CHAPITRE XII

HhHc de ta llihoirllle. — De l'exlraedon «riiflelelle

de« fragmeiits*

Nous avons vu que les débris résultant du broiement de la pierre peuvent éprouver des difficultés à sortir soit au col de la vessie, soit dans Furèthre.

Jusqu'à présent nous ne nous sommes occupés de révacuation artificielle de ces débris arrêtés dans la vessie qu'en tant qu'elle se confond avec la lithotritie. Mais, quand la rétention devient com<plëte, les moyens décrits jusqu'à présent seraient presque toujours insuffisants, parce qu'il résulte loujoursdu broiement des parcelles qui sont trop ténues pour être senties et saisies ; aussi faut-il recourir à d'autres moyens, sans quoi on laisserait presque infailliblement les malades incomplètement guéris.

Le premier qui dut se présenter à l'esprit, c'est l'emploi d'une sonde élastique aussi large que le canal le permet, et beaucoup de chirurgiens, aujourd'hui encore, n'en emploient pas d'autre ; mais il n'en est pas moins vrai qu'elle a de nombreux inconvénients. 1° Ses œils ne peuvent être larges ni se trouver en face Tun de l'autre ; autrement on affaiblirait trop ses parois. 2" Il n'est pas possible de donner à une sonde élastique des parois aussi minces qu'à un instrument métallique ; c'est donc autant de moins pour le diamètre de son canal qui, pourtant, n'est jamais trop large en pareil cas. 3° Ce canal a des courbures moins régulières, moins douces et des parois moins lisses que celui d'une sonde métallique, toutes circonstances qui ne peuvent que rendre plus difficile le passage des fragments dans le tube. U° Il est presque impossible que ses œils soient placés précisément au-dessus de l'orifice vésicouréthral; s'ils sont plus élevés, les fragments tant soit peu lourds ne peuvent remonter jusqu'à eux, et, s'ils sont en partie engagés dans le col, ils ne présentent à ces fragments qu'une issue plus ou moins étroite et par conséquent insuffisante. 5** Comme ces débris

ne peuvent sortir qu'autant qu'ils sont mis en mouvement, élevés à la hauteur des œlls et entraînés par le tourbillonnement du liquide injecté, ils retombent vers les parties déclives aussitôt que ce tourbillonnement se ralentit. 6** Gomme elle n'a qu'un seul canal et que le liquide ne peut ressortir que quand l'injection est complètement terminée, il s'ensuit que bien des parcelles soulevées par la projection de ce liquide, ont le temps de se précipiter avant que celui-ci soit entièrement sorti. T Si un fragment vient à s^engager en travers dans l'un des oriûces, on ne peut le morceler; ceux-ci se trouvent donc bouchés et il peut arriver qu'on les lacère en retirant instrument ; en tout cas on blesse presque infailliblement l'urèthre.

En conséquence on a essayé de remédier à ces inconvénients. Le premier entré dans cette voie est Heurteloup ; il a imaginé pour cela une sonde métallique volumineuse, pourvue de deux trous largement ouverts vis-à-vis l'un de l'autre. Les fragments qui s'engagent dans ees œils sans pouvoir les traverser, j3ont pulvé» risés à l'aide d'un mandrin dont la tige est articulée de manière à s'approprier à la courbure de la sonde, A 14 mill. environ de son bec, cette sonde est brisée, et son extrémité, jointe au corps de l'instrument par un pas de vis, forme une espèce de dé dans lequel s^amoncellent les parties du fragment broyées par le mandrin. En outre cette algalie est munie, près de son extrémité externe, sur la face correspondante au bec» d'un tuyau à robinet pour pratiquer des injections. Je ne parle pas de la sonde de Leroy d'Etiolles qui avait, outre le défaut de n'être qu'une copie, celui d'être inférieure au modèle ; car ses œils étaient à des hauteurs différentes.

Cette sonde a évidemment plusieurs avantages sur la sonde élastique; mais elle ne remédie pas aux 3% 4' et 5' inconvénients que je reprochais aux premières; elle a en outre, à un plus haut degré, celui de relever plus fortement, en entrant dans la vessie, les obstacles, valvules ou tumeurs, qui s'y trouvent souvent en pareils cas, d'où résulte, pour les fragments situés denière eux, une impossibilité presque absolue d'obéir à la projection du liquide injecté.

Sir Philip Grampton, ayant à traiter un paralytique, eut l'idée de

compléter la sonde d'Heurteloup au moyen d*un flacon de cristal fort, ovale, pouvant contenir une pinte et demie d'eau et muni d^un robinet, flacon dans lequel on fait le vide et qu'on adapte à la sonde après avoir auparavant fait une injection dans la vessie (Dublin QuaU Jounu^ fév. i8/i6). On comprend en effet que si, tout étant ainsi disposé, on ouvre le robinet, le liquide de la vessie se précipite dans le flacon et entraîne les débris ; mais on conçoit aussi que, pendant que se fait cette adaptation, reflet de la projection du liquide sur les fragments a tout à fait cessé, que si le vide D'est pas assez grand pour attirer tout le liquide contenu dans la vessie, les fragments qui, à l'état de repos, doivent arriver en dernier lieu^ ne sortent que peu ; et que si, au contraire, il est trop grand, il s'opère une succion sur les parois de la vessie. Il y a là un degré précis qu'il est difficile d'atteindre.

Près d'un an auparavant, M. Gornay, de Rochefort, avait publié sous le nom de Uthérétmr un appareil bien plus ingénieux^ se composant d'une sonde D ouverte tantôt à son extrémité interne 0, tantôt sur une ou deux de ses quatre faces ; à quelque distance de l'extrémité externe se trouve un entonnoir à robinet d' pour faire les injections, et, un peu plus près de cette extrémité, un robinet d pour forcer le liquide à passer dans la vessie. Enfin l'extrémité externe elle-même aboutit dans un ballon de cristal A à deux tubulures, l'une B qui communique avec la sonde, et l'autre G, qui, munie d'un robinet e, s'adapte à un instrument aspirateur, pompe aspirante, seringue ou poire de caoutchouc E. {De la Lithérétte, ou extract des concr. «nn., etc.\ in-4*, avec 12 pL, iSàb). Des nombreux modèles donnés par M. Gornay j'ai représenté le plus simple^ fîg. /il. Il est évident que si, après avoir fait le vide dans le ballon, on fait une injection dans la vessie et qu'on ouvre aussitôt le robinet d qui les met en communication, le liquide se précipite dans ce ballon bien plus vite qu'avec l'appareil précédent ; mais je sais que des épreuves faites à l'hôpital Beaujon ne furent pas trèsfavorables et qu'il se fil sur les parois de la vessie une aspiration d'où résultèrent des exhalations sanguines.

