CHAPITRE XL

|i«lle 4a fruU^Bi^ni chirurgleal ûem e«Beréll«iui Téaleiilea*

— ne lu llthotrHIe*

La tithotritie est une opération qui a pour but de réduire les concrétions urinaires en parcelles suffisamment ténues pour sortir par les voies naturelles. On a voulu 'substituer à ce nom plusieurs autres : Heurteloup particulièrement, prétendant qu'il vient de xlêof (pierre) et Tiftn (percer), et qu'il ne convient plus à Topéhition telle qu'on la pratique actuellement, lui a substitué celui de MhoMptie, (do xidoc), et rpifitn (broyer) ; mais pourquoi ne pas supposer que Uthoiritie vient de xi9e$ et ttiftir, qui signifie aussi broyer^ d'où les Latins ont fait terere, participe passé tritus, d'où ils ont fait aussi triturare et nous triturer, détritus? Ge mot est donc encore suffisamment exact, et il a l'avantage d'être plus eu« phonique et surtout plus usité que celui de lithotripsie.

Les anciens n'ont jamais pratiqué le morcellement de la pierre que quand, dans l'opération de la taille, elle se trouvait trop volumineuse pour sortir, (Voy. Celsi de medicind lib. VII, cap. XXVI, art. 3.) Le plus ancien vestige que nous trouvions de celte opération remonte au commencement du ix* siècle, et a été décou* vert par M. Olympios (d'Athènes), dans la vie du moine Theopha- Dès, qui, appelé par l'empereur Léon, s'y rendit, « quoiqu'il fût tourmenté par une maladie chronique des reins et par une dysurie. En effet, des instruments avaient été introduits dans sa vessie par le conduit naturel, et, après avoir broyé les pierres qui s'y trouvaient, les apportaient au dehors » (Trad. de M. Briau

dans la Gazette hebdomadaire de 1858.) Et encore, comme Fécrivain est tout à fait étranger à la médecine, n'est-on pas sûr qu'il s'agit véritablement d'une pierre vésicale et non d'un calcul de l'urètre.

Un auteur arabe du xii* siècle, nommé Alzaharavi, plus connu

60Ug le nom d*Albucasis, a, dans un chapitre sur la cure dé la rétention d'urine, donné un conseil qui a été traduit de la sorte ; u Accipiatur instrumentum quod nominant mashaba rebilia et suaviter intromitlatur in virgam et volve lapidem in medio vesicaa, et, si fuerit mollis, frangitur et exit. Si vero non exiverit, oportet incidi. » {Lib, theor, nec non pract,^ fol. XCIV; 1519.) M. Olympios pense que la mashaba rebilia pourrait bien être l'instrument qui fut employé sur Theophanès; mais Leroy (d'Étiolles) avait déjà fait observer que ces deux mots ne sont pas arabes , tandis que mesbar veut dire sonde, et il avait démontré qu'il s'agit seulement ici de pierres qui, engagées dans le col de la vessie, gênaient le cours de l'urine, et que l'auleur conseille de repousser dans la cavité de cet organe. (Hist. de la lith., p. 2.) En eifet, au lieu de recommander, avant la taille, une seconde tentative de broiement , il ajoute simplement : « Quando non prohibitur urina,.. Utatur patiens medicinis frangentibus lapidem. »

Benivieni, qui vivait à la fin du xv* siècle, a écrit : « Monialis quaedam duodecimo jam die urinam non reddebat, propterea quod ipsius urinae iter calculo obstrueretur, quo etiam materia multa confluxerat. Quare cum neque œnea iistula, neque medicamentis aliis vinci hoc malum posset, insoUtum alioquin, sed tamen opportunum consilium capiens^ uncum calculo injicio, ne scilicet concussus iterum in vesicam resolverelur. Tum ferramento priore parte retuso calculum ipsum percutio, donec sœpius ictus in frustra comminuatur : et tune omni qua polui diligentia, ne quid intus omninô lœderetur, uncum ipsum pariter ac ferramentum reduco : ex quo simul urina atque calculis remissis statim sanata est mulier. » {A. Benivenu, florent. med. ac philos, de abdilis nonnullis ac mirandis morborum et sanationum causis liber, cap. LXXX; 1506.) On voit qu'il ne s'agit ici que d'une pierre urétrale.

On remarquera le mot insolilum ; cependant, Al. Benedetti, qui florissait vers la même époque à Padoue, dit : « Aliqui intus sine plaga lapidem conterunt ferreis instrumentis , quod equidem tulum non invenimus. » {Al. BenedicU de re medicâ opus^ etc.; 1500.)

Haller a transformé T^ar erreur la pince à trms branches de Sanctorius en un véritable instrument de lilhotritie : a Gatheterem delineat Iriûdum, dit-il, per eum in grandiorem calculum specillum sagittatum immittit, eo, ut putat, calculum dividit, ut fragmenta inter specilli crura cadant et possint extrahi. {BiblioU chir,^ U I, p. 213) ; mais le teite de Sanctorius prouve qu'il ne s'agissait que de l'extraction de graviers descendus des uretères « ne per moram magni évadant. » Haller aurait donc véritablement , quoique sans s'en douter, inventé la lithotritie par la pince à trois branches; mais il ajoute : « Speculationem puto meram, » ce qui diminue quelque peu son mérite. Le stylet en flèche et filiforme représenté par Sanctorius n'avait certainement pas pour but de diviser la pierre.

Nous verrons, en parlant des concrétions urétrales, que Ja pince imaginée par F. de Hilden n'a pas eu dans son esprit d'autre destination que de les extraire. Civiale y a fait représenter une tarière centrale broyant un calcul ; mais c'était une falsificalion dirigée contre Leroy-d'ÉtioUes, qui plus tard n'agit pas avec plus de scrupule à mon égard.

Il faut arriver au siècle dernier pour avoir la certitude de tentatives de broiement faites dans la vessie. On rapporte qu'un moine de Citeaux, que Hoin père voulait opérer de la taille, avait eu l'idée de s'introduire dans la vessie une sonde flexible dans laquelle il faisait glisser une tige d'acier droite, de forme ronde, et se terminant en biseau; qu'il la poussait jusqu'au calcul, frappait alors sur son extrémité externe, avec un petit marteau d'acier, à petits coups secs et brusques, et que, en moins d'un an, il avait ainsi détaché et rendu avec les urines assez de parcelles pour en remplir une petite boîte.

Je dois dire que ce fait, qu'on cite partout sans en indiquer la source n'est pas dans le Mémoire de Hoin sur la taille.

Mais Scott, de Bombay, rapporte, dans le Journal de l'institution royale, l'histoire de Martin, colonel français, général au service d'un prince indien, et qui, tourmenté de la pierre, s'imagina de s'introduire par l'urètre, au moyen d'une canule, une sorte de gros mandrin très-courbé , bien trempé, et dont la convexité

présentait une lime. (Marcel., trad. fr., p. 20, flg. 5.) Martin s'est, en 1791, donné comme s'étant entièrement guéri en faisant usage de son moyen trois fois par jour, d'avril à octobre, et le recommandait aux médecins et aux malades; mais, d'après une lettre écrite par lui le 28 juin 1799, sept mois avant sa mort, et d'après ce que ses amis pensaient de ses dispositions à exagérer, il y a lieu de penser qu'il ne fut jamais aussi bien qu'il le disait, et que le mieux qu'il a éprouvé tenait surtout à la vie plus sobre et plus calme qu'il suivait pendant ses opérations. (E. Home : On prostate Gland, t» II, p. 2^3.) Leroy dit que, d'après une biographie contemporaine, Martin est mort de la pierre près de Calcutta.

La lecture de cette histoire a fourni à Darwin l'idée de conseiller l'introduction d'une canule élastique contenant deux fils d'acier convenablement trempés, réunis à l'une de leurs extrémités et préparés de manière à faire dans la vessie, par leur élasticité, une anse qui pût saisir le calcul, le broyer, s'il est mou, en le tirant contre l'extrémité de la canule, et, s'il résiste , le fixer pendant qu'on le détruira avec une tarière ou une lime poussée entre les fils. {Zoonamia on the laws of org, life^ t. Ilf, p. 66; 1801.)

En 1813, un Bavarois, Gruithuisen, a décrit des moyens de hâter la dissolution de la pierre, de la détruire par l'électricité, de la perforer, et même de la broyer. Malheureusement, ses procédés n'ont jamais été appliqués, et n'étaient pas applicables. Il avait eu l'idée, en effet, de passer dans la vessie une grosse sonde ouverte à ses deux extrémités, et c'est à travers cette grosse sonde qu'il introduisait, lantôt une sonde plus petite pour pousser des injections de diverses sortes, tantôt deux fils électriques isolés par des substances non conductrices, et néanmoins réunies de manière à ne former qu'une tige; tantôt un fer de lance ou une couronne de trépan pour perforer le corps étranger, des ciseaux pour le couper ou un crochet pour le rompre contre l'extrémité interne de la canule. Ce qui manquait à un attirail aussi complet et, il faut le dire, assez bien combiné, c'est un moyen de fixer le calcul pendant les manœuvres : il n'avait, comme Darwin, trouvé rien de mieux qu'un fil métallique for-

mant» à Textréniité interne de la canule, une anse destinée à Taltirer contre celle-ci. (Saitzburger med, chir. Zeitung ; 1813l — Heurteloup a donné la traduction et les figures de ce travail dans son ouvrage Sur la lithotripsie; 18^6.) Inutile de dire combien un tel mode de fixation était insuflSsant

Maig, à la même époque, au fond de l'Auvergne , un homme marchant dans des voies analogues, arriva à un résultat tout à fait pratique, par cela même que son moyen de contention était plus efficace, c'est Fournier, de Lempdes. « Son instrument, disent Larose et Reverchon, mécaniciens de Glermont-Ferrand, qui Tont fabriqué, était formé d'un premier tube en métal très-mince, de huit pouces de long sur trois lignes de diamètre , et portait une vis de pression à son extrémité extérieure; d'un second tube de neuf pouces de long sur deux lignes de diamètre, et de Vextré^ mité intérieure ou vésicale duquel s'élevaient cinq branches de trois pouces de long faisant ressort et s'écartant; chaque extrémité mobile de ces branches avait un trou pour le passage d^un fil de soie destiné à les rapprocher et à les réunir. La cinquième branche, un peu plus forte que les quatre autres, avait une rai- nurc en dehors, laquelle se continuait aussi sur un côté du tube pour loger les deux branches réunies du fil de soie. » Malheureusement, Fournier n'avait rien fait imprimer, et, par une de ces mys* tifications qu'on ne voit que trop souvent dans les sciences, son invention, qui n'était connue que d'un petit cercle de province, lui fut ravie par Giviale, qui était élève de l'hôpital de Glermont quand Fournier y fit ses premières expériences sur des cadavres que « je lui avais fournis, » me dit à moi-même le vénérable Ber« trand père, inspecteur des eaux du Mont-Dore et ancien médecin en chef de l'Hôtel-Dieu de Glermont Dans un savant historique de l'École de médecine de celte ville, par le professeur Imbert Gourbeyre, je trouve cette phrase : a Fournier, le véritable mventeur de la lithotritie, vit encore, attendant toujours que justice lui soit rendue par ses contemporains. » {Mon, des hâpit., 1859, p. 729.) A ce témoignage, pas plus qu'à Bertrand, qui vivait encore quand j'ai fait connaître le sien {Rech. de 1856, p. 541, où j'ai traité celte question assez longuement), civiale n'a rien répondu. Au-

jourd'hui, Tinventeur et le spoliateur sont morts, Tun dans Tobacurilé et la misère, l'autre membre de Plnstitut et cinq ou six fois millionnaire : ainsi se distribue la justice des hommes! Et cependant Fournier accompagna ses réclamations auprès des Académies de témoignages irrécusables, qui suffiraient, comme on Ta dit, pour faire tomber une tête en justice. Tous ces témoignages, émanés de Chaumet, chirurgien en chef de l'hôpital de Clermont, auquel Fournier avait parlé de son invention en 1812, de Richerand et de Biett, devant lesquels il l'avait expérimentée en 1817, à l'hôpital Saint-Louis de Paris; de magistrats, de professeurs^ etc., et parfaitement authentiques, ont été publiés par Fournier, en 1829, dans sa Lithotritie perfectionnée, et reproduits en facshnile dans un résumé de ses travaux en 18/i6; mais j^ai tenu à voir les originaux, et il me les a fait examiner, palper, et j'ai quitté le pauvre homme le cœur navré, en me disant : à quoi servent donc les Corps savants, qui n'en ont tenu aucun compte après avoir consacré une pareille spoliation I

Voici l'instrument de Civiale décrit par lui-même : « Nous avions, dans le principe , fait construire un instrument dont les branches étaient fixées à l'extrémité d'un tube intérieur au moyen de charnières ; quatre fils métalliques, logés dans des coulisses qu'on avait pratiquées entre les deux tubes, en déterminaient le mouvement...» (Sur les rétentions d'urine, p. 164; 1823.) Ainsi, des Gis métalliques remplaçaient le fil de soie, ce qui valait peut-être mieux ; mais l'élasticité des lames valait certainement mieux que leur articulation à charnière. Nous reviendrons bientôt sur ces charnières. Ce qu'il nous importe de constater pour le moment, c'est que l'appareil de Fournier était parfaitement applicable; 11 se composait : 1' d'une canule extérieure ouverte à ses deux extrémités, et destinée à rapprocher les lames du second quand on la pousse en avant, à leur permettre» au contraire, d'obéir à leur élasticité quand on l'amène en arrière; 2* d'un second tube intérieur terminé par cinq lames susceptibles de s'écarler, par leur élasticité, pour saisir la pierre, et de se rapprocher à leur extrémité au moyen d'un fil pour la fixer; 3* d'une pièce intérieure propre à la perforer ou même à ta

groger. ce sont là les trois éléments essentiels de l^appareil droit. Il ne Tavait pas publié quand parut Touvrage de CiviaJe; mais il Pavait fait connaître à Ghaumet en 1812, Tavait expérimenté, en 181/i, sur le cadavre à Fh^pital de Glermont, à Thôpital Saint-Louis en 1817; enfin, devant nombre de personnes intelligenles et dignes de foi, et de tout cela il fournit des certi6ca(s aussi authentiques que possible. L'Académie des sciences a trouvé le temps de faire un examen rétrospectif des titres presque insigmfiants de TAllemand Gruithuisen et de lui décerner un prix ; mais jamais celui de dire un mot, dans un sens ou dans Tautre, d'un compatriote qui, mis en lumière, eût pu devenir un homme important I Hâtons-nous de tirer le rideau sur ce patriotisme, et continuons.

A qui devons-nous la pmce à trois branches élastiques qui, la première, a été appliquée sur le vivant?

Voici ce que Leroy-d*Étiolles disait en 1825, après avoir décrit son lithoprione qui était formé de quatre ressorts de montre : « Plusieurs médecins crurent lui trouver de Tanalogie avec le quadruple vésical de Franco ou le tire-balle d'A. Ferri. L'examen de ces instruments me fit voir entre eux et le lithoprione une grande différence quant à la structure et au mécanisme ; mais, en même temps, je reconnus que, pour les rendre applicables au traitement des calculs vésicaux, il suffisait de leur adapter le perforateur dont je me servais précédemment La pince à trois branches de Sanctorius présente plus d'analogie encore avec la pince lithoprione pour la structure, puisqu'il suffisait de substituer le perforateur au stylet » {Exposé des divers procédés, etc.^ p. 141 ; 1825.)

Ainsi, à cette époque, Leroy convenait que ce n'était pas sans avoir été mis sur la voie qu'il était arrivé à la pince à trois branches. Quoi qu'il en soit, il Fa présentée à l'Académie de médecine le 15 avril 1823.

Civiale, de son côté, prétend en être l'auteur, et il s'appuie sur un manuscrit déposé à la Société de la Faculté de médecine, en 1818, et sur ses Considérations sur les rétentions d'urine publiées

en 1923* Mais le manuscrit a disparu, et nul n'a pu en retrouver

la trace. Quant an livre, il donnela figure d*une pinee à quatre branches. — Mais, dit Leroy, cette pince n'était pas applicable, car ses branches n'étaient pas élastiques et étaient fixées par des charnières sur le tube qui les supporter. — Non, répond Civiale; je conviens qu'on croit y voir des charnières ; mais c'était une erreur du graveur que le texte rectifie, — Point du tout, réplique à son tour Leroy ; jamais explication ne fut plus en rapport avec une figure. — Tâchons de débrouiller la vérité au milieu de ces contradictions.

Civiale a donné deux descriptions : la première, que nous avons transcrite plus haut, où il est question de charnières , et dont les branches ne pouvaient évidemment s'écarter que par l'action de la pièce centrale ; mais, à la page 150, on trouve une autre description où il est dit que « à l'une des extrémités du tube intérieur sont fixées quatre branches dont Vélafticité tend à les éloigner les unes des autres. » Civiale aurait pu se borner à dire : les figures sont celles de mon premier instrument, et j'ai pensé que, pour faire comprendre le second, il me sufiirait de faire remarquer que ses lames, au lieu de se dilater au moyen de charnières comme celles du premier, se dilatent par leur seule élasticité. Mais^ loin d'user ainsi de franchise, il a préféré dire que « l'artiste chargé de graver les dessins a commis une erreur. » (Troisième lettre sur la lithotritie, p. 162.) Ceci annonce évidemment l'intention de tromper; car il me semble que le graveur aurait plutôt oublié de figurer une charnière où il y en avait qu'il n'en aurait mis où il n'y en avait pas; et cela sur deux figures 1 D'ailleurs, pourquoi n'avoir pas signalé cette erreur dans l'explication?

La vérité , la voici : Lorsque Leroy présenta la pince à trois branches, le 23 avril 1823, à l'Académie de médecine, l'impression de l'ouvrage de Civiale n'était pas achevée, coipme tm peut s'en convaincre par le Jow*nal de la librairie du 21 juin 1323; il se dépêcha alors de la terminer, et, pour n'être pas trop en retard sur son adversaire, il ne prit pas le temps de changer les figures; il cnit que, pour s'emparer de son idée, il lui sufiirait de modifier son propre texte, et que les points représentant les charnières passeraient inaperçus. Remarquons que l'instrument n'est décrit

que dtiis les vingt-deux dernières pages du livre et qu'il ne fallait pas grand temps pour les Imprimer.

Fig» 21. — Pinee à trois branches écartées,

A — Partie de l'instrument destinée k saisir et à gruger la pierre (chemise, litliolabe et litliotriteur).

B — Partie de Tinstrument destinée à mettre la précédente en action et à la soutenir pendant Topération (touren-rair, etc.).

a — Brisure pour montrer Tembottement des trois pièces principales.

6 — Vis de pression pour fixer dans la contre-poupée du tour la canule extérieure.

ec — Deux boutons montés à vis serrant de poignée, dd — Bottes à cuir pour empèelier T l'écoulement du liquide de la vessie es -IL g entre les trois pièces.

^Êê Ces différentes parties sont réunies

solidement par des pas de vis.

e — Pouli&brisée autour de laquelle s*enroule la corde de l'archet non représenté.

f — Partie coudée du tour servant de support à la contre-poupée.

g — Partie carrée du tour glissant dans la poupée. A — La poupée.

a — Deux vis de pression de la poupée. j — Botte à pompe contenant un ressort en spirale poussant la broche sur Textrémité externe du lUliotriteur et celui-ci sur le calcul. A — La broche.

Fig, S3, — Diverses pièces démontées,

ab — Canule extérieure.

a — Virole très-solide terminant cette canule.

b — Botte à cuir se fixant par cette canule.

c -^ Boulon à vis du litholabe.

d — Boite à cuir du litholabe.

Fig. 22.

C'est donc Leroy qui, mis sur la voie par des médecins qu'il ne nomme pas, eut l'idée de revenir à la pince à trois branches, laquelle servait autrefois à extraire des balles, des calculs de l'urèthre et môme de la vessie.

Voici maintenant une autre singularité. Il parait que Leroy ne comprit pas toute la valeur de cette pince : elle était trop simple pour son genre d'esprit. Aussi, « pour obvier à ses inconvénients, » il se met à son tour à inventer un lithoprione à charnières nombreuses et à filet, et puis un autre encore à charnières également, et qu'il dit « supérieur à tous les autres. » {Exposé, p. 166.) Pendant ce temps, Civiale opérait sur le vivant avec la pince à trois branches et réussissait. C'est donc lui qui a, le premier, compris et appliqué cette pince: c'est là son mérite (fîg. 21 et 22).

Une foule d'autres entrèrent dès lors dans cette voie nouvelle et firent aux différentes pièces des changements qui ne furent pas toujours heureux. La canule extérieure ou chemise resta nécessairement à peu près la même. Le tube intérieur ou litholabe a, au contraire, beaucoup varié quant au nombre de ses branches et même à leur indépendance les unes des autres. La forme primitive a toujours prédominé; seulement, ayant les branches de même longueur, chacune d'elles ne pouvait avoir à son extrémité, pour retenir le calcul, qu'un crochet peu saillant; Civiale, en leur donnant une longueur inégale , fit que ces crochets se recouvrirent l'un l'autre et purent, en conséquence, avoir plus de saillie, disposition qui avait le double avantage de mieux retenir la pierre et de moins exposer à pincer la vessie ; celui que j'ai vu employer par Fournier se terminait par deux lames réunies en croix dans leur parlie centrale, el, soudées par leurs extrémités à l'extrémité interne du second tube ; ces lames métalliques étaient assez souples pour passer pliées dans le tube extérieur, et assez élastiques pour s'écarter en cage quand on les poussait au delà. Ce qui varia surtout, c'est la troisième pièce, ou lithoiritcw*, verge d'acier dont l'extrémité vésicale prit des formes très-diverses : tantôt elle se terminait par des pointes , des fraises ou par de petites couronnes de trépan pour perforer la pierre ; tantôt, pour agrandir

la perforation, on plaçait dans la fraise ou le trépan nne on deux lames qui, sortant par des fentes latérales, râpaient la pierre de dedans vers la circonférence; tantôt la tige centrale était munie de deux ailettes latérales en forme de virgule, de manière à représenter à elles trois une feuille de trèfle qui limait de la circonférence vers le centre. On a même, en ramenant de force le litholabe dans la chemise» et en poussant le lithotriteur avec la paume de la main, tenté d'écraser la pierre, soit de prime-abord, soit après ravoir perforée, é vidée. Inutile de dire que, extérieurement, les deux tubes étaient garnis de boites à cuir pour empêcher Téchappement du liquide de la vessie; qu^une vis de pression les fixait Tun sur Fautre quand la pierre était saisie; qu'enfin le lithotriteur était mis en mouvement par les uns au moyen d'un engrenage, par la plupart à l'aide de l'archet des horlogers déjà proposé par Gruithuisen, que Leroy attribuait en 1825 à Ducamp (Exposé^ p. 222) et qu'il s'appliqua plus tard {Ulhotripsitt p. 2^; 1836. — Hist. de la Uth., p. 23 et 87; — Ldt et mém., p. 322; 1 HU) à présenter comme une idée qui lui était venue en 1823. Ducamp était mort ! Le lithotriteur que Fournier m'a fait voir était muni extérieurement d'une roue dentée qu'il mettait en mouvement au moyen d'une sorte de petite échelle métallique dont les échelons s'engrenaient avec les dents de la roue.

Ce serait ici le lieu de dire un mot du système de M. Arthault, qui aurait peut-être eu de l'avenir si son auteur n'avait préféré, après quelques insuccès sur le vivant, l'ensevelir ainsi que luimême dans l'obscurité . La chemise avait la forme de mon explorateur (v. p. 83); mais, comme l'une de mes sondes évacuatoires simples qu'on verra plus loin, elle s'ouvrait sur le talon ; c'est par \k que passaient les agents de préhension et de pulvérisation. Le bec ne servait qu'à en rendre l'introduction plus facile. Extérieurement cette chemise se prolongeait en une gatne carrée longue d'un demi-mètre environ et d'un diamètre de cinq à six centimètres. C'est dans celte gnlne qu'étaient cachés les organes moteurs qui étaient mis en jeu par deux leviers sortant sur la face supérieure et que l'opérateur balançait Tun après l'autre dans le sens (le Taxe. Chaque balancement faisait entendre un bruit de

ràpe« et en effet au bout d'un temps assez court, un morceau de moellon rond et du volume d'un marron était réduit en poudre. En voyant agir Tinventeur dans une vessie qui était elle-même dans une boite, je lui dis de suite qu'il ne saisirait pas aussi bien la pierre sur le vivant et je l'engageai à faire connaître son invention que d'autres peut-être rendraient plus praticable, et qui, en tout cas, ne pouvait manquer de le faire connaître. Il ne partagea pas mon avis et j'ai en effet appris que deux fois mes prévisions s'étaient réalisées (1). A dater de ce moment, je n'entendis plus parler de M. ArtUault ni de son invention, quand, il y a deux ou trois ans, je fus appelé par lui pour un cas de rétention d'urine dans un petit village de la Brie. Dans la conversation, je lui rappelai ce que je viens d'exposer, je lui témoignai mes regrets de voir ainsi périr une invention qui, dans ma conviction, aurait rendu des services. Sa réponse se réduisit à ceci : il est bien tard. Le sort de Fournier et ma vie si longtemps militante ne m'ont pas d'ailleurs paru lui inspirer beaucoup de regrets (v. Gaz, méd.^ 18Zj5, p. 113).

Nous n'en dirons pas davantage sur la méthode rectiligne qui a de l'importance au point de vue historique^ mais qui n'est plus appliquée. J'arrive donc à la méthode nouvelle, à la méthode curviligne qui est aujourd'hui seule employée.

Les Anglais prétendent qu'un des leurs, Stodart, fit construire, dès le commencement de ce siècle, un instrument qui avait la plus grande analogie de forme avec le lithotribe courbe qu'on emploie aujourd'hui. Le même instrument aurait été fait en 1825 pour Haygarth^ chirurgien de Birmingham, dans le but d'extraire de petits calculs de la vessie, puis, peu de temps après, rendu capable de les broyer au moyen d'une vis par J. Hodgson, chirurgien de la même ville (v. Bellinaye's compertd. ofliihotnpsy^ p. 208). Ces prétentions ne sont appuyées que sur le grand livre du fabricant Gostello dit avoir vu un instrument semblable entre les mains de Fisher, autre médecin anglais ; mais Leroy répond que

(f) On dit même avoir vu cet instrument se briser et laisser un fragment dans la vessie d'un cadavre {fiax, méd,, 1845, p. 507).

ce lithotribe fiit fabriqué en 1825 par un mécanicien français, Retoré, qui Texécuta d'après Tindication d'un instrument semblable imaginé par un médecin de Vienne; que ce sont ses propres objections qui ont détourné Reloré de cette voie ; et que, vendu comme ferraille, cet essai tomba entre les mains de Fisher, puis entre celles d'Amussat (r. de la liihotripsie, p. 1^7 ; 1836). Ce qu'il y a de curieux, c'est qu'en 1839, p. US et 53 de son Hùt. de la lithoirilie^ Leroy dit qu'un essai qui pouvait être fécond en résultats^ avait été fait par lui et Retoré, qiCil employait à la confection de ses instruments, et qu'un modèle fut exporté à Vienne. On voit que le médecin de Vienne disparaît et que Retoré passe au second plan ; de sorte que, plus tard encore, Leroy dit

hardiment : « Le lithotrileur Leroy-Retoré » {Mém. contre

Heurteloupf p. 17).

Mais, ce qui ne laisse aucun doute, c'est qu'en 1825, Weiss, fabricant très-connu de Londres, publia dans son catalogue la figure d'un instrument analogue. Seulement, entre les deux mors se trouve une petite scie destinée à entamer la pierre afin de faciliter son éclatement : nous reviendrons sur ce sujet. Enfin, vers 1830, apparaît le brise-pierre du Suédois Jacobson, formé de deux pièces : l'une externe, ou chemise, est droite et analogue à celle de la pince à trois branches, et l'autre interne, semblable pour 1^ forme à une sonde courbe ordinaire, est engatnée par la précédente dans sa portion droite. Cette pièce intérieure est elle-même partagée dans toute sa longueur en deux moitiés ou branches susceptibles de glisser l'une sur l'autre. La branche correspondante à la concavité est d'une seule pièce; la seconde, au contraire, est partagée, mais dans sa partie courbe seulement, par deux brisures qui, réunies entre elles par autant de charnières, et, par une troisième, à l'extrémité de l'autre branche, font, quand on pousse l'extrémité externe de la portion droite qui les supporte, une anse capable de saisir de petits calculs et de les écraser quand, au moyen d'un écrou placé extérieurement, on ramène à soi cette branche articulée. Leroy a fait à cet instrument plusieurs modifications heureuses. Néanmoins il disparut bientôt devant le puissant rival qu'Heurteloup lui suscita.

Il est certain que ce chirurgien, qui pratiquait la lithotritie h Londres avec les instruments droits, eut connaissance des essais que je viens de faire connaître ; mais grâce à Tardeur d*esprit qui le caractérisait, il imprima à Tidée de Técrasemenl avec des ins* truments courbes une marche telle qu'on doit Ten regarder, sinon comme Tinventenr, au moins comme le véritable promoteur. Son instrument a la plus grande analogie avec celui que Weiss affirme lui avoir fait voir, et son grand tort est de ne pas l'avoir franchement reconnu ; car c'était déjà un mérite que d'avoir compris tout ce qu'on pouvait faire avec un instrument dont tous les chirurgiens auxquels Weiss l'avait soumis avaient complètement méconnu la valeur. Weiss le laissait en effet depuis plusieurs années dormir dans la poussière, et ce n'est que quand les succès d'Heurteloup vinrent le réveiller, qu'il prétendit le lui avoir montré ; ce que l'autre nia. Laissons de côté toutes ces affirmations et négations pour ne nous en tenir qu'aux preuves. — Cet instrument est non-seulement décrit, dit Weiss, mais encore re* présenté dans mon catalogue de 1825.— Non, répondit Ueurteloup, votre instrument avait pour but de scier la pierre et la preuve c'est qu'il a une scie entre les mors. — Il a une scie, c'est vrai, mais c'était uniquement comme moyen de préparer à l'écrasement que les mors devaient opérer à Taide de la vis et de l'écrou qu'on voit extérieurement. J'en avais fait un sans scie en i82/i ; je l'ai vais soumis à B. Brodie, dont voici le certiûcat, et c'est parce que ce chirurgien m'avait fait craindre une projection trop violente des fragments contre la vessie que j'ai fait le second dans lequel une scie devait rendre l'éclatement plus facile et partant moins dangereux. Ces instruments je les ai fait aussi représenter dans mon catalogue de 1831. — Moi, répliqua Heurteloup, j'ai employé le mien cette même année et je l'ai décrit à la page Zi77 de mes PrincipUs of Uthoirity qui portent ce millésime et où vous avez pu en prendre connaissance. — Le nœud de la difficulté deveait, comme on voit, de plus en plus serré. Néanmoins, dans une discussion qui s'éleva entre Heurteloup et moi, en 1858, je pris à tâche de le dénouer. Je constatai d'abord que, dans l'ouvi'age en question^ Heurteloup ne traite que des instruments droits et que

ce n'est qu'à Y avant-dernière page qu'on peut trouver trace d'instruments courbes; en second lieu, qu'à cette époque, comme plus tard, il voulut toujours faire des mystères, et qu'il eût fallu c^ue Weiss fût un CEdipe pour trouver, dans la description d'Heurteloup, ridée de Tinstrument qu'il représentait si bien. Celui-ci parlé d'une pierre qu'à deux reprises différentes il n'avait pu prendre avec un perce-pierre droit et qu'il avait saisie avec « un instrument qu'il venait de faire construire sur ce principe que le centre de son action saisissante n'était plus placé dans l'axe (ihe centre of ils seizing action was no longer placed in the axis of the instrument);» rien de plus. Mais est-ce que les lithotriteurs courbes à deux ou trois branches élastiques de Pravaz et d'autres n'étaient pas dans le même cas ? Est-ce qu'il n'en était pas de même de l'instrument publié par Weiss en 1825 ? J'ajoute ici enfin que, d'après des certificats que je fis prendre au dépôt central de I9, librairie (stationners hall) et à la librairie si connue de Longman, Rees et C*, il est certain que le catalogue de Weiss a été publié au mois de juillet et l'ouvrage de Heurteloup au mois de novembre, c'esl-à-dire quatre mois après. (Voir, pour plus de détails, V Abeille méd. de 1858, p. 135, 147, 198, 223, 245 et 247).

Cet historique montre que si Heurteloup n'a pas imaginé seul le brise-pierre courbe, lui seul du moins en a compris l'importance. On va voir maintenant qu'il l'a presque d'un jet porté à sa perfection. Voici comment il le fit connaître en 1833 (iH^m. sur la Liihotripsie par percussion^ br. in-8'*, avec fig. p. 9). «J'ai donné à cet instrument le nom de percuteur courbe à marteau: 1' parce qu'il brise les pierres par la percussion, 2" parce qu'il présente une courbure, ce qui lui donne un caractère particulier, autre que celui présenté par les instruments utilisés jusqu'à ce jour, et enfin 3* parce que la force que j'emploie est celle que me fournit un marteau. Cet instrument est en acier (voir fig. 23 et 24); il a 14 pouces (38 centimètres) dans sa longueur totale, et on distingue dans sa composition la partie qui, pendant l'opération, entre dans Turèthre et dans la vessie, et la partie qui est extérieure. La partie intra-vésicale ressemble à une grosse sonde qui serait droite dans 8 pouces (22 centimètres) de sa longueur et dont l'extrémité

serait courbée suivant le quart d'un cercle d'uu pouce à un pouce et demi de rayon. Celle partie courbée se sépare en deux portions par une coupe qui croise à angle droit l'axe de la partie droite de la sonde. Celle parlie droite est composée de trois pièces, deux latérales et une intérieure. Les deux latérales se continuent avec la portion la plus externe d« la courbure A ; l'intérieure se continue au contraire avec la portion la plus interne de celle courbure B.

