux de pipe, fragments de sondes métalliques ou auti^es instruments cassés dans la vessie, etc. Quant à la litliotritie par une ponction hypogastrique que M. Franc propose et que d'autres avaient déjà proposée avant lui, nous y reviendrons; j'y reviendrai surtout à propos de la taille hypogastrique.
Enfin, quand les pierres ne peuvent être enlevées par l'une ou l'autre des méthodes précédentes, deux grandes ressources nous restent encore : ce sont la lithotritie et la taille.