Ceci me donna lieu de penser, il y a une quinzaine d'années, que si Ton pouvait avoir la certitude de n'aspirer que juste la

quantité injectée, od pourrait avoir tous les avantages de l'aspiration sans ses défauts, et je fis fure, par M. Charrière fils, ud ballon de caoutchouc A terminé à l'une de ses eilrémités par une tubulure en cuivre munie d'un robinet B; cette tubulure se termine ellemême par un ajutage conique C, à pas de vis eitârieur, destiné â

Fifl. 41.

Fig. U.

s'adapter à reitrémité externe d'une sonde ; anssi en ai-je lait foire de 3 diamËtres. L'eitrémité opposée présente un petit récipient en cristalDqni permet de voir les débris que l'appareil amène an detiors (Sg, 43). J'emploie habituellement celui-ci avec une sonde élastique aussi grosse que le canal le permet ; je remplis com-

plétement le hallon d^eau tiède et je ferme le robinet ; je munis h tabulara d*une ajutage en rapport avec la sonde; j'introduis celle-d et je vide la vessie ; puis je visse l*ajutage dans son extrémité externe et j'ouvre le robinet Prenant alors le ballon à deux maios, je pousse le liquide dans la vessie en rapprochant avec la mais droite son extrémité inférieure de la supérieure que la main gauche maintient immobile, et je Taspire par un mouvement contraire; je répète cette manœuvre tant que je vois des débris tomber daos le récipient inférieur. On voit qu'avec cette appareil TaspiratiOD du liquide suit aussi vile que possible sa projection, et que, saos avoir à se préoccuper de rien, on est sûr de ne pas exercer de succion sur les parois de la vessie, puisque le ballon aspire à peine tout ce qu'il a injecté.

Par ce qui précède on voit que l'appareil qu'on vante depuis quelque temps sous le nom de M. Gloves n'est qu'une reproduction de celui de M. Gornay et du mien : ce ne serait même qu'une copiedo modèle de M. Gornay reproduit plus haut si ce dernier avait eu l'idée, comme je Tai ieue plus tard, de confondre les appareils injectenr el aspirateur. L'instrument de M. Gloves se compose d'une sonde s'enfonçant d'une certaine quantité dans un réservoir cylindrique en cristal, comme on le voit en B dans la figure 63. Seulement à ce réservoir s'adapte une poire de caoutchouc On remplit ces derniers d'eau tiède ; on adapte le cylindre à la sonde, puis on presse le caoutchouc pour injecter l'eau et on l'abandonne à son élasticité pour l'aspirer.

Je n'ai pas employé cet instrument ; mais je suis convaincu qu'il doit avoir peu d'action : ou la poire de caoutchouc est petite, et alors elle n'injecte et n'aspire que très-peu de liquide, ou bien elle a une certaine capacilé, et alors, échauffée par l'eau qu'elle l'enferme, elle n'a que très-peu d'élasticité. Quand j'ai fait faire mon instrument, c'était ainsi que j'espérais agir ; mais je me suis vu aussitôt forcé de tirer sur son extrémité libre pour avoir un véritable effet.

MM. Robert et Gollin ont fait à l'appareil de Gloves une heureuse modiQcation en remplaçant la poire de caoutchouc par le corps de pompe qu'on voit dans la figure ItS, Gelui*ci communique avec le

réaervoir en cristal B par un large orifice muni d'une toile métallique pour empêcher les fragments d'y pénétrer, et il renferme un piston pourvu d'une tige à crémaillère qu'une roue dentée, mue par une manivelle, fait descendre ou monter, suivant qu'on la tourne dans un sens ou dans l'autre* La sonde a été également modifiée : au lieu de s'ouvrir dans la vessie par un ou deux ceils, toute sa partie courbe est dépourvue de paroi antérieure A, et, pour l'introduire, on la remplit par un mandrin ou baleine qu'on voit en G. La manoeuvre est facile k comprendre : le malade est couché sur le dos ; on remplit d'eau tiède le corps de pompe et le réservoir en cristal ; on introduit la sonde et on adapte le réservoir à son extré-* mité externe ; puis, après avoir déprimé la paroi postérieure de la vessie avec le dos de son extrémité interne, on tourne la manivelle de manière à faire descendre le piston pour pousser l'eau dans la vessie, et, aussitôt que le malade accuse la moindre distension, on ramène Peau dans le réservoir par un meuvent inverse de la roue. On voit alors les fragments qu'elle entraîne s'élancer de l'extrémité externe de la sonde dans le réservoir et tomber dans Tintervalle circulaire qu'on voit entre eux. On réitère cette manœuvre autant de lois qu'on le juge convenable, après quoi on détache le réser* voir de la sonde, on introduit le mandrin dans celle*ci et on la retire.

La première fois qu'on expérimenta devant moi cet appareil, J'admirai ses résultats ; mais en regardant au fond du pot qui ser*vait à l'expérience, une première chose me frappa, c'est qu'il contenait une masse de détritus au milieu de laquelle le bec de la sonde était enterré. Je me demandai alors si les résultats seraient aussi satisfaisants dans une vessie qui ne contiendrait plus que quelques fragments épars sur son bas-^fond, comme cela est dans les cas où ce genre d'extraction est le plus nécessaire, et, simulant des conditions à peu près semblables dans une carafe h fond arrondi, mes soupçons S3 trouvèrent complètement justifiés. Ajoutons que cet instrument ne pourrait servir dans la position ver» ticale pour plusieurs raisons, notamment parce que les débris tombant sur l'ouverture de la pompe, seraient en partie renvoyés dans la sonde.