» Or, comme ces deux portions externes sont fixées dans Une pièce carrée d'acier qui forme Yat'mure de l'instrument (portion qui s'ajuste dans le point fixé) et que la partie interne qui correspond à la courbure interne est tout à fait libre, il en résulte que cette pièce interne et la portion de courbure qui lui correspond sont mobiles, et que conséquemment, on peut à volonté éloigner l'une de l'autre ces deux portions de la courbure elles rapprocher. Or, c'est dans la possibilité d'éloigner ou de rapprocher ces deux pièces, que réside dans rinslrument la faculté de prendre.

Ces deux pièces peuvent être ou non armées de dents ; elles peuvent être excavées, plus longues, plus courtes, plus ou moins courbées, etc., que ne le représente la figure : cela dépend des circonstances dans lesquelles on met le percuteur en usage.

» Quant à la faculté de pulvériser^ elle est due à l'action d'un marteau avec lequel, lorsque la pierre esl prise entre les deux

segmeDto de courbure dont Tun est immobile et l'autre mobile, OD peut rapprocher ces deux segments par la percussion et consé* quemment, communiquer à la pierre l'action vive et éminemment pulvérisante du marteau (Gg. 25). On conçoit que, par ce moyen, je réalise dans la vessie ce que Ton opère avec le même agent sur un plan solide et résistant. En effet, Tinstrument présente, lorsqu^il est mis en usage, un plan fixe sur lequel repose la pierre, et un plan mobile qui a une action absolument semblable au marteau mis en œuvre comme on le fait ordinairement, puisqu'il est une loi physique qui veut que tout choc que Ton imprime à Textrémité d'une tige solide et droite, se transmette sans perte à un corps placé à Tautre extrémité.

» J'exécute d'ailleurs cette percussion en plaçant l'armure^de Pingtrument dans mon point fixe que je rends instantanément inébranlable au moyen d'une pièce d'acier que j'ai nommée coin d'après sa forme et son usage, et qui, placé entre ce point fixe et la lèvre supérieure de la mortaise de mon lit rectangle, fait que la percussion la plus forte peut être exercée sur la partie externe de l'instrument, sans que la partie qui est dans la vessie éprouve la moindre vibration. » Nous reviendrons sur ce point.

Heurteloup resta fidèle à cet appareil toute sa vie; cependant, vers i8/(6, il donna beaucoup plus d'extension à un procédé qu'il n'avait jusqu'alors employé que très-exceptionnellement, je veux parler de l'extraction immédiate par le percuteur à cuillers. {De la Lilhotripsie sans fragments; 1846.) Peut-être fut-il amené à cette généralisation par Leroy-d'Etiolles qui, dans un mémoire lu à cette époque à l'Académie des sciences, posa en principe qu'on doit, pour faire une séance de lithotritie eCune manière brillante et rapide, disposer en ordre, près de soi, sur une table, 6 ou 8 brisepierre à cuillers et les faire rapidement succéder l'un à l'autre jusqu'au dernier » (Gaz. méd, 18A6, p. 69). Quoi qu'il en soit, il avait bien positivement décrit, dès 1833, (op. cit. p. 73) le percuteur a cuillers qui permettait de broyer et d'extraire « les fragments qui n'étaient pas expu'sés (fig. 26). » Leroy-d Eliolles avait en outre allégué le cas où le col de la vessie est évasé et où les fragments s'y précipitent en trop grand nombre. Mais, de mon côté, j'ai fait observer

Fig. 26*

que ce qu'on extrait ainsi, ce ne sont plus des fragments, que c^est une poudre presque impalpable qui, si elle était restée dans Turine, serait fort bien sortie avec elle spontanément quand le canal

est si libre, artificiellement quand il ne Test pas. Ausssi ai-je proposé un brise*pierre à mors plats qui, réduisant les petites-pierres ou les fragments en poudre beaucoup plus ténue que ne le pouvait faire le lithotribe à dents, n'avait pas rinconvénient de s'engorger comme celui à cuillers et permettait, par conséquent, de porter en une séance la destruction de la pierre beaucoup plus loin, puisqu'on n'a^ vait pas à l'introduire ou à l'extraire plusieurs fois (Og. 27 et 28). Cet instrument, présenté en février I8/16 à la Société anatomique {BulL p.

13), péchait en ce que l'ouvrier lui avait lait au talon une fenêtre ti'op longue. Je fis corriger ce détail et le présentai, le 17 mars, à l'Académie de médecine {Gaz* med. I8/16, p.

239). Leroy-d'£tiolles qui, de son propre aveu, avait vu le premier modèle dans les ateliers de M. Gharrière, où il était alors presque en permanence, eut la hardiesse de revendiquer mon idée auprès de l'Académie et de prétendre que le modèle que je présentais avait été fabriqué pour lui (v. Gaz. méd. 18/i6, p. 256). Il sufOra de comparer le compte rendu de l'Académie avec

Fig. 27.

celui de la Société anatomique pour voir de quel côté est la vérité.

Quoi qu'il en soit, trois formes du brise-pierre courbe doivent, à mon avis, compter aujourd'hui dans la science : celle à dents, celle à cuillers et celle à mors plats. Chacune d'elles a subi quelques modifications; mais avant de les décrire, disons quelques mots de leur agencement.

Nous avons vu^ p. 261, que la partie droite ou tige du percuteur se composait, en 1833, de trois pièces : c'était la reproduction exacte de ce que présentait l'instrument primitif de Weiss, celui de 1824: la présence de la scie dans lé second a nécessité une disposition plus compliquée. Il paraît certain que c'est M. Gharrière qui remplaça les deux pièces latérales, supportant le mors correspondant au talon, par une seule pièce à rainure dans laquelle glisse la pièce centrale qui se continue avec l'autre mor3;(v. fig. 29, p. 266). Heurteloup évite de le dire (ouv. de 18/i6, p. 176) ; mais je me rappelle fort bien avoir, en 183/i, pris part, à Bicètre, à des expériences faites par Labat avec un instrument où cette disposition, encore trop nouvelle sans doute pour être suffisamment perfectionnée, devint la source d'un engorgement qui ne permit pas de fermer les branches. Heureusement que c'était sur un cadavre. Cette disposition était un perfectionnement notable, car elle rend l'instrument beaucoup plus solide et plus facile à nettoyer. La pièce engainée comme je viens de le dire, prend le nom de mâle, l'autre celui de femelle,

Heurteloup conseille de faire la tige aussi volumineuse que possible pour empêcher le liquide contenu dans la vessie de sortir {Lilh, 18/ii6, p. 115). Mais ce serait un obstacle bien insuffisant, vu la grande dilatabilité du col dont la contraction s'oppose seule à rémission. Il importe d'ailleurs de ne pas distendre douloureusement le canal, parce qu'il en résulte une irritabilité de la vessie et qu'on sent bien moins ce qu'on y fait si l'instrument est fortement serré. Toutefois, il faut éviter avec le plus grand soin l'exagération contraire où fabricants et chirurgiens sont tombés à l'envi; ils ont pensé que| du moment qu'avec un bon acier et une trempe excellente, l'instrument a une force suffisante, il y a tout avantage à ne lui donner qu'un faible volume. C'est une erreur, il faut que la tîge ait le même volume que le bec. Puisque celui-ci

passe le premier, il n'en résultera pas un surcroit de souffrance. Je dis plus : une fois qu'on a pénétré, la pression produite sur les parois du canal au niveau des courbures, doit être moins douloureuse, puisqu'elle a lieu sur une plus large surface. Mais voici le grand inconvénient d'une tige trop faible : elle a une élasticité qui fait que, cédant aux pressions alternes qu'exercent sur elle les courbures du canal, surtout quand il est le siège de spasmes, les deux pièces qui la composent ne glissent plus l'une dans l'autre que par un mouvement saccadé et donnent à la main des sensations trompeuses. Pour un adulte, un diamètre de 8 millimètres est celui qui me parait le mieux convenir; il est rare, à moins de rétrécissement du canal, qu'il n'entre pas aisément. Nous avons vu la longueur totale que Heurteloup donne à ses instruments : c'est trop peu. J'en dirai autant de ceux qu'on trouve dans le commerce qui n'ont pas plus de 25 ou 26 centimètres de tige. Avec de pareilles dimensions, on atteint difficilement les parties les plus reculées de la vessie; j'ai vu quelques sujets hernieux et d'autres même chez lesquels, par la seule présence d'une énorme prostate, on n'aurait pu atteindre la vessie elle-même. Il suffit d'ailleurs que le sujet ne puisse écarter fortement les cuisses ou qu'il soit doué d'un embonpoint considérable pour qu'on ne puisse agir aisément sur l'armature extérieure. 11 faut que la lige seule d'un brise-pierre d'adulte ait environ 30 centimètres de longueur. Nous avons vu que les mors du percuteur primitif étaient d'égale largeur, ce qui exposait à pincer les parois de la vessie : on remédia à cet inconvénient en donnant au mors mâle un peu moins de largeur qu'à l'autre. Les dents de chaque pièce se trouvant placées vis-à-vis l'une de l'autre : il en résultait une grande source de faiblesse, car c'était larainure qu'on creuse sur une barre de fer quand on veut la rompre. M. Gharrière fit les dents de chaque pièce alternes et non abruptes, ce qui permit de donner à ces pièces partout la même épaisseur, et par suite la même résistance (K. fig. 29). Dans son ardeur de perfectionnement, il alla encore plus loin. Sans doute que, dans les premiers temps où la tige de la pièce femelle fut creusée en gouttière, l'engorgement dont je fus témoin (F. p. 26A) n'était pas rare ; aussi ne tarda-t-il pas à faire au niveau du talon

uoe petite fente par où le détritus p6t être chassé par la pièc« mâle. Weiss en vint même à fenétrer complètement la femelle, de maDiére que l'autre pût s'; loger entièrement et même la dépasser { V. fig. 30). Cet iostramcnt ne pouvait plus en effet s'engorger, maU il eut d'aulres inconvénients : pour compenser la diminution de force qui en résultait, il fallut lui donner plus d'épaisseur d'avant en arrière, ce qui, lorsqu'on roulait prendre les fragments en déprimant avec son talon la paroi postérieure de la vessie, présentait i ceux-ci deux bords élevés par dessus le^

quels ils passaient difficilemenL Disons loutelois que cet inconvénient n'est pas aussi grand qu'il semblerait, parce que ce lilhotribe n'est destiné qu'à rompre le calcul, et qu'aussitôt qu'on y est parvenu, on le remplace par un autre. Son principal inconvénient c'est de présenter sur son dos deux lames capables d'olTenser le canal et ta vessie, surtout quand elle est mamelonnée, par leur bord mince, presque tranchant , et par les fragments qui peuvent

s'enclaver entre elles e[ agir comme un soc de charrue. Cepeadant il faut dire que ces ioconvânienls sont moindres pour ceux qui voqI à la lecherche du calcul avec le bec de Vinstiunient que pour ceux qui se conlenlenl de déprimer avec suii dos la paroi postérieure de la vessie pour feire tomber le corps étranger enlre Ees mors. Ajoutons qu'on a vu Tune des lames se rompre, s'écarter de l'autre, Tormer hameçon et s'opposer ainsi à l'extraction. Heurleloup a aussi reproché au bec mâle d'avoir trop peu de largeur d'un côté à l'autre ; il en a lait pour ainsi dire une lame de couteau qui couperait le calcul en deux et projetterait violem-

ment ses fragments contre les parois latérales de la vessie. Ce ne sont là que des exagérations : le bec mêle de l'instrument en question, de même que celui que je prétére, a de fi â 7 millimètres d'épabeeur; il ne coupe donc pas le calcul, ne projette pas ses fragments , et puis est-ce que son action ne se passe pas dans un liquide dont la résistance augmente avec la force de projection î Enfin comme, pour la plupart des chirurgiens, ce premier temps n'est que préparatoire à l'écrasement , comme, pour la plupart, le marteau n'est qu'un moyen exceptionnel, ce n'est pas un mal que le bec mâle ait moins de largeur, puisque, pour rompre la pierre, il exige moins de force.

On a encore proposé, mais seulement pour faire éclater les pierres très-volumineuses, d'armer d'une ou de deux fortes dents saillantes et pointues le milieu de cbaque mors (Arc/r. de méd, belge, t. VIII, p. 53 ; i8A2.)

La figure 26, p. 261, représente le brise-pierre à cuillères imaginé par Heurleloup. Clviale voyant que la pince à trois branches devait infailliblement faire place à Tinslrument courbe d'Heurleloup liiiit par adopter celui^^i, mais ce ne fut pas franchement ; il essaya de le dénaturer, et parla tant et si souvent de cet instrument hybride, qu'il finit par le généraliser sous son nom (1). Or, on n'en pouvait guère imaginer de plus mauvais. Dans le percuteur à cuillères d'Heurteloup, les deux becs sont excavés ; mais, dans celui de Giviale, le bec femelle offre seul une ejccavation^ el encore est-ce plutôt un bec plat entouré d'un rebord (fig. 31 et 38, p. 285). Le màJe, beaucoup moins large, s'y loge quand l'instrument est fermé. Il s'ensuit qu'il n'a pas de éavilé réelle, que, pour psu que du détritus s'y accumule, il écarte notablement les branches de manière à excorier le canal, et que si, au contraire, on rapproche assez fortement les branches pour éviter cet inconvénient , il ne ramène presque rien. D'ailleurs c'est chose assez difiicile que de le décharger complètement, parce que, quoi qu'en dise Giviale, le détritus s'y trouve maintenu par le rebord qui l'entoure à sa base. En définitive, pour fragmenter la pierre, cet instrument ne vaut rien, parce qu'il agit sur une surface trop large et que ses mors sont trop minces pour supporter une grande force; pour extraire, il ne vaut pas mieux, parce qu'il n'a pas de cavilé, et, pour pulvériser, il est encore plus mauvais, parce qu'il ne se décharge que très-difficilemenl, et que, s'il en reste dans la cuillère, les fragments qu'on saisit ultérieurement, reposant sur une surface mouvante, s'en échappent aisément Cet

(1) Et cependant iifit pour cela comme pour tout, comme pour les liyper- Iroplites prostatiques, les inertiC3 de la vessie, etc.. etc. Tout ens'appropriant les idées des autres qui lui semblaient bonnes, il ne lâchait jamais les siennes. Ainsi, dans son ouvrage postliume, bien qu'il fût notoire qu'il n'employait pri^sque plus que Tinslrument courbe, il vante à cîinque page le droit, et presque toujours de manière à faire croire qn'il est supérieur à l'autre. Je signale cet esprit parce qu'il jette souvent dans ses écrits une singulière confusion.

inconvénienl était, comme nous allons le voir, on oe p«ut plus facile à éviter; mais OQ a chercbé au contraire à y remédier par des complications. Ainsi, M. Guillon a eu l'idée de placer au food de la cavité du bec femelle une lame métallique mince qui, terminant une tige glissant entre les deu;^ principales, permet de faire tomber dans la vessie le déiritus tassé à sa surface dans la cuvette. Un autre a criblé le fond de celte cuvette d'ouvertures par lesquelles ce détritus put être chassé par la compression (F. fig. 32). l>our moi , convaincu qu'on ne doit pas demander au même instrument de remplir les indications les plus opposées, je n'emploie l'instrument à cuillères que comme moyen évacuatoire, aussi me Buis-je appliqué ft en tirer tout ce qu'il peut faire. J'ai creusé chacun des mors d'excavations aussi profondes et aussi longues que possible (Hg. 33), et mou bec mâle, contrairement à ce qu'on voit dans l'instrument d'Heurteloup, a la même longueur que celui de la pièce femelle. Si cette disposition donne aux cuillères toute la capacité possible, elle leur donne en outre plus d'aptitude à saisir les fragments. Il eet vrai qu'elle exposerait à pincer la vessie; mais je suis parvenu, par un mécanisme des plus simples, à lu donner plus de sécurité qu'on en aurait avec tout autre. M. Cliarrifere avait muni l'extrémité externe de la tige de la branche femelle du brise-pierre fenêtre d'une rondelle qui , lorsqu'on la fait reculer de quelques pas de vb, permet a cette branche de pénétrer plus avant, et par cela même k son bec de traverser complélement la fenêtre de la branche femelle et de forcer à en sortir les débris qui pourraient s'y être fixés (v. flg . . . ). J'ai adapté au mien une rondelle pareille, mais devant, par un mouvement contraircj venir butter contré l'exlrémilé externe de la pièce femelle

avant que les deux mon soient assez rapprocliés pour pincer la qnease (F. fig, 13 et 28. R). G^est, du reste, an moyen de séeuriié dont tous mes brise-pierre sont munis. Avant d'extraire llnstmment, on ramène la rondelle en arrière par quelques tours de vis en sens contraire, et, après s'être assnré que les mors ne sont maintenus écartés que par du détritos, oo les foite à se rapprocher par Fnn des moyens qui seroat indiqués.

Mon lithotribe plat {fig. 27) présente une large fenêtre près du talon, naaîs seulement dans une étendue correspondante à la profondeur de la gouttière où glisse la pièce mâle. Le talon de celle-ci offre une saillie qui, lorsque Pinstrument est fermé, remplit exactement la fenêtre, en sorte qu'au moment de l'introduction le talon est tout à fait lisse. En cet endroit, où toute la force employée dans le broiement tend à redresser le mors femelle et à forcer la courbure du mors mûIe, l'épaisseur de tous deux est très-grande; mais , au-dessus de la fenêtre, ces mors, se trouvant pleins, n'ont plus besoin de celte épaisseur et s'aplatissent complètement en même temps qu'ils s'élargissent (1). Celles de leurs faces qui se regardent sont hérissées d'aspérités un peu descendantes sur la branche femelle^ un peu montantes sur l'autre, pour empêcher les corps interposés de glisser, mais pas assez saillantes pour que le détritus y puisse adhérer en couche épaisse et déterminer un écartement notable des mors. D'ailleurs le moindre choc de ceux-ci l'un contre l'autre , la moindre agitation dans le liquide que contient la vessie, suffisent pour détacher ce qui pourrait y rester,

(1) CIviale, depuis met premiers pas dans la seience jusque dans son livre d'outre-tODibe, m'a présenté sous de teUes couleurs, <|u*ii m'importe de le faire voir lui-même sous son vrai jour. A la page 15 de ce dernier ouvrage, on lit : < Mu principaux instruments sont : le littiolabe et ses accessoires, le lithoclaste à mors plats et à écrou brisé, le litlioclaste explorateur et acddmteilWMint le forceps fenêtre. Je les ai fait connaître. . . » Le trilabe, j>n al fait Thistorlque p. 252 ; quant au lithoclaste à mors plats, c^est cet instrument décrit plus haut, dont le bec femelle est cave ; mais ce nom impropre ne peut-il pas le faire confondre avec le mien ? L'écrou brisé, instrument usuel dans rindustrfe, lui a été fortement disputé par Leroy; mais j'ai lieu de croire qu'ils le devaient tous deux àM.Cbarrière, leur fabricant. Le lUhoclaste explorateur, il n'en a jamais parlé avant la description que j'en ai donnée p. 492 de mes Recherches de 1S56, et surtout dans mon

Ces deux faces sont légèrement biseautées sur leurs bords pour XM*évenir le pincement de la vessie ; mais, pour plus de sûreté, j*ai adapté à Textrémité externe de la tige mâle la rondelle dont fl vient d^étre question.

Ce brise-pieire peut, dans une foule de cas, remplacer ceux à dents et à cuillères ; voici comment :

1' Ses mors» dans la portion prenante, sont moins épais que ceux de tous les autres, ce qui leur donne plus de facilité à passer entre la vessie et la matière pierreuse, et plus laides, ce qui donne plus de chance de la saisir. Gomme c'est vers Tangle de courbure et d'avant en arrière que viennent se concentrer toutes les forces mises en œuvre pendant le broiement, et que chaque branche a dans ce point et dans ce sens autant d'épaisseur que Tinstrument fenêtre (v» p. 266) qui en a plus que tous les autres, il a toute la force voulue, et, en effet, je l'ai soumis à des épreuves inflniment plus rudes que celles qu'on se permettrait dans la vessie sans qu'il ait faibli de la manière la plus imperceptible ;

2° Les petites pierres ou les fragments s'interposent mieux entre ses mors qu'ils ne le feraient entre deux surfaces déchiquetées, comme celles de l'instrument à dents, ou linéaires^ comme les bords de celui à cuillères ;

3^ Larges et plats, ses mors réduisent les fragments en poudre aussi fine, plus fme même que le lithotribe à cuillers, et il n'a pas comme lui l'inconvénient de s'engorger ; le détritus qui se trouve au fond de la gouttière se trouvant chassé par la large fenêtre du talon, et celui qui correspond aux mors n'ayant là que de faibles adhérences, il s'en suit qu'il n'exige pas comme le lithotribe à

Mémoire sur Vextraction des graviers de Vurèthre {Gaz, méd. 1861). Civiale était un chirurgien peu inventif, peu modeste, encore moins scrupuleux, mais très-judicieux. Quand apparaissaient quelque !déeou quelque instrument nouveaux, ii en distinguait aussitôt le fort et le faible ; ce dernier côté devenait Tobjet de ses dénigrements ; quant au premier^ il changeait soit un peu la forme, soit beaucoup le nom, et il en prenait aussitôt possession. Que dira le lecteur du mot forceps donné au brise-pierre fenêtre et de celui d'aeeidenteilement appliqué à son invention ? Et cet homme, qui n'a pas même inventé la pince à trois branches, se plaint à ciiaque page de ce qu'on a changé quelque chose à ses préceptes^ à ses instruments !

cuillers des extractions pénibles et des introductions répétées plusieurs fois dans la même séance. On peut donc pousser le broiement beaucoup plus loin et diminuer par cela même le nombre des séances ;

4* C'est surtout dans les mouvements de latéralité que les arêtes dorsales de l'instrument à large fenêtre peuvent offenser la vessie. Mais ces mouvements sont d'autant plus marqués qu'ils se passent plus près du bec ; ils sont bien moindres près du talon qui en est le point central. Or ce n'est que là que mon instrument est fenêtre ; le reste est parfaitement poli.

En résumé, il suffira dans nombre de circonstances pour mener à bien une lithotritie depuis le commencement jusqu'à la fin.

Je ne rejette cependant ni le lithotribe à dents ni celui à cuillère. Au contraire, je regarde ces trois instruments comme complémentaires l'un de l'autre. La pierre est-elle dure, lisse, volumineuse ? c'est par le lithotribe à dents qu'il faut l'attaquer : ces dents y mordront mieux, la fixeront plus vite ; lors même qu'elles glisseraient d*abord à sa surface, elles y laisseront des empreintes, des sillons, qui bientôt la rendront bien plus facile à prendre, et, comme elles agissent sur une surface étroite, il faudra pour la faire éclater une force bien moindre que celle qu'exigerait un mors plus large. Une fois qu'elle est brisée en morceaux, il est assez rare que ceux-ci résistent au brise-pierre à mors plats ou à celui à cuillers ; ce qui doit entraîner notre choix, c'est la largeur du canal et la liberté des urines. Sont-elles normales, incontestablement c'est le mors plat qu'il faut préférer, puisqu'il pulvérisera beaucoup plus vite et que la poudre qu'il produira sera facilement et promptement entraînée par la miction. Celle-ci est-elle gênée, impossible, on se servira du lithotribe à cuillers, ou encore du mors plat, quitte à extraire ensuite le détritus par des injections et par les moyens que j'ai imaginés à cet effet. Telle me parait être la conduite à laquelle M. Courty, de Montpellier, a été conduit par son expérience, sans s'être assez rendu compte de mes travaux si j'en juge par son mémoire sur le Broienisnt de de la 'pierre en une seule séance (Congrès médico-chir. de Rouen, p. 161 ; 1863). Quant à Amussat qui n'en a rien dit dans son Mé^

9710 resur la lithoiritie en une seule séance {Gaz, méd.^ oct. 1853). Quiconque comparera ce travail avec celui que j'ai publié dans le Journ, desconn. nM,, chirurg, (avril 18/i8) se figurera difficilement qu'il n'en ait pas eu connaissance. Je n'ai pas, il est vrai, parlé de lithotritie en une séance, mais je dirai plus loin pourquoi aujourd'hui encore je me garderais bien de le faire.

Il est en outre un instrument pulvérisateur que le nom de son auteur ne me permet pas de passer sous silence, bien que personne n'en ait parlé depuis sa divulgation. On sait que Heurteloup, dans ses annonces, se disait inventeur d'instruments « inédits plus parfaits » que ceux qu'il avait fait connaître. Poussé à bout par ses adversaires, i finit par présenter à l'Académie des sciences, le 27 nov. 1860, un instrument qu'il nommait porle à faux à deux leviers^ et qu'il destinait à pulvériser la pierre. Pour rendre plus facile à comprendre la description de cet instrument, je dirai que la partie pulvérisante lient et du lithotribe en bec de canard de Civiale (v. p. 285) et du brise-pierre fenêlré (v. p. 2C6). « Si l'on sup- ^se, dit-il, la branche immobile de l'instrument recto-curviligne coudé-éisposé en cuiller, si l'on suppose cette cuiller percée dans son milieu d'une large fente, on aura l'idée du porte à faux : le fragment appuyé sur les bords de la cuiller n'est pas soutenu au milieu, il se brise et sa partie moyenne est forcée de passer par le fond béant de la cuiller ; de là pulvérisation d'autant plus efl'ective que les parois internes de la cuiller étant naturellement inclinées, celte cuiller forme infundibulum et donne à Tinstrumcnt toute l'intensité de l'action pulvérisalrice du moulin à café. — Le désengouement est tout naturel, puisque l'instrument, ne pouvant rien renfermer, ne peut s'engouer ; il est donc toujours propre à l'action. — Le principe attenant au mécanisme pour prendre repose sur cette loi de statique naturelle, à savoir: que. si on déprime le milieu d'une membrane molle et flexible, tous les corps lourds qui se trouvent sur celte membrane tendent à se rendre au point déclive déterminé par la pression opérée. Or, si la cuiller du porte à faux déprime le bas-fond de la vessie, tous les fragments viennent naturellement se rendre dans son creux. De là fourniture incessante de la matière à moudre par une action continue, etconséqueroment solution du problème. »

Quant au mouvement, voici comment on Timprime à la .pièce mobile ou mAle : Celle-ci porte extérieurement une denture comme celle du brise-pierre à pignon (v. p. 287). Au même niveau, de chaque côté de la pièce femelle, s'élève perpendiculairement une tige métallique de quelques centimètres de hauteur, percées toutes deux près de leur sommet d'un trou pour une goupille destinée à suspendre dans leur intervalle une troisième pièce que Heurteloup appela un double levier : c'est plutôt un levier coudé à angle aigu formant les deux tiers d'un angle droit dont l'un des côtés a environ le quart de l'autre en longueur. Le plus petit est percé près de son extrémité d'un trou par où passe la goupille ; de sorte que si, pendant qu'on tient de la main gauche l'extrémité externe de la pièce femelle, on fait exécuter avec la droite au grand côté du levier un mouvement semblable à celui d'un soufflet qu'on met en action , le talon de ce levier, taillé en quart de roue dentée, se meut comme une balançoire sur la denture de la pièce mâle et lui. imprime le mouvement de va-et-vient qui gruge la pierre. Quelques dispositions accessoires permettraient d'agir au besoin avec la vis ou le marteau.

Le 27 du même mois. J'écrivis à mon tour à l'Académie des sciences une lettre dont voici quelques extraits : «... Je c>onviens d'abord que, comme pulvérisateur, le nouvel instrument ne peut s'engouer, ainsi que le fait le bec de canard, et qu'il n'a pas, de même que celui-ci, la prétention d'extraire : mais l'a t-on également dépouillé des inconvénients reprochés au brise-pierre fenêtre? Loin de là, à mon avis ; car, du moins, ce dernier est destiné à fragment» r les grosses pierres, et la vessie ne contient point ou ne contient encore que très-peu de fragments quand on en fait usage ; elle en est, au contraire, remplie quand on agit avec le nouvel instrument, puisqu'il n'a d'autre but que de les pulvériser. Lors donc que son talon déprime fortement la paroi postérieure de la vtssie, qui en est alors le point le plus déclive, il est presque impossible qu'il ne se rencontre pas des fragments plus ou moins nombreux entre cette paroi et lui, et qu'il n'en résulte pas ces lacérations tant reprochées au litliotribe fenêtre.

« Mais, du moins, celte dépression si douloureuse, si dange-

reuse, pourra-t-elle se faire toujoui^ assez pour gue les fragments Tiennent^ comme on le prétend, tomber tour à tour dans la cuillère à mesure que la trituration s^opère ? Non, bien certainement non. D'une part, la sensibilité^ le racornissement, Tinduration des parois vésicales s'y opposeront souvent, et souvent aussi ces parois, dans les cas de pierre, sont creusées de cellules, hérissées de colonnes charnues qui rendent peu facile le glissement des fragmentj} à leur surface ; d'un autre côté, ces fragments ne sont pas ronds ; ils sont, au contraire, toujours à facettes, et souvent même ils sont larges et minces, résultant de la désagrégation de couches concentriques. Voilà bien des raisons pour que le problème ne soit presque jamais aussi simple que l'auteur le suppose, et que nous soyons encore bien loin du moulin à café auquel il compare son instrument.

« D'ailleurs, en admettant pour un instant que les choses se passent comme il ledit, où trouvons-nous, dans la vessie, l'analogue du récipient qui, dans le moulin à café, reçoit la poudre ? J'ai beau chercher derrière la fente de la cuillère ce qui doit donner issue aux débris, je n'y rencontre que la paroi vésicale qui la bouche d'autant plus hermétiquement que la dépression est plus forte. Il s'ensuit que, pour que les débris obéissent à chaque pression de la pièce mâle, il faut qu'ils passent de vive force entre le dos de la pièce femelle et la paroi membraneuse fortement tendue ; et, comme celte pression se fait à coups rapides et « instantanés, » comme ces débris, quoi qu'on suppose, sont durs et hérissés d'aspérités, je laisse à penser ce qu'il doit en résulter pour la vessie. Il pourra se faire, à la fin, que les choses se passent, en effet, comme dans un moulin à café, c'est quand la paroi de Torgane aura été détruite, perforée, et que le détritus tombera dans le péritoine.

« Autre inconvénient qui n'est pas non plus sans conséquences fâcheuses. Tai parlé de cellules que présente souvent la vessie des calculeux. Admettons qu'il s'en trouve là où se passe le travail dont il vient d'être question (et c'en est le siège le plus ordinaire), n'y fera-t-OQ pas et pour ainsi dire nécessairement pénétrer des parcelles de la pierre 7 Ces parcelles n'y deviendront-elles pas, avec le temps, les noyaux de calculs enchâlonnés ? Je crois que ces

questions ont à peine besoin d'être posées... En définitive, le problème de la lithotritie est encore ce quMl était avant la divulgation de rinstrument inédit de M. Heurteloup. » (Monit. des se. méd. et pharm., 1860, p. i,ti/| et 1,22/i.)

Nous avons étudié le volume de Tinstrument et la forme de son bec; la longueur de celui-ci mérite encore une sérieuse considération et c'est cependant ce qu'ont négligé tous ceux qui ont écrit sur la lithotritie. La capacité de la vessie varie non seulement avec Tdge des sujets, mais plus encore avec les complications dont cet organe est atteint. A-t-on une pierre à briser dans une lai^e vessie, il est évident que des mors longs la saisiront mieux que des mors courts qui d'abord parviendront difTicilement dans la partie déclive du bas-fond, si cela devient nécessaire, et ensuite pourroni^ peioe atteindre les extrémités opposées de l'un des diamètres du corps à broyer, ce qui lui permettra d'échapper à la pression. A-t-on au contraire aiïaire à une vessie contractée, enflammée, saignante au moindre frottement, il est évident qu'il faudra un bec assez court pour y circuler aisément, et qu'on fera avec lui tout ce qu'on peut demander alors à la lithotritie; car elle serait impossible et surtout périlleuse si l'on avait à la fois une vessie étroite et une pierre volumineuse.

S'agit-il maintenant d'extraire les débris, il est évident que plus le bec sera long, plus les cuillers auront de capacité et plus chaque extraction sera copieuse; mais il faut pour cela que la vessie ait une certaine dimension, tandis que si elle était étroite et sa paroi postérieure peu distante du col, ce qui n'est pas rare, comme il est plus nécessaire encore que dans le cas précédent d'aller dans les parties déclives chercher ces débris, puisqu'ils se déplacent plus difficilement qu'une pierre entière dont la forme est habituellement plus ou moins arrondie, il faut un bec court. Ces dernières considérations sont communes au lithotribe à cuillers et à celui à mors plats.

Donc il faut des instruments à becs de formes et de longueurs diverses. Voici quels sont ceux qui m'ont paru nécessaires et je pourrais presque ajouter suffisants pour répondre à tous les besoins.

1^ Deux à dents : Tun ayant 8 millimètres de diamètre» et l'autre 6 ; le premier dont le bec plus long décrirait, en tournant sur l'axe de la tige, un cercle de 3 centimètres et demi de rayon, et le second de 2 centimètres et demi seulement.

2'' Deux à mors plats ayant les mêmes dimensions, mais il faut noter que le bec, ayant moins d'épaisseur que la tige, peut avoir plus de largeur : celle-ci, dans le plus fort, peut être portée à 9 ou 10 millimètres et à 8 dans le plus petit.