Qu^on remploie seule ou aidée de Faspiration, la sonde» sortoni si elle est en gomme élastique, ne doit être extraite qu^avec de grandes précautions. Si le réservoir urinaire est vide quand on b retire, les fragments viennent se tasser autour d^elle et elle tend à les entraîner avec d*autant plus de force que sa surface est moins polie. Il s'ensuit, pour le chirurgien, une sensation de grattement, et, pour le patient, de la douleur et des excoriations. Bien plosil s'en engage souvent dans Tun des œils de la sonde, et c^est alois surtout que se produisent des souffrances très-vives, des éraillores, de véritables déchirures du canal. Il y a longtemps que ce M m'a frappé; aussi, ai-je grand soin de ne jamais retirer la sonde avant d'avoir poussé une certaine quantité d'eau dans la vessie . Giviaie, qui l'avait signalé dès 18/i7, dit que si on sent la sonde serrée aued vésical quand on la retire, il faut pousser une injection avec force, et essayer ensuite de retirer l'instrument avant que l'eau ne se soit toute échappée. Si l'on ne réussit pas ainsi à repousser le fragment, il conseille de le faire avec un stylet en baleine, on un mandrin articulé, ou môme une petite sonde élastique. (De la Ulfu ^ 22iSi). Il ne croit pas beaucoup alors à l'efficacité du broiement Ge qu'il y a de certain, c'est qu'on ne peut raisonnablement le tenter quand on se sert d'une sonde de gomme élastique. Jif. Reliqaet qui, dans ces derniers temps, a beaucoup attiré l'attention sur ce point, conseille de pousser, dans ce cas, l'injection avec force pendant tout le temps que la sonde parcourt le canal. Ge précepte est bon assurément; mais il ne faut pas trop y compter, parce que les points les plus étroits du canal, la région pénienne, par exemple, ont une texture tellement serrée qu'ils ne cèdent certainement pas d'une matière sensible à la pression d'un liquide qui a toute liberté de passer devant ou derrière le point résistant. Mieux vaut prévenir l'engagement des fragments comme je l'ai dit, ou s'il s'en engage un malgré cela, le repousser dans une partie lai^e sitôt qu'on sent une résistance, et le faire sortir de la sonde à l'aide d'un mandrin : car il vaut mieux le broyer dans le canal que de l'extraire de vive force.

Fournier de Lempdes, préoccupé également de faire sortir les fragments, eut l'idée d'injecter dans la vessie une quantité de mer-

cure variable selon les cas, et ce conjoiatemeot avec une certaine quantité de liquide mucilagineux. Après avoir Até l'instrument qui avait servi à introduire rinjection, et comprimé l'urËlhre avec un

Fig. K. Fig. i*.

tampon, il faisait prendre au maladedespositionsconveiubtespour qoele mercure coulant put dilater la partie supérieure de l'urÈtlire et M précipiter au dehors aussitôt qo'il cessait de comprimer le

périnée, onvriiit l6 pusage aux fragments qM le lignide

neux poussait par derrière. Ce proeédésemble assez ingénieux, maii

je ne Tai jamais mis en pratique {Uik. perf. p. 63).

A une époque où Ton ne connaissait encore que la soude d^Heurteloup, dans une lettre adressée en 1839 à rAcadémie de médecine et qui se trouve dans le T. UL. de ses BuiUtins^ je décrivis une sonde évaeuaioire à double courant qui, avec quelques modifications que je lui ai faites depuis, me parait encore ceUe qui répond le mieux aux exigences de la pratique.

Get instrument, si on le suppose fermé et prêt à être introduit, a à peu près la forme de mon cathéter coudé ; mais il est, suivant sa longueur, formé de deux pièces, dont Tune (voy.fig. Uh), correspondant à la concavité, forme les deux tiers de la circonférence, et dont Tautre, correspondant à^ la convexité, forme le troisième. Les bords de la portion droite de cette dernière, que j^appeQe mâle, sont reçus dans une rainure que présente chacun des bords de la portion correspondante de l'autre pièce, que je nomme fenuiU (voy. X y). De 'cette manière, lorsqu'on fait glisser la pièce mâle dans les rainures de la pièce femelle, leurs becs s'éloignent Tuo de l'autre. (V. A, E).

La pièce femelle EF offre sur sa convexité, ou dos, une gouttière très-profonde dans sa portion droite, peu profonde, au contraire, dans la partie qui correspond au bec.

La pièce mâle AB présente également une gouttière, mais sur sa concavité ; cette gouttière est destinée à compléter le canal fonné par la gouttière de l'autre pièce, lorsque toutes deux sont assemblées. Ce canal a 6 mill. de diamètre pourvu que l'instrument en ait seulement 9 (voy. y). Mais cette pièce mâle offre une particularité : c'est qu'elle est formée de deux lames concentriques faisant partie de circonférences inégales, de telle sorte qu'il existe entre ces lames, dans toute leur longueur, un petit canal en forme de croissant (voy. œ). Celui-ci se termine à l'extrémité externe par un entonnoir I, et, à l'extrémité ioterne, par plusieurs trous placés sur les parties latérales et un peu antérieures A.

Ainsi l'instrument, quand les deux pièces sont assemblées, forme deux canaux : l'un qui est très large et circulaire (E F) doit

donner passage au détritus : Tautre Ai, qui est beaucoup plus

étroit et en forme de croissant, sert h pousser un courant d'eau

dans la vessie. On voit^ d'une part, qu'en faisant glisser la pièce

mâle sur la femelle, le premier canal se trouve largement ouvert

et prêt à donner passage h tous les fragments dont le diamètre

n'excède pas le sie»; on voit, d'autre part, que si Tinstrument

regarde eu arrière et qu'oq pousse la pièce mâle, son bec s'éloigne

du bas^fond, et que si Ton fait passer un courant d'eau par le

canal qui la traverse, ce courant sMcbappera par les trous du

bec, ira frapper contre les parois latérales et postérieure pour

venir ensuite converger sur le bas-fond où le détritus se trouve, le

déloger, le mettre en mouvement et rentralner par le large canal.