3" Trois à cuillers : deux forts décrivant l'un un cercle de 3 . centimètres et demi de rayon et l'autre un cercle de 2 seulement ; le troisième plus petit, de 6 millimètres de diamètre, et décrivant un cercle de deux centimètres et demi de rayon.

A l'âge où l'on opère généralement chez les jeunes garçons, les lithotribes de 6 millimètres de diamètre pénètrent bien. Au-dessous, ils commencent à avoir, à un degré assez prononcé déjà, cette élasticité dont j'ai parlé p. 265.

L'extrémité externe de la tige se compose de diverses parties qu'on a désignées par le nom ^armure ou ^armature. La plus simple de la pièce femelle, celle de Heurteloup, comprend : 1° un renflement assez volumineux (G D, iig. 23), long de 3 ou 4 centimètres, carré, ayant ses faces latérales couvertes d'aspérités ; 2° une rondelle assez large G. G'est par le carré que, pendant l'opération, on Gxe cette pièce soit avec la paume de la main, soit entre les . mors d'un étau ; la rondelle Tempèche de céder aux efforts qui tendraient à la pousser en arrière.

La tige de la pièce mâle, dans le percuteur, dépasse la pièce femelle de 8 centimètres environ et, dans cette longueur elle présente, comme armature, deux rondelles F et E qui servent, la première à tirer avec le pouce de la main gauche cette pièce en arrière pour la fixer contre la pierre, la seconde à protéger ce pouce dans le cas où le marteau, frappant sur l'extrémité saillante de la tige, viendrait à glisser. Les figures que j'en ai données sont au quart de la grandeur réelle.

Gelte armature suffit quand, à l'exemple d'Ueurteloup, on n'em-^ ploie pas d'autre force que la percussion. On place le carré entre les mors d'un étau ; car, dans ce cas, la main gauche de l'opérateur est insuffisante, quelque faible que soit la percussion. 8^

L^étau de cet opérateur était fixé à un lit spécial, son Ut rectangle^ dont on pouvait supprimer pour ainsi dire les pieds de derrière en les couchant, ce qui faisait que le malade avait le bassin plus haut que la tête et que la pierre abandonnait le col de la vessie pour gagner un point de la paroi postérieure plus ou moins rapproché du sommeL Plus tard il remplaça ce lit par un autre qui vaut mieux, à mon avis. Ce lit, sur lequel le malade est parfaitement équilibré et fixé, peut facilement se mouvoir sur un axe transversal, se renverser en arrière, et, venant frapper par deux tiges élastiques de métal sur le plan qui supporte le tout, il éprouve un choc moeUeux suivi immédiatement de rebondissement. On comprend que si, pendant que ce mouvement s'exécute, les branches du percuteur sont écartées et que son talon déprime la paroi postérieure de la vessie, la pierre a de grandes chances d'être dépl'icée et jetée pour ainsi dire entre ses mors.

Ceci obtenu, la pierre prise et amenée au centre de la vessie, le lit relevé à sa position normale, on monte Télau à la hauteur et dans une position convenables, on le fixe, on introduit le carré da percuteur entre ses mors, on serre la vis de pression et quand tout est ainsi bien agencé, que le malade, Tappareil instrumental et la pierre ne font qu'un pour ainsi dire, on frappe avec le marteau dont Faction même assez puissante est peu sensible pour la vessie (v. L'art de broyer les pierres fig, 3, /i, 5 et 6 ; 1858).

On ne peut qu'admirer cet ensemble, et cependant il a un défaut capital, c'est la difiicullé ou pour, mieux dire l'impossibilité de le transporter. Un chirurgien ne peut pas avoir autant de lits que de malades, et s'il est appelé à de grandes distances I II en est résulté, ceci est au su de tous les chirurgiens, que Heurteloup ne se déplaçait pas et que les malades étaient obligés de venir chez lui se faire opérer et de retourner après chez eux quels que fussent la gravité de leur mal, l'inclémence du temps et l'éloignement de leur domicile. Aussi combien ont été victimes de celte pratique I Combien ont eu de violents accès de fièvre, des inflammations intenses qu'ils auraient évités si, opérés dans leur lit, ils y étaient resté* bien tranquillement, bien chaudement après l'opération ! Et puis si le lilhotribe est maintenu parfaitement immo-

bile pendant la percussion, il peut arriva que le malade ne le soit pas également, surtout pendaot les mouvements Je bascule. Blandin rapporte un cas ou un mouvement brusque occasionna une déchirure du col de la vessie, une phlébile et une infection purulente. (Parallèle entre la taille et la Uthotritie, p. iOk ; ihhh). On a de bonne heure essayé de remplacer cet appareil par d'au* très plus portatifs. Leroy d'Etiolles, entre autres, a imaginé celui

que représente la figure Sk et qui est disposé de manière à pouvoir être fixé au moyen de lire-fond sur une lable ou sur une planche AA quelconque recouverte d'un coussin épais et placé sous le siège du malade. La vue de la figure suffit pour faire comprendie comment on peut lui imprimer les varialions de hauteur, d'inclinaison, de latéralité, etc., qu'exige chaque cas particulier, mais aucun de

ces appareils n^est véritablement entré dans la pratique, par une raison peut-être bien simple, c*est que la masse du premier était pour beaucoup dans sa fixité. Du moment que la masse n^y était plus, le plus portatif devait être préféré, et c'est sans contredit Fétau à main d'Amussat (fig. 35). Mais aussi fallut-il changer le inode de percussion, car Taide quel qu'il soit qui soutient cet étau ne peut lui donner cette immobilité qu'exigeaient les grands coups de marteau d*Heurteloup.

Amussat (Gaz, med., 1853, p. 681), et particulièrement Beniqué insistèrent sur ce que ces grands chocs ne sont pas indispensables, et qu'en frappant avec un marteau plus petit, à coups rapides.

PERDT

Fig. 35.

précis, réguliers et secs, c'est-à-dire de manière que le marteau se relève instantanément^ on détermine dans les molécules de la pierre un ébranlement qui ne tarde pas à les dissocier. Beniqué a même imaginé une mécanique qui lui permettait de frapper jusqu'à trois cents coups par minute. Mais il a établi, eu égard au volume de la pierre, des distinctions que je donne sans les garantir. « Est-elle un peu volumineuse? dit-il, dans ce cas précipiter les coups n'est point un avantage. Si le nombre des chocs est porté progressivement jusqu'à 150 par minute^ le calcul est brisé dé plus en plus promptement. Mais à peine la vitesse a-t-elle atteint

'CHARRIERB

le chiffre de 150, l'accélérer ne présente plus une utilité réelle, et même, à mesure qu'elle approche de 300, on voit le calcul céder de plus en plus difficilement. Quant à la régularité, elle parait aussi favorable. Lorsque le calcul est moins volumineux, lorsque, par exemple, Tinstrument est chargé de détritus, la Iqi

ci-dessus cesse d'être applicable, et les deux mors se rapprochent d'autant plus vite que les coups se succèdent plus rapidement {Mém. sur la destr, mécaniq. de ta pierre dans la vessie, p. 12). Pour remplir ces nouvelles indications le marteau d'Heurleloup était trop gros et son manche trop long. On le modifia en conséquence (v. fig. 36, de demi-grandeur.)

Dois-je parler d'un appareil à l'aide duquel Leroy a pendant un temps pratiqué la percussion sans support d'aucune sorte? Cet appareil avait une certaine ressemblance avec celui de Touzay (F. p. 283) ; seulement en tournant la manivelle, ilfaisait remonter une sorte de pilon qui, parvenu à une détente et pressé par un ressort en spirale, venait frapper sur l'extrémité de la branche mâle du percuteur comme le mouton frappe sur un pilotis. Mais comme les coups de cette ma« chine ne se répètent nécessairement qu'à d'assez longs intervalles ; comme ils sont lourds, appesantis, ils n'agissent nullement par ébranlement moléculaire, et uniquement par pression. Sur le petit nombre de cas où elle fut employée, on compte en effet au moins une rupture d'instrument (Giviale: de la lithoU 2' éd.; p. 317). Elle est donc totalement abandonnée.

De tous ces moyens le lit d'Heurteloup a seur l'avantage de faire sauter les calculs ou fragments entre les mors, manœuvre sur laquelle cet opérateur comptait à l'exclusion de toute autre ; on crut pouvoir lui substituer un ébranlement brusque imprimé au bassin et à la vessie par une pression forte, instantanée, exercée

par un aide sur Tun des côtés de Thypogastre : cette manœuvre m^a paru toujours être à peu près sans résultat. Oq verra plus loin coniment farrive au but d'une manière plus sûre et plus douce.

On ne s^est pas borné à vouloir réduire et simplifier les moyens de percussion, on a voulu les supprimer complètement et n^agir que par pression.

Le moyen le plus simple est la main : on a en effet conseillé cette manière d'agir; Bancal a même placé à Textrémilé exterae des branches mâle et femelle une poignée transversale pour opérer leur rapprochement ; dernièrement encore on lui a donné une certaine importance : c'est un tort. Si, pendant qu'on pressa éQergique<ment, la pierre glisse tout à coup, il peut arriver qu'on blesse la vessie ; ensuite, un grand degré de force ne peut être opéré de la sorte sans un certain tremblement qui retentit douloureusement sur des organes sensibles ; ce n*est qu'à de très -petits fragments que ce pnycédé est applicable, et encore faut-il se tenir en garde contre le tremblement en question.

Mais un moyen qui a compté et compte de nombreux partisans, c'est la vis appliquée, dès 182/^, par Weiss à ses instruments. La vis peut en effet donner une puissance qui n*a d'autre limite que celle que la prudence lui impose; mais il ne faut pas oublier qu'avec des instruments également forts, la vis ne pourrait, sans manquer aux règles de la prudence, donner d'aussi puissants effets que le marteau. L'industrie nous offie chaque jour l'occasion de constater cette différence. La vis a de plus un grave inconvénient: pendant la percussion, le chirurgien tient de la main gauche l'armature de la pièce femelle et presse du pouce de la même main appliqué sur la deuxième rondelle F, la pièce mâle sur le càlcuL Celui-ci vient-il à se rompre, cette pièce le sui(,et, pendant qu'une portion se détache, souvent une autre reste prise entre les mors. Avec la vis on n'a pas cette mobilité, et, pour peu qu'on mette de temps à la tourner pour op.^rer un pareil rapprochement, tout tombe et il faut desserrer la vis pour faire de nouvelles recherches, exercer de nouveaux frottements sur la vessie pour reprendre un nouveau fragment, resserrer la vis afin de l'écraser, etc., toutes

manœuvres qui rendent l*opéralion beaucoup plus longue et plus X)énible pour le malade. On a, il est vrai, cherché à abréger ces différents temps au moyen de systèmes plus ou moins ingénieux ; inais » si brefs qu'on les suppose, ces temps entraînent toujours Une intermittence d'action pendant laquelle la pierre tombe nécessairement sitôt que la moindre parcelle a cédé à la compression. Ajoutons enfin que si la pierre résiste, Télaslicité de Tinstrument se trouvant constamment en état de tension tant que presse la vis, elle est bien plus exposée à céder que pendani la percussion dans laquelle chaque choc est séparé par un intervalle de relâchement

Quoi qu'il en soit, dès 1832, Touzay fit faille ce qu'on a appelé compresseur indépendant^ dans le but de l'adapter au percuteur d'Heurteloup. Qu'on suppose quatre tiges métalliques réunies de manière à former un carré long très-étroit Qu'on se figure l'une des deux petites creusée en gouttière de manière à pouvoir saisir l'armature de la pièce femelle immédiatement derrière la rondelle G, et l'autre percée d'un écrou dans lequel s^engage une vis de pression munie d'une poignée transversale; on comprendra que si, pendant que la première prend son point d'appui derrière la rondelle de la pièce femelle, on serre la vis dont l'extrémité porte sur celle de la figure mâle, les mors tendront à se rapprocher et à écraser le calcul qui se trouverait entre eux. Mais l'adaptation de cet instrument au percuteur est elle-même fort embarrassante, et il est à remarquer que c'est précisément dans les cas les plus simples qu'elle peut avoir lieu.

On a conséquemment tâché de produire les deux effets au moyen d'un seul instrument, et les uns ont adapté la vis à la pièce femelle ; d'autres, et c'est le plus grand nombre, à la pièce mâle.

Les premiers ont prolongé la pièce femelle et sa gouttière à sept ou huit centimètres au delà de la rondelle terminale, et ce proloDgcment offre un pas de vis dans toute sa longueur (fîg. 36). La pièce mâle, qui la dépasse de deux centimètres à peine, se termine comme d'habitude; mais, ce qui la distingue, c'est son union, au niveau de la gouttière dont il vient d'être question, avec une virole

extérieure C, qui lui sert d'épaulement el contre laquelle vient presser l'écrou B, quand on veut agir par pression. Cet instrument passe dans la srience pour élre de M. Ségalas ; cependant, Lero; veut qu'il soil d'Aniussat et Charrière {llist. litk., p. 65). Disons, do suite, que cet écrou donne du poids à l'instrument, produit pendant les recherches un cliquetis qui trompe souvent, et que, chaque fois qu'on a broyé un calcul, il faut, pour saisir un frag-

Fi'ir. 37.

Fig. 36.

ment, le faire rétrogader de plusieurs centimètres, ensuite te (aire redescendre quand on l'a saisi, manœuvres qui demandent da temps et prolongent l'opération. Leroy a fait cet écrou de deux piftces articulées, ce qui permet de le déployer et de l'aier sitét qu'il a produit son effet, et de le remettre, quand il en est besoin, à la place même où il doit commencer à agir. D'autres, aî-je dit, ont adapté la vis à l'exlrémilé externe d« la

tige mâle qu'elle engalne et qui doit nécessairement suivre ses mouyements ; Técrou est, au contraire, fixé au-devant de la rondelle de la pièce femelle. Gomme Pécrou simple aurait été inapplicable en raison des lenteurs qu'il aurait entraînées dans la manœuvre, on Ta formé de plusieurs pièces susceptibles, en se rapprochant, de mordre instantanément sur la vis et réciproquement. Plusieurs systèmes ont été imaginés : le dernier, et le plus

simple, se compose de deux ressorts B fixés dans l'extrémité externe de la pièce femelle (fig. 37). Ces deux ressorts qui tendent à s'écarleer par leur élasticité, se terminent chacun par un coussinet ou petite masse munie à sa face interne de filets en creux moulés sur les pas de la vis de la pièce mâle. Il résulte de cette disposition que, tant que. les coussinets sont abandonnés à Télasticité des ressorts, la vis est libre, et que la pièce mâle, indépendante, peut être soumise à la percussion ; mais que si Ton vient à les presser contre la vis, celle-ci se trouve fixée et ne peut se mouvoir que dans la direction des filets des coussinets formant écrou. Or, c'est à quoi on parvient au moyen de l'opercule G. On voit dans son intérieur de& parties rentrantes et d'autres qui font saillie. Quand on lui imprûne un mouvement de quart de cercle qui met en rapport les saillies avec les coussinets, ceux-ci sont comprimés et mordent sur la vis ; quand on tourne dans un sens opposé, les parties n rentrantes revenant au niveau des coussinets, ceux-ci obéissant à l'élasticité de leur . . ressort, s'écartent, et la vis redevient

libre. La fig. 38 représente ce mécanisme Fig. 38. tout agencé; deux boutons placés littéra-

lement sur la rondelle de la pièce femelle et deux autres placésl sur Topercule permeltent d'imprimer ces mouvenients de quart del cercle avec facilité.

Ces divers mécanismes ont, comme tous ceux à vis, Tioconvénient d'exposer à la rupture des mors. En oulre le dermer, qui a prévalu^ est compliqué, fragile et difficile à n.ttoyer. Le précédent, même avec Técrou brisé, allonge peut-Mre un peu h manœuvre ; mais, il a un grand avantage, c'est que^ si le çaicoi vient à céder à la pression de Técrou, la pièce n;âle, libr^aa devant de celui-ci et pressée par le pouce qui appuie sur la virole, court sur le fragment qui reste et ne lui donne pas le temps ^ tomber, ce qui a lieu infailliblement avec lautre système, quelque célérité qu'on mette à ouvrir Técrou. Ajoutons que, si la pierre résiste, on peut, sans cesser la compression qui la maintient, y joindre la percussion, toujours par la raison que la pièce mâle n*a rien qui l'arrête en avant. Seulement, je crois qu'on ne doit alors frapper qu'avec prudence à cause de cette tension dont je parlais il n^y a qu'un instant.

L'instrument de M. Thompson dans lequel il suffit de pousser un bouton correspondant à la rainure qu'on remarque sur la partie renflée G de la fig. 39 pour rapprocher ou écarter les coussinets B, et celui de MM. Robert et Colin que cette figure représente, et dans laquelle on n'a besoin que de relever la petite anse A pour serrer Fécrou et de l'abandonner à elle-même pour le desserrer. Ces deux instruments, dis-je, me semblent le type de la simplicité; mais ils ne peuvent être soumis à la percussion, ce qui, à mon sens, est un défaut capital. D'ailleurs, celui à pignon me semble tellement simple et si bien remplir toutes les conditions voulues que je ne comprends pas qu'on en emploie d'autres.

Les Anglais attribuent l'adaptation du pignon au percuteur à Fergusson, qui l'aurait proposée en 183/ii. En France, M. Charrière passe pour en être l'auteur. Ce qu'il y a de certain, c'est que celui qui se fait en France (fig. UO) est préférable à celui dont les auteurs anglais nous donnent la figure, et dont le pignon, prenant son point d'appui dans une simple encoche, ne me paratt pas avoir assez de fixité. J'ai dit que mes instrumepls ont tous le vo-

lume que le canal peutadmellre sans en è\re distendu, ce qui fait ^qu'ils sont moins dangereux et moins douloureux même que de plus petits, puisqu'ils pressent par une extrémité et par des surfaces plus larges; j'ai dil qu'afant moins d'élasticité, le glissement Ides deux pièces l'une dans l'autre est plus facile et plus doux ; ij'ajouterai ici que, doués d'une très-grande foi'ce, ils me permettent

Fig. M.

de donner an pignon un manche beaucoup plus volumineux que celai qu'on lui Tait en général, ce qui, je n'ai pas besoin de rappcW en veitu de quelle loi de mécanique, rae met en élat de lui imprimer une bien plus grande puissance et de broyer, par la seule compression, par conséquent sans secousse ctsans lamoindre

trépidation, des pierres qu'avec d'autres instruments on ne par« viendrait pas à rompre sans lUotervention du marteau. Le pignon est donc le moyen que je préfère à cause de sa simplicité et de sa solidité^ parce que la main a beaucoup mieux avec lui qu'avec une vis le sentiment de la résistance qu'elle éprouve, qu'il peut, jusqu'à un certain point, agir d'une manière intermittente comme le marteau, et que, pendant ce temps, le pouce gauche, pressant constamment la pièce mâle, ne lâche pas le calcul interposé entre les mors lorsque, pour une raison quelconque, le diamètre saisi vient à diminuer : il suffit pour cela de laisser le pignon tourner dans la main droite*

L'intermittence, dont je viens de parler, a bien plus d'importance qu'on ne pourrait le croire de prime abord : j'ai nombre de fois brisé par elle des calculs qui avaient résisté à la compression continue la plus énergique. Gomment expliquer cet efTet ? Je ne puis admettre alors un ébranlement moléculaire. Ne serait-ce pas simplement le résultat d'un léger déplacement de la pierre pendant le relâchement ? On verra plus loin les bons effets que me donne un déplacement de ce genre fait à dessein.

A cet avantage, j'en ajouterai un autre : c'est de se rendre mieux compte de l'état de l'instrument. J'ai déjà dit que, dans les quelques cas où il s'est brisé, c'est au talon, au niveau de la fenêtre. Or, je ne crois pas que, par la compression, il se rompe tout à coup dans toute son épaisseur : dans le seul cas, où un malheur de ce genre a failli m'arriver, je me suis aperçu que j'éprouvais, en pressant, une élasticité que la pierre ne donne jamais, et que la pièce mâle revenait à moi quand je cessais de comprimer. Ceci me parut assez singulier pour me faire lâcher la pierre et retirer l'instrument. Je vis, en effet, qu'il s'était rompu dans toute la moitié située à gauche de la fenêtre ; l'autre avait résisté. Mais si, au lieu d'une pression lente, mais intermittente, je me fusse servi du marteau ou de la vis, en aurait-il été de même ? Me serais-je aperçu à temps de l'accident dont j'étais menacé ?

Je n'ai pas parlé du brise-pierre à levier de M. Guillon parce . que, s'il permet d'agir par une pression intermittente comme celui

à pignon, ie levier qui s'y trouvé suspendu pendant les recherches rend celles-ci plus diflOiciles par son balancement et trompeuses par son cliquetis*

Avant d'opérer, une première question se présents : Peut-on le» faire en tout temps ?

« On a trop légèrement écrit, dit Amussat, qu'on pouvait pra» tiquer la lithbtritie dans toutes les saisons de Tannée indistinctement. Je l'ai cru d'abord moi-même; mais maintenant, je ne pense plus ainsi, parce que mon expérience m'a appris qu'il y a, en général, beaucoup plus d'accidents à redouter à l'époque des grandes chaleurs et pendant les grands froids que dans les autres saisons de l'année. Dans l'été, les inflammations de la vessie sont beaucoup plus fréquentes et plus redoutables ; l'urine est moins aqueuse et plus ammoniacale^ parce que les boistsons abondantes dont on fait usage, pendant cette saison, augmentent la transpiration et influent peu sur la sécrétion de l'urine. Alors il faut prescrire des bains fréquents qui tendent à rétablir l'équilibre en diminuant la transpiration et en augmentant la sécrétion urinaire. Dans l'hiver, il y a à redouter les inflammations vésicales et pulmonaires qui peuvent survenir à la suite des bains indispensables après la lilhotritie ou par le seul fait d'une très-basse température. Au reste, les chirurgiens et les lithotomistes recommandent depuis longtemps de choisir de préférence le printemps et l'automne pour pratiquer les grandes opérations et surtout la taille. » (Gaz méd,, 1853, p. 653). Aux yeux de nos modernes encyclopédistes, le problème est beaucoup plus simple : « Pour ce qui est de la lithotritie, dit M. Dolbeau, on peut dire, comme pour toutes les opérations spéciales (même celle de la cataracte sans doute), qu'elle réussit quelle que soit l'époque de l'année à laquelle elle s^exécute; il n'est pas, que nous sachions, une saison où les résultats soient plas favorables qu'à une autre. » (op. ctï., p. 201.)

Je vais dire à mon tour ce que l'expérience m'a démontré.

Nul doute que les froids vifs et secs et plus encore les froids brumeux agacent la vessie et la disposent d'une manière particulière à s'irriter et à s'enflammer ; moins de doute encore à l'égard des grands vents, surtout s'il s'y joint de l'humidité comme dans

— soûles venu du nord-otiest Cependant il faut dire que c^est surtout au passage de la belle à la mauvaise saison que ces conditions atmosphériques sont fréquentes et redoutables ; mais, lorsqu^on j est pour ainsi dire acclimaté, et surtout lorsqu'on a rattention de choisir une période calme et douce relativement, on peut fort bien opérer en hiver. Ce qu'on nous dit au sujet des bains n^a pas grande importance pour moi, parce que je suis loin de leur reconnaître les avantages qu'on leur attribue généralement et que f en administre rarement, surtout après l'opération.

Quant à l'été, je ne le redoute pas, et je suis convaincu que celte crainte, qui est pour ainsi dire vulgaire, n'est qu'un préjugé. Sauf le cas où suniennent tout à coup des chaleurs brûlantes avec un air épais et brumeux, je n'en al jamais vu bien manifestement de mauvais eflets. C'est encore ici presque uniquement une affaire d'acclimatation : tout malade s'accorde mal de toute transition brusque. C'est alors que les bains ont une action qu'Amussal a fort bien expliquée ; mais, en temps ordinaires, la fréquence des besoins d'uriner qu'ils provoquent fait plus de mal qu'ils ne font de bien en rendant l'urine plus aqueuse. C'est un fait que j'ai signalé il y a plus de vingt-cinq ans et que j'ai bien des fois observé depuis {Rech. de iSliUj p. 20Zi) ; à part cette unique exception, je regarde Tété comme une saison très-favorable.

Mais le printemps, qui était tant recommandé par les anciens chirurgiens (Celse, 1. VIT, e. xxvi, a. 2), a-t-il toujours les avantages qu'on lui a prêtés ? Loin de là ; il faut, au contraire, singulièrement se défier de ses approches et de ses débuts. Ai^lrefois, dans toutes les affections chroniques, notamment celles de la poitrine, on disait aux malades : attendez le printemps ; il est reconnu aujourd'hui que c'est au printemps que la plupart de ces malades succombent C'est alors, en effet, que surviennent surtout les variations brusques de température, les embarras gastriques, les érysipèles, les éruptions cutanées et d'autres maladies qui annoncent une disposition vicieuse de l'économie. Or, dans de telles conditions, pour peu qu'il y ait inflammation ou même imminence d'inflammation de la vessie et des reins, n'aura-t-on pas à craindre son explosion ? ï^ur moi, je crois, que quand rien ne presse, il faut également éviter cette transition du mauvais au beau temps.

Qu'oQ 8e rappelle, d'ailleurs, les époques où les accès de goutte se manifestent le plus souvent, qu'on rapproche cette observation de ce que j'ai dit relativement à Tinfluence que la diathèse urique exerce sur la composition de l'urine, sur l'irritabilité des organes, et l'on comprendra aisément quand l'appareil urinaire a le plus besoin d'être respecté.

Quant à l'automne, qui était redouté autrefois, je le regarde comme une saison très-favorable jusqu'aux approches des mauvais temps ; seulement il a un grave inconvénient, que je dois d'autant moins omettre que personne ne me parait y avoir songé. Ge n'est pas tout d'avoir débarrassé un malade de sa pierre, il sérail encore bon que, avant d'arriver à l'hiver , il fût guéri des complications, inflammations, etc., qu'elle a déterminées dans ses organes, des fatigues de l'opération elle-même. Or, c'est à quoi l'on arrive bien plus difficilement si l'on attend la fin de l'automne pour se faire traiter. Il vaudrait mieux, à coup sûr, s'y résoudre au commencement de la belle saison, parce qu'alors on aurait pour se remettre toute cette saison avec ses ressources , telles que la campagne, les stations minérales, etc., et l'on arriverait à Thiver assez rétabli pour en braver les mauvaises influences. Mais non : presque tous comptent que l'été, que les eaux surtout vont les guérir, et ces moyens, qui leur auraient fait tant de bien s'ils eussent été délivrés de leur pierre, leur deviennent souvent préjudiciables quand ils la conservent D'autres, plus excusables, tels que les magis-' trats, les avocats, les professeurs, sont obligés d'attendre les vacances pour s'occuper de leur santé.

Quoi qu'il en soit, il se trouve dans ce que je viens d'exposer quelques indications générales qu'un bon praticien ne doit jamais, perdre de vue, non-seulement quand il s'agit d'entreprendre une lithotritie, mais encore quand on se détermine à pratiquer une séance, quelle que soit la saison dans laquelle on s'est décidé k agir. Si, au moment d'opérer le temps parait peu propice, il vaut mieux attendre quelques joura.

Avant de commencer .une lithotritie, il faut encore examiner s'il n'existerait pas certaines conditions de nature à la contre-indiquer*

LMtat général du sujet a une immense influence sur les résultats, et souvent des octogénaires m'ont inspiré plus de confiance à première vue que beaucoup d'adultes.

Néanmoins, une constitution débile et même scrofuleuse n'est pas une contre-indication formelle ; seulement, il faut alors voir si les organes sécréteurs de Turine ne sont pas trop altérés, et prendre garde de provoquer, par des séances longues ou fatigantes, un ébranlement auquel ces malades ne résisteraient pas. La pierre, chez eux, contient habituellement une certaine quantité de sels calcaires qui, la rendant assez friable, permet de faire des séances très-courtes. Nombre de fois, j'ai pu lithotritier avec succès des sujets de ce genre; mais aucun ne m'a fiappé autant qu'un frère du docteur Ysabeau, médecin de l'Hôtel-Dieu de Bourges, que j'ai opéré il y a une quinzaine d'années avec Vaide de mon ami le docteur Brochin, rédacteur en chef de la Gazette des hôpitaux. Telle était la faiblesse physique et morale de ce malade, telle était l'irritabilité de ses organes, qu'après deux séances très-courtes, je me voyais dans l'impossibilité de continuer. J'essayai néanmoins des séances plus courtes encore ; pour mieux dire, ce n'étaient pas des séances. Tous les deux jours, et souvent même tous les jours, je lui introduisais le petit instrument figuré p. 96, et je me contentais de broyer un ou deux fragments. Par cette conduite, je parvins à le débarrasser d'une pierre du volume d'un œuf de poule formée d'urates et de phosphates. Des séances rares, mais plus fatigantes, l'auraient probablement tué.

Pareilles observations relativement à la vieillesse : si un âge avancé amène nécessairement un affaiblissement de l'organisme, il fait supposer aussi que cet organisme est foncièrement bon. Mais, quand il a été vicié par quelque maladie organique, les conditions changent entièrement; c'est donc plutôt alors l'état des organes que le nombre des années qu'il faut consulter : ainsi, un catarrhe pulmonaire, des accès d'asthme, doivent peser beaucoup dans nos déterminations; j'en dirai autant d'un état de pléthore et de grand embonpoint. Une constitution sèche, qu'il est facile de distinguer d'une maigreur maladive, est au contraire une condition favorable. Il y a même cela de singulier, que certains états patho<«

logiques fréquents chez les vieillards, surtout chez ceux qui ont la pierre, loin d'être une contre-indication, comme on le croyait il n^y a pas longtemps encore, deviennent plutôt favorables au point de vue qui nous occupe. Ty reviendrai.

Une condition défavorable, surtout quand elle est prononcée, c'est la diathèse urique dont j'ai déjà si souvent parlé, parce que alors les organes urinaires, les reins en particulier, sont plus dis* posés à s'enflammer; ensuite parce que, leur inflammation suspendant l'excrétion d'acide urique et l'économie s'en, trouvant surchargée, il n'est pas rare de voir des accès de goutte se manifester pendant le traitement et forcer de le suspendre. Les maladies du cerveau et du foie, qui coïncident si souvent avec la diathèse urique, sont aussi une complication fâcheuse. Mais une contreindication des plus formelles pour la lithotritie, c'est l'inflammation chronique des reins : non-seulement elle exerce sur l'économie l'influence la plus délétère, mais souvent aussi elle passe à l'état aigu, et si les deux reins en sont le siège, une mort prompte en peut être l'efl'et. Il est donc de la plus haute importance que les malades fassent tout pour la prévenir, et que, une fois pro* duite, le chirurgien ne néglige rien pour la reconnaître.

L'essentiel pour la prévenir , c'est de se faire débarrasser de sa pierre dans le plus bref délai, de se faire, par conséquent, explorer dès qu'on la soupçonne, et de ne pas se bercer d'espérances dont le résultat le moins fâcheux est de la laisser grossir. Je le répète, les remèdes internes, et particulièrement les eaux, ont à peine amené quelques soulagements; en revanche, il en résulte trèssouvent une plus grande irritabilité, une plus grande disposition aux inflammations si redoutables des oi^anes urinaires. Ceci est pour moi un fait bien avéré.

Quand, après, ou même sans l'apparition de coliques néphrétiques (v. chap. v), il est resté, ou bien il est survenu une douleur gravative dans la région lombaire, augmentant par la pression des flancs, quaqd l'urine, au lieu d'être limpide, de couleur ambrée naturelle, ou légèrement rutilante (v. chap. ii), ou mêlée quelquefois d'un peu de sang formant au fond du vase un dépôt couleur de café au lait, elle commence à prendre la teinte verdâtre d'une

eilroDftde, qu*elle derieni louclie, jamenteiise, odorante ; que» en même tempe» elle perd son acidité et devient neutre ou alcaline an sortir même des uretères» on doit craindre que les reins ne se prennent ; on doit le craindre surtout si les voies digealives se dérangent de plus en plus, si la langue se sèche, si la constipation augmente, si le ventre se ballonne, si des rapports nidoreux se manifestent; si, vers le soir, la peau devient chaude, sèche, et plus encore s'il survient de ces accès fébriles qu'on désigne à tort sous le nom de fièvre uréthrale, et que j'ai dit il y a longtemps déjà résulter d'une mixtion au sang d'une certaine quantité des éléments de Turine, soit par défaut d'élimination, soit par absorption. {Rech. 4e 1856, p. 461, et surtout Gaz, méd., 1861, p. 766.)

Il va sans dire que la contre-indication serait plus formelle encore s'il y avait une maladie des reins plus grave que celle qui précède, telle que suppuration, gangrène, hydatides, ou même pré* sence suffisamment évidente de calculs dans leur intérieur, prmci« paiement quand ces affections existent des deux côtés.

Les affections organiques , ou même une inflammation un peu intense de la vessie sont toujours une mauvaise condition pour la pratique de la lithotritie; néanmoins, toutes choses égaies d'ailleurs, elles n'ont pas l'importance de celles des reins. La vessie, en effet, n'est que le réservoir de l'urine, les reins en sont les organes sécréteurs, et sitôt que leur fonction se trouve notablemeht troublée, Tépuration du sang ne se fait pins convenablement, et il en résulte des troubles généraux , un véritable empoisonnement. J'ai broyé et extrait de petites pierres phosphatiques de vessies cancéreuses, ulcérées , fongueuses, dans lesquelles elles se forment souvent, et j'ai presque toujours amélioré la position des malades; auraîs-je mieux fait de. les tailler ou de m'abstenir de toute opération?