Mais, pour éloigner, comme je viens de le dire, le bec de la

pièce mâle de celui de la pièce femelle, il est important de main*-

tenir la vessie dilatée, et par conséquent d'empêcher l'écoulement

du liquide qu'elle contient. L'entonnoir de la pièce mâle se ferme

à .l'aide d'un simple bouchon métallique I, l'autre au moyeu d'un

piston en liège G et 6^ qui avance ou recule avec la pièce mâle à

laquelle on le fixe à volonté par une vis de pression B placée tout

près de l'extrémité de cette pièce, au-devant de son entonnoir. On

conçoit qu'il était difficile demaintenirautrement le canal évacua**

toire fermé dans les différeuts rapports qui peuvent exister entre les

deux pièces qui le forment.

Lorsqu'on veutagir, on graisse l'obturateur 6' ainsi que les rai* nures de la pièce femelle avec du suif, on assemble les deux pièces et on ferme les canaux. Gela fait, ou introduit l'instrument dans la vessie; on tourne son bec vers la paroi postérieure et on l'attire en bas de manière à déprimer le bord postérieur du col. Ensuite on pousse la branche mâle de 3 à /i cent et ce n'est qu'alors qu'on ouvre le grand canal en desserrant la vis et en retirant le piston qui le bouche. Aussitôt tout le liquide contenu dans la vessie se précipite au dehors, entraînant une quantité plus ou moins grande de détritus. Alors on ouvre le canal I de la pièce mâle et on y pousse des injections abondantes au moyen d'une seringue, ou d'une pompe à courant continu, ou mieux encore d*un grand irrigateur Eguisier auquel on adapte un long tube flexible. Ce tube permet h l'aide de

prendre la position la moins gênante pour l^opérateur, et évite as patient la transmission de mouvements qui lui occasionneraient des sensations pénibles.

La position verticale du patient est on ne peut plus favorable i la sortie des fragments. L*instrument s'ouvre à la partie la plus déclive de la vessie qu'il déprime encore, et où il forme une espèce d'entonnoir dans lequel le détritus est entraîné par son propre poids et par le courant du liquide injecté; mais quelquefois celuici s'y précipite en telle abondance que le canal en est obstrué. On peut, il est vrai, à l'aide d'une tige flexible, d'une sonde élastique, par exemple, qu'on introduit dans ce canal, désagréger les fragment^ et même les repousser dans la vessie; mais ce n'est pas le seul inconvénient de ce mode de procéder. La position vertkale est quelquefois, surtout pour certains malades, difficile à garder; en outre, comme la vessie se vide aussitôt que le canal est ouvert, sa paroi postérieure, pressée par les viscères abdominaux, s'applique sur le bec de la pièce mâle^ ce qui occasionne des idouleurs, surtout quand cet organe est enflammé ; toutefois je n'en ai pas mi résulter d'autres inconvénients.

Si on laisse le patient étendu sur le lit, le détritus ne se précipite plus par son poids vers l'orifice de l'instrument, il ne sort qu'autant qu'il est mis en mouvement par le liquide injecté* Mais, quand la vessie en contient une certaine quantité, il sort encore assez vite, et l'on est moins exposé à ce que des fragments trop volumineux viennent obstruer le canal. D'un autre côté la paroi vésicale postérieure n'est plus appliquée avec autant de force contre le bec de la pièce mâle, et enfin le malade ne se fatigue pas comme dans la position verticale : on évite par conséquent tous les inconvénients du précédent mode d'agir.

On évacue ainsi tous les débris d'un petit volume ; puis on broie les autres avant de les extraire à leur tour.

Ainsi donc la position horizontale doit en général être préférée. Toutefois, comme, vers la fin du broiement, on n'a plus à craindre l'engorgement du canal, on peut faire une injection dans la position verticale pour être plus sûr de débarrasser la vessie jusqu'à la dernière parcelle. Dans ce cas, je fais coucher le malade sur le

bord de son lit, de maDière qu'il n'ait plus qu'à poser les pieds sur

le sol pour se mettre debout; j'introduis la sonde et je tourne son

bec en arrière comme il a été dit ; puis je pousse la pièce mâle,

après quoi l'opéré se met debout, le corps penché en avant et les

mains appuyées sur le dossier d'une chaise ; c'est alors seulement

que î^ ouvre le grand canal, et quand le liquide contenu dans la

vessie s^y est précipité, je fais les injections. Enfin, quand il ne

sort plus de débris, le malade se recouche comme il était dabord.

En tout cas, lorsqu'on juge à propos de retirer la sonde évacua-

I \oire» on pousse une injection pour écarter les parois de la vessie :

pendant ce temps on reporte doucement le bec en avant et ce

n^est qu'alors qu'on fait glisser les deux pièces l'une sur l'autre de

manière à les rapprocher. Si ce rapprochement n'est pas complet,

ce dont il ^st facile de s'apercevoir à l'extrémité externe, on a lieu

de croire que ce sont des fragments qui s'y opposent, et si l'écarté-

ment est tel qu'on ne pense pas pouvoir retirer l'instrument sans

! risque, même sans douleur, on repousse de quelques millim. la

pièce mâle et on refoule les fragments comme il a été dit. On

ferme ensuite et on retire la sonde.

On voit que cet instrument n'a pas les inconvénients que je reprochais aux autres. 1° Au lieu de rendre-plus saillantes les tumeurs ou valvules existant derrière le col de la vessie, il les affaisse, pour peu qu'on ait la précaution d'exercer sur la pièce femelle une traction légère. 2" Son orifice est toujours largement ouvert, forme entonnoir au col de la vessie, et il suffit de mettre le malade debout pour que cet orifice se trouve au point le plus déclive. 3** Son canal évacuatoire est droit. tC Le courant du liquide injecté se dirige nécessairement sur les fragments, même quand ils sont agglomérés derrière une tumeur prostatique. 5° Le jet du liquide étant continu, les débris du calcul sont toujours en mouvement et n'ont pas le temps de se déposer. 6"* Par cela seul que le courant est continu, la vessie n'est pas soumise à des alternatives de distension et de contraction. V II ne s'opère pas de succion sur ses parois : les fragments sont entraînés par une force (\ tergo.

Cet instrument, quand la vessie n'est pas trop malade^ remplit

on ne peut mieux son but ; mais quand Torgane est au contraire dans un état de spasme ou de racornissement, Fécartement de ses branches ne se fait pas avec toute la facilité désirable, aussi ai-je fait faire deux autres sondes simples à double courant dont on voit les figures à la p. 577 de mes recherches de 1856 (voy. fig. û5 et 46) . L'une a son grand canal ouvert sur le talon et l'autre sur sa concavité (voy. C), et chacune d'elles s'introduit fermée par un mandrin CG; un peu de suif efface toutes les inégalités. Leur manœuvre est trop claire pour avoir besoin d'être décrite. Ces sondes, outre l'extraction des fragments, servent à des usages qui ont été, ou qui seront décrits. On peut choisir entre les trois, selon les circonstances, selon même le temps où l'on en est de l'opération.

Mais toutes ont besoin, pour être mises efBcacement en œuvre, qu'on tourne leur bec en arrière, ce qui, chez quelques patients, ne se fait pas sans douleur ; aussi en ai-Je imaginé un quatrième modèle dont les œils dirigent un jet récurrent dans le bas-fond, sur les débris qu'il entraîne par le grand canal B ouvert larsement sur la tige, près du talon, et qu'on ferme, comme les deux^précé* dents, à l'aide d'un mandrin au moment de l'introduction (fig. 47). On voit qu'il suffit de tourner tant soit peu le bec à droite et à gauche pour porter le jet sur toutes les parties déclives de la vessie.

Le canal à injection de ces sondes se termine, dans toutes, par un embout vissé A qui permet de les nettoyer facilement des matières qui pourraient s'y accumuler. Quant au canal évacuatoire, on peut toujours le débarrasser des fragments qui pourraient l'obstruer au moyen du mandrin, et on doit soupçonner qu'il en est ainsi chaque fois qu'on voit l'évacuation des débris cesser avant d'avoir donné les résultats qu'on espère. Enfin, quand on se sert de l'un des trois derniers modèles, c'est toujours une bonne précaution d'introduire ce mandrin avant de retirer l'instrument, et même de le laisser en place, pour qu'il en ferme rœil évacuatoire.

Les fabricants devront toujours veiller à ce que le canal injecteur ne soit pas trop étroit, ce qu'il est facile de faire dans toute la longueur de la tige, en donnant à celle-ci une circonférence légèrement ovalaire, comme on le voit en a; y de la fig. M, et, au niveau du talon et du bec, puisque le canal évacuatoire n'y existe plus.

rB

Fi(j. 45.

¥ig- 46.

Quand on se sert de la seringue à lithotrilie, il est bon que le canon soit dépourvu de son embout pour donner au liquide une issue plus facile, et, si on emploie un irrigateur, il faut aussi veilbr à ce que toutes les ouvertures que ce liquide doit traverser aient un large diamètre; souvent même il est bon de ne pas s'en rapporter uniquement au ressort et de presser sur le piston, surtout quand celui-ci est près de terminer sa course. En raison de la largeur du canal évacuatoire, il arrive rarement que la vessie soit trop distendue; car, même quand un fragment s^arrète au passage, il est rare qu'il ait une forme assez régulière pour le bouclier. D'ailleurs, au besoin, Taide préposé à Tirrigateur modère le jet au moyen du robinet

M. Voillemier adresse à ma sonde un reproche, c'est que son ouverture vésicale, ne dépassant pas le calibre du canal évacuatoire, est évidemment trop étroite, et, pour obvier à cet inconvénient, il en a imaginé, dit-il, une toute différente {EncycU des se. niéd. art. lithotritie; 1869). Je ferai d'abord observer que son reproche ne s^adresse qu'à mon 2' modèle (fig. /i5) ; pourquoi n'avoir rien dit des trois autres? Ensuite j'ajouterai que c'est un second modèle qu'il donne de sa sonde et qu'il ne l'a pas encore suffisamment changée pour avoir le droit de dire qu'elle est toute différente de la mienne : l'inégalité de ses canaux et leur formation au moyen de deux pièces glissant l'une sur l'autre, tout cela n'est qu'une copie de mon premier modèle. Quant aux nombreuses lamelles dont est formée l'une des pièces, pour qu'elle puisse glisser sur la concavité de Tautre et fermer son ouverture, je maintiens qu'au cas où celle-ci serait obstruée par un fragment, elles seraient facilement soulevées, déformées, ,et rendraient ainsi l'extraction fort difficile. En général, ces instruments doivent être composés de la manière la plus simple. Déjà Leroy d'Eliolles avait cru pouvoir s'emparer de mon idée en promenant dans le canal évacuatoire un râteau qui, en passant au niveau de l'ouverture, accrochait des fragments, les amenait dans le canal où le liquide ir^jecté achevait leur expulsion. Dans des expériences, tout sembla d'abord bien marcher ; mais bientôt le râteau sortit par l'ouverture et ne put y rentrer ; de sorte que l'instrument ne put être extrait De plus, l'autopsie démoQlra que le râteau ne raclait pas moins la muqueuse <}ue les

fragments et que le bas-fond ea était presque dénudé. Qeureu^ sèment que c'était sur un cadavre I On pourra lire les détails authentiques de ce fait à la p. 577 de mes recherches de 1856. G^est après une série d'expériences, dont celle-ci faisait partie, qu'une conunission de l'Académie de médecine a déclaré que ma sonde à double courant « parait appelée k rendre des services réels à la lithotritie » (v. p. 7).

J'ai déjà, en effet, publié, dans mes précédents ouvrages, un certain nombre d'observations où, malgré les complications les plus sérieuses, l'emploi combiné du brise-pierre à mors plats et de la sonde évacuatoire fut suivi des plus heureux résultats, et souvent dans des cas où avaient échoué des hommes qui avaient les plus hautes prétentions d'habileté. En voici un exemple, qui eut pour témoins le chef et les élèves d'un des plus importants services des hôpitaux de Paris.