Quant à l'inflammation ou cystite, il en existe presque constamment quand les malades nous consultent, et ce sont généralement les effets de cette complication qui les décident à l'opération. Or, il faut, quand elle n'a pas envahi les reins, qu'elle soit arrivée à un degré bien avancé pour m'inspirer des inquiétudes sérieuses. L'essentiel alors est de bien étudier l'état des reins et, surtout s'il

n'y a pas de symptômes phis directs, Tétat de rtirine. Celle-ci» même avec une inflannoatioa bornée à la vessie, peut présenter 1(5S altérations les plus grandes ; elle peut être catarrhale, sanguinolente, alcaline et ammoniacale (v. p. 79)., glaireuse, fétide, et noircir les instruments d'argent; mais si, après avoir^ vidé et bien lavé cet organe, les quelques gouttes qu'on recueille ensuite par la sonde restée en place sont meilleures, et surtout présenient^qjuelques indices d'acidité, on peut encore fonder bon espoir fqrla^ Uthotritie, ^ moins qu'il n'y ail d'autre contre-indication. • >

La cystite peut entraver l'opération de plusieurs manières. Tantôt elle rend la vessie extrêmement irritable et le contact des instruments excessivement douloureux ; tantôt elle la rend sensible à la présence de la moindre quantité d'urine ; elle excite au plus haut point sa contractilité , et la met dans l'impossibilité de conserver la quantité de liquide nécessaire pour la manœuvre des instruments ; tantôt elle ramollit^ ulcère la membrane muqueuse, et fait qu'elle saigne abondamment: au moindre frottement; il n'est même pas rare que tous ces inconvénients se trouvent réunis. Eh bien, on peut la plupart du temps, av^c de la prudence, mener à bien une Uthotritie, malgré ces symptômes fâcjieux.

D^abôrd, il faut surseoir un peu à l'opération, surtout si le tpmps présente quelqu'une de ces conditions fâcheuses que j'ai signalées p. 289, surtout encore si, comme il arrive spuvent,le malade vient de foire un voyage long ou fatigant pour arriver à l'opérateur. Il faut quelques jours de repos, surtout en position horizontale, et l'attention d'éviter les mouven^ents capables d'imprimer à la pierre des ballottements répétés, brus(jues et saccadés. En même temps, on fera chaque jour dans la vessie des injections adoucissantes, telles qu'une décoction tiède de racine de guimauve et de tête de pavot. Ces injections, dont on augmente graduellement la quantité à mesure que l'organe devient plus tolérant, ont le triple avantage de l'habituer au contact des instruments, d'indiquer quand il est parvenu à une capacité suffisante et d'adoucir l'urine. Parfois aussi quelques sédatifs en pilules, en quar^ de lavement ou ea suppositoires, amènent un caJme qui lavorise Topération et conjure les accidents.

Ces jours d*attente, outre qu'ils donnent à Texaspération causée par le voyage le temps de se calmer, permettent au malade de s'acclimater a?ec ses nouvelles conditions hygiéniques. On sait, par exemple, que les nouveau-venus à Paris sont souvent pris de diarrhée au bout de peu de jours : cet incident n'a rien de fâcheux, quelquefois même il est utile; mais il importe qu'il soit terminé avant d'agir. Pendant ce temps encore, le chirui^ien étudiera son client; celui-ci fera connaissance avec son chirurgien, et se familiarisera avec l'idée de Topération qui va lui être pratiquée.

Cette attente sera surtout utile à ceux qui, depuis longtemps, ne vident pas entièrement leur vessie, pour permettre à l'hypersécrétion qui survient alors de rentrer dans ses limites normales. On n'oubliera pas ce que j'ai déjà dit, p. 155, qu'on courrait grand risque d'ajouter à l'irritation des reins et de la vessie en opérant immédiatement une évacuation complète de l'urine. Plusieurs fois^ je ne suis parvenu à rendre la lithotritie possible qu'en modifiant la muqueuse vésicale, ainsi que je l'ai dit page 157 ; mais il s'agit là d'un cas particulier sur lequel je reviendrai plus tard en raison de son importance.

Les lavages entraînent les sécrétions morbides et leur ôtent le temps de se décomposer et de donner lieu à des produits ammoniacaux irritants ; mais il faut pour cela que le liquide employé ne soit pas trop mucilagineux. Autrement, il laverait mal. Giviale insistait surtout et partout pour que pendant quelque temps on passât journellement et qu'on laissât à demeure quelques minutes d'abord, plus longtemps ensuite, des bougies molles telles que celles de cire, pour habituer le canal au contact des instruments. Il y a des cas où cette pratique a quelque utilité ; mais d'autres fois c'est le contraire qui a lieu : on émousse effectivement ainsi la sensibilité d'un canal sain ; mais, quand il est enflammé, j'ai vu les bougies augmenter l'inflammation. Les sondes élastiques au moyen desquelles je fais les injections préparatoires dont il a élé question plus haut, m'ont paru remplir suffisamment les diverses indications. En. laissant à la, fin dans la vessie une quantité de liquide proportionnée à sa tolérance, on Thabitue peu à peu à se

dilater, et on rend Turine qni y arrive pendant un certain temps étendue et plus douce.

Le col de cet organe est sa partie la plus irritable. Or, dans la position verticale du tronc, c'est là que la pierre frotte à chaque instant. Il est donc avantageux de Ten éloigner par la position horizontale. Il y a même des cas où le malade se trouve bien de pré* férer, s'il le faut, cette dernière position, soit pour uriner, soit pour aller à la selle : la position accroupie, qui rend alors les efforts plus eflQcaces, a par cela même Tinconvénient d'augmenter encore la congestion sanguine de la vessie et les frottements de la pierre. Inutile de dire que les courses longues ou rapides, que celles à cheval ou en voiture seraient on ne peut plus nuisibles ; mais souvent aussi un bon praticien évitera un repos trop absolu à la chambre. Il en serait encore de même si Ton se conformait rigoureusement aux recommandations si répétées de Giviale. il faut, en général, que chaque injection soit petite et lente ; mais il faut aussi commencer chacune avec une certaine force quand on soupçonne qu'il y a des dépôts visqueux ou tassés à délayer : autrement on n'entraînerait rien. En ralentissant presque aussitôt la projection, on évite distension et douleur.

Le régime doit être doux, ai-je dit, mais rarement débilitant. C'est que, dans la diathèse urique un peu avancée, pour peu surtout que la sécrétion urinaire soit troublée, il y a tendance à la débilité, même avec des apparences de pléthore. Aussi faut-il s'appliquer bien plus h modifier la qualité du sang par un régime approprié qu'à en diminuer la quantité par la diète et des évacuations sanguines. Trop de praticiens combattent les exacerbations inflammatoires qui compliquent si souvent les maladies urinaires, notamment la pierre, par des saignées, des sangsues : il en résulte^ en effet, du soulagement; mais celui-ci n'est que momentané, tandis que l'affaiblissement qui en résulte se dissipe difficilement : des ventouses, des révulsifs, dont il faut exclure avec soin les préparations cantharidiennes, sont aussi efficaces et moins nuisibles. Bien mieux, il est souvent utile, en même temps qu'on prescrit des viandes adultes, de favoriser leur digestion en donnant, avec un peu davin vieux rouge, une infusion légère de quinquina, de cascarille, du fer, de la pepsine, etc. 9*

Les boissons les plos doaoes, les bains trop prolongés ou trop répétés, les lavements eux-mêmes, quand on en abuse, oot des inconvénients (v. p. 179). Les calmants, les opiacés , qui sont en général les plus fidèles, peuvent aussi rendre de grands tseryices ; mais il faut également n'en user qu'avec réserve, et surtout ne pas en prolonger trop longtemps l'emploi ; ils augmentent la débilité, surtout celle des organes digestifs, et ils déterminent presque toujours une constipation qu'il importe au contraire de prévenir, tout en s'abslenant autant que possible de purgatifs, de drastiques principalement, qui irritent le rectum, et par cela même la vessie.

Un bon traitement préparatoire est donc de la plus haute importance, et l'on ne comprend pas que M. Dolbeau ait pu écrire ce qui suit : « Cette thérapeutique, qui consistait dans remploi de moyens simples, tels que les toniques, les bains, etc., n'a pas toute la valeur qu'on lui accordait. Il est une remarque curieuse à faire, c'est que, à toutes les époques de notre art, les opérations importantes ont été surtout pratiquées par des chirurgiens spécialistes qui plaçaient leur succès sous la dépendance de médications plus ou moins insignifiantes. » (op, cit., p. 281). Pauvres spécialistes qui gagnaient ainsi la confiance des malades ! Leur prudence méritait-elle donc qu'on leur décochât un pareil trait ? 11 me semble qu'elle prouvait au contraire qu'ils avaient plus de sens pratique, et surtout plus de modestie que certains chirurgiens soi-disant pour tout faire.

Une fois l'opération décidée et le malade préparé, quand et comment faut-il procéder?

Excepté dans quelques cas insignifiants, je n'opère jamais que le matin, parce qu'il y a à cela plusieurs avantages: 1** C'est le moment de la journée où il y a le moins de disposition à la fièvre ; 2'* s'il survient quelques accidents après l'opération, il est plus facile d'y remédier pendant le jour que pendant la nuit ; 3* on laisse moins longtemps le malade en proie aux appréhensions ; W il est plus facile de ne lui donner aucun aliment avant l'opération, et on évite par conséquent les inconvénients de digestions faites dans de mauvaises dispositions d'esprit.

Beaucoup font, et moi-môme je faisais prendre de très-bonne

heure un lavement pour vider le recimn dont la réplétion soulèverait le bas-fond de la vessie^ et gênerait les manœuvres. J'ai ceconnu à cela rinconvénient d's^giter le malade et sa pierre, et souvent de rendre le col de la vessie plus irritable. Aujourd'hui, c'est la veille au soir que je fais preni^re cette précaution si elle me paraît nécessaire.

Quelques chirurgiens font aussi prendre un bain pour préparer à Topération. Je ne saurais trop m'élever contre cette pratique qui rend la peau bien plus impressionnable et agace la • vessie plus souvent qu'elle ne la calme.

Comme je l'ai déjà dit, je n'emploie pas de lit spécial. Outre les inconvénients signalés, p. 278, un lit de ce genre entraîne encore l'obligation de faire mouvoir le malade pour le mettre dessus, et le ramener ensuite dans son lit, de le refroidir presque inévitablement, et' enfin de Témouvoir beaucoup* Je le laisse presque tou<: jours dans son lit, où je lui conseille de m'attendre tranquillement et bien chaudement, inunobile sur le dos , et, dans quelques cas spéciaux, sur le côté où j'ai des raisons de rencontrer préférable- .ment la pierre. Comme la percussion, et par cela même l'intervention d'un aide me sont rarement indispensables, un lit étroit ne m'est pas toujours nécessaire. Il est bon, ea tout cas, qu'il soit placé de manière que, l'opérateur étant à la droite du patient, un aide puisse être à sa gauche. Ceci ne présente aucune difficulté quand le lit est isolé ou mobile ; mais, quand il n'a aucune de ces conditions, il faut placer dans la chambre un lit convenable, c'està-dire isolé, étroit, assez élevé pour que le chirurgien n'ait pas besoin de se pencher, et suffîsamnient ferme. Le malade s'y couche une heure ou deux avant l'opération, de manière à se trouver à ce moment dans les conditions de calme et de chaleur désirables. Cette dernière est une des plus importantes ; car la vessie et tout l'appareil urinaire sont, je l'ai déjà dit, on ne peut plus sensibles aux variations atmosphériques. Il faut donc que le patient ait tout le corps bien recouvert de laine, et qu'il n'ait à nu que ce qui est strictement nécessaire. Il doit avoir la tête modérément élevée, un peu plus, un peu moins, suivant qu'il est ou n'est pas sujet aux congestions cérébrales et à la dyspnée; mais le tronc devra être en

position horizontale, et le siège nullement enfoncé ; il serait mftme bon, pour peu que le lit fût mou et dépressible, de mettre une. planche sous le premier matelas. Ajoutons que les cuisses doivent âtre écartées et les jambes étendues.

Pour une première séance» et souvent même pour toutes, il convient, au moment d'agir, d'élever le bassin au moyen d'un coussin de crin ou d'un oreiller roulé de l'un de ses angles vers l'angle opposé et fixé par une serviette. Cette élévation est surtout nécessaire quand^. et a besoin d'éloigner la pierre du col de la vessie et de la/faire rouler plus ou moins loin sur la paroi postérieure, quand^ par exemple, elle est située derrière une saillie du bord postérieur de l'orifice uréthral, ou une tumenr du lobe sus* montanah (moyen) de la prostate. Elle a encore alors un auli« avantagé : c'est de permettre d'abaisser facilement et suffisammeiit l'extrémité externe du lithotribe pour que son extrémité interne passe aisément par-dessus l'obstacle. Cependant, on a tort de faire de cette élévation une règle générale : quand les pierres sont petites ou multiples, ou quand il n'existe plus que des fragments, la position simplement ou à peu près horizontale est souvent la meilleure, parce qu'elle ne les éparpille pas sur la paroi postérieure et qu'on les laisse agglomérés dans le bas-fond où il est plus licile de les prendre.

Que le bassin soit élevé ou non, il importe que le patient repose bien à plat sur le dos. Il peut arriver cependant que la pierre soit plus facile à saisir quand il est incliné sur l'un ou l'autre côté. Lorsque, par exemple, la prostate forme une saillie sur l'un des bords latéraux du col vésical, il est bon de faire tomber la pierre ou les fragments du côlé opposé ; il en serait encore de même si l'on avait quelque raison de croire qu'il existe une cellule sur l'un des côtés de la vessie qui en sont le siège le plus ordinaire ; de même encore si l'une des parois latérales était plus douloureuse que TaUtre, ou que sa forme, sa dépression favorisassent moins les recherches.

C'est ici le lieu de rappeler, à cause de son importance pratique, une disposition qu'aucun anatomiste ne me parait avoir signalée. En explorant avec mon cathéter coudé le pourtour de l'orifice uré-

thro^vésicali OU en recherchant les fragments de pierre avec le; lithotribe, je me suis bien des fois aperçu que ces instruments circulent mieuîç à gauche qu'à droite* Gomment Gejse a-t-il été amené . à dire : « Vesica in viris juxta rectum intestinum est, potius in sinistram partem inciinata » {op. cit.^ lib. IV, cap. I) ? Je ne sais ; quant à moi, je n'ai pu me rendre compte de cette petite différence à la simple vue; maislecatbétérisme explorateur m'a convaincu de sa fréquence, et, depuis longtemps, il m'arrive souvent de fah^. tomber les fragments vers la paroi latérale gauche de la vessie uniquement pour avoir plus de facilité à les prendre.

Afin d'opérer avec sécurité, il faut que la vessie contienne assez de liquide pour que l'instrmnent puisse saisir la pierre et la broyer sans trop de frottements sur ses parois. Les premiers opérateurs firent des injections avant d'agir; M. Ségalas {fiev. méd,, 1840, t. I), conseilla au contraire de faire garder au malade son W urine aussi longtemps qu'il le peut avant l'opération. M. Thompson dit une heure ou une heure et demie (loc. cit., p. 165) , plus tard il s'est borné à quarante minutes (Union Med., 10 mars 1864), prar tique que Giviale qualifie de « mauvaise » (De la lith., p. 552, i 847). Pour moi, je ne puis répéter à cet. égard que ce que j'ai dit dans mes Recherches de 1856, p. 555 : « Quelques praliciens donnent le conseil de se dispenser des injections, en laissant la vessie serem<t plir spontanément. J'ai rencontré, en effet, quelques cas dans les-quels je n'ai pu opérer que de cette manière : toute injection était rejetée avec force ; mais ce sont des exceptions, et, dans les cir-* constances ordinaires, cette manière de faire a des inconvénients* D'abord^ la réplétion de la vessie ne doit pas être la même dans tous les cas^ et on doit la proportionner, soit au volume de la pierre, soit à diverses autres circonstances ; et puis, le même individu peut, dans un temps donné, produire une grande ou une faible quantité d'urine, et on ne sait pas au juste ce qu'il y a. Ensuite, la crainte provoque le besoin d'uriner, et c'est souvent un supplice très-pénible pour le malade que de ne pouvoir y satisfaire quand approche l'arrivée du ehh*urgien. Je préfère donc faire une injection ; toutefois, pour ne pas fatiguer les organes, je la fais avec une sonde élastique courbe^ fine et souple. » rajouterai que

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rimile aatani que possible la nature en injectant avec i^ie extrême lenteur; que, d*aiUeur8t persister à opérer pendant un grand besoin d^uriner, c'est s^eiposer à rencontrer dans la partie profonde de Furèlhre des contractions difficiles à vaincre et à trouver la. vessie aplatie d'arrière en avant par la pression des intestins qn^occasionnent les contractions abdominales.

On se contente ordinairement d'eau pour ces injections» et on la pousse à la température du corps ; car, plus chaude ou plus froide, elle provoque les contractions vésicales ; d'autres fois, on les fait avec une décoction émolliente et même calmante, celle de racine de guimauve et de tète de pavot, par exemple; mais quelquefois ni urine ni injection quelconque ne sont tolérées. A. Key a conseillé l'huile avec laquelle E. Home avait déjà essayé de calmer la vessie, mais sans grand résultat (On. prost.^ 1 1, p. 187 et traà. p. 132). Ce sont des expériences à répéter ; toutefois, je crains que Fhuile ne rende la pierre plus glissante. Nous verrons que je me suis quelquefois trouvé bien d'injecter du mercure que j'avais proposé dès 1856.

Malgré tous les soins pris pour préparer le malade et calmer sa vessie, il arrive quelquefois qu'elle est encore trop irritable et qu'elle ne peut tolérer la quantité de liquide nécessaire pour l'opération. On peut, dans quelques cas, provoquer le sommeil chioroformique; mais il faut alors bien distinguer. A l'origine de cette belle découverte, plusieurs chirurgiens, peut-être sur la foi de quelques succès insuflSsamment analysés, se vantèrent de lithotritier, grâce à cette méthode, tous leurs calculeux sans douleur. Quant à moi, je ne me laissai pas aller à cet engouement. Je me demandai d'abord s'il était bien prudent de chloroformiser un malade débilité par une affection chronique au point de le réduire au degré d'immobilité qu'exige cette opération ; ensuite si, dan^ un pareil état, on n'a pas à craindre des accidents qu'on éviterait aisément chez un sujet en possession de sa sensibilité ; enfin si, le chloroforme agissant avant tout sur le système' nerveux cérébral, et la vessie obéissant moins à ce système q.ue son col, il n'en résulterait pas plus tôt une paralysie du second qu^ de|a première, et partant une difficulté plus grande qu'auparavant à releoir

le liquide injecté. L'expérîence, en effet, ne tarda pas à démontrer la justesse de mes prévisions. G*est ce que prouvera une observa*tion rapportée plus loin, dans laquelle le chloroforme échoua complètement, tandis que trois injections nitratées flrent merveille.

C'est à la page 556 des Recherches de 1856 que j'ai émis cette idée avec observation à Tappui, et j'y suis revenu en 1858 avec plus de développements à la page 3 d'un Mémoire sur la lithotritie, lu à la Société médicale du Panthéon, en réponse à Heurteloup. C'est alors que, après avoir dit que « si les organes soumis à l'action du système ganglionnaire étaient aitsst promptement influencés ]^T les anesthésiques que ceux qui dépendent du système encéphalo-rachidien, il en résulterait des accidents bien plus fréquents encore, puisque le cœur lui-même cesserait bientôt de battre, » je me demandai si, chez les malades que ce chirurgien disait avoir chloroformisés avec succès, « les efforts d'expulsion ne dépendaient pas des contractions de l'abdomen plutôt que de celles de la vessie. » En 186Zi, à la page 83 de son Traité de la pierre, M. Dolbeau a publié des idées identiques; il prend, il est vrai, soin de nous dire qu'elles sont le résultat de ses « observations personnelles. »

Mais un point que je n'avais pas abordé avant lui , et au sujet duquel mes observations personnelles ne concordent pas avec les siennes, c'est l'influence des anesthésiques sur le col vésical. Il parait, d'après loi, qu'ils ne diminuent pas sa contractilité, tandis que moi j'ai positivement observé le contraire. Le fait que j'ai rapporté page 93, et plusieurs autres encore, m'ont démontré qu'on peut retirer d'excellents effets du chloroforme quand Torifice uréthro-vésical est tellement contracture que les instruments à courbure courte et brusque ne peuvent le franchir. J'en ai rendu plusieurs fois témoins les docteurs R. Perrin et Plouviez.

En résumé, la chloroformisation peut rendre de très^rands services dans quelques cas où ce n'est pas à l'inflammation de la vessie que sont dues ses contractions et l'expulsion de son contenu, mais à une excitation générale et à des contractions des parois abdominales, ou simplement à l'indocilité, comme chez les enfants, ou quand il existe un violent spasme du col de la. vessie.

. tJn autre moyea conseillé dans ces cas par M. Onimvs, et que M, Reliquet dit avoir employé avec succès, ce soùi les courants électriques continus et faibles (de 10 à 20 éléments). « Lorsqu'il s'agit, dit le premier, d'abolir la sensibilité exagérée d'une partie douloureuse par suite d'inflammation, il faut appliquer l'électrode positif sur la partie douloureuse et l'électrode négatif sur un point quelconque éloigné de cette partie. Dans ces conditions, en maintenaiit les électrodes en place , afin que le courant passe d'une manière bien constante, on constate souvent très-rapidement que la sensibilité a considérablement diminué. Lorsqu'au lieu d'agir localement, on agit suivant la direction des nerfs dont les rameaux se rendent à ces parties douloureuses, il faut employer une direction centrifuge, c'est-à-dire mettre le pôle positif près des centres nerveux et le pôle négatif près de la périphérie. » L'appareil employé par le second pour agir sur la vessie est à peu près le même que celui qui a été décrit p. 209. « Ainsi, ajoute-t-il, le courant traverse le liquide de la sonde ; par l'œil, il communique avec celui de la vessie et agit sur ses parois. Après l'avoir fait passer pendant cinq à six minutes, nous avons toujours pu injecter 150 grammes de liquide dans une vessie qui, surexcitée par un calcul et des incrustations calcaires, n'en recevait auparavant qu'une dizaine de grammes. » (Opér. des voies urin», p. 411.) Cette ressouiice est bonne à connaître; mais je dois dire que je tiens de M. Smith, habile chirurgien urologiste de Bruxelles, une observation détaillée dans laquelle deux lois les courants continus furent appliqués sans résultat, et où deux injections nitratées permirent d'amener une guérison complète.

Avant d'en finir avec ce sujet si important des injections, il me reste à faire une dernière observation, c'est que, s'il importe au plus haut point d'avoir dans la vessie une quantité de liquide proportionnée au volume de la pierre, il est bon aussi de ne pas en avoir trop, parce que, lors même qu'il n'en résulterait pas des besoins gênants d'uriner, il importe de n'avoir pas à chercher le corps qu'on veut saisir dans une cavité trop vaste et trop globuleuse où il échapperait facilement aux mors de l'instrument. Parfois même, quand la pierre est peu volumineuse et ronde, ou bien

quand il ne reste plus que quelques petits et rares fragments, il ne faut que très-peu d'injections. En général, pour une pierre de 3 à 6 centimètres de diamètre, je tâche, à une première séance, d'introduire au moins les trois quarts de la seringue ordinaire de lithotritie, de 200 à 300 grammes.

Lorsque tout est prêt, je me place à droite du malade, et, après avoir fait choix d'un brise-pierre convenable (v. plus haut), je Ten* duis intérieurement d'axonge ou de suif qui s'opposent mieux que rhuile à ce que le liquide contenu dans la vessie filtre entre les branches : pour le lubrifier extérieurement, l'huile suffît (i). Je renverse le prépuce, et^ si le méat urinaire me parait trop étroit, je l'agrandis du côté du frein avec un bistouri ou mieux avec l'instrument fait par Giviale sur le modèle du bistouri de Bienaise. Il n'y a nulle utilité, il y a même quelques inconvénients à pratiquer cette petite opération quelques jours à l'avance. Gela fait, j'inti'oduis l'instrument d'après les mêmes règles que mon explorateur (v. p. 87). Je ferai seulement remarquer ici que le bec du premier étant ordinairement plus long que celui du second, il faut éviter avec plus de soin encore d'abaisser trop tôt son extrémité externe et de pénétrer dans la vessie par un simple mouvement d'abaissement, comme il suffit souvent de le faire avec les algalies ordinaires : on risquerait ainsi de perforer la paroi pubienne de la région prostatique, de pénétrer entre la prostate et la symphyse, au milieu des sinus veineux, et de déterminer une résorption urineuse, une phlébite, une suppuration générale, comme j'en ai vu^ à l'Hôtel-Dieu en 1841» un exemple que Giviale a mal interprété faute d'avoir connu cette perforation (Tr. de Ut.^ p. 303). On ne put pénétrer dans la vessie ; donc ce n'était pas une lithotritie, mais une fausse route qui avait été cause des accidents. (J'ai publié sommairement ce fait dans l'Ea^amtna^eiir mèd.y de 1841, p. 266.)

(1) Une petite précaution très-utile : quand je me suis servi d*un lithotiibe, aussitôt après l'avoir nettoyé, je Tenduis de suif intérieurement; j*ai le double avantage de prévenir la rouille rt d'avoir constamment tous mes instruments prêts de manière à pouvoir passer, au besoin, de Tun à l'autre sans perte de temps. Le suif de chandelle étant bien privé d*eau, met mieikx ^t la plupart des autre» graisses à l'abri de la rouille.

Arrfvé dans la vessie, jejourne la rondelle R (fig» 28) de manière à ce qu^elle vienne buter contre la branche femelle quand les mors sont encore à 6 ou 8 millimètres Tun de Tautre et ne ))euvent ainsi pincer les parties molles. Gela fait, on procède à Topération, mais pas toujours de la même manière. Â une première séance, quand on a lieu de croire que la pierre est d'un certain volume, mobile et plus ou moins ronde, il faut diriger le talon de Tinstrument vers la paroi postérieure qu'on déprime doucement et sans frotter. Quelquefois il suffît alors de tirer suffisamment la branche mâle avec la main droite pendant qu'avec la gauche on maintient la femelle en place pour que la pierre roule spontai^ment entre leurs mors. On s'en assure en rapprochant doucement la première de la seconde, qui reste toujours immobile, et on en est averti par un arrêt brusque, sec, souvent accom> pagné de crépitation, et bien distinct, pour peu qu'on ait d'habitude, de la sensation molle, élastique que donnerait l'interposition de quelque substance charnue. Si l'on n'a rien pris, ou si, à. mesure qif on serre, on sent le corps étranger glisser complètement en transmettant à la main une sensation de grattement, on retire de nouveau le mors mâle et l'on a soin, autant, bien entendu, que la dilatation de la vessie le permet, de le tirer assez pour que sa distance du mors femelle soit supérieure au diamètre de la pierre, et que celle-ci puisse s'interposer entre eux par son centre. Si une seconde tentative n'est pas plus lieureuse, il £aiut alors, par une pratique spéciale, remplacer les secousses de totalité au moyen desquelles le lit de Heurt eloup aiderait à précipiter la pierre entrai les mors. On a conseillé de presser brusquement sur l'un des côtés de l'hypogastre ; mais cette pression est souvent douloureuse et presque toujours insuffisante , tandis que la manœuvre que j'ai conseillée est aussi efficace qu'inoffensive : elle consiste, pendant, qu'avec la main gauche tenant la pièce femelle par le carré, on déprime la paroi postérieure de la vessie, à percuter à coups petits, mais répétés, soit avec l'extrémité des doigts de la main droite, soit même avec le marteau, sur la face antérieure de la rondelle dont cette pièce est munie au-devant du carré. Il en résulte, sur la paroi déprimée, une sorte de trépidation ou tremblemeiit qui y

foit rouler presque infailliblemeiit le corps à saisir. J'ai donné ce conseil à la page 11 de mon Mémoire de 1858, et Giviale, qui n'en avait rien dit jusqu'alors, le donne à son tour, page 156 de son ouvrage posthume de 1870. Ceci prouve que la force d'assimilation qui a toujours fait le fond de son génie, l'a accompagné jusqu'à la tombe. Cependant, comme sa conscience n'était pas tout à fait tranquille, il ajoute : « Sir B. Brodie a proposé de frapper de petits coups sur la tige de l'instrument.. » Or, ceci n'est pas exact : Le chirurgien anglais a écrit : « The instrument being then gently shaken by a latéral motion of the hand. . , » (Op. ciU^ p. Wx.) Il conseille donc « d'ébranler doucement par un mouvement latéral de la main » Tinstrument pendant qu'il déprime la paroi postérieure de la vessie, manœuvre assurément moins efficace et moins InoiTensive que la mienne (1).

Ici je dois faire une observation. Dans les manœuvres que je viens d'exposer, il faut avoir soin, pendant qu'on déprime la paroi postérieure de la vessie avec la pièce femelle, d'éloigner le bec m&le d'une distance supérieure au diamètre de la pierre, surtont si elle est ronde ; car, autrement, on ne la saisirait jamais près de son centre, et elle fuirait toujours. Le curé du village natal du docteur Leuret avait été confié par lui à un chirurgien encyclopédiste qui, dans son ouvrage sur la pierre, semble avoir créé la science de toutes pièces. Deux longues séances furent complètement inutiles ; il ne put saisir le corps étranger, bien que la vessie fût d'une patience à toute épreuve. Il appela alors un plus grand maître encore à son secours ; même résultat après une troisième et une quatrième séance. Pendant tout ce temps, le pauvre patient, qui résidait dans la maison des frères Saint-Jean de Dieu, où je traitais en ce moment quatre autres calculeux avec succès, réclamait à grands cris mon assistance ; mais on faisait la sourde oreille, et finalement on lui dit que c'était inutile, que la taille était

(t) J'ai eu connaiuance, au moment de mettre sous presse, que Brodie a lu, en 1855, à la Société méd. chir. de Londres, un mémoire dans lequel il dit : < The forceps may be gentiy slruck with tlie hand on one side, or on itê arUeriorpart... » Ces derniers mots eipriment-Us la même idée que la mienne ? Gela me parait peu clair ^ le lecteur jjigera.

son unique ressource. Gelui-ci leur répondit qu'il préférait aller mourir dans son pays et les congédia ; puis il me fit venir. Je vis de suite que sa pierre avait le vdume et la rondeur d'une grosse bille de billard. Je fis conséquemment une injection presque double de ce que j'injecte ordinaiiement Grâce à cela, l'instrument fut largement ouvert ; la pierre fut immédiatement jsaisie, brisée, et comme, bien que entièrement composée d'acide urique, elle n'était pas très-dure, tout marcha beaucoup plus vite et mieux qu'on n'aurait pu l'espérer.

Si ces tentatives échouent, on peut les répéter plusieurs fois, pourvu qu'on le fasse avec prudence. Même alors elles sont rarement inutiles : Si l'on ne parvient pas à écraser la pierre^ les dents de l'instrument y creusent des sillons, en détachent même des écailles, ce qui la rend inégale et plus facile à saisir.

Si cependant on ne parvient pas à la faire venir, pour ainsi dire, il faut, sans cesser de déprimer la paroi postérieure, l'aller chercher en inclinant le bec du hthotribe, soit à droite, soit à gauche (v. p. 301). Si l'on ne réussit pas, on le tourne vers les recessus qui se trouvent en dehors des orifices urétéraux, et même directement en arrière, vers lé bas-fond; on peut enfin, si la dilatation de la vessie le permet, faire faire plusieurs fois le tour de clé à l'instrument en rasant la circonférence de l'orifice d'abord, et ensuite à différentes profondeurs pour être bien sûr qu'aucune des parties déclives n'échappe à la recherche. Il faut, dans ces mouvementsde rotation, que le bec effleure légèrement la paroi postérieure» et, pour cela, on abaisse ou on élève Tarmature extérieure, selon que le bas-fond est peu ou très-profond. Quand on croit avoir senti le corps étranger, on s'arrête ; on étudie sa position^ comme on le ferait avec un explorateur. Puis, tout en maintenant l'instrument à la même profondeur, on le fait tourner sur son axe pour éloigner son bec de la pierre; dans cette position, on ouvre ses mors et on les reporte ainsi écartés à la place où Ton avait senti le corps étranger qu'on ne manque presque jamais alors de saisir. Civiale pense que a cette manœuvre, qui est possible et même facile dans certains cas simples où les tissus ont conservé leur souplesse» devient difficile, pénible et dangereuse dans la plupart

des cas compliqués» surtout si la prostate est volumineuse et dure, et le col vésical rigide, et qu^il est préférable, dans ces cas, de recourir à la cystotomie. » (Ouv. posth., p. 231). Je puis affirmer que, surtout depuis Tinvention de mon cathéter à bec plat (v. p. 9U) qui me permet de déplacer si facilement les calculs logés derrière les saillies de la prostate^ cette circonstance m'a rarement obligé de recourir à cette dernière ressource, et, en raison de mes travaux sur les maladies du col de la vessie, j'ai eu de nombreux cas de ce genre à traiter.

Dans ces dernières manœuvres, c'est presque toujours, comme dans les premières^ la branche mâle qu'on pousse sur la femelle ; quelquefois cependant il est bon de faire le contraire, c'est-à-dire de tirer la branche femelle contre l'autre ; c'est notamment quand le corps étranger, étant en contact avec la paroi inférieure ou trigone, il a fallu glisser le mors mâle entre eux ; en suivant une marche inverse^ on repousserait ce corps vers le mors femelle, et on courrait risque, dans ce trajet, de le jeter de côté.