Un octogénaire, affecté de rétention complète depuis dix-sept ans, avait été lithotritie un grand nombre de fois, par la raison sans doute qu'il n'avait pas toujours été complètement débarrassé. Finalement, il s'adressa à Giviale, qui le lilhotritia lui-même plusieurs fois, et il y avait à peine un mois qu'il l'avait déclaré complètement guéri, que, les mêmes accidents continuant toujours de se faire sentû*, il vint me consulter. C'était en i8/i5. Je le trouvai atteint d'une valvule du col de la vessie et de plusieurs calculs ou fragments d'un certain volume. Je le fis entrer à la Pitié, dans le service d'A. Bérard, et, grâce aux instruments sus-indiqués, il fut tellement bien débarrassé de sa pierre, qu'après sa mort, qui eut lieu quinze ou dix-huit mois après, à l'Hôlel-Dieu, par suite d'une opération de taille qui lui fut faite pour extraire une sonde qui s'était introduite tout entière dans sa vessie, on n'y en trouva pas la moindre parcelle. J'ai publié ce fait avec tous ses détails en 18/i8, dans la 2* édit. de mes Recherches sur Us valvules*

En voici un autre, où toutes les difficultés semblaient réunies :

M. Petit-Buot, de Troycs, âgé de 80 ans, affecté d'une rétention d'urine complète depuis neuf années, porte en outre une hernie inguinale droite qui lui descend jusqu'au tiers inférieur des cuisses et a un diamètre tivinsvcisal proportionné. Cette hernie a

complètement effacé la verge, et elle refoule fortement à gauche la région spongieuse de Tur^thre. Un ténesmevésical des plus dou* loureux, le besoin dMntroduire à chaque instant la sonde malgré ces difficultés, étant venus compliquer ce triste état, les urines étant devenues fétides, chargées de sang et de pus, il vint se con« fier à moi au mois d^avril 1853.

A la vue de tant d'infirmités réunies, mon premier sentiment fut quMl ne fallait pas songer à la lithotritie ; mais pouvait-on penser à une taille quelconque, en présence d'une hernie irréductible aussi volumineuse? D'un autre côté, une pareille vie était intolérable.

Tout bien pesé, Je me décidai à tenter la lithotritie et je la pra* tiquai avec l'assistance du docteur Dechambre.

D'abord, les instruments dont je me servais alors ne pouvant atteindre la vessie, il me fallut en faire fabriquer de S ou 6 centimètres plus longs. Pour arriver à trouver le méat urinaire, il fallait qu'on soulevât la tumeur, afin de relâcher la paroi antérieure de son espèce de fourreau; pour franchir la courbure qu^elle imprimait au canal, il fallait porter vers le côté gauche le bec de Finstrument ; enfin, arrivé au col de la vessie, il fallait, malgré la hernie, abaisser considérablement le pavillon pour faire passer le bec par-dessus le lobe moyen de la prostate hypertrophiée. Tontes ces difficultés furent vaincues avec le brise-pierre à mors plats et la sonde évacuatoire à double courant ; mais qu'on juge de ce qu'elles auraient été s'il eût fallu, à chaque séance, retirer et rémtroduîre cinq ou six fois un brise-pierre à cuillères pour extraire les débris.

En six ou sept séances, M. Petit fut débarrassé d'une pierre phosphatique, il est vrai, mais de plus de 3 centimètres de diamètre, et il retourna dans son pays plein de santé et de gaieté ; son urine était claire, et il était trois ou quatre heures sans avoir besoin de la rendre.

Mais, au mois d'octobre, on m'écrivit que les besoins s'étaient rapprochés et que le catarrhe avait reparu. Je soupçonnai que la vessie contenait encore quelque chose et je me rendis à Troyes.

Je fis, avec le docteur Saussier, une exjdoration des plus mfeu-

lieuses, et je ne trouvai rien. Ma conviction n^étant pas cependant complètement ébranlée, j'introduisis la sonde à double courant, et je ramenai une demi-cuillerée au moins de substance phosphatique, trop divisée sans doute pour que la sonde exploratrice pût accuser sa présence, mais formant magma avec des matières mu-^ queuses et organiques. C'étaient très-probablement de ces placages calcaires dont j'ai déjà parlé plusieurs fois, et sur lesquels je reviendrai plus longuement encore comme cause peu connue de récidive de la pierre. M. Petit mourut, à quatre-vingt-quatre ans, d'une pneumonie.

Dans ces observations, c'est de mon premier modèle de sonde évacuatoire que je me suis servi. Il serait rationnel d'exposer les faits qui m'ont conduit à le modifier, mais cela m'entraînerait bien loin. On voit d'ailleurs que, si mes quatre modèles ont un usage commun, chacun d'eux cependant répond plus particulièrement à certaines indications. Mais, comme il serait dispendieux de les avoir tous, je dirai que c'est le quatrième (fig. Ul) qui me parait le plus susceptible d'être généralisé. *

On a vu précédemment que des calculs ou fragments s'arrêtent souvent dans l'urèthre; or, leur extraction est quelquefois une opération des plus délicates à cause de l'étroîtesse de l'organe où Ton agit, et de la nécesité où l'on est de ne le faire qu'à sec, en contact immédiat avec les tissus. Ce sujet a été l'objet d'un mémoire que j'ai lu à l'Académie de médecine le li juin i86i, et inséré dans la Gaz, méd, de la même année. C'est lui que je vais reproduire.

J'établis ici trois catégories ; A, les calculs ou ft'agments n'ont pas un volume supérieur, ou notablement supérieur au diamètre du canal et peuvent être extraits sans opération préalable; B. d'autres ont un volume trop considérable et doivent être broyés ; C, d'autres enfin, à cause de leur volume et de leur position, ne peuvent être ni extraits, ni broyés, et doivent être ou refoulés dans la vessie, ou retirés par une voie artificielle.

A. Il est assez rare que le col de la vessie, quoique beaucoup plus dilatable qu'on ne croit, laisse passer des calculs ou fragments trop gros pour franchir un urèlhre sain dans toute sa longueur.

D'où il suit que, dans la plupart des cas, il suffit au malade de retenir son urine quelque temps, ou bien d'en activer la sécrétion par des bains, et des boissons abondantes et de Texpulser ensuite avec force pour entraîner le corps étranger. Quand on peut attendre, on voit quelquefois sortir ainsi des concrétions de 1 centimètre de diamètre.

Parfois, c'est parce qu'elles sont agglomérées qu'elles ne peuvent obéir à l'impulsion de l'urine ; dans d'autres cas elles s'arrêtent parce que, s'étant engagées dans le canal suivant leur longueur, elles se sont ensuite inclinées et mises en travers. Il suffît presque toujours alors de passer une petite sonde qui les désagrège ou les redresse.

Dans quelques circonstances, une concrétion, quoique d'un volume ordinaire, ne peut passer parce qu'il existe un rétrécissement de Turètbre (V. p. 329) ; dans d'autres, l'arrêt tient à ce que le courant urinaire manque de force par suite soit d'une paralysie de la vessie, soit d'un obstacle à l'orifice interne de l'urètbre.

Dans ces cas, on dilate d'abord le rétrécissement s'il y en a un, et puis on réussit presque toujours à amener au dehors le corps étranger en l'accrochant par derrière à l'aide du crochet articulé deRavaton (fîg. /i8), aplati et chtingé en curette par Leroy d'Etiolles, et que MM. Gharrière ont rendu, d'après mes indications, plus solide, quoique plus mince, et surtout plus facile à nettoyer (ûg. i!i9)t Les deux tiges de l'instrument de Ravaton sont juxtaposées; celles de Leroy pénètrent l'une dans l'autre. Je suis revenu à l'idée de Ravaton tout en conservant l'aplatissement du crochet et sa transformation en curette. On sait combien il est difficile d'empêcher l'instrument de Leroy de se rouiller et dans quel embarras est le chirurgien, celui de province surtout, quand, au moment où il en a besoin, il le trouve impropre au service. En outre, au lieu 4'ouvrir ou de fermer la curette au moyen d'une vis de rappel placée à l'extrémité externe, il suffit de pousser ou de tirer le manche, ce qui en accélère remarquablement l'action.

On a fait des curettes articulées droites et courbes ; mais les premières doivent toujours être préférées, même dans la région ascendante du canal, à moins que le ligament suspenseur ne per-

mette pas de les porter jttS(pie-là. Les courbes ayant leur bec trèsexcentrique par rapport à leur tige, il est aisé de comprendre que leurs mouvements se suivent moins bien par la pensée et s^exécutent avec plus de difficulté. Les figures ci-jointes représentent l'instrument fermé et ouvert et donnent en outre un modèle courbe, mais beaucoup moins que ne Tétait celui de Leroy*

Dans la partie antérieure du canal où Tarrèt a souvent lieu, parce qu^elle est la plus étroite et la moins élastique, la curette de trousse est presque toujours préférable à la curette articulée : elle est plus lisse, plus forte, plus courte, et par conséquent plus facile à manier. D'autres fois, une pince à dissection ou bien une pince à pansement, surtout de celles dont les branches se croisent à la manière des tenettes, suffisent pour pratiquer l'extraction ; il en est encore de même d'une anse de fil métallique ou d'une épingle à cheveux double qui se trouvent constamment sous la main. La pince à trois branches de Haies ou plutôt de Fabrice de Hilden (V. p. i6Zi), que les fabricants mettent dans toutes les bottes de lithotritie, est un mauvais instrument : la manœuvre en est difficile, et quiconque ressayera sera démon avis. Si l'on a à agir profondément, la meilleure de toutes est assurément celle de MM. Robert et Collin (V. p. 165).

Un léger débridement pratiqué en bas du méat urinaire est souvent utile et quelquefois indispensable.

B. — Quand le calcul est trop volumineux pour obéir aux moyens précédents, il faut nécessairement en réduire le volume.

Le perforateur de Paré est insuffisant ; celui de Dubowiski qui, pour faire éclater le fragment, le presse contre une curette articulée, n'a pas la force nécessaire. Il en est à plus forte raison de même de celm de Leroy. Tous ces instruments ne sont plus connus que de nom et c'est justice. M. Reliquet leur a substitué une curetle à excavation plus forte que celle de trousse et a placé sur la face antérieure un perforateur destiné à faire éclater le fragment retenu par la curette : c'est, en petit, le perforateur d'Earle dont il sera question plus loin. Cet instrument a plus de solidité que celui de Dubowiski ; mais ' je le crois assez difficile à engager derrière le corps à extraire.

Amussai a proposé pour les cas en question un petit brise-pierre (fig. 50), qui n'est qu'une réduction de celui dont on se sert pour les calculs de la vessie : les mors, saillants seulement de 6 millimètres environ, font avec leur lige un angle qui varie suivant les fabricants. Ces variations ont chacune leurs avantages et leurs inconvénients.

D'abord, à part le faible relief de ses mors, cet instrument est droit dans toute sa longueur ; de là quelquefois l'impossibilité de l'introduire dans la portion courbe du canal.

En second lieu, si le bec fait un angle droit' avec la tige, il est extrêmement diflScile de faire passer le mors terminal entre les parois uréthrales et le corps étranger qui les remplit. On a proposé d'articuler ce mors de manière à ce qu'il puisse se redresser et revenir à la position horizontale par un mécanisme semblable à celui de la curette articulée ; mais on comprend combien doit être fragile un pareil instrument.

Si, au contraire, les mors font un angle obtus avec la tige, le temps de l'opération dont je viens de parler sera plus facile ; mais la compression exercée sur le corps à rompre sera moins directe et celui-ci s'échappera plus aisément, d'autant plus qu'il sera souvent trop volumineux pour que des mors si courts atteignent les extrémités opposées de son axe.

Je suppose enfin qu'on arrive au but, c'est-à-dire qu'on fasse passer un des mors derrière le corps étranger, qu'on saisisse celui-ci et qu'on le broie, les débris qui en résultent sont nécessairement refoulés en tous sens contre les parois déjà distendues de l'urèthre et y déterminent par leurs aspérités des érosions, sinon des déchirures.