Parfois, et ce n'est pas extrêmement rare, aucune de ces manœuvres ne réussit: on ne sent plus la pierre qu'on avait parfaitement constatée ; quelquefois même on la sent, mais on ne peut pas la saisir. Cela a lieu dans certains cas où, en pénétrant dans la vessie, le bec a passé par-dessous le corps étranger, de sorte que celui-ci se trouve couché sur sa concavité. Il en résulte que si Ton tire le mors mâle en avant il am^ne la pierre entre lui et le col de la vessie, et que si l'on cherche sur les côtés ou en arrière on ne trouve rien. Ce fait m'est arrivé dans des circonstances trèsdiverses ; mais ce qui m'a confirmé surtout dans l'opinion que je viens démettre sur sa cause, c'est que je l'ai presque constamment rencontrée chez un Polonais qui eut plusieurs récidives de pierre après avoir été opéré par Philips quelque temps auparavant d^une valvule du col de la vessie, et c'est parce que ce chirurgien n^avait pu parvenir à saisir la pierre que le malade avait eu recours à moL Aux deux ou trois récidives qu'il eut je réussis toujours de ja même manière. Pensant que, par suite de la division de la valvule, le bord postérieur de l'orifice urétbral avait été abaissé à peu de distance de la paroi postérieure de la vessie (je suppose

le malade couché) et que, par cela mèiBe, le bec de rinatrumeni passait, à son entrée, soua la pierre comme sous un pont, je pre-* nais soin de le tourner inunédiatement à gauche ; ouvrant alors ses mors, j'amenais le mâle, par-dessous la pierre, au contact du col, tandis que Tautre restait à la même distance, et, les tournant ensuite en avant, je ne manquais presque jamais, en serrant, de trouver la pierre entre eux.

Giviale, qui signale le même fait à la page 202 du même ou* vrage, conseille une autre manœuvre : « L'opérateur expérimenté, dit-il, fermera Tinstrument et le retirera de façon que son extrémité corresponde à Torifice interne de Turèthre. En Tintroduisant de nouveau dans la cavité vésicale, il cherchera à faire glisser la branche postérieure sur les côtés de la pierre. Ces cas, ajoute-t-il, peuvent devenir très-cmbarrassants. » C'est ce qui doit en effet arriver avec une pareille manière de faire*

Or, il faut qu'on sache que cet effacement presque complet du bas-fond n'est pas rare chez les calculeux, même chez certains qui n'ont subi aucune opération et par le seul fait d'une rétraction de la tunique charnue résultant d'une inflammation prolongée; si, chez d'autres, on trouve un état contraire, il tient presque tou* jours à ce qu'il existait un obstacle qui empêchait la vessie de se vider et la maintenait habituellement distendue.

Une fois que, par l'une ou l'autre de ces manoeuvres, on a saisi la pierre, ce qu'annonce l'arrêt sec, dur et quelquefois accompagné de crépitation que j'ai signalé p. 306, il faut bien prendre garde de la laisser échapper. Règle générale, il faut, quelle que Foit la position où on Fa prise, l'amener en avant et au centre du liquide contenu dans la vessie ; mais on doit le faire avec lenteur, car elle pourrait échapper dans ce mouvement soit par son poids, Soit en heurtant par l'un de tes points les parois vésicales. Mais auparavant on serre peu à peu avec la main, sur place, en inter* rogeant pour ainsi dire la sensibilité du malade. Souvent, pendant ce temps, elle glisse tout à fait; on écarte alors de nouveau les mors et on les porte un peu plus du côté où l'on a lieu de croire qu'elle s'est échappée pour tâcher de la reprendre plus au centre. Si elle ne glisse qu'incomplètement, on s'assure, en

faisant toutefois le moins de monvements possible, que riostru* ment ne saisit rien d'adhérent et on serre plus fortement, assez pour que la pierre ne puisse échapper davantage à la pression.

Alors saisissant de la main gauche le carré de la pièce femelle et pressant avec le pouce la rondelle de la pièce mâle, on imprime avec la main droite à Tensemble de Tinstrument les mouvements nécessaires pour que la pierre soit tournée en avant, et amenée au centre du liquide. Du moment qu'on veut presser avec une certaine force, il faut éviter de le faire avec la main seule, comme Civiale dit ne pouvoir trop le recommander {Ibid.^ p. 157), surtout si rinstrument n'est pas, comme les miens, agencé de manière à ce que ses mors ne puissent se rapprocher complètement^ parce que si, pendant une compression puissante, le calcul cédait instantanément, ou s'il venait à glisser, ils pourraient se rappro-^ cher brusquement et léser la vessie. On adapte donc le pignon et on le tourne par un mouvement lent d'abord, mais finalement aussi énergique que le morcellement de la pierre l'exige et que la prudence le permet. Pendant ce temps, la main gauche conti* nue d'agir ; de sorte que, si la pierre vient à éclater, il suffit d'ouvrir la droite pour que le mors de la branche mâle, obéissant au pouce gauche, maintienne toujours comprimée la portion du corps étranger qui pourrait encore se trouver entre lui et l'autre mors. Ce rapprochement opéré par le pouce seul, et modéré d'ailleurs par le pignon tournant sur l'engrenage, n'est ni aussi brusque ni aussi violent qu'il le serait avec la main agissant comme il vient d'être dit Tels sont les avantages de ce système sur ceux à vis généralement adoptés. Si, dans ce premier effort, la pierre n'éclate pas, on recommence avec une nouvelle énergie ; on peut même, en tenant compte, bien entendu, de sa propre force comparée à celle de l'instrument quand celui-ci a été bien éprousé, augmenter encore la puissance du pignon en entourant son manche d'un linge plus ou moins épais ; souvent même on se trouve bien d'imiter la percussion en imprimant au pignon des mouvements de rotation brusques et répétés, et on brise la pierre ainsi en agissant très* probablement moins par ébranlement moléculaire qu'en permettant un déplacement insensible de la pierre entre les mors. Bien des

fois, en effet, J*ai pu obtenir avec facilité ce que toutes les manœuvres précédentes avaient été impuissantes à produire, en saisissant avec la main droite Pinstrument ainsi chargé, les doigts et le pouce placés derrière la rondelle de la pièce femelle, et la paume appuyant modérément sur la rondelle terminale de la pièce mâle, et en frottant ensuite doucement Tune des extrémités de la pierre contre la paroi correspondante de la vessie, de manière à lui faire subir un léger déplacement. Celui-ci, pour peu qu^il change les rapports de Finstrument et des points comprimés, favorise Péclatement d'une manière véritablement surprenante.

Enfin, si toutes ces ressources échouent^ il faut recourir à la percussion qui, elle, fait rarement défaut.

Pour cela, il faut fixer Pinstrument. Un encyclopédiste, M. Voillemier, a dernièrement émis Pidée que « quand on a la main assez ferme, il est préférable de s'en servir pour immobiliser le brise* pierre, parce qu'on a mieux conscience de sa position et des déplacements de son bec. » {Dtct encycL des se, méd.^ 2' série, t. £1, p. 726.) J'aime à croire que Pauteur n'a jamais mis ce conseil en pratique. Que Phomme le plus fort l'essaye à ciel ouvert, et il jugera, en regardant les mors, de Pimmobilisation obtenue. On recommande, il est vrai, de ne frapper qu'à petits coups ; mais quand la pierre est dure, lisse, et qu'on n'a pu réussir par la compression faite convenablement , de petits coups, avec un pareil balancement, n'auront presque jamais d'autre résultat que de faire tomber la pierre.

Si l'on n'a pas le lit de Heurteloup qui, je le répète, n'entrera probablement jamais dans la pratique, on met le litholribe dans la position où l'on veut agir, en ayant soin de ne pas abandonner la pierre. Puis un aide intelligent et fort^ placé à gauche du lit, saisit le carré E de la pièce femelle (fig. 28) entre les mors de l'étau à main tournés en haut (v. p. 280) et, empoignant de chaque main, dont le dos regarde en avant, Pun des manches latéraux, en même temps qu'il appuie le pouce sur l'hémisphère correspondant, il serre et maintient le tout solidement fixé et autant immobile que possible dans la position que lui a donnée le chirurgien ; il doit surtout se tenir en garde contre le moindre mouvement de recul.

Un second aide pourrait saisir Fétau par son manciie inférieur ; mais j'ai toujours vu que cela n'est ni facile ni utile. Ce que je ne saurais trop recommander, c'est que l'opérateur lui-même embrasse avec la paume de la main gauche la sphère de l'étau et la rondelle G (Gg. 28, p. 263) de la branche femelle, pendant que son pouce attire fortement en arrière la rondelle R de la pièce mâle, de manière à serrer constamment la pierre. Cette précaution de tenir soi-même l'ensemble de l'appareil me parait essentielle, parce qu'on est averti ainsi du moindre mouvement, du moindre déplacement qu'il pourrait subir. Pendant ce temps^ la main droite frappe avec le marteau sur l'extrémité de la pièce mâle, bien parallèlement à son axe, à coups secs, petits et assez lents d'abord, mais de plus en plus forts et rapprochés, qui ont pour effet d'ébranler, et enfin de dissocier les molécules delà pierre.

Une fois ce résultat obtenu, il est quelquefois prudent de s'en contenter; d'autres fois, il y a eu si peu de douleur, si peu de fatigue, qu'on peut reprendre successivement quelques fragments pour les réduire en parcelles plus petites par la compression, qui suffit presque toujours alors. On ne peut poser à cet égard de règle générale; c'est à l'expérience et à la sagacité du chirurgien de juger de ce qu'il peut se permettre. Il est bon de dire cependant que, surtout dans les premiers temps, où l'on ne connaît pas encore parfaitement la susceptibilité du malade et de ses organes, il vaut mieux faire des séances trop courtes que trop longues. Il faut, en général, ne pas dépasser 5 ou 6 minutes.

Quand on veut retirer le litholribe, on imprime à la rondelle R quelques tours en arrière qui permettent aux deux mors de se rapprocher complètement ; puis on opère ce rapprochement à l'aide delà main, du pignon et même de quelques coups de marteau s'il est nécessaire ; généralement cependant, au lieu de recourir à ce dernier moyen, je préfère écarter un peu les mors et les agiter dans le liquide, par de petits mouvements circulaires, ce qui manqué rarement de les débarrasser suffisamment du détritus qui les tient éloignés. L'instrument fermé, on le retire avec lenteur.

Ma conduite après chaque séance n'est pas toujours la même. Cependant, après la première, je varie peu : je fais enlever le

coussin, je passe une soude élastique à courbure Oxe, à larges yeux, et aussi forle que le canal peut Tadmettre sans en être distendu. Si un spasme du canal, une déviation ou une fausse route Texigent, je la munis d'un mandrin ou bien je me sers d^une algalie et je fais deux ou trois injections tiëdes qui amènent des mucosités, du sang s'il y en a, et en même temps quelques débris de pierre assez ténus pour être entraînés contre leur propre poids par le cours du liquide. J'ai toujours soin de laisser une petite quantité d injection dans la vessie, d'abord pour prévenir le contact trop direct de cet organe contre les fragments anguleux ; ensuite parce que, si quelques excoriations de la muqueuse ont ouvert une voie à l'absorption, il importe, surtout dans les premiers moments^ qu'elle soit en contact avec une urine étendue d'eau, plutôt qu'avec une urine pure. Pendant les premières vingt-quatre heures au moins, le malade se tiendra sur le dos, et il faudra veiller à ce que la miction se fasse bien; car il n'est pas rare qu'une irritation du col y mette obstacle.

Il y a des chirurgiens, Civiale par exemple {La Uth, et la taille^ p. 159), qui font mettre, immédiatement après la séance, le malade dans un bain. C'est avec raison que M. Ségalas juge cette pratique vicieuse ; elle n'a souvent d'autre effet que de -provoquer des besoins fréquents d'uriner, des frissons et la fièvre. Il vaut mieux le laisser dans son lit, le bien couvrir, lui faire prendre une infusion diaphorétique chaude et même lui faire appliquer un cataplasme également chaud depuis Tanus jusque sur le ventre; m besoin on lui donne une potion calmante. En outre, je ne manque presque jamais, surtout s'il y a eu tant soit peu d'écoulement de sang, de lui administrer vingt ou vingt-cinq centigr. de sulfate de quinine. Ces moyens divers ont surtout pour but de prévenir les accès de fièvre caractérisés par du frisson, de la chaleur et de la sueur, qui sont si fréquents dans les maladies des voies urinaires. Dans la même intention j'attends au moins trois heures pour faire prendre quelque nourriture à l'opéré, parce que c'est souvent pendant le travail digestif que l'accès survient Au bout de ce temps, je me borne presque toujours à du bouillon et, aux approches du soir, à un potage. Il est bien entendu que ces.

aliments eux-mêmes sont suspendus jusqu'au lendemain si^ malgré mes précautions, un accès se déclare. Je continue alors les diaphorétiques et le sulfate de quinine jusqu'à ce que vingt-quatre heures au moins se soient passées sans fièvre. Sitôt que toute crainte est dissipée, on ramène le malade à un régime plus analeptique.

Avec ces précautions, il est rare qu'on ne puisse recommencer au bout de trois, quatre ou cinq jours. En tons cas, on ne doit le faire que quand l'irritation causée par la précédente séance est entièrement calmée. Quant à cette répétition des séances, elle n'a pas en général les dangers qu'on lui a prêtés. Des chirurgiens tels que Amussat (Gaz. méd., 8 oct. 1853), M. Courty {But, du congrès mid. chir. de Rouen, p. 161 ; 1863), ont érigé en principe de faire, autant que possible, la lithotritie en une seule séance. a Le perfectionnement de ce dernier consiste à pulvériser, à l'aide du lithotriteur de M. Guillon (V. p. 269 et 288), les fragments de la pierre déjà brisée par le lithoclaste* Il se sert ensuite d'un instrument à mors plats comme ramasseur. Reste l'évacuation des fragments et la lotion de la cavité vésicale qu'il opère au moyen d'une sonde à double courant. » Il m'a suffi de reproduire quelques extraits d'un mémoire que j'ai publié en avril 1848 dans le Journal des Connaissances médico-chirurgicales, pour faire voir que ledit perfectionnement n'était presque que là répétition de ce que j'avais dit moi-même et Répété dans mes Recherches de 1856 (Voy. Union méd. des 8 et 13 oct. 1863) ; seulement, bien que mon but évident fût d'abréger autant que possible l'opération, je m'étais bien gardé de parler de la faire en une seule séance. Heurteloup lui-même s'est élevé contre une pareille prétention (Gaz, des hâp,, 1856, p. 395). Certainement, quand on peut, sans fatigue pour les organes, débarrasser la vessie en une seule fois, il vaut mieux le faire ; mais la répétition des séances, quand on la règle avec sagesse, a-t-elle des inconvénients comparables à ceux qui pourraient résulter de Tintroduclion successive et continue de tant d'instruments? Et puis il faut bien se garJer de promesses trop merveilleuses. N'est-il pas vrai qu'on est alors entraîné malgré soi à tâcher de tenir parote, et qu'il est

quelquefois trop tard quand on fi*aperçoit qu*on a manqué de prudence ? J^ai parlé, p. 292, d'un malade que je suis parvenu à guérir d'une énorme pierre par un grand nombre d'extractions presque journalières : une séance unique mais plus fatigante l'aurait certainement tué. Chez beaucoup, peut-être chez la plupart des malades qui succombent à la lithotritie, les accidents se manifestent après la première séance. Ge n'est donc pas la multiplicité des séances qui leur a été fatale. La mort, quand une opération est bien faite, est presque toujours due à une néphrite latente à laquelle la lithotritie n'a fait qu'imprimer une marche plus aiguë. Aussi, quand une première séance s'est bien passée, doit-on augurer favorablement du résultat.

Au reste, s'il se manifestait du côté de la vessie ou des reins des accidents inflammatoires, on les combattrait aussitôt avec autant d'énergie que l'état général le permettrait par des antiphlogistiques, des révulsif, des calmants, et, s'il survenait des accès de fièvre intermittente, il ne faudrait pas oublier que, même alors, le sultate de quinine est très-utile.

Pour faire ressortir les avantages qu'il y a à débarrasser la vessie en une seule séance, on a beaucoup insisté sur les inconvénients qui résultent du séjour des débris ; on a parlé de frottements, d'aspérités. La vérité est que l'état de la vessie s'améliore souvent aussitôt que la pierre est brisée et lors même qu'il n'est encore presque rien sorti, ce qu'on expliquerait peut-être en admettant que le* corps étranger, se trouvant réduit en fragments disséminés, n'est plus ballotté et n'exerce sur chaque point qu'une pression, un frottement insensibles. Quelquefois cependant il n'en est pas ainsi et la présence des fragments provoque une irritation très-vive du col de la vessie qui pourrait, si l'on n'y obviait pas, avoir du retentissement sur le reste de l'appareil urinaire. Gela peut se produire dans deux conditions fort différentes : ou bien l'urine s'écoule Irès-bien, précipite ces fragments vers le col et les y entraîne trop rapidement ; alors.il faut que le malade continue d'uriner en position horizontale : ou bien il y a rétention d'urine et il faut faire usage de la sonde ; celle-ci, lorsqu'on la retire, entraîne des fragments qui excorient le passage. Le plus sûr alors est

de ne jamais la retirer sans avoir préalablement injecté quelques cuillerées d'eau tiède dans la vessie. Sous ce rapport les affections du col de la vessie, qui empêchent cet organe de se vider complètement, sont plutôt utiles que nuisibles au succès de la lithotrilie. Si elles entravent Tévacuation des fragments, nous verrons que nous avons des moyens faciles d*y remédier.

Quand la vessie est revenue à un état aussi satisfaisant quMl est permis de Tespérer, on pratique une seconde séance pour laquelle on s'entoure de presque autant de précautions que pour la première.

De quel instrument doit-on alors se servir? On ne peut rien répondre de positif à cet égard. Le choix dépend presque toujours de ce qui s'est passé dans la première opération. De même que lorsque, dans celle-ci, Téclatement s'est bien fait et sans fatigue pour le malade, il m'arrive de retirer le brise-pierre à dents, et de le remplacer immédiatement par un autre à mors plats ou à cuillers ; de même, si l'éclatement a été nul ou s'il n'a été que trèsimparfait, de manière à laisser un ou plusieurs fragments volumineux et durs, il est prudent de reprendre, à la seconde séance, le lithotribe à dents. Le plus souvent l'un des deux autres suffit, et, dans le choix que j'en fais, je me base sur plusieurs considérations. Si le canal est libre et si la vessie se vide aisément, nul doute ; il ne s'agit que de pulvériser autant que possible, et celui à mors plats doit être préféré ; mais il n'en est pas de même tout à fait quand il y a dysurie et qu'on prévoit que les débris auront besoin d'être extraits. S'ils forment une masse considérable et que le canal soit facile à franchir, il vaut mieux, à mon avis,.se servir d'un lithotribe à larges cuillers qu'on introduit et qu'on retire deux, trois ou quatre fois chargé d'autant de détritus qu'il peut en contenir sans prendre un volume exagéré : c'est un grand soulagement qu'on donne immédiatement à la vessie. Mais on comprend que, si le canal était le siège d'un rétrécissement fibreux non assez dilaté, ou s'il présentait d'autres difficultés au passage de l'instrument, ou bien s'il était douloureux, fongueux et saignant au moindre frottement, que s'il était surtout le siège de fausses routes difficiles à éviter, les introductions et extractions multipliées que cette manière de

faire exige ponrraientayoir de graves Incouvénients. Dans ces cas, il vaut mieux se servir du lithotrîbe à mors plats, broyer le plus possible et recourir ensuite à Tun des autres modes d'extraction qui seront décrits plus tard, soit dans la séance même, soit ultérieurement.

En général, quand il n'y a plus de grosses pierres, la manière de saisir en déprimant la paroi postérieure de la vessie avec le ta-* Ion de Tinstrument perd tous ses avantages , quel que soit le mode de succussion employé, parce que les fragments, surtout les lamelles, arrivent difûcilement entre les mors. Ce procédé a encore rinconvénient de les éparpiller^ de rendre ainsi leur recherche plus difficile, et même d*exposer à Térailiement de la vessie quand rinstrument vient à presser sur i*un d'eux. Le second procédé, qui a pour but de les aller chercher, devient de beaucoup préférable. Il faut se rappeler alors quel est le point du corps £ur lequel le malade repose le plus habituellement, surtout quel était celui sur lequel il reposait avant de se mettre dans la position nécessitée par Topéralion : c'est dans les parties qui étaient alors les plus déclives qu'on trouvera presque infailliblement les fragments accumulés. On choisira donc, suivant que l'émission urinaire se fait bien ou difficilement, un lithotribe à mors plats ou à cuillères, et de longueur proportionnée à ce qu'ont dû apprendre les recherches antérieures^ sur la distance du col aux parois latérales et postérieure. Si Ton a pris soin de ne pas laisser le malade faire des mouvements brusques pour se mettre en position et de n'élever le bassin que de la quantité strictement nécessaire pour pouvoir abaisser l'armature de l'instrument autant que les circonstances pourraient l'exiger, on sera presque sûr, en portant le bec modérément ouvert dans ces parties déclives, de tomber sur les débris et d'en saisir ; mais je ne serre jamais avant de l'avoir re* tourné en avant. Si l'on a choisi un lithotribe extracteur, on le retire, mais après s'être assuré qu'il franchira l'urèthre avec facilité ; car, dans le cas contraire, on doit le vider en partie (v. p. 313). Des accidents de plusieurs sortes, et surtout la fièvre, peuvent résulter de ces extractions difficiles, sans parler de l'impossibilité où l'on est quelquefois, môme avec un urèthre non rétréci, de

franchir la portion pénienné de ce conduit. J'ai assisté à une opération dans laquelle on fut obligé de pratiquer une boutonnière au périnée pour y faire passer l'inslrument et le débarrasser. Dans certains cas, on peut répéter cette manœuvre deux, trois et même quatre fois, ce qui, avec des cuillères un peu larges, avance singulièrement la guérison. Si Ton a fait choix d'un lilhotribe à mors plats, on laisse à la vessie le soin d'expulser la poudre qui résulte de l'action de cet instrument, ou bien, si l'on a des raisons pour craindre qu'elle s'en acquitte mal, on vient à son aide immédiatement après l'opération ou l'un des jours suivants, par l'un des moyens d'extraction qui seront étudiés plus loin.

Je n'ai pas besoin de rappeler combien mes instruments, avec leurs mors égaux en longueur et avec la rondelle qui ne permet pas le raiprocheinent complet de ces mors, donnent alors de rapidité d'action et de sécurité (v. p . 269).

Après cette séance, et, je puis ajouter, après toutes celles qui suivront, ce sera la même conduite à tenir, les mêmes précautions à prendre. On ne se départira un peu de leur sévérité qu'à mesure qu'on y sera autorisé par l'amélioration survenue dans l'état général du sujet et dans celui de ses organes.

Il est un point, toutefois, qui exige quelques modifîcations spéciales. Quand l'urèthre est très-libre, les fragments, ai-je dit, sortent quelquefois si gros ou si vite qu'il est bon, au moins les premiers jours, de faire uriner le malade couché sur le dos pour prévenir l'encombrement du canal et le surcroît d'irritation qu'il éprouverait poit du séjour de ces fragments, soit des manœuvres nécessaires pour les extraire. Il est quelquefois utile de faire de même après les séances qui suivent. Civiale conseille même de mettre en permanence une grosse sonde dans le canal (ouv. poslh., p. 17/i); mais cette sonde est rarement bien supportée.

En général, il y a avantage à ce que l'opéré urine debout, et même, vers la fin, quand les débris sont en petit nombre, surtout quand il existe au col vésical une tumeur ou une saillie qui les empêche d'y aborder, il est bon de lui conseiller de se coucher sur le ventre lorsque le besoin d'uriner se manifeste, de se laisser ensuite glisser de son lit ou du canapé sur lequel il repose les

pieds en avant, de prendre le vase, et enfin d*urmer avan t d*avDir entièrement quitté la position penchée en avant Je n'ai pas besoin d'expliquer pourquoi les débris se rendent bien plus facilement de la paroi antérieure de la vessie vers son col que de sa paroi postérieure, même en Tabsencedes obstacles que je viens de signaler. On comprend que, dans la position horizontale sur le ventre, les fragments et même la poudre qui aurait pu se tasser derrière ces obstacles, tombent en s'éparpillant sur la paroi antérieure, prêts à se précipiter vers le col à mesure que le malade se rapproche delà position verticale*

M. Thompson dit avoir saisi un fragment introuvable en introduisant un lithotribe creux, en faisant mettre le malade debout ei penché en avant, en lui recommandant de chasser son urine et en fermant enfin Tinstrument par le retrait en basr de la pièce femelle (Op. ctï., p. 190). Giviale avait déjà proposé d'agir ainsi avec la pince à trois branches.

J'ajouterai qu'il m'arrive souvent, quand existent les obstacles en question et qu'il ne reste plus qu'un petit nombre de fragments, d'aller les prendre avec le petit instrument que j'ai représenté p. 96 et de les extraire entiers, parce que, si l'on brise ces. fragments, chaque parcelle qui en résulte peut nécessiter de nouvelles recherches, de nouvelles extractions, outre qu'on a bien plus de chances alors d'en laisser. Néanmoins, il ne faut agir ainsi que quand on a lieu de croire qu'il n'en résultera pas trop de préjudice pour le canal ; et encore, doit-on, pour peu que l'extraction y rencontre de difficultés, serrer l'instrument de manière à ce qu'il sorte aisément ; les débris qu'il laisse ainsi derrière lui seront entraînés par les urines, ou bien seront retirés comme il sera expliqué plus loin.

C'est un point bien important et qui devient l'échec d'opérateurs même habiles, que la découverte et l'extraction des derniers débris. J'ai déjà parlé^ p. 82, d'un malade chez qui un des chirurgiens les plus connus n'avait pu rien trouver malgré des explorations multipliées, et de la vessie duquel j'ai retiré une grande cuillerée de fragments. J'aurais encore à citer nombre de faits, non pas tous aussi sérieux, mais analogues. Je me bornerai à un des plus ins-

tructifs qui, en raison de circonstances particulières, a eu, dans les journaux de Tépoque, un certain retentissement.

Au commencement de 1861, je fus appelé à Saint-Quentin par M. Garion, que Giviale avait lithotritié quelques mois auparavant et déclaré, après plusieurs explorations, parfaitement guéri. Je le trouvai couché avec une fièvre des plus intenses, et dans un état voisin du marasme ; le scrotum descendait jusqu'au milieu des cuisses, et son côté gauche était le siège d'un énorme phlegmon. Comme le cours de Turine se faisait avec une difficulté extrême, j'introduisis, non sans peine, mon cathéter coudé, et je trouvai la région prostatique remplie de fragments. En insistant, je pénétrai dans la vessie, où j'en trouvai encore, ce que je fis constater par M. Bâche, médecin ordinaire du malade. Je déclarai à celui-ci que son état était trop grave pour être traité à Saint-Quentin, et qu'il fallait venir à Paris. Il s'y refusa d'abord en raison de la gravité de son état, mais, comme il était doué d'une grande énergie, il finit par s'y résigner, partit avec moi, et entra dans la maison de santé du docteur Plouviez.

Mon premier soin fut d'ouvrir l'abcès; mais, chose qui me surprit, la tumeur ne disparut qu'en partie, et je trouvai au fond et à droite, du côté du périnée, une seconde poche que j'ouvris dans la première. Dès lors le foyer se vida. Plus tard, j'ai extrait, par l'urèthre, en cinq ou six séances, de la région prostatique et de la vessie, de douze à quinze fragments anguleux qui avaient le volume d'une noisette , les uns plus, les autres moins. L'urine sortit par l'abcès ; celui-ci diminua peu à peu^ mais ne se ferma jamais complètement, et il resta une fistule capillaire qui, j'en ai acquis la certitude plus tard, commençait dans une excavation résultant de la destruction d'une partie du lobe droit de la prostate, destruction opérée sans aucun doute par le séjour des fragments, et se terminant à la partie la plus inférieure du côté gauche du scrotum. M. G... vécut encore sept ou huit ans, mais toujours conservant cette fistule qui donnait issue à quelques gouttes.de liquide chaque fois qu'il urinait.

Cette permanence d'un ou de plusieurs fragments ne donne p^s heureusement toujours lieu à des accidents aussi graves; mais les

plus ordinaires sont la persistance des symptômes et la reproduction plus ou moins rapide de la pierre, sujet qui sera traité ultérur ement.

G*est surtout pour découvrir ces fragments que le cathéter qiie j'ai Gguré page 9k .est d*une très-grande utilité. Outre les avantages que j*ai énumérés, il a encore celui de permettre de les déplacer si on le juge convenable, et de les amener dans un point où il sera plus facile de les prendre, soit avec le petit lithotribe de la page 96, soit avec tout autre. Quand on veut saisir un petit fragment avec un instrument volumineux, il est souvent bien de remarquer le point de la circonférence vésicale où se trouve ce fragment, de noter sur le cahélersa distance du méat, et démarquer cette distance sur le lithotribe. On est sûr, par ce moyen, de porter le bec dans son voisinage, et on limite le champ des recherches : on se rappelle ce que j'ai dit, page 81. sur la difficulté de sentir les petites concrétions avec les instruments pesants et volumineux.

En m'occupant du diagnostic, je n'ai pas cru devoir parler d'appareils au moyen desquels on cherche à voir dans la vessie; cependant, comme ce serait ici surtout qu'ils pourraient avoir quelque utilité, disons pourquoi cette utilité me semble aussi restreinte que leurs inconvénients me paraissent sérieux. Le premier a été décrit et figuré par M. Ségalas, en 1828, dans son Traité des rétentions d'urine (p. 39, fig. 5). Étant à Londres, en 1851, le docteur Avery, avec lequel j'eus l'honneur de me rencontrer, me proposa de me faire voir un nouvel instrument de ce genre, mais le temps ne me permit pas de me rendre à son invitation. Ces deux instruments étaient complètement oubliés lorsque M. Desormeaux les reproduisit avec quelques perfectionnements ayant surtout pour objet de porter à l'extrémité du tube un faisceau lumineux aussi intense que possible, sans que l'œil de l'observateur en soit incommodé, et, au lieu du tube ouvert à ses deux extrémités, employé pour l'exploration de l'urèthre, et qui, arrivé dans la vessie, aurait laissé l'urine s'écouler, il en fit faire un semblable à mon cathéther coudé, avec une ouverture au talon, ce qui lui donne tout à fait la forme d'une des sondes évacuatoires à

Clouble courant simple, que j'ai fait connaître dans mes Recherche^ de i856j et qu'on retrouvera plus loin. Cette ouverture est bouchée par une petite lame de verre à faces planes et parallèles, mais sertie obliquement pour prévenir la réflexion des rayons lumineux. {De L'endoscope, p. 157; 1865.) Tout cela est ingénieux assurément ; mais que de circonstances empêcheront souvent d'arriver au but I D'abord, il faut que ce tube ait un certain calibre pour donner un champ de vision tant soit peu étendu, et combien d'urèthres n'en permettront pas l'emploi, tantôt par étroitesse naturelle ou acquise, tantôt par inflammation, sensibilité extrême, disposition de la muqueuse à l'hémorrhagie, fausses roules, etc.! Et puis, si le liquide contenu dans la vessie est purulent ou sanguinolent, on ne verra rien. L'auteur dit bien qu'on doit alors laver jusqu'à ce que Teau revienne claire et limpide ; j'admets cela pour le pus; mais le sang s'arrêtera-t-il à temps ? Ne sera-t-il pas même provoqué à s'épancher par l'introduction de ce gros tube ? Et il en faut si peu pour altérer la transparence de l'injection I Enfin, la vue ne peut atteindre ainsi ni la paroi antérieure, ni les parois latérales, ni le bas-fond quand il est tant soit peu profond, ou que le lobe, sus-môntanal de la prostate est hypertrophié^ ni dans les recessus latéraux de la vessie, surtout quand ils sont agrandis, et remarquons que ces points sont précisément ceux où les moyens habituels de diagnostic font le plus souvent défaut. Bref, il n'atteint qu'une étendue assez limitée de la paroi postérieure, et encore son application demande-t-elle que les organes ne soient pas trop altérés, soit dans leur forme, soit dans leur texture, ce qui est rare dans les cas où il pourrait être utile.

D'ailleurs, avec les moyens que j'ai décrits, et qui sont d'une application infiniment plus simple, il est presque toujours facile de de reconnaître un gravier ou un fragment, même d'un très-faible volume, et dans les endroits les plus reculés, tandis qu'à moins d'être enchatonnées, il est rare que des concrétions se trouvent sur la paroi postérieure. L'auteur nous dit, il est vrai, que c'est le seul moyen de distinguer les concrétions des plaques calcaires adhérentes (v. p. 72) ; mais j'en possède de cette dernière espèce que je défierais bien de distinguer ainsi des pierres enchatonnées, ce

qa*an chirurgien un peu expérimenté ferait aisément en promenant rextrémité de mon cathéter à bec large et plat d^un côté à Tautre de Tincrustration.

En résumé, le meilleur moyen de s'assurer qull ne reste plus rien dans la vessie, c*est la main armée des différents explorateurs que j*ai décrits précédemment et surtout de celui qui a le bec aplatL Mais il est un point sur lequel je ne saurais trop insister c^est qu'il ne faut jamais prononcer qu'il ne reste plus rien tant qu'on n'a pas fait une recherche et même deux sans rien trouver.

Quand on se dispose à pratiquer ces dernières explorations, U est bon de faire mettre à l'avance le malade dans la position où l'on a motif de croire que les fragments tomberont dans le lieu de la vessie qui permettra le mieux de les trouver : j'ai déjà dit qu'à mon avis c'est le plus souvent le côté gauche. Or, si l'on en trouve ainsi et qu'on en extraie un, rien ne prouve qu'il n'y en a pas encore un second et qu'on ne l'a pas déplacé, égaré en prenant le précédent. Et puis, les premières manœuvres de recherche, de préhension et d'extraction ont nécessairement agacé plus ou moins la vessie, et elle n'a plus assez de patience pour que de nouvelles explorations offrent toutes les garanties désirables.

Il faut donc, je le répète, une ou deux séances inutiles et c'est ce que souvent on obtient difficilement des malades, quand on leur a trop tôt annoncé leur guérison ; il est même bon d'examiner, dans la même séance, la vessie à divers degrés de vacuité.

Jusqu'à présent nous avons eu presque uniquement en vue la lithotritie chez l'homme adulte.

On y soumet rarement l'enfant parce que la taille, comme nous le verrons, est bien moins dangereuse chez lui que dans le reste de la vie, et que le broiement est plus difficile pour plusieurs raisons.

La pierre dans le jeune âge est rarement volumineuse; mais, le plus souvent formée d'urates ou d'oxalate, elle est d'une assez grande dureté ; or le calibre des organes ne permet pas de se servir d'instruments volumineux. De plus la vessie se trouve à cet ôge placée très haut dans le bassin, l'urèthre a conséquemment une courbure très forte. D'un autre côté, l'orifice interne du

conduit est très-dilatable et la vessie très-irritable, ce qui fait que rinjection est difBcilement gardée, et que les fragments, après TopératioD, se précipitent trop vite dans le canal ; enfin si Ton ajoute à cela Findocililé des enfants, rimpossibilité où Ton est de leur faire sentir l'importance et la nécessité de l'opération qu'on leur fait subir et d'obtenir par cela même d'eux l'immobilité nécessaire, on comprendra quelles difficultés sont à vaincre. Ces dernières peuvent être, il est vrai, diminuées par la cbloroformisation, mais cette méthode est sans effet sur les autres.

Néanmoins quand la pierre est très-petite, ou bien qu'avec un volume moyen elle a une grande friabilité, ce que les antécédents et le toucher par la sonde peuvent assez souvent faire soupçonner, quand, en un mot, on peut espérer de débarrasser rapidement le malade, on doit tenter la lithotritie, surtout si le sujet approche de la puberté et est bien développé, ce qui manque souvent, soit que sa croissance ait été arrêtée par les effets de la pierre elle-même, soit qu'elle l'ait été par le vice de nutrition qui l'a déterminée.

Rien de particulier à dire sur la manœuvre. On a proposé de fixer le petit malade par des liens ; Giviale trouve qu'on n'arrive par là qu'à l'elTrayer, le faire pleurer, sangloter, et il se contente de placer à ses côtés deux aides intelligents chargés de maintenir les jambes écartées et fixes, et un troisième près de la tête dans la crainte qu'il ne veuille se mettre sur son séant.

Quant à la valeur de la lithotritie chez la femme« on a émis des opinions très-opposées. Les uns ont prétendu que la largeur, la brièveté de l'urèthre et la capacité de la vessie devaient rendre l'introduction et la manœuvre des instruments, ainsi que la sortie des débris, beaucoup plus faciles que chez l'homme; d'autres ont pensé au contraire que l'irritabilité plus grande de ces parlies, l'absence presque complète de bas fond et de paroi inférieure, la saillie de la paroi postérieure soulevée par l'utérus devaient rendre l'injection presqu'impossible à garder, la pierre plus difficile à prendre et la sortie des fragments trop précipitée. Mais, si j'en juge par mon expérience, rien de tout cela n'est véritablement fondé. J'ai lithotritie un certain nombre de femmes, et je n'ai pas trouvé l'opération plus difficile que chez les hommes; peut-être même Tétait-

elle moins, à cause de TaiTèt moins fréquent des fragments dans le canal.

L'introduction des instruments n'offre aucune difficulté, pourvu qu'on ne cherche pas Torifice à tâtons comme les accoucheurs le conseillent. Quand le bec est entré, il faut presser sur le talon (v. p. 88), et n'abaisser la tige que lorsqu'on louche au col de la vessie. Pour prendre la pierre, il ne faut pas compter autant que chez l'homme sur la dépression de la paroi postérieure, mais aller directement la chercher dans les recessùs latéraux. Le reste de l'opération ne présente rien de particulier.

Une circonstance qui pourrait devenir fort embarrassante, c^est la coïncidence d'une pierre avec l'état de grossesse. On en a cité des exemples, et cependant je ne sache pas qu'il s'en soit présenté à un lithotritiste. « Si la pierre était petite, dit Civiale, et qu'on Teût reconnue avant Taccouchement, nul doute qu'il ne fallût procéder immédiatement à l'application de la lithotritie. Si l'on n'était appelé qu'au moment de l'accouchement, on pourrait tenter l'opération, surtout si le calcul était susceptible d'être détruit sans désemparer. 11 n'en serait pas de même si le calcul était volumineux et dur, si le morcellement devait exiger un nombre de séances incompatible avec l'état avancé de la grossesse. Le cas rentrerait dans la catégorie de ceux dont les accoucheurs se sont déjà occupés, et l'on agirait selon l'indication, soit qu'on se bornât à refouler la pierre pour laisser passage à la tête du fœtus, soit qu'on eût recours à l'extraction du corps étranger par une voie artificielle n {De la lithotritie p. 265).

Nous verrons, quand il s'agira des déformations de la vessie, la conduite à tenir en cas de cystooèle vaginal.

Maintenant que nous avons étudié la lithotritie dans les cas simples ou peu compliqués, revenons sur quelques particularités qui en rendent l'application plus ou moins difficile.

Il est rare que la pierre soit par elle-même une contre-indication; cependant il peut en être ainsi dans quelques circonstances.

Ainsi on a dit qu'une pierre dépassant cinq centimètres n'était plus du domaine de celte opération : c'est une erreur. J'en ai broyé plusieurs fois de six et même de sept centimètres; mais il

esl évident qu'il faut pour cela qu'elle ne soit pas très-dure, que la vessie soit patiente et capable de recevoir une forte injection ; il faut aussi que les mors du brise-pierre soient au moins assez longs pour prendre la pierre par les extrémités opposées d'un même diamètre. Je ne dis pas que le canal doit être parfaitement libre, mais encore est-il nécessaire qu'il n'apporte pas trop d'entraves au passage des instruments et des débris.

Il est rare aussi que la forme de la pierre soit par elle-même un obstacle invincible. Représentant ordinairement un ovoïde aplati, on la saisit presque toujours perpendiculairement à son plus grand diamètre : si c'est trop près de l'une des extrémités, elle glisse souvent; mais les dents de l'instrument y creusent alors des empreintes qui rendront ces glissements de plus en plus difficiles, et l'on fmira par la faire éclater. Les cas où elle m'a paru le plus difficile à prendre sont ceux où elle est tout à fait ronde ou bien plate et mince. Ronde, elle glisse à chaque fois qu'on la prend ; plate et mince elle est difficile à saisir sans s'exposer à pincer la vessie. Heureusement que ce» formes sont rares. S'il arrivait que cette dernière créât des difficultés insurmontables, peut-être les injections de mercure métallique, dont je parlerai plus loin, fourniraient-elles une ressource utile.

Il est rare également que la composition d'une pierre oppose un obstacle invincible au broiement. La plupart, notamment celles dé phosphates, cèdent facilement à l'action du pignon (voyez p. 287), et, quand celui-ci est impuissant, la percussion ne fait presque jamais défaut, pourvu que la vessie réunisse certaines conditions d'ampleur et de tolérance. J'ai cependant rencontré quelques pierres si dures que la percussion elle-même aurait été sans effet. J'ai dit ailleurs que celles d'oxalate de chaux qui, foimées de grains agglomérés, résistent à la scie, m'ont paru moins résister, toutes choses égales d'ailleurs, à l'action du marteau que celles d'acide urique, qui sont composées de couches concentriques. Cependant je dois ajouter aujourd'hui que celle qui m'a offert le plus de résistance est une grosse pierre d'oxalate dont je parlerai quand je traiterai de la taille hypogastrique.

Une circonstance qui crée souvent des difficultés insurmontables

et contre lesquelles il serait même imprudent de lutter (v. p. i??)» c'est la présence, au milieu de la pierre, d'un corps étranger dur qui lui a servi de noyau. J'ai déjà parlé , p. 159, d*un homme chez qui la pierre s'était formée autour d'une tige métallique seii>blable à un passe-lacet. Quelquefois ces corps étrangers y sont à rinsu des malades et sont parvenus dans la vessie par une plaie, ou bien proviennent des intestins dans lesquels ils ont été avalés ; mais le plus souvent ils ont été introduits directement par les malades eux-mêmes; seulement ils se gardent d'en avertir le chirurgien. Quand on connaît la nature de ce noyau, sa dureté et son volume doivent jouer un grand rôle dans le choix du traitement : il est évident que quand cette substance est très-dure^ volumineuse, ou susceptible de donner des débris propres à lacérer les organes, on doit recourir à la taille.

Les contre-indicalions à la lithotritie proviennent bien plus souvent de l'état des organes que de la pierre elle-même.

Quand le prépuce est trop étroit, on le débridera par le procédé le plus simple, à moins que l'âge du sujet n'en fasse préférer un plus complet.

J'ai déjà dit que quand c'est l'orifice du canal qui est trop étroit c'est par le bas qu'on l'agrandit; cependant dans quelques cas d'hypospadias, j'ai préféré diviser un peu à droite et à gauche, plutôt que de m'exposer à augmenter la difformité naturelle. Presque toujours le passage ultérieur des instruments suffit pour empêcher la réunion des parties divisées. En tous cas on pourrait passer pendant quelques jours une grosse bougie conique boutonnée. Il fut un temps où Ton abusait de cette petite opération : on ne faisait pas assez attention qu'elle modifie la direction du jet urinaire et qu'elle nécessite quelquefois certaines précautions pour qu'il ne tombe pas sur les vêtements; on l'a même accusée de rendre plus facile la contagion de certaines maladies vénériennes; mais il ne faut pas oublier non plus que, quand le méat est trop étroit, il devient le siège de douleurs très-vives à chaque passage d'instrument, à chaque sortie ou chaque extraction de fragment, si bien qu'il en résulte à la fin une inflammation, une induration^ et l'étroitesse naturelle est remplacée par un rétrécissement oiiganique plus ■•nplet etplusdur.

L^urètbre est quelquefois doué d'une sensibilité tellement vive que rintroduction d'instruments rigides y provoquerait des spasmes violents et ferait même tomber le malade en convulsions.

C'est alors qu'on peut tenter, avec espoir de succès, l'introduction quotidienne de bougies extrêmement douces^ comme celles de cire, qu'on laisse en place pendant quelques minutes. Si l'on ne réussit pas, et surtout que la muqueuse offre des signes d'inflammation chronique^ deux ou trois injections avec une solulion d'azotate d'argent (v. p. 158), ou bien une cautérisation très-superficielle avec le même sel à l'étal solide, présentent encore une grande ressource. Enfin, j'ai dit (p. 303), que, dans quelques cas d'irritabilité extrême du col, j'ai employé la chloroformisation avec un succès complet.

Ce canal peut encore être dévié, soit par une tumeur née dans son voisinage, soit par une hydrocèle, soit par une hernie volumineuse; la verge peut même être alors complètement effacée. S'il s'agissait d'une tumeur dure, de mauvaise nature, et dont les manœuvres nécessitées par l'introduction des instruments pussent accélérer la marche, il y aurait assurément imprudence à tenter la lithotritie ; mais quand rien de ce genre n'est à craindre, dans les cas d'hydrocèle ou dç hernie, par exemple, la lithotritie peut encore être tentée avec succès. Il suffit, d'une part, de faire éloigner par un aide autant qu'on le peut la tumeur de la ligne moyenne, dans le but de diminuer la courbure qu'elle imprime au canal; en second lieu, de bien éludier celle-ci, afin de pouvoir diriger le bec des instruments en conséquence ; enfin il faut que ces derniers aient une longueur suffisante : presque tous ceux qu'on trouve dans le commerce seraîent trop courts ; mais il sera rare, je crois, que la longueur que j'ai indiquée ne puisse sufiire.

Je ne m'étendrai pas davantage sur ce sujet, qui est, du reste» peu susceptible de règles générales et dont on trouvera un exemple remarquable lorsqu'il s'agira de l'extraction artificielle des débris.

L'urèthre aussi peut être trop étroit, soit naturellement, soit par suite de maladie. Il est rare que le premier cas, qui se préseute le plus souvent dans la région pénienne où le tissu spongieux est plus serré, plus dense, soit porté au point de constituer

un empèchemenl sérieux; en tout cas, Tusage progressif de quelques bougies de p!us en plus volumineuses manque rarement d'amener au but désiré. Il en est de même des rétrécissements accidentels. Ceux-ci diffèrent cependant des précédents en quelques points qu'il importe de connaître. Ils sont en général pea étendus, de un, deux ou trois centimètres, rarement plus; ils occupent le plus souvent la région bulbeuse, presque jamais on n'en trouve plus loin ; ils ne sont pas très- rares dans la région pénienne; mais il en coexiste habituellement dans le bulbe; formés quelquefois par un tissu de cicatrice, résultant le plus souvent d'une réduction inflammatoire des tissus vasculaires à leur partie fibreuse, ainsi.que je l'ai démontré dès 1839, et particulièrement dans la Gazette médicale de 18Zi5 , ils occupent soit la muqueuse seule, soit en même temps la tunique spongieuse. Dans le premier cas, la dilatation temporaire en triompiie ordinairement avec facilité ; mais, dans le second , ils offrent parfois une résistance extrême^ surtout dans la portion pénienne, où nous avons vu que le tissu fibreux est plus serré, et on est obligé de recourir à la scarification. Mais il ne faut la faire que l'orsqu'on a acquis la certitude qu'on ne peut s'en passer, et surtout ne pas pratiquer de ces incisions profondes dont l'Académie, induite en erreur, a pu couronner l'auteur (v. p. 7), mais que leurs résultats désastreux ont bientôt banniçs de la saine chirurgie ; car, indépendamment des inconvénients inhérents à ces opérations, aux grandes surtout, elles ont ici celui de présenter au passage des instruments, et surtout à la sortie des fragments, une cicatrice récente, molle et saignante au moindre frottement, circonstance qui pourrait amener plus tard l'extension de la transformation fibreuse aux parties voisines et aggraver le rétrécissement, ce dont j'ai vu de tristes exemples. Givîale dit, à la page 217 de son ouvrage posthume, que (( l'opérateur doit avoir grand soin, avant de pratiquer la lithotritie, de détruire par l'uréthrotomie interne tout ce qu'il peut rester de tissus morbides et rétractiles I » En 18/i7, époque où il n'avait pas encore éprouvé le besoin de faire triompher les grandes incisions, il conseillait de mettre une sonde à demeure qu'on Ole-, rait pour passer le lithotribe et qu'on remettrait immédiatement

après pour maintenir le rétrécissement dilaté et faire sortir les débris par des injections {De la Lith,, p. IZiS; iSl\7). Je laisse à penser ce qu'il doit résulter de la permanence d'une grosse sonde pendant tout le cours d'une lithotritie. M. Smith a publié une observation dans laquelle, grâce à la seule dilatation, il parvint à broyer et à extraire, au moyen du lithotribe à cuillères, chez un homme de 80 ans, une pierre volumineuse formée autour d'une allumette qu'il s'était introduite {Gaz. des Hâp,, l\ fév. 1869).

Disons, pour terminer ce sujet, qu'il ne faut pas croire qu'un urèthre rétréci, mais ramené par un moyen quelconque au maximum normal, qui est, dans la grande majorité des cas, de 8 mill. de diamètre, équivaut, pour la lithotritie, à un canal sain. Dans celui-ci, les parois ont une élasticité qui permet souvent le passage de fragments d'un diamètre supérieur au sien, tandis qu'un rétrécissement dilaté ou incisé, non-seulement ne récupère pas la souplesse qui lui permettrait de céder, mais encore conserve sa rélractilité, qui tend à lui faire perdre de la dilatation qu'on lui a donnée. Aussi voit-on souvent les fragments s'arrêter et s'accumuler derrière, ou stationner dans la division si on l'a faite profonde, ce qui oblige à recourir à des moyens d'extraction difficiles et douloureux. Le mieux, en pareils cas, c'est, aussitôt qu'on a fragmenté la pierre avec le brise-pierre à dents, de pulvériser les fragments avec celui à mors plats, et d'extraire ensuite les débris par l'un des procédés que nous étudierons bientôt. Il y a longtemps déjà que j'ai eu l'occasion de signaler l'influence des rétrécissements uréthraux sur la pratique de la lithotritie (thèse 1839). Les difGcultés qui en résultent sont telles quelquefois qu'on a proposé de faire alors cette opération sans passer par le point rétréci.

M. Bouisson, ayant à traiter deux malades aff'ectés de rétrécissement infranchissable de l'urèthre, d'une fistule périnéale située derrière ce rétrécissement, et d'un calcul dans la vessie, qu'il constata en passant une sonde par celte fistule, eut l'idée d'introduire également par celle voie des instruments de lithotritie. Il broya la pierre chez l'un en deux séances et chez l'autre en six, après quoi il parvint dans les deux cas à franchir l'obstacle, à le dilater et

finalement à guérir la fistule. Il trouva même qu'à Faide de pinces appropriées, il lui était plus facile d'extraire les fragments par cette voie quMl ne lui aurait été de le faire par la voie et les moyens ordinaires... « Si la fistule est large et directe, ditîl, elle se prête à un broiement aussi facile que prompt avec les instruments ordinaires. Si elle est étroite, on la dilate promptement. Cet effet peut être obtenu d'un jour à Tautre, soit en employant Téponge préparée ou la racine de gentiane, soit en faisant usage de bougies d'un calibre gradué que l'on renouvelle fréquemment. Si le trajet fistuleux est oblique, on peut le ramener à la direction désirée par une incision qui n'intéresse que les parties superficielles^ ou par une contre-ouverture convenable. S'il existe plusieurs fistules, on choisit celle qui rend le calcul plus facilement accessible. »

Jusqu'ici, l'auteur a pour lui sans conteste les faits et la logique ; mais il va plus loin, et il propose d'ouvrir le canal derrière le bulbe chez les calculeux atteints d'un rétrécissement considérable de l'urèthre, afin d'exécuter la lithotrilie par cette ouverture (Gaz. méd., 1849). Quoi qu'il en dise, ce n'est pas une opération facile d'atteindre la portion membraneuse sans conducteur, et puis d'y introduire des sondes et des instruments de lithotritle sans se fourvoyer dans les parties voisines. Remarquons d'ailleurs que, pour se permettre cette hardiesse, il faut nécessairement que le rétrécissement ait laissé passer un instrument métallique capable de faire reconnaître la pierre. Mais, quand il en est ainsi, on peut presque toujours, par un moyen ou par un autre, arriver à une dilatation suffisante pour faire l'opération d'une manière moins effrayante et plus inofTensive. Ce n'est pas que je craigne beaucoup la permanence d'une fistule ; mais, qu'on vienne à léser le bulbe, tissu si éminemment vasculaire, il peut en résulter une absorption urineuse, ou même une phlébite, dont la moindre conséquence fâcheuse serait la formation d'un nouveau rétrécissement en cet endroit, ainsi que nous le verrons à propos de la taille périnéale. Nous aurons, du reste, sujet alors de revenir sur cet important travail de M. Bouisson.

Le col de la vessie peut encore présenter des obstacles plus

sérieux : tantôt ce sont des fausses routes plus ou moins nom* breuses, plus ou moins profondes, dans lesquels les instruments pourraient d'autant plus se fourvoyer qu'elles ne sont presque toujours elles-mêmes que le résultat d'autres obstacles que nous allons étudier^ et dans la face inférieure desquels elles ont été faites le plus souvent; tantôt c'est ce que j'ai nommé une valvule musculaire; tantôt ce sont des hypertrophies de la prostate. On pourra se faire une idée des valvules musculaires en se reportant à la page 3 de ce volume ; les autres se présentent, tantôt sous forme de barrières ayant beaucoup de ressemblance avec les précédentes, sauf qu^elles sont plus épaisses, tantôt sous forme de tumeurs saillantes dans la vessie, s'élevant ordinairement sur le lobe susmontanal ou moyen, quelquefois sur l'un des lobes latéraux, plus rarement encore sur plusieurs lobes à la fois. Je ne parle pas des hypertrophies centrales de la prostate, qui, saillantes dans la partie profonde de l'urèthre, dévient le canal du côté opposé à leur lieu d'origine, parce qu'il est rare qu'elles constituent un obstacle bien sérieux à la lithotritie, quoi qu'on en ait dit. Cependant, il ne faut pas oublier que, lorsque les deux lobes latéraux sont hypertrophiés, il en résulte deux effets, sur lesquels j'ai fortement appelé l'attention (BulL soc, anat. 1835 et Recherches de 18A1). Le premier, c'est que la glande» en s'allongeant, détermine un allongement proportionnel de la portion du canal qui la traverse, et comme cet allongement ne peut se faire en bas, à cause de l'aponévrose moyenne du périnée, il porte vers le ventre l'oriQce interne de l'urèthre et augmente quelquefois considérablement la longueur du canal, d'où résultent des ditOcultés au cathétérisme, surtout si le lobe susmontanal est en même temps hypertrophié. Le second effet, c'est un élargissement proportionnel également à Thypertrophie, puisque j'ai démontré que les parois antérieure et postérieure de la prostate n'augmentent que peu d'épaisseur, quel que soit l'accroissement de la glande dans le sens pubio-rectal. Il est quelquefois résulté de cet énorme élargissement que des chirurgiens, arrêtés au col de la vessie, se sont crus arrivés dans la vessie elle-même, et y ont fait des recherches dont quelquesunes ont eu de funestes conséquences. Aux exemples cités parGiviale,

je pourrais en joindre d'autres; mais, quand il dit que cette disposition a empêché certains chirurgiens de faire des injections dans la vessie {De la Ltth., p. 153), i! ignore sans doute que les injeciioDS faites dans la région prostatique pénètrent toujours dans la vessie. C'est peut-être même cette pénétration facile qui a fait croire qu^on était véritablement arrivé dans ce viscère.

Il résulte de ce qui précède que la grande majorité des obstacles existant au col de la vessie se trouvent sur son bord postérieur ou rectal, et que, pour les franchir, il faut abaisser fortement Textrémité externe des instruments entre les cuisses du malade (v. p. 88). Malgré cette précaution, on ne réussit pas toujours; la compression de l'obstacle elle-même peut être insuffisante (v. p. 91), et on est obligé de recourir au procédé représenté par la figure 11 (v. p. 92); mais celui-ci, qui est très^ utile pour conduire un cathéter explorateur, n'est plus applicable quand il s'agit d'un lithotribe. C'est dans ces cas que l'emploi du chloroforme m'a plusieurs fois réussi (v. p. 93 et 303). Ce résultat se conçoit aisément quand il s'agit d'une valvule musculaire à l'état de spasme ou même de contracture; mais Texpérience m'a prouvé que le chloroforme est encore efficace quand il y a rétraction et même quand il s'agit de valvules ou de tumeurs formées par la. prostate. C'est que, lorsqu'on rencontre une gfande difficulté à franchir ces saillies glandulaires, il survient presque toujours dans les fibres musculaires qui les avoisinent un spasme qui, en les portant encore plus en avant contre le bord antérieur du col, accroît considérablement leur résistance au passage des instruments.

Une fois l'obstacle franchi, souvent il ne gêne en rien le broiement; au contraire^ il le rend plus facile en empêchant l'urine de passer entre le canal et le lithotribe. Cependant il ne faut pas toujours compter là-dessus, car il arrive parfois, quand la saillie est relevée par l'instrument, que l'urine, dont le malade ne rend pas habituellement une goutte sans sonde, peut alors obéir aux contractions de la vessie et s'écouler autour de la tige.

Ces obstacles peuvent avoir encore un autre genre d'utilité. Souvent chez les calculeux, el surtout après une séance de lithotri-

lie, la vessie est le siège de contractions énergiques. Qu'arrive-t-il alors, quand le passage de l'urine est complètement libre ? Celleci s'échappe continuellement, et continuellement la vessie coiffe la pierre ou les fragments anguleux contre lesquels elle s'irrile, s'excorie, de sorte que le mal s'aggrave par lui-môme et le malade se trouve dans un cercle vicieux dont il est difficile de le faire sortir. Parfois même les débris sont précipités en masse dans le canal et causent, soit par la gêne qu'ils apportent à la miction, soit par la difficulté de les extraire, de grandes perplexités. Quand la vessie ne se vide pas, on ne rencontre presque jamais de ces entraves : d'une part, il arrive souvent qu'elle a perdu de sa contractilité par suite de l'impossibilité où elle est depuis longtemps de se vider entièrement (v. p. 9) ; d'un autre côté, la couche de liquide qui la sépare des fragments la protège; enfin ceux-ci ne passent pas dans Purèthre, assez vite du moins pour amener des embarras sérieux. On n'a donc alors qu'à broyer, soit avec le lilhotribe à cuillers, qui permet d'extraire immédiatement, soit avec celui à mors plats, qui n'exige pas comme le précédent plusieurs introductions, mais qui doit être suivi de l'extraction artificielle des débris.

Ces considérations nous aideront à résoudre un problème qui se présente fréquemment dans la pratique, et que je me suis déjà posé à la p. 581 de mes Recheixhes de 1856. S'il existe un obstacle au col de la vessie en même temps qu'une pierre, et qu'on se dispose à traiter l'un et l'autre, par quoi faut-il commencer? Eh consultant mes observations, notamment celles du sixième mémoire du \ olume que je viens de rappeler, on voit que je débute presque toujours par la pierre. Pourquoi, au contraire, ne pas faire cesser la rétention, ce qui donnerait ensuite plus de facilité aux fragments pour sortir? En général, je préfère attaquer d'abord la pierre parce qu'il faudra probablement y revenir plusieurs fois, parce que le développement du lithotribe exige que la vessie conserve une certaine' capacité, parce qu'enfin il importe que le col n'offre pas au passage des instruments et des fragments une surface trop sensible, trop molle ou même une cicatrice trop faible. Or, en divisant de suite la valvule, la présence du calcul pourrait

en premier lien provoquer un ténesme vésical d*où résulteraient une inflammation plus vive, une hémorrhagie plus abondante. Je dois dire cependant qu'avec mes nouveaux procédés ce dernier accident n'est plus à craindre; mais on pourrait toujours surexciter la cystite provoquée par la pierre, et la vessie, qui aurait recouvré la faculté de se vider, se contracterait et s'excorierait à chaque instant sur le corps étranger; enfin le passage des fragments pourrait causer de la douleur et gêner le travail de cicatrisation. £n finissant au contraire par la valvule, on trouve la vessie plus calme ; mais, quand même il n'en serait pas ainsi, on aurait au moins cet avantage, que l'opération qui resterait à faire se pratique en une seule fois, qu'elle n'exige pas un grand espace pour la manœuvre des instruments, et qu'une fois terminée, rien ne vient irriter la plaie et contrarier la cicatrisation.

Néanmoins, quand la dysurie s'accompagne de complications telles qu'il est urgent de la faire cesser, c'est par elle que je commence, et Tobservation que j'ai rapportée à la p. 2û9 des mêmes Recherches prouve que cette conduite peut être couronnée de succès. Le 26 septembre 1866, je fus appelé à Bruxelles par le docteur Smith pour opérer d'une valvule un malade âgé de 68 ans, qui, depuis plusieurs années, élait à chaque instant pris de rétention d'urine et qu'on avait des peines inouïes à sonder. Le fait est qu'au milieu de toutes les difficultés que je rencontrai, je ne trouvai qu'une valvule et que j'en fis immédialemenl l'excision. Mais, en pratiquant celle-ci, je crus sentir une pierre et j'en fis part à mon confrère. Celui-ci la constata en effet et en commença le broiement vers le 15 novembre. L'opération fut d'autant plus longue et difficile que le malade commettait à chaque instant des écarts de régime, et que plusieurs fois on fut obligé d'extraire des plaques calcaires détachées de la muqueuse vésicale (v. p. 72). Malgré tout, et grâce à l'habile chirurgien, la guérison fut complète, et même les urines, depuis longtemps alcalines, redevinrent acides. J'ai pu constater ce remarquable changement en 1867, époque où le malade vint visiter TExposilion universelle.

On peut encore ajouter aux raisons précédentes qu'on a la chance, en suivant la marche que je viens d'indiquer, de voir la

rétention d'urine disparaître ou tout au moins diminuer par le seul fait de Textraction. Gela a lieu en effet quand le spasme du col joue un rôle dans la production de la rétention d'urine. Mais il n^en est plus de même quand la dysurie tient à un obstacle purement matériel, comme une valvule musculaire à Tétat de rétraction on une hypertrophie de la prostate. Il n'est même pas rare alors qu'un malade qui urinait encore un peu avant d'être débarrassé de la pierre, n'urine plus du tout après. On en trouve la preuve dans plusieurs observations du sixième mémoire de mes Recherches de 1856, notamment dans la première. Ce singulier phénomène a dû se présenter plus d'une fois aux autres chirurgiens, mais je ne sache pas que personne . s'en soit occupé avant moi (ibid., p. 135).

A quoi tient-il? S'il s'accompagnait toujours d'une aggravation des autres symptômes, on pourrait l'attribuer à une inflanmiation du col ou à une tuméfaction plus grande de la prostate causées par l'opération de la pierre; mais non, tout se calme au contraire, et les besoins d'uriner et le trouble des urines; seulement celles-ci sortent plus difficilement encore, souvent même pas du tout. Il aut, à mon avis, admettre que, dans ces cas, c'était les contractions violentes et spasmodiques des parois vésicales provoquées par la pierre qui, avant l'extraction, chassaient l'urine malgré l'obstacle, tandis qu'après, la vessie, réduite à ses seules forces, devenait insuffisante.

Tout ce qui vient d'être dit des valvules s'applique aux tumeurs prostatiques; mais celles-ci ont des inconvénients qui leur sont propres. D'abord, une tumeur, même petite, peut gêner beaucoup la préhension de la pierre ou des fragments, surtout quand elle est sur le bord postérieur de l'orifice uréthro-vésical. Les instruments la relèvent en entrant dans la vessie, et si un calcul est derrière, il se trouve pressé entre elle et la paroi postérieure, de manière qu'il est difficile de l'atteindre et de le déplacer. Sous ce rapport, une tumeur latérale a moins d'inconvénients. D'abord, il ne peut exister entre elle et la paroi vésicale correspondante un sillon aussi profond et aussi large^ et puis, si l'instrument la relève en entrant, presque toujours elle reprend sa première place

aussitôt que le bec Ta dépassée. Je crois m'ètre assuré, notamment sur un client du docteur Boinet, que c'est encore un de ces cas dans lesquels la pierre peut venir se poser sur la concavité de Finstrument (v. p. 309).

Il faut alors commencer par constater quel est le côté de la vessie qui est le plus libre, faire coucher, avant Copéraiion, le malade sur ce côté, de manière que la pierre y tombe, et éviter, en le ramenant sur le dos, tout mouvement propre à la déplacer; puis on opère et, aussitôt qu'on ne craint plus une résistance trop grande, on emploie, comme précédemment, soit le brise-pierre à cuillers, soit celui à mors plats suivi de rextraction artificielle. Le plus souvent, à moins de difficultés trop grandes au passage des instruments» telles que complications de fausses routes, etc., j'emploie le premier procédé d'abord et je n'ai recours au second que lorsqu'il ne reste plus que peu de fragments.

Mais il est des circonstances dans lesquelles la simple position ne peut opérer ce déplacement. J'ai vu, et j'en ai déjà parlé, p. 266 de mes Recherches de 18/ii, un calcul aplati, ayant tout à fait la forme d'un croissant couché sur le trigone et embrassant dans sa concavité la base d'une tumeur du lobe susmontanal derrière la* quelle il s'était évidemment formé et moulé. Il est probable que la seule position ne l'aurait pas fait changer de place. Dans des cas analogues, la sonde que j'ai décrite p. 94 m'a rendu de trèsgrands services. Si l'on imprime à son extrémité externe une obliquité convenable, son bec peut fouiller pour ainsi dire entre les parois de la vessie et les tumeurs qui avoisinent le col, et entraîner en un lieu plus favorable les pierres ou fragments qui pourraient s'y trouver. Malheureusement, quand la tumeur a un grand volume, et on en voit qui ont celui d'une mandarine, d'un œuf de poule et même plus, cette ressource est elle-même en défaut, et parfois les mouvements des instruments dans la vessie sont considérablement gênés, surtout en bas, où se trouve habituellement la pierre. Dans ces cas, il y aurait imprudence à tenter la lithotritie ; car, réussirait-on à broyer la pierre, qu'on courrait grand risque d'y laisser la plus grande partie des débris. Les pressions par le rectum, qu'on a conseillées en pareil cas, sont souvent gè-

nantes et presque jamais utiles. Pourrai-t-on conseiller, en cas semblable, les injections mercurielles dont il sera question plus loin? Civiale parle beaucoup de fongus, de fongosilés de la vessie, particulièrement autour de son col. Or, je Tai dit il y a déjà longtemps, ces fongus sont excessivement rares et je n'en ai jamais vu que sur les parois vésicales (1). Il se peut que Civiale ait pris pour tels des cancers, affection qui elle-même a rarement son siège au col et dans la prostate. Au cas que j'ai décrit dans mes Recherches de iSZil, p. 169, je ne pourrais aujourd'hui en ajouter que deux, et encore ne les ai-je soupçonnés que par les déformations insolites et les bosselures de la glande. Peut-être a-t-il aussi pris pour des fongosités ces bosselures que forme la muqueuse enflammée et ratatinée par la contracture de la couche musculeuse. Le plus souvent, il prenait pour telles des tumeurs prostatiques ulcérées par les frottements de la pierre ou des instruments. Car c'est un fait que j'ai déjà fait ressortir du vivant môme de Civiale : jamais il ne reconnaissait qu'il se fût trompé. Au début de sa carrière, il ne voyait presque partout que fongus ; or, quand j'eus démontré que les tumeurs du pourtour du col de la vessie n'étaient que des excroissances prostatiques, il parla à son tour beaucoup de celles-ci, mais non moins des autres. Ces excroissances ulcérées se recouvrent quelquefois d'incrustations calcaires qui les ont fait prendre pour de& pierres (v. p. 72); mais quand l'état général est bon, la facilité avec laquelle elles saignent n'est pas toujours un obstacle au broiement des pierres mobiles, et souvent au bout de quelques séances les hémorrhagies cessent.

C'est ici, je crois, qu'il convient de dire quelques mots de la proposition faite par M. Franc de pratiquer la lithotritie par Thypogaslre. Un homme étant tombé sur le périnée y éprouva une contusion violente qui donna lieu à une hémorrhagie par le canal, à une rétention d'urine, à une infiltration urineuse, à de la suppuration et finalement à huit ou dix ouvertures fistuleuses entre

(t) A la p. 132 de mes Rech, de 1841, on trouvera le seul fongus que j'aie conslalé près du col vésical, et « il commençait à 8 ow 10 mill. de Vorifice uréthral. >►

les bourses et Tanus. A son entrée à THÔtel-Diett de MontpeDier, Furèihre était imperméable et Turine s^écoulait en totalité par une des fistules. Les tentatives de cathétérisme furent sans résultat, ou plutôt elles amenèrent une rétention d'urine qui nécessita la ponction hypogaslrique, et celle-ci fut entretenue au moyen d'une sonde élastique. Mais cette sonde étant un jour sortie, on s'aperçut, en la remettant en place, que la vessie contenait des graviers dont quelques-uns sortirent spontanément, et un autre de 2 lignes fut extrait {Bull, de ihérap. , 1836).

M. Franc tira de ce fait la conséquence qu'on pourrait, nonseulement pratiquer la lilhotritie, mais encore l'extraction de calculs entiers par la ponction hypogastrique. « Il est à peine nécessaire, dit-il, de poser la question de savoir si la lilhotritie peut être pratiquée par l'hypogastre ; il est de toute évidence que cette opération est non-seulement possible, mais même plus facile par cette voie que par toute autre. » Cependant Civiale, qui, il est vrai, ne manifeste jamais beaucoup de tendresse pour les idées d'autrui, traite ce projet à'^absurde. Il ajoute qu'on l'a essayé, et qu'après de vaines tentatives, on renonça à l'opération, et que l'opéré marcha désormais courbé en deux sans pouvoir se redresser; que trois malades qui avaient une fistule hypogastrique, ayant eu la pierre, il essaya chez eux la méthode en question, et éprouva de telles difficultés pour saisir le corps étranger qu'il revint à la voie naturelle (Ouv, posth., p. 315).

Pour moi, je crois que, quand on peut arriver par celle dernière, c'est encore le meilleur chemin, et que Giviale a eu tort, dans ces cas, d'en tenter un autre ; mais ne peut-il pas se rencontrer, surtout dans les affections du col de la vessie (tumeurs, fausses routes, ulcérations, etc.), des cas où une fistule à l'hypogastre est le seul moyen d'arriver dans la vessie et où l'on n'a que le choix entre cette voie et la taille ? Voilà, selon moi, le seul point en litige. Je n'ai rencontré qu'un seul cas de ce genre; mais le malade exigea positivement la taille, qui, du reste, lui réussit II sera question de ce fait intéressant quand je traiterai de la cystotomie hypogastrique.

La vessie peut oITrir des complications de diverses sortes, et elles

sont tellement fréquentes que je me suis cru obligé d'en dire quelques mots dans ma description générale des manœuyres de la lithotritie. Nous allons maintenant entrer dans les détails.

Chez quelques sujets, Tirritabilité de la vessie est telle que vainement on évite de la mettre en jeu en laissant Torgane' se dilater graduellement par l'arrivée naturelle de Turine, et qu'elle ne cède pas aux moyens ordinaires. Mous avons vu que le chloroforme est alors peu efiQcace^ et que les courants électriques continus, qu^on a également préconisés, n'ont pas suffisamment fait leurs p)*euve8 (v. p. 295 et suiv.). Un moyen qui m'a maintes fois réussi, et qui a également réussi entre d'autres mains que les miennes (v. p. 30Â), ce sont les injections de nitrate d'argent. Voici dans quelles conditions j'ai été conduit à les appliquer à la lithotritie. J'ai donné ce fait avec détails, p. 326 de mes Recherches de 1856, parce qu'il est instructif sous bien des rapporta.

M. Rousseau, de Nemours, âgé de 66 ans, avait été lithotritie par Giviale, mais il lui restait un catarrhe purulent et glaireux qui égalait le tiers de l'urine. Les soins qui lui avaient été donnés ayant été sans effet, il vint à moi dans les premiers jours d'octobre 1852. Deux injections au nitrate (3 grammes pour 60 grammes d'eau distillée), faites à une huitaine de jours d'intervalle, le débarrassèrent de son catarrhe, et il ne resta pas plus de quinze jours à Paris. Toutefois, je le prévins en partant qu'il avait un engorgement de la prostate et qu'il ne vidait pas sa vessie, ce qui l'exposerait à une récidive.

Pendant quelque temps M. Rousseau a joui d'une tranquillité parfaite, mais, au mois de mai 185Z(, il revint me consulter, se plaignant de voir son catarrhe reparaître, accompagné de besoins fréquents d'uriner.

Je lui dis immédiatement que cela tenait à ce que sa vessie ne se vidait pas, et, pour le lui faire voir, je lui introduisis une sonde élastique après l'avoir fait uriner. Comme il ne sortait rien, je crus d'abord ne pas être arrivé dans la vessie, et j'exécutai des mouvements de va-et-vient pour y pénétrer, mais toujours sans que l'urine jaillit. Cependant, dans l'un de ces mouvements, je crus sentir le frottement d'un calcul, et je m'en assurai à l'aide de

mon explorateur. Je compris dès lors que, si la vessie se vidait à ce poinl malgré la tuméfaction prostatique, cela tenait à la présence de la pierre, qui lui donnait une conlractililé exagérée.

Trois fois je voulus tenter la lithotritie, mais chaque fois îl me fut impossible de faire séjourner seulement deux cuillerées de liquide dans la vessie, tant elle était irritée. Bains^ narcotiques par la bouche, par le rectum et en injections, tout fut inutile. J^essayai du chloroforme ; mais ce fut encore pis : la volonté n'agissant plus sur le col vésical, Tinjection sortait entre le canal et la sonde sans qu'une seule goutte s'arrêtât dans la vessie. Après ces quatre tentatives, je commençai à croire qu'il n'y avait plus d'autre ressource que la taille.

Néanmoins, les conditions n'étant guère plus favorables pour celle-ci, parce que le sujet était replet, sa prostate énorme, et que sa vessie coiffait constamment la pierre ; me rappelant en outre combien les injections de nitrate lui avaient été utiles dix-huit mois auparavant, je résolus d'essayer si elles n'amoindriraient pas cette extrême sensibilité.

Une première fois, deux injections dépassèrent mon attente ; je les répétai trois fois encore à huit jours d'intervalle, après quoi la lithotritie marcha on ne peut mieux : un calcul du volume d'une forte noix fut broyé, et le malade partit guéri le 8 juillet.

Je dois ajouter qu'à dater du jour où la vessie fut débarrassée, elle cessa de se vider; aussi ai-je conseillé à M. Rousseau de se sonder et de se faire des injections une fois par jour. Il mourut le 3 mai 1858.

Je citerai aussi M. L., porteur d'une pierre du volume d'une grosse pomme d'api que Civiale avait méconnue. Je l'ai opéré avec l'aide du docteur Coffin, qui me l'avait adressé, et du docteur Plouviez, dans la maison de santé duquel il se trouvait. La vessie de ce malade était tellement irritable que jamais je ne pus lui pratiquer une séance de lithotritie sans avoir fait la veille une injection de nitrate d'argent grâce à laquelle l'opération était bien supportée. Ces injections étaient moins fortes que dans le cas précédent (v. p. 158).

Je pourrais exposer encore bon nombre d'autres faits confirma-

tifs , mais, persuadé que ceux qui ont été observés sans amourpropre d'auteur seront plus convaincants, je rappellerai celui de M. Smith (v. p. 30/i)etje dirai quelques mots de celui que m'a communiqué un chirurgien distingué de Lyon, M. le docteur Bron, dans une lettre datée du 6 décembre 1862. Un vieillard affecté d'engorgement' de la prostate, de catarrhe vésical, etc., éprouvait de telles souffrances qu'il ne voulut pas se soumettre à l'introduction d'une sonde métallique. Aussi se borna-t-on à faire deux injections au nitrate d'argent. « Elles ont amené chaque fois un soula^ gement pendant un ou deux mois, et le malade se crut un mo* ment guérL » Mais les symptômes s'étant reproduits, il se décida au calhétérisme et on lui trouva une pierre qui fut traitée par la lithotritie.

Malheureusement, il est des cas où, sous l'influence de cette irritabilité prolongée, la couche musculaire de la vessie s'est hypertrophiée et a perdu la faculté de revenir à des dimensions plus grandes. Dans ces cas encore, on peut tenter la lithotritie quand, par un moyen quelconque, on est parvenu à amoindrir la sensibilité, surtout si la pierre est d'un petit volume et friable. Et encore ne doit-on faire alors que des séances de peu de durée, n'employer que des instruments à mors courts dont le développement n'exige pas un grand espace, et s'appliquer à extraire les fragments à mesure qu'on les détache du morceau principal. En laissant de nombreux débris s'accumuler, ils seraient difficilement expulsés, léseraient la vessie par leurs aspérités et augmenteraient son irritabilité ; or, cette étroitesse de la vessie, quand elle s'ac* compagne d'une sensibilité un peu vive de la muqueuse, crée bien des obstacles, pour peu que la pierre ait de volume et de dureté. On peut essayer d'empêcher le liquide de s'échapper, en comprimant le canal sur l'instrument ; quelquefois même on réussit en cédant aux premiers spasmes de la vessie, en laissant écouler son contenu pour y faire une autre injection ; mais presque toujours, au contraire, ces contractions, qui sont extrènaement douloureuses, vont en augmentant, et on est obligé de remettre à une autre séance ou même de recourir à la taille, car on ne doit opérer à sec qu'avec une extrême réserve.

Avec OQ sans rirrilabilité dont il vient d'être question, rinfiaiiH mation 8*accoinpagne souvent de catarrhe. Ge symptôme mérite une grande attention, parce quUl n'a pas toujours la même signification, surtout sous le rapport du pronostic.

Quand il s'est manifesté postérieurement au développement de la pierre, il ne présente habituellement rien de sérieux : il en est l'effet et disparaît avec la cause qui l'a fait naître ; quelquefois même on le voit diminuer d'une manière notable dès les premières séances, et sans qu'il soit encore sorti une quantité proportionnelle de débris. S'il persiste après l'extraction complète, il est rare qu'on ne puisse y mettre fin par quelques injections nitratées (v. p. 167) .

D'autres fois, il préexiste à la pierre, et c'est même lui qui lui a donné naissance (v. p. 61). C'est ce qu'on doit craindre quand, pendant l'existence d'un catarrhe indolent, on voit des douleurs se manifester et acquérir bientôt un grand degré d'intensité. Alors le pronostic est beaucoup plus grave que dans le cas précédent, et parce le catarrhe coïncide souvent avec une phlegmâsie des reins, et parce que, quelle que soit la méthode de traitement employée, on verra presque toujours la pierre, qui est ordinairement de triple phosphate, se reproduire avec une opiniâtreté et une rapi^ dite désespérantes. Cependant, en raison de sa friabilité, la lithotritie peut lui être appliquée dans la grande majorité des cas.

L'hématurie a encore pu être regardée comme une contre-indication; mais la plupart des malades que nous lithotritions ont rendu du sang à des époques plus ou moins répétées de la maladie, et ils n'en guérissent pas moins pour cela. Néanmoins, quand ces hématuries sont fréquentes, il ne faut pas oublier que souvent elles proviennent de ce que la muqueuse est mamelonnée, ulcérée par la pierre et souvent même recouverte d'incrustations phosphatiques dont la chute donne lieu à une exhalation sanguine, laisse la muqueuse à nu et sans protection contre l'absorption urineuse, ce qui expose à ces phénomènes généraux connus sous le nom de fièvre urineuse. Il faut, pendant les manœuvres, apporter la plus grande attention à ne pas exercer de frottement sur la vessie.

Quand les hématuries sont très-abondantes, ce qui n'est pas

rare, oièmesans pierre, chez certains sujets dont le sang s'est appauvri sous Finfluence d'une dialhèse urique très-avancée, il faut, avant tout, essayer de reconstituer l'organisme au moyen de préparations toniques et astringentes, de limonades minérales et d^on régime analeptique proportionné aux forces digestives.

C'est surtout dans les cas de distension habituelle de la vessie

qu'il ne faut pas agir avant d'avoir étudié la susceptibilité des or«

ganes. On la vide une ou deux fois par jour avec le soin

d^y laisser constanunent une certaine quantité d'eau pour qu'elle

ne reste jamais complètement vide : la transition trop brusque d'une

distension habituelle à une vacuité complète la dispose à une

inflammation et à l'hémorrhagie, le sang qui gorge ses vaisseaux

80us-muqueux allongés et élargis ne pouvant rentrer assez vite dans

la circulation générale et se trouvant exprimé comme d'une éponge

que l'on comprime (v. mon mémoire sur ce sujet dans V Union

médicale du 5 janv. 1861).

Rappelons aussi que le sang provient, dans un certain nombre de cas, d'une dégénérescence cancéreuse des parois de la vessie. Il faut donc alors les explorer avec soin, mais prudemment, et de préférence avec Tinslrument figuré p. 96. On se tiendra sur la réserve s'il révélait une tumeur circonscrite et dure sur un des points de leur étendue ; cependant, s'il s'agissait de calculs peu volumineux, phospatiques et friables, comme ils le sont habituellement en pareils cas, on pourrait en tenter l'extraction : je l'ai faite plusieurs fois dans ces conditions et j'ai eu la satisfaction d'amoindrir considérablement les souffrances des malades. Autant à dire, et à plus forte raison s'il s'agissait de fongus.

Quant aux polypes, je n'en ai également vu qu'un très-petit nombre de cas. Ils avaient la plupart la texture des polypes muqueux du nez. Deux existant dans la même vessie paraissaient avoir été primitivement un caillot sanguin épanché sous la muqueuse qu'il aurait entraînée de manière à s'en faire un pédicule. Il me semble, en l'absence de faits, que la coïncidence d'une tumeur de ce genre avec une pierre ne devrait pas faire repousser la litho- Iriiie : on s'appliquerait à l'éviter, et d'ailleurs sa lésion ne serait pas grave; peut-être même pourrait-on en faire l'ablation si Ton arrivait à un diagnostic suffisamment précis.

D'autres fois ce n'est pas une irritabilité trop grande qae présente la vessie, mais c'est précisément le contraire, c'est-à-dire une inertie ou même une paralysie. Ces deux états ayant été de ma part Tobjet de travaux spéciaux {Gaz. méd. de 1854, et rech. de 1856)» je dirai seulement que le premier est presque toujours l'efTet de quelque obstacle matériel au cours de l'urine, tel que rétrécissement de Turèthre, valvule musculaire urélhro-vésicale et surtout hypertrophie de la prostate (v. note 3 de la page 9); j'ajoute que souvent il coïncide avec une altération de la membrane contractile, comme hypertrophie musculaire, inflammation avec épaississement du tissu connectif interfibrillaire, etc. Quant à la paralysie, c'est dans une aiïection générale ou partielle du système nerveux qu'elle a sa source.

Nous avons déjà vu qu'une diminution de la contractilité vésicale, loin d'être un obstacle au broiement de la pierre, le rend au contraire plus facile (v. p. 334) ; cependant il est un temps de l'opération qui pourrait s'en trouver notablement gêné, c'est l'évacuation des débris. Mais nous étudierons plus loin des moyens faciles et sûrs de remédier à cet inconvénient.

Sous l'influence de la distension, il peut survenir une complication de la pierre plus sérieuse qu'un simple défaut de contractilité. Je veux parler d'une déformation de la vessie. Tantôt cet organe se dilate plus dans certaines parties que dans le reste» et cette dilatation est commune à toutes ses tuniques* Le lieu qui m'a paru en être le siège le plus ordinaire est celui qui se trouve immédiatement derrière le bord postérieur du trigone, à ce point que ce bord, qui cède peu, en raison de son épaisseur, s'avance quelquefois comme une barre transversale au-dessus de l'excavation et protège contre l'atteinte de nos instruments les calculs qui s'y trouvent logés. On ne trouve pas alors ceux-ci ou leurs débris immédiatement derrière Torifice interne du canal; si l'on veut aller les Sfiisir à l'aide d'un litholrlbe, on sent que son bec^ pour arriver dans l'excavation, descend pour ainsi dire une marche d'escalier; il faut relever fortement son extrémité externe, et, quand l'on écarte les mors, le femelle, continuant de plonger dans l'excavation tandis que le mâle remonte au-dessus de la barre que

j ^appellerai trigonale, celle-ci risque très-fort d'être pincée au moment du rapprochement, d'être mâchée si l'on serre forlement, ou d'entraîner avec elle le corps étranger, si l'on essaye de la dégager avant de serrer. Une fois ce vice de conformation constaté, on doit se garder de fortes injections qui augmenteraient à la fois la profondeur de l'excavation et proportionnellement la saillie de la barre. C'est ici le lieu de parler des injections de mercure que j'avais déjà proposées p. 556 de mes Recherches de 1856, et que j'ai su depuis avoir été déjà vantées par Fournier de Lempdes pour entraîner les débris au dehors, ou^ ce qui parait moins rationnel, pour soulever le' calcul quand il cause de vives souffrances, et protéger la vessie contre ses frottements {Lith, perf, p. 42). Moi, c'est pour les saisir que j'ai utilisé ce métal lourd et liquide.

La première fois que je l'essayai, c'était il y a 6 ans chez un vieillard qui avait une tumeur derrière laquelle restaient cachés quelques fragments que j'étais sûr d'avoir sentis, mais que je n'avais pu prendre, peut-être simplement parce que les instruments pressaient la tumeur contre eux. Je vidai la vessie et j'y poussai un demi-verre de mercure ; mais j'eus beau chercher ensuite, je n'ai pu rien prendre, et ce ne fut même pas sans difficulté que je fis sortir tout le mercure. Peut-être cependant cette tentative ne fut-elle pas inutile; peut-être a-t-elle déplacé les fragments, car quelques jours après j'en saisis et ramenai trois avec le lithotribe et le malade se trouva débarrassé de tout symptôme de pierre.

Cet insuccès me fit réfléchir : n'ayant injecté, me suis-je dit, que du mercure, et en certaine quantité, il est probable que les fragments n'ont pu être saisis que parce qu'ils avaient été portés vers les parties les plus élevées de la vessie où l'extrémité des mors de l'instrument ne pouvait que difficilement les atteindre. Je résolus en conséquence de faire une autre fois une injection ordinaire et de ne pousser de mercure que la quantité nécessaire pour amener le corps à prendre plus à portée des instruments. C'est ce que je mis à exécution il y a quatre ans chez un vieillard qui avait en arriére, mais plus à droite qu'à gauche de la vessie, une excavation du genre de celles que nous étudions. Tl y avait avec cela rétention d'urine complète i roduite par une valvule vésico-uréthrale. A l'aide

du brise^pierre à cuillers et de la sonde à double couranl dont il sera questioo plus loin, la lithotrilie marcha d'abord très-régulièrement; mais, à la fin, il restait quelques fragments que je ne pouvais saisir pour les raisons que j'ai exposées ; c'est alors que ridée des injections de mercure me revint à Tesprit, mais je résolus, après avoir introduit de Teau comme d'habitude, de pousser deux cuillerées seulement de ce métal, craignant qu'en en injectant davantage, les fragments n'eussent pour ainsi dire une plus grande surface navigable pour échapper aux mors de l'instrument Ce procédé me réussit on ne peut mieux : en quelques minutes f eo pris et repris plusieurs; puis je fis mettre le malade debout, et, à l'aide d'une grosse sonde élastique munie de larges yeux, je fis sortir le contenu de la vessie qui entraîna immédiatement beaucoup de débris. Le mercure que j'avais pris soin de mesurer préalablemf'nt dans une éprouvette, sortit en totalité et deux ou trois injeeiions à grande eau faite les jours suivants, débarrassèrent complètement mon malade.

J'ai déjà parlé des services que ces injections mercurielles peuvent rendre quand il s'agit de prendre des fragments qui, en raison de leur forme plate ou en écaille, sont, pour ainsi dire, collés à la muqueuse de la vessie. Voici d'autres genres de déformation où elles pourraient encore être utiles.

On peut rapprocher de la précédente celle qui, chez la fenune, est constituée par une sorte de hernie de la vessie du côté du vagin, et est assez grande parfois pour former une poche saillante à l'entrée de la vulve (cystocèle vaginale). J'en ai vu une de ce genre qui contenait trois calculs ; mais c'était sur un cadavre. On comprend que plusieurs d«s manœuvres qui viennent d'être décrites sont applicables ici. On a conseillé l'introduction du doigt dans 1 vagin pour refouler cette poche et favoriser la préhension de la pierre; mais peut-être serait-il plus commode d'opérer et de maintenir cette réduction au moyen d'une éponge. Je crois, d'ailleurs, qu'il sera presque toujours facile de porter au fond de la poche le bec plus ou moins allongé, plus ou moins courbe d'un lithrotribe.

Nous avons déjà vu que ce ne sont pas toujours des dilatations générales ou partielles des parois de la vessie qu'on rencontre

chez ceux qui ont depuis longtemps de la dysurie, que souvent même elle est rapelissée par la contracture et Thypertrophie de sa couche musculaire. Mais bien que cette couche soit loin d'avoir dans sa structure l'irrégularité qu'on lui supposait avant mes Recherches de iSlii, il n*en est pas moins vrai qu'elle est foimée de faisceaux diversement entrelacés et qui ne sont pas tous d'égale force. Il s'ensuit que, dans la lutte pour vaincre l'obstacle, les plus forts se contractant plus que les autres finissent par former dans la cavité vésicaie des saillies dirigées en divers sens qu'on a désignées sous le nom de colonnes, et ces colonnes déterminent nécessairement des anfractuosités dans» lesquelles de petites pierres ou des fragments sont quelquefois difficiles à sentir, mais surtout à prendre.

Nous triomphons presque toujours sans peine de ces difficultés, puisque la plupart des malades que uous opérons sont plus ou moins dans ce cas. Ces cavités sont rarement profondes, el leurs bords, habituellement évasés, permettent d'aller saisir les corps solides qu'elles renferment, surtout si l'on prend soin de les élargir par de fortes injections. Néanmoins, on est encore parfois exposé à saisir, à contondre, à mâcher les colonnes qui les circonscrivent ; aussi suis-je convaincu que des injections mercurielles, qui dénicheraient les corps étrangers en les soulevant, seraient quelquefois très-utiles.

IVlais il est d'autres cavités qui sont de véritables hernies de la muqueuse dans les interstices des faisceaux musculaires, et que j'ai partagées en alvéoles, cellules et poches suivant leur capacité {Bull, Soc. anat. Gaz. méd. 1836). Les premières, qui ne dépassent pas la couche musculaire, sont étroites, aussi bien dans leur fond qu'à leur entrée ; les secondes, arrivées en dehors de la tunique musculaire ou tout au moins en dehors de ses couches profondes, s'épanouissent plus ou moins et ont le fond plus large que l'orifice; les troisièmes enfin acquièrent une capacité considérable, quelquefois supérieure de beaucoup à celle de la vessie elle-même. Ces cavités peuvent se rencontrer partout, excepté peu -être au niveau du trigone ; mais c'est sur les parois latérales qu'on les voit le plus souvent acquérir de fortes dimensions.

Dans toutes des pierres peuvent se former, mais elles sont près-

que toujours fixes ou enchatormées dans les deux premières; tandis qu'elles peuvent être mobiles dans les troisièmes, si mobiles quelquefois que, suivant certaines positions, elles passent de la cavité normale dans l'autre et réciproquement, ce qui apporte souvent une grande incertitude dans le diagnostic.

Dans les deux premières catégories, on ne peut avoir connaissance de la pierre tant qu'elle est renfermée dans la cavité qui la loge ; mais souvent elle continue de grossir, à l'orifice surtout, où elle est plus directement en contact avec l'urine, et souvent elle finit par former à l'intérieur de la vessie un renflement plus ou moins volumineux (v. p. 65). •

Les meilleurs moyens de les reconnaître sont mes différents explorateurs, et particulièrement celui à bec aplati (v. p. 94). On peut, par des mouvements de rotation, promener d'un côté à l'autre ce large bec sur toute la surface de la vessie avec beaucoup plus de sécurité que le bec d'une sonde ordinaire, et on a bien plus de chance de rencontrer l'extrémité saillante de la pierre.

Dans la troisième catégorie, les calculs ont rarement cette forme de bouton à deux têtes, et généralement on ne peut en avoir connaissance que quand ils viennent dans la vessie. Dans quelques cas cependant, la poche est située de telle façon et son orifice assez large pour permettre aux sondes, et surtout à mon explorateur à petit bec, d'y pénétrer et d'y sentir un ou plusieurs corps solides.

Quand on a constaté qu'un calcul est enchalonné, il faut, avec ma sonde à bec plat, presser doucement sur sa partie saillante, tantôt à droite, tantôt à gauche, et tâcher ainsi de l'énucléer, ou du moins de l'ébranler, car on ne doit pas désespérer trop vite, ni même faire de trop grands efforts qui exposeraient à détacher cette partie. On a vu en effet le simple ébranlement déterminer dans la cellule une inflammation qui en ramollit les parois et y provoque une sécrétion éliminatoire, d'où résulte ultérieujement une plus grande facilité à énucléer la pierre; ensuite on la broie comme d'habitude.

Si l'on ne réussit pas, on tâche de la prendre avec un litho-

trîbe à cuillers ou à mors plats, et particulièrement avec le petit que j'ai figuré p. 96. C'est dans ces cas encore que mes instruments, à mors égaux en longueur et à rapprochement limité, ont un grand avantage sur les auires : il serait oiseux de l'expliquer. Quand on y est parvenu, on fait des tentatives d'extraction ou d'ébranlement comme il vient d'être dit, et en prenant garde de briser le collet.

Dans la première catégorie, on réussira presque toujours facilement ; mais il n'en sera plus de même dans la seconde, où le renflement incarcéré a plus de volume. Voici ce que j'ai fait dans un cas de ce genre.

M. L..., sexagénaire, demeurant quai Le Peletier, 8, avait été lithotritié, à peu d'intervalle, par Leroy d'Etiolles et par Heurteloup, et bientôt les symptômes de pierre s'élaient reproduits une troisième fois, ce pourquoi il me fut adressé, dans les premiers mois de 1863, par les docteurs Aubrun père, son médecin, et Martin Lauzer, inspecteur des eaux de Luxeuil. Je constatai un engorgement de la prostate qui ne permettait pas à la vessie de se vider et une pierre du volume d'un marron. Je confesse que mon diagnostic se borna là. En présence de M. Aubrun, je saisis la pierre, je la broyai, et, au bout de deux ou trois séances, celte pierre se trouvant extraite, je croyais mon traitement terminé, lorsque je trouvai dans une dernière exploration un corps solide fixe vers l'union du tiers supérieur avec les deux tiers inférieurs de la paroi postérieure de la vessie, un peu à gauche de la ligne moyenne. Je reconnus, en conséquence, une pierre enchatonnée, ne dépassant en rien la face interne de l'organe et sensible seulement dans un espace circulaire de 7 ou 8 mill. de diamètre. Était-ce une seconde pierre? ou bien celle que j'avais extraite n'était-elle qu'une partie de celle-ci que j'aurais détachée sans m'en apercevoir? C'est ce que je ne puis dire. Quoi qu'il en soit, c'est pour tâcher de l'énucléer que j'eus l'idée de ma sonde à bec aplati et même évidé de la p. 9U; mais elle ne me servit à rien, parce que la pierre n'offrait aucune saillie, et ce n'est que plus tard que je lui trouvai d'autres applications. Foi*ce me fut donc de tenter d'autres moyens.

J*avai8 acquis, dans mes tentatives précédentes, une telle habitude de porter mes instruments coudés sur celte pierre, que je conçus le projet d'aller la saisir et de Textraire ?vec rinstrument de la page 96. Je dirigeai le bec Terme sur elle, pais j'^écartai les mors de manière à refouler les bords de ToiiGce Tun eo haut, Pautre en bas, mais il me fut ii^ossihle de les insinuer entre le corps solide et les parois de la cellule. Toutefois je m^aperçus que, dans mes tentatives pour le saisir, le glissement des mors sur sa surface en détachait des p&rcelles, et, comme il n'en résultait aucun accident, je continuai pendant quatre ou cinq séances de le gratter ainsi par des manœuvres d'écarteraent et de rapprochement. Un jour enOn, ne trouvant plus rien dans la cellule, je cherchai dans le bas-fond et j'y rencontrai deux ou trois fragments dont je fis Textraction. J'acquis ainsi ta certitude que j'avais usé, scié pour ainsi dire le calcul dans son milieu, et que ses débris étaient tombés dans la vessie.

Mon malade se trouva complètement guéri, et lui, qui avait eu deux récidives en peu de temps, n'a plus éprouvé de signes de pierre depuis sept années. Une fois seulement, environ dix-huit mois après l'opération, il vint m'accuserJa réapparition de quelques souffrances; mais la nature des symptômes et une exploration attentive me permirent d'affirmer que ce n'était qu'un peu d'irritation vésicale : je pénétrai en effet dans la cellule que je trouvai vide et considérablement réduite. Au bout de quelques jours, tout cessa.

Ne peut-on pas aujourd'hui se demander si les récidives ne furent pas dues à ce que les premiers opérateurs, n'ayant pas reconnu la partie enkystée du calcul, n'en ayant pas extirpé la racine pour ainsi dire, celle-ci a grandi une deuxième et une troisième fois, en appelant à sa surface libre de nouvelles molécules solidifiables?

Civiale rapporte un fait analogue au précédent; seulement la poche, s'ouvrant à droite et en arrière de l'uretère droit, était beaucoup plus large. Avec un lithotribe il broya la pierre et retira de leur loge ceux des fragments qui ne tombèrent pas dans la vessie (De la lith,, p. 177). Quand le ou les calculs peuvent pas-

ser dans le réservoir urinaire, il est évident que ce qu'on a de mieux à faire, c'est de les y faire tomber en pratiquant une forte injeclion, en faisant, avanl l'opération, coucher le malade sur le côté opposé au siège de la poche^ et même en imprimant quelques secousses à son bassin pendant qu'il est dans cette position. Si l'on ne réussit pas, je crois qu'on pourra, dans quelques circonstances, pousser des injections dans la cavité même à l'aide d'une sonde semblable à mon explorateur ordinaire, mais ouverte à son extrémité.

Les lésions des uretères et des reins ont une telle importance, que j'ai cru devoir en parler, avant même d'exposer les manœuvres de la lithotritie (v. p. 293). Je me bornerai à rappeler qu'elles sont, dans toutes les opérations sur les oi^anes urinaires, notre principale pierre d'achoppemenl, et que, malheureusement, elles ont souvent un caractère insidieux qui expose à les méconnaître. Ce sont elles surtout qui exigent une grande ext)érience jointe à une prudence extrême, car, si l'on opérait dans certaines circonstances, on aurait pour résultat les plus fâcheux mécomptes, et si, d'autre part, on s'abstenait toutes les fois qu'on a lieu de soupçonner quelque atteinte du côté des reins, on n'opérerait presque jamais. Indépendamment des symptômes locaux, il faut tenir grand compte des autres appareils : des accès répétés de fièvre urineuse, caractérisés par frissons, chaleurs et sueurs, un état saburral habituel des organes digestifs, et particulièrement la sécheresse de la langue, sont toujours un indice fâcheux. D'un autre côté, si les troublns généraux ne présentent pas une grande gravité, si un seul des reins parait affecté, si les manœuvres ne semblent pas devoir présenter de grandes difficultés, si la pierre n'est pas très-volumineuse ou très-dure, on peut encore, avec le soin de bien surveiller tous les symptômes, de s'arrêter â temps et tout le temps nécessaire, on peut, dis-je, espéi er d'arriver à bonne fin par la lithotritie.

A part un très-petit nombre, les accidents qui se manifestent pendant le cours d'une lithotritie lui sont communs avec d'autres opérations qui exigent l'introduction d'instruments dans les voies urinaires.

Ainsi on a signalé le gonflement inflammatoire du prépuce, se terminant même quelquefois par des abcès. Je crois cet accident extrêmement rare, à moins qu'on ait opéré dans un cas de phimosis assez étroit, et alors l'introduction de tout autre instrument un peu volumineux pourrait en faire autant. Il faut dire t outefois que la lithotritie y disposerait plus spécialement, à cause de la multiplicité des passages d'instruments et des fragments. Le moyen infaillible d'éviter cet accident, c'est le débridement du prépuce avant de commencer.

J'ai vu une fois, avec le docteur E. Besnier, un œdème, puis une gangrène du prépuce envahir graduellement, chez un sexagénaire, la peau de la verge et du scrotum, de sorte qu'à la fin cette peau tomba presqu'entièrement; mais j'avais déjà vu pareil accident survenir chez un jeune homme opéré d'une valvule musculaire du col de la vessie. J'ai attribué cet accident, dans les deux cas, à l'écoulement habituel d'une urine ammoniacale. De grands soins de propreté, des toniques intus et extra arrêtèrent la gangrène, et, chez ces deux malades, les parties dénudées se recouvrirent d'une manière surprenante.

On dit que le gland s'est enflammé et tuméfié à ce point de devenir le siège d'un étranglement semblable à celui qu'on observe dans quelques cas de paraphimosis. Le seul accident que j'aie vu résulter de cette inflammation, c'est le rétrécissement du méat urinaire par gonflement d'abord et ensuite par rétraction (v. p. 328). On le préviendrait presque toujours en débridant l'oriGce, comme il a été dit quand il est assez étroit pour nécessiter une distension douloureuse à chaque passage d'instrument ou de fragments quelque peu volumineux. Mais quand celte distension n'arrive qu'accidentellement on n'a pas à s'en préoccuper, l'inflammation ne tarde pas à disparaître. Ce qu'on a de mieux à faire, c'est de laisser le méat en repos pendant quelques jours, de relever la verge sur le ventre et de la couvrir de fomentations ou de cataplasmes émollients; puis, quand le méat reste trop étroit, on le débride, si on a eu le tort de ne pas commencer par là.

Le méat étant la partie la plus étroite de l'uréthre, il s'ensuit que, quand un instrument le franchit aisément, il arrive la plu-

part du temps sans graixde douleur au col de la vessie, à moins de quelcpie empêchement pathologique. Quelquefois cependant, et cela a lieu surtout quand il existe dans les parties profondes une sensibilité morbide, le malade se contracte si vivement qu'il faut nécessairement, si l'on veut arriver dans la vessie, employer une certaine force. Il y a alors froissement et même excoriation de la membrane interne, d'où résultent une sensibilité, des spasmes qui rendraient le reste du traitement très-douloureux et même dangereux, si l'on n'avait la précaution de s'arrêter à temps et d'attendre que le calme fût revenu avant de continuer. Les antiphlogistiques et les calmants ne suffisent pas toujours pour cela, et il m'a fallu, dans quelques circonstances, en yenir aux injections nitratées pour y parvenir.

Pour prévenir cet accident on doit avoir la précaution, quand on a lieu de le craindre, de ne jamais débuter par l'introduction d'un instrument rigide. Par conséquent, il faut toujours, pour faire l'injection, s'abstenir, autant que possible, de ces sondes métalliques qu'on trouve à cet effet dans les boites de lithotritie : une sonde élastique de courbure appropriée est de beaucoup préférable. On sait que l'introduction d'une deuxième sonde est, toutes choses égales d'ailleurs, moins douloureuse et bien plus facile que celle de la première ; il semble que celle-ci ait émoussé la sensibilité ; mais c'est à la condition de ne pas l'exalter, au contraire, par des manœuvres intempestives.

Si, malgré cela, l'introduction du lithotribe devait être difBcullueuse, on pourrait, une ou deux heures à l'avance, administrer quelque narcotique et même, au besoin, chloroformiser le malade avant l'opération.

Un effet assez fréquent de ces introductions difficiles, c'est l'écoulement d'une certaine quantité de sang. Cet accident n'a en général que peu d'importance quand il résulte de simples excoriations ; cependant je crois pouvoir affirmer que les accès fébriles, dont il sera question plus tard, sont plus fréquents alors que quand l'opération s'est faite sans traces de sang. Mais les suites en sont bien plus redoutables quand cet accident provient de déchirures du col ou de fausses routes. Ce n'est pas que celles-ci soient

habituellement graves par elles-mèiiies, mais elles le sont toajours par les obstacles qu*eli(*8 apportent à Tintroduction ultérieure des instruments, et quelquefois les suites en sont véritablement funestes. Je me suis t)eaucoup occupé de ce point dans mes travaux antérieurs, mais il a une telle importance que je désire ni*y arrêter un peu.

On a fait des fausses routes dans tous les points du canal, mais surtout au niveau de ses courbures. Elles sont rare^ à la courbure antépubienne, qui est concave en bas et correspond au ligament suspenseur de la verge; cependant je dois dire que les instruments à courbure brusque généralement usités aujourd'hui y exposent plus que les autres. En général, elles sont peu dangereuses, et du moment qu'on en a constaté Texistence, il sufSl, pour les éviter, de porter le bec en bas jusqu'au delà. Les instruments droits devaient au contraire singulièrement disposer aux fausses routes de la courbure sous ou postéro-pubienne. Généralement, elles ne sont pas non plus tiès- dangereuses par ellesmêmes, et, en se servant des instruments coudés, on les évite facilement : il suffit de faire glisser leur bec sur la paroi supérieure du canal.

Les plus fréquentes et les plus fâcheuses sont celles de la région prostatique, au-dessous de Topercule normal ou pathologique qui ferme le col de la vessie.

Les instruments droits exposent presque exclusivement, mais quelquefois aussi presque inévitablement, à en faire dans la paroi postérieure ou rectale de cet orifice, surtout quand son bord postérieur, par contracture du muscle obturateur (v. p. 4), ou par hypertrophie de la portion susmontanale de la prostate, offre une saillie anormale sur laquelle Turine de la vessie presse d'autant plus fort que ce viscère est plus plein, ou se contracte plus énergiquement. Les instruments courbes y exposent aussi quand leur bec est long, ou quand on n'abaisse pas assez tôt leur extrémité externe pour que ce bec soulève l'obstacle par son dos au lieu de tendre à le relever par son sommet. Ces fausses routes, bien qu'elles ne siègent pas dans un tissu très-vasculaire à l'état normal, donnent souvent beaucoup de sang, parce que l'opercule dans

lequel elles sont creusées, se trouvant fortement pressé du côté de la vessie, et point ou peu du côté de l'urèlhre, le sang afflue vers ce dernier chaque fois qu'il se produit une envie d'uriner, comme il s'échappe d'iine piqûre faite à l'extrémité du doigt quand on presse celui-ci de haut en bas, ou, mieux encore, comme il afflue sous les téguments de la lête du fœlus quand elle met un certain temps à franchir l'orifice utérin, fit puis ces vaisseaux prennent souvent un développement anormal dans les inflammations chroniques ou les hypertrophies prostatiques; aussi ai-je vu quelques cas rares où une infection urineuse ou purulente n'a pas eu d'autre source ; j'en ai même publié un où je trouvai du pus dans les veines du mollet {Rech, delSZjl, p. 192). Mais c'est surtout ()our la continuation du traitement que ces fausses routes sont fâcheuses par l'obstacle qu'elles apportent au passage des instruments, les écoulements sanguins dont elles sont la source au moindre frottement, les irritations et spasmes du col qu'elles provoquent. Cependant, à moins de grandes complications générales ou locales, elles ne sont pas une contre-indication absolue à la lithotritie ; seulement on doit attendre la disparition des premiers accidents ; puis, quand on juge à propos de recommencer, il faut les éviter avec le plus grand soin. Pour cela, on choisit des instruments suffisamment courbes et à mors n'ayant de longueur que ce que le cas auquel on a affaire exige strictement; de plus, on ne doit jamais chercher à les Introduire pendant qu'il existe le moindre besoin d'uriner, et, aussitôt que leur bec arrive dans la région prostatique, on abaisse l'extiémité externe de manière que ce bec arrive au contact de la paroi pubienne ; enfin on pousse doucement et directement, de telle sorte qu'il se présente par son dos à l'entrée de la fausse roule et au bord postérieur de l'orifice vésical qu'il s'agit de dépasser. Si j'avais affaire à une

valvule compliquée de fausses routes difficiles à franchir et d'un calcul vésical, je n'hésiterais pas, si les autres circonstances étaient favorables, à commencer par enlever la valvule en lâchant, autant que possible, de comprendre les fausses routes dans l'opération.

Nous venons de voir par quelle manœuvre on doit i hercher à franchir les obstacles existant au bord postérieur du col vésical; il

faut se garder de Texagérer et d'appuyer le bec de FinstrumeDt assez fortement sur la paroi pubienne de la région prostatique, pour qu'il la déprime en godet et tende à la perforer. On est quelquefois d'autant plus tenté de le faire qu'on sent que son dos presse contre l'obstacle, et qu'il semble que le bec est parvenu à Thiatus existant entre cet obstacle et le bord antérieur de l'orifice vésical. Eh bien, il peut se présenter une particularité à laquelle je ne sache pas que personne ait fait attention : il peut ai river que Tobslacle, pressé par la réplélion ou la contraction trop fortes de la vessie, soit refoulé à une certaine profondeur dans le canal et arrête le dos de l'instrument avant que le bec soit arrivé à l'hiatus en question. On comprend que si l'on abaisse alors trop fortement l'extrémité externe de l'instrument, on court d'autant plus risque de faire fausse route dans la paroi antérieure que sa muqueuse est refoulée au devant du bec par le mouvement de propulsion qu'on exerce presque toujours simultanément. Or, n'oublions jamais que, si l'on perfore complètement cette paroi, on pénètre en plein au milieu des sinus de Sanlorini. C'est ce qui est arrivé dans le cas dont il a été parlé p. 305. Il me semblait bien le reconnaître à la simple vue de l'extrémité externe du lilholribe; mais l'opérateur, ayant introduit son doigt dans le rectum, crut reconnaître, au contraire, qu'il s'était fourvoyé entre l'intestin et la prostate. « Je sens le talon presqu'à nu, » me disait-il. Je ne pouvais, dans une clinique, rappeler au professeur que, d'après mes recherches, la paroi postérieure de la région prostatique est loin d'avoir l'épaisseur qu'on lui suppose, mais je dis aux internes : Vous allez avoir des accidents très-graves, et je leur en expliquai la cause, circonstance qu'ils ont eu toute raison d'omettre dans la relation qu'ils ont publiée de ce fait dans la Gaz. méd. de 1842, p. 7Uà. Je ferai remarquer que l'obstacle était formé par le lobe susmontanal (moyen) de la prostate, faisant une tumeur du volume d'une noix, libre et pédiculée, disposée par conséquent à s'enfoncer dans le canal sous l'impulsion de l'urine.

On doit alors, comme dans le cas précédent, se bien garder d'introduire l'instrument pendant une envie d'uriner ; mais il faut, au rebours, quand un accroc a été produit en avant, choisir un in-

strument à bec allongé et d'une courbure moins brusque, qui permette d'arriver au col vésical sans abandonner la paroi rectale du canal; il faut surtout n'abaisser l'extrémité externe qu'avec une grande réserve, n'avancer que bien lentement, et, aussitôt qu'on sent le moindre arrêt, suspendre sa marche pour changer de direction.

Je n'ai pas besoin de dire combien, dans tous les cas de fausses routes de la partie profonde de l'urèthre, il importe de faire précéder l'introduction des instruments lithotriteurs de celle d'une grosse sonde de gomme élastique pour faire une injection dans la vessie. On a ainsi l'avantage : V de refouler l'obstacle, s'il était projeté dans le canal ; 2*" de lui donner le temps de se dégorger, s'il était congestionné par une accumulation d'urine; 3» de prévenir les besoins d'uriner, en ne laissant dans la vessie que ce qu'on a reconnu utile d'y mettre. C'est alors, surtout quand Tobstacle siège derrière le col de la vessie, que sa dépression par l'introduction d'un mandrin droit élastique dans la sonde, ou mieux dans une bougie courbe, peut être d'une grande utilité en aplatissant l'opercule et même en le renversant en arrière (v. mes Rech. de d856, p. 171). Ajoutons enfin qu'il faut, autant que possible^ choisir le procédé et les instruments qui exigent le moins d'introductions.

Toute cause d'irritation de la partie profonde de l'urèthre peut se communiquer aux testicules par les conduits spermatiques. L'inflammation et même la suppuration de l'un ou de l'autre de ces organes peut en être la suite; quelquefois même la tunique vaginale se prend, mais cela est rare. Habituellement le mal s'arrête à l'épididyme, et il en résulte de la fièvre, de la douleur et du gonflement de cette partie. Parfois les antiphlogistiques sont nécessaires; mais presque toujours du repos et des cataplasmes suffisent, joints à quelques soins en tous cas indispensables, qui consistent à tenir d'abord le malade en position horizontale et à relever, autant qu'il est possible de le faire sans douleur, les parties souffrantes au moyen d'un tampon mou, ou mieux d'une cravate dont le plein passe par-dessous, et les extrémités vont se fixer ?ur le ventre à une ceinture. Aussitôt que l'inflammation est en décroissance.

Tusage Babitael d*un bon suspensoir suffit, et, au bout de quelques jours, on peut reprendre la lithotritie sans attendre la disparition de Tengorgement, qui est assez longue à se faire. Cet accident n'a presque jamais de gravité et se borne à retarder de quelques jours la fin du traitement ; néanmoins, s'il survenait des deux côtés, il pourrait entraîner, je ne dis pas Timpuissance, mats rinfécondité, ce qui n'est pas sans gravité à certaines époques de la vie.

Lorsqu'on est parvenu dans la vessie, l'accident le plus fréquent auquel la lithotritie donne lieu c'est l'inflammation de cet oi^ane. Sa fréquence m'a déjà obligé d'en parler, aussi me bornerai-je à rappeler que, quand il ne tient pas à de fausses manœuvres, c'est surtout chez les personnes dont la vessie reste habituellement distendue, ou bieu chez celles qui la vident avec le plus de facilité, qu'il peut atteindre l'intensité la plus grande (v. p. 295et3i6}. Dans le premier cas, plusieurs conséquences fâcheuses sont à redouter : la première c'est la généralisation de Tinflammation dans le reste de l'appareil urinaire, la seconde, sur laquelle M. Reliquet a insisté, c'est son extension à la couche musculaire et la formation d'abcès dans son épaisseur ; ^nfin une troisième, que j'ai particulièrement étudiée, c'est i'ulcaration de la muqueuse du fond des alvéoles oa cellules qui existent si souvent alors, et l'épanchement d'urine, soit entre les couches de la tunique musculaire, soit en dehors d'elle et même dans les organes voisins {Gaz. méd. de i836,p. 257, 273 et 8/!i7). Le cathelérisme pratiqué régulièrement , les injections émollientes, puis légèrement phéniquées (1 gram. pourlOOO d'eau) sont les moyens les plus généralement utiles. Je crois qu'au début les injections nitratées seraient plus efficaces que tout le reste; mais, si les reins venaient à se prendre, le chirurgien en serait accusé. Le parti le plus sûr, pour peu que cet accident prenne d'intensité, est de recourir au plus vite à la taille. Mais quand l'inflammaiion tient simplement à des manœuvres laborieuses, le pronostic est bien moins grave : quelque repos, des cataplasmes, un ou deux bains, des boissons et lavements émollients suffisent presque toujours. En général il est bon de maintenir alors le malade couché et de lui recommander même de faire ses urineset ses garde-

robes dans cette position, pour plusieurs raisons, particulièrement pour ne pas pousser les fragments vers le col, ce qui aggraverait rinflanimalion. Quelquefois même quand la vessie est en é(at de spasme et vient continuellement coiffer ces fragments anguleux, il est bon d'administrer d'assez fortes doses de narcotique par le rectum et même par la bouche. Le traitement antiphlogistique serait surtout actif si Finflammation gagnait le péritoine, complication à laquelle le jeune âge est très-sujet.

On a parlé de perforations de la vessie pendant la lithotritie; mais pour que cela fût arrivé avec les instruments droits, il faudrait supposer que cet organe était vide au moment de Tintroduction, et qu'arrivé contre sa paroi postérieure, on a poussé au delà de toute raison, dans la croyance qu'on butait contre le col : ce serait alors un accident commun à toute opération qui exige Tintro- ^uclion d'un instrument rigide dans la vessie. On comprend encore moins comment un lithotribe courbe pourrait la percer, puisque ce n'est pas par Fextrémité, mais par le dos de son bec qu'il se présente à elle. Je ne connais pas d'exemple bien avéré de perforation; je n'en connais même pas de déchirure de toute l'épaisseur des tuniques. Giviale dit que Breschet> Tanchou, Bancal, etc., en ont cité {Uth. p. 322) ; or je n'ai pu découvrir le cas rapporté par le premier; celui du troisième est une vessie gangrenée qui s'est déchirée pendant l'autopsie {TJthotripsie et Uthotomie, p. 62 ; 1839); quant à Tanchou, il dit qu'un chirurgien digne de foi lui a affirmé avoir tenu entre ses mains une vessie perforée par Giviale! (Nouv. méih. pour détruire la pierre, p. 113 ; 1830). Voilà comment celni-ci écrit l'histoire.

Quant aux exemples d'éraillcment et de pincement, ils sont beaucoup plus communs. Les instruments droits étaient surtout défectueux à cet égard; mais certains instruments courbes y exposent également. J'ai déjà signalé, p. 266, les éraillements de la muqueuse comme un des grands inconvénients des instruments complètement fenêtres quand on les cmplofe comme le voulait Heurteloup ; tous quand on les manœuvre de manière à aller chercher la pierre, notamment en arrière, peuvent pincer la muqueuse par leur bout, malgré la précaution qu'on a prise de faire les mors

d'inégale longueur (v. p. 269). Cela a lieu surtout quand on est obligé de pénétrer dans une cellule ou dans une anfructuositô des colonnes charnues, ou même quand, dans un dernier examen, on a jugé utile de ne pas remplir la vessie. Il est incontestable qu'il n'y a que les miens qui mettent véritablement à Tabri de cet accident quand on a la précaution de tourner, au moment où Ton entre dans la vessie, la virole qui s'oppose au rapprochement complet des mors (v. p. 269). En tout cas, qu'on se serve des miens où des autres de cette seconde manière, on doitl^e garder de les fermer entièrement sans leur avoir auparavant imprimé un mouvement de rotation suffisant pour donner la certitude qu'ils ne tiennent rien d'adhérent aux parois ; pour peu qu'on ait de doute, on desserre : c'est surtout dans les cas de tumeurs, d'excroissances, de cloisons, de saillies musculaires, de mamelons de la muqueuse qu'on doit redoubler d^attention; on ne doit jamais comprimer fortement quand, au lieu d'une résistance brusque et nette, on a une sensation d^élasticité.

En général, ces lésions se bornent à la muqueuse, ou tout au plus aux fibres musculaires les plus superficielles : aussi sont-elles habituellement sans inconvénients graves. Cependant il importe de les éviter, et parce qu'elles peuvent être suivies d'inflammation, et parce qu'elles donnent lieu à un saignement plus ou moins abondant, et surtout par ce qu'elles ouvrent une voie à l'absorption urineuse. Inutile de revenir sur ce qui a été dit de l'inflammation. Quant à l'écoulement sanguin, ordinairement il n'exige pas de traitement spécial ; mais s^il était assez abondant pour former des caillots capables de gêner le cours de l'urine, il faudrait les extraire avec grand soin pour éviter les efforts d^expulsion qui l'augmenteraient de plus en plus. Quelquefois même une sonde à demeure qu'on ouvre fréquemment, et l'emploi de quelques narcotiques sont nécessah-es pour prévenir ces efforts; on ne doit recourir aux astringents en injections qu'avec la plus grande circonspection, parce qu'ils agissent le plus souvent comme irritants. Parla bouche ils peuvent être utiles : c'est l'état général qu'il faut consulter. Quant à l'absorption, c'est un sujet sur lequel nous reviendrons, p. 368.

Un des accidents les plus redoutables de la lithotritie, c'est la

déformation et la fracture des iDstruments; mais, s'il a pu se présenter assez fréquemment dans le principe, il n'en est plus de même aujourd'hui que nos fabricants ont atteint, dans leur œuvre et dans leur trempe, un degré remarquable de perfection. Malgré cela un chirurgien prudent ne doit jamais employer un instrument sans ravoir préalablement soumis à des épreuves beaucoup plus fortes que celles qu'il doit supporter dans la vessie. Le chirurgien qui a le plus eu d'accidents de ce genre, passait pour un homme très-léger, et comme il était tourmenté par une fièvre incessante de modifications, il ne prenait très probablement pas pour chaque instrument les précautions qui viennent d'être indiquées. Le pignon, conmae moyen de compression, est certainement le mécanisme le plus sûr. En général, il est plus dangereux défausser un lithotribe que de le briser: quand il est faussé, assez, bien entendu, pour ne pouvoir sorth*^ la seule ressource est de pratiquer immédiatement la taille hypogastrique qui permet de rapprocher ses mors à l'aide d'une forte pince, ou bien de l'extraire après avoir scié la partie extérieure. Il importe de ne pas faire trop d'efforts pour l'extraire par le canal; car la partie profonde de celui-ci étant plus dilatable que le reste, il pourrait arriver qu'on l'y engageât de telle sorte qu'on ne pût ni l'amener au dehors, ni le repousser dans la vessie ; dans ce cas, il ne resterait qu'à pratiquer une ouverture au périnée, à faire saillir l'instrument par cette ouverture^ et enfin à en scier l'extrémité interne, opération bien plus grave encore que la précédente.

Dans les cas de fracture, on peut presque toujours retirer sans difliculté le corps de l'instrument, et quelquefois alors on a vu le fragment détaché sortir spontanément avec l'urine; quelquefois on est parvenu à l'extraire par les voies naturelles (V. ch. VIII) ; ce qu'il peut arriver de pire, c'est d'être obligé de pratiquer la taille» qui permet d'extraire à la fois la pierre et le fragment métallique sans plus de danger qu'une taille ordinaire. Disons toutefois que les choses ne se passent pas même toujours ainsi : on a vu, par exemple, une lame du mors femelle d'un brise-pierre fenêtre se rompre seule et sa partie terminale s'éloigner assez de l'autre lame pour former hameçon, Gomme on l'avait attirée de force dans

le canal, on a été obligé de pratiquer au périnée une boutonnière qui permit de voir ce dont il s^agissait, de rompre Tautre lame et d*extraireje reste (i. de méd. de Toulouse^ déc. 1845). X*ai rapporté un fait semblable, p. 288; mais tout se passa sans le moindre accident, sans même que personne s^n aperçût. C'est que ce D*est pas quand la pierre est placée entre les mors de manière à présenter la même résistance à tous les points de leur laideur que la fracture a lieu; mais quand elle est prise dans une partie conique, de telle sorte que tout TefTort porte sur un seul côté, sur une seule lame quand Finstrument est fenêtre. U tend alors à se faire un mouvement de torsion qui facilite la rupture, et, ce qui le prouve, c'est cette élasticité qui m'a averti dans le cas en question. Mais la fenêtre de mon instrument étant très-petite, ses côtés n'ont pu s'écarter comme ils l'auraient probablement fait s'ils eussent été indépendants Tun de l'autre dans toute leur longueur. Les lithotribes ainsi faits doivent donc être bannis de la pratique, surtout ceui à vis.

D'autres fois on a vu l'instrument engagé dans le canal chargé d'une pierre trop volumineuse pour y passer et trop dure pour y èlre broyée. Dans quelques cas, la faute en fut à l'opérateur qui, imprudent ou inexpérimenté, croyait accélérer ainsi le traitement: j'en ai vu un exemple en 1837, à l'Hôtel-Dieu, entre les mains d'un célèbi^e chirurgien fort connu par sa haine des spécialistes. L'instrument ne put être retiré qu'après qu'on eut fait au périnée une boutonnière qui permit de le débarrasser et de le fermer. (Gaz. des hôp. 1837, p. 173.) Dans d'autres cas, c'est au lit contenteur que fut dû l'accident. J'ai déjà cité un fait de Blandin, p. 279 ; Leroy d'ÉlioUes en rapporte un autre à peu près semblable. {De la lithot. p. 31.)

Un accident moins grave, mais plus ordinaire, c'est la rétention d'urine. On comprend que, dans les cas où il y a déjà dysurie, si le col de la vessie vient à être irrité, violenté, il en résulte soit une contraction plus grande du muscle obturateur, soit une tuméfaction inflammatoire d'une hypertrophie ptoslalique. Parfois, la présence au col de la vessie d'un fragment, même peu volumineux, produit le même eflel, surtout chez les sujets nerveux. Ce sont des

faits quMl importe de ne pas oublier, car j'ai vu certains malades s'imaginer que c'était un effet habituel de l'opération, surtout ceux qui urinaient par regorgement; d'autres, loin de croire à une rétention^ n'accusent au contraire que des besoins fréquents qu'on pourrait n'attribuer qu'à une surexcitation de la contractilité vésicale. L'examen de l'bypogastre, le passage d'une sonde bien souple et de courbure appropriée» lèvent tout doute, et on met ainsi promptement fin à cet accident.

Les antiphlogistiques et les calmants sont souvent utiles; quelquefois même un cataplasme un peu chaud suffit; mais il est des cas dans lesquels il devient nécessaire de continuer régulièrement la sonde ou de la laisser à demeure, selon les circonstances.

D'autres fois, ce sont au contraire les fragments qui sortent ou trop gros ou trop vile^ et s'arrêtent dans l'urèthre ; mais ce sujet sera longuement traité dans le chapitre suivant.

Enfin, l'accident le plus à redouter, c'est l'inflammation des reins, soit qu'elle existât déjà auparavant d'une manière plus ou moins latente, soit qu'elle ait été provoquée par l'un ou l'autre de ceux qui précèdent. Selon Brodie, les désordres des reins seraient plus fréquents dans les cas de calculs d'oxalate (op, cit., p. 226) ; mais je n'ai pas d'opinion personnelle à cet. égard.

Il ne faut donc jamais perdre les reins de vue pendant le cours d'une lithotritie, surtout s'il existe un catarrhe purulent ; ou bien, quand les urines sont abondantes, citrines, pâles, louches et surtout alcalines ; ou bien quand, avant d'être soumis aux manœuvres opératoires, les organes étaient depuis longtemps distendus; ou bien quand il existe déjà, dans les flancs ou dans la région lombaire, un malaise qui donne lieu de craindre quelque chose, inflammation ou corps étranger, dans les uretère^ ou les reins.

Si l'on voit Turine de louche devenir catarrhaie, purulente, diminuer en quantité; si les sensations pénibles se dessinent davantage du côté des uretères ou des reins, surtout quand on presse sur ces organes, si l'appétit se perd, le ventre se météorise, la langue devient blanche, pâteuse, l'haleine fétide ; s'il survient tantôt de la constipation, tantôt de la diarrhée ; si les besoins d'uriner deviennent plus fréquents et l'urine plus brûlante au passage, plus

fétide; si le sommeil se perd, si la peau se sèche, si le sujet mai* grit rapidement, si le pouls s'accélère le soir, si des frissons se manifestent par intervalles irréguliers, il faut cesser immédiatement toute tentative de broiement, donner des boissons mucilagineuses, veiller à ce que Turine s'écoule régulièrement, appli-quer des rubéfiants sur la région lombaire, tels que larges sinapismes, vésicatoiiesanunoniacaux, ventouses scarifiées, et même, au besoin, quelques sangsues; Je rappellerai ici Faction irritante des vésicatoires et autres préparations cantharidiennea sur les organes urinaires, et même je conseille de ne pas abuser des sinapismes, qui m'ont souvent rendu de grands services au début des accidents, mais qui peuvent faire, en petit, Teffet descantharides. Il faut s'empresser aussi de ramener ie canal digestif à des conditions meilleures : les vomitifs et surtout l'ipécacuanha sont les moyens qui m'ont paru les plus généralement efficaces. F4nfin on doit s'empresser de recourir à la taille, si l'on avait lieu de croire que la présence des débris dans la vessie fût pour quelque chose dans la persistance de ces désordres.

Autrement on ne tardera pas à voir l'urine devenir brunâtre, fétide, ammoniacale, de plus en plus rare, concentrée, et même se supprimer complètement; la langue devenir brune, sèche, quelquefois se couvrir de muguet; du hoquet, des nausées, souvent môme des vomissement apparaître, la diarrhée devenir continue et fétide, le pouls de plus en plus rapide et concentré, la respiration fréquente, gênée, avec anxiété précordiale ; le sommeil, de plus en plus agité par des rêvasseries, fait place à un assoupissement continuel, les idées se troublent, et finalement la mort survient.

Ce tableau, qui ne représente d'ailleurs que la fin de presque toutes les maladies des voies urinaires, quand on ne les traite pas à temps, n'est pas toujours aussi complet ; les divers appareils ne sont pas toujours également pris ; mais on voit néanmoins qu'une cause funeste exerce son action sur l'organisme tout entier, ce qui s'explique facilement, si l'on réfléchit que les reins sont l'appareil épurateur du sang, et que, sMls viennent à être frappés tous deux simultanément, les symptômes d*une viciation générale, d*un vé-

ritable empoisonnement spontané ne tardent pas à se produire. Je dis tous deux^ parce que, si un seul rein est pris, il peut arriver à une désorganisation très-avancée sans amener des troubles aussi graves,

A Tautopsie, en cas pareils, on trouve presque toujours les reins volumineux, ramollis, dUin rouge foncé et, çà et là, noirâtre, A un degré plus avancé, ils sont parsemés de points blancs qui ne sont que de petits abcès remplis de pus, et, pour peu que la mort ait tardé à survenir, ces abcès se réunissent et forment des collections plus ou moins étendues. Il suinte du pus des mamelons quand on les presse ; les calices, les bassinets et les uretères en sont remplis» et la muqueuse a une couleur lie de vin. Quand il y a de la dysurie depuis quelque temps, on trouve les parois de ces cavités plus épaisses et plus larges.

Parfois Tinflammation s'étend aux graisses qui enveloppent le rein, et des abcès se forment qui envahissent la région lombaire et quelquefois s'étendent au loin, vers les aines ou dans le bassin.

Ce que je viens de dire de Timportance des fonctions rénales donne tout lieu de croire qu'il n'est pas nécessaire qu'ils arrivent à une désorganisation aussi grande pour amener des symp* tomes généraux sérieux. Ainsi j'ai vu plusieurs fois des accès de goutte se manifester pendant le cours d'une lithotritie : ne peuton pas supposer qu'ils ont eu pour cause une néphrite légère, mais double et simultanée? que le sujet, produisant un excès d'acide urique, était préservé de ses mauvais efTets par l'excrétion qui s'en faisait par les reins, agissant comme soupape de sûreté, et que cette excrétion se trouvant entravée par une modification vitale due à la phlegmasie, la matière morbifîque s'est dirigée vers d'autres organes ? C'est encore ainsi que j'ai expliqué les arthrites qu'il n'est pas rare de voir apparaître chez les individus atteints de blennorrhagie, quand ils sont sujets aux rhumatismes ou soumis à l'influence du froid {Union méd.^ 8 déc, 1868). Probablement que c'est encore ainsi qu'on doit expliquer les taches d'apparence scorbutique observées chez certains calculeux par Giviaie, qui les attribue à une cystite {Lit h., p. 302), et les parotidites que j'ai vues naître et suppurer sous l'influence d'une rélen-

tion d'urine, en Tabsence de toute opération (Bech, de 18/^1, p. 2/i9}. Ciriale parle encore de douleurs suivies de collections purulentes dans les muscles et dans les articulations avec ou sans oi)ération, comme j'en avais moi-même déjà cité des exemples (v. p. 305 et 357). Quand il y a des fausses routes, je crois quMi faut plutôt s^en prendre à une résorption urineuse ou à une phlébite (v. p. 358); mais, quand il n*y a pas eu d'opération, n^est-îl pas à croire qu'il faut attribuer ces accidents à un arrêt de l'épuratioo rénale?

Je crois enfin que c'est tantôt à l'une et tantôt à l'autre de ces causes qu'on doit attribuer ce phénomène, le plus souvent sans gravité, mais quelquefois si foudroyant, qui est caractérisé par les trois stades de froid, de chaud et de transpiration, et qu'on désigne sous le nom de fièvre uréthrale, fièvre urineuse, etc., fièvre que nous voyons si souvent apparaître pendant le traitement des maladies des voies urinaires, mêrre en l'absence de tout traitement. Je crois que si les opinions ont été si divergentes sur sa nature, c'est que les divers auteurs qui s'en sont occupés ont été trop exclusifs et ont envisagé le problème d'une manière trop étroite.

Pour moi, il dépend toujours de la présence des éléments de l'urine dans le sang ; mais tantôt cette présence est due à l'absorption de l'urine en nature par une plaie, une excoriation, une surface, en un mot, dépourvue d'épiderme ou d'épilhélium ; tantôt elle est due à la suppression de la sécrétion urinaire, qui fait que les éléments qu'elle devrait éliminer restent dans la circulation. Dans le premier cas, les éléments de l'urine rentrent dans le sang ; dans le second, ils n'en sortent pas. C'est à cette seconde catégorie que doivent appartenir les faits les plus graves, et, en effet, j'ai presque toujours alors trouvé la vessie vide et la sécrétion urinaire suspendue (v. Gaz, méd, 1861, p. 766).

Quoi qu'il en soit, l'indication la plus pressante à remplir, c'est d'activer le plus possible les divers appareils d'épuration, les reins et surtout la peau qu'il y a moins de danger à surexciter d'une manière une peu vive. Chaque fois, en effet, que l'accès se termine par une sueur abondante, on a de grandes chances pour

quMl n'en revienne pas un autre, ou du moins pour qu'il revienne considérablement plus faible. Si, au contraire, la sueur ne vient pas, on peut être presque sûr que Taccès reviendra et souvent avec une intensité nouvelle. Il faut donc, sitôt que du frisson se manifeste, donner des boissons chaudes et diaphorétiques, faire des applications chaudes, surtout aux extrémités, et bien recouvrir le malade jusqu'à ce que la transpiration ait élé abondante, et même alors ce n'est que peu à peu qu'on cesse l'emploi des moyens qui l'ont provoquée. Aussitôt qu'elle est sur son déclin, on administre )e sulfate de quinine, dont on continue l'usage jusqu'à ce que vingt-quatre heures au moins se soient écoulées, et même, s'il survient plusieurs accès, on ne le cesse que graduellement. On doit, en même temps, surveiller l'élat des reins et, pour peu qu'ils manifestent d'irritation, agir en conséquence. .