En définitive, on ne ramène rien ou peu de chose, et, si Tonne peut pas compter sur le courant urinaire, il faut aller de nouveau à la recherche 'de ces débris avec la curette articulée.

Frappé de ces inconvénients, j'ai remplacé cet instrument par un autre qui a sur lui plusieurs avantages (voy. fig. 51) où il est représenté un peu trop volumineux).

Le premier, c'est d'être courbe ;

Le second, de ne pas présenter de saillie abrupte ni en avant, ni

en arrière des mors, et de se terminer par une extrémité amincie qui s^engage aisément entre les parois et le corps étranger ;

Le troisième, d'avoir les mors tout à fait perpendiculaires à Taxe;

Fig. 61.

Enfin, un quatrième et très-grand avantage, c'est que ces mors oiTrent tous deux une excavation profonde, une véritable poche.

dans laquelle les débHâ se logent et sont ramenés immédiatement au dehors sans toucher aux. parois du canal.

Pour faire usage de cet extracteur, il importe que le corps étranger soit dans Fun des endroits les plus larges de Turèthre, à savoir les régions prostatique ou bulbeuse dans lesquelles il â^arrête habituellement Si de prime-abord on s'aperçoit qu'il est trop gros pour sortir entier, on l'y laisse; si Ton juge à propos d'essayer de l'amener plus en avant, on doit se garder de le faire avec force : agir ainsi serait s'exposer à de grands embarras et à de sérieux accidents. Il faut le repousser sitôt qu'on a constaté la difficulté.

On introduit aloi*s l'instrument fermé, son bec longeant la paroi supérieure qui est la plus lisse et la plus résistante ; puis, quand il s*est engagé entre elle et la concrétion, on l'ouvre en ramenant en avant la tige qui porte le mors antérieur, et l'on continue de pousser le tout jusqu'à ce que le mors terminal ait dépassé cette concrétion qui se trouve ainsi prise entre les deux ; on les rapproche enfin doucement et en prenant garde de pincer les tissus, SQÎt avec la main, soit mieux encore avec le pignon; le corps étranger cède, l'instrument est ramené et l'opération se trouve terminée.

Mais voici une difficulté qui a bien souvent nécessité l'emploi de l'instrument tranchant, et que j'ai toujours résolue sans lui.

J'ai dit que rarement le col de la vessie laisse passer des calculs ou fragments de beaucoup supérieurs au diamètre de l'urèthre. Quelquefois pourtant, cela arrive. Il est évident que, dans ces circonstances, les instruments qui précèdent seraient inutiles, puisque je suppose qu'ils ne pourraient passer au delà du corps étranger.

Leroy, en proposant m brise-pierre d'enfant, s'engageait dans une bonne voie ; mais ce brise-pierre est encore trop long, trop pesant et surtout trop volumineux; car, s'il ne s'agit pas de faire passer un de ses mors derrière le corps à rompre, il faut du moin que tous deux le saisissent sur les côtés. Mon ex[Jlorateur à deux branches (v. page 96) me rend dans ces cas encore, les plus grands services.

Quand le calcul ou fragment se trouve au-devant du bulbe, rien de plus simple que de lui présenter les extrémités des mors : il

suffit d*incliner la verge vers Tun des côtés et de loi présenter rinstrument en ligne horizontale. Le canal, qui est libre dans toute cette étendue, suit sa courbure; quand le bec touche la pierre, on écarte les branches et on les engage douceonent d^un côté et de Tautre par de petits mouvements de va-et-vient, ])endant qu'avec Tautre main on fixe, on pousse même la pierre par derrière. Lorsqu'elle est entre les mors^ on les rapproche, lentement d'abord, et, quand on s'est assuré qu'on a pas saisi de tissus, on adapte la vis et on serre plus fortement.

On agit de même dans le bulbe; seulement l'instrument ne peut être, à cette profondeur, tenu dans une position aussi horizontale. Toutefois, ajoutons que ce que la direction laisse à désirer est largement compensé par la souplesse des parois qui est beaucoup plus grande là que dans les parties antérieures.

Dans la région ascendante du canal, la manœuvre doit différer totalement ; je n'ai pas besoin d'en dire la cause, heureusement que les différences sont toutes favorables à la pratique de l'opération.

Quand le corps étranger se trouve à l'entrée même de cette région, c'est-à-dire dans la portion membraneuse, je le repousse doucement avec l'extrémité de l'instrument dans la région prostatique. S'il résiste, je mets la tige dans une position voisine de la verticale Q'e suppose, bien entendu, le malade couché sur le dos); je porte le bec fermé sur la face périnéale du corps à extraire, puis je l'ouvre graduellement, et, par des mouvements lents et alternatifs d'abaissement et d'élévation, je lâche d'engager l'un des mors en-dessous et l'autre en-dessus de ce corps. Quand on y est parvenu, on le serre et on l'écrase.

Le calcul ou fragment est-il dans la région prostatique, la manœuvre est plus simple encore. Cette région est la plus large du canal et même sa largeur augmente en proportion de l'hypertrophie plus ou moins grande dont la prostate est habituellement le siège à un certain âge. On y porte l'instrument jusqu'à ce que le dos de son bec repose sur le corps étranger; puis on le fait glisser entre celui-ci et Tune des parois latérales jusqu'à la postérieure. On l'ouvre ^lors en ramenant la branche mâle vers la paroi anlé-

rieure ou pubienne, et, quand Técartement est suffisant, le corps étranger, qui est presque toujours soulevé dans ce dernier mouvement, se place de lui-môme entre les branches; alors on le serre et on le brise.

Ce procédé m'a plusieurs fois réussi, et c'est grâce à lui que j'ai pu extraire, en présence du docteur Plouviez, ces concrétions volumineuses dont j'ai parlé p. 321, qui remplissaient la région ascen* dante du canal, s'étaient creusé une loge dans le lobe droit de la prostate, avaient amené des accidents très-graves, des rétentions d'urine, des orchites, des abcès du scrotum, et mis le malade à deux doigts de sa perte. J'en rapporterai à propos de la taille périnéale un autre exemple non moins remarquable.

G. — J'ai dit qu*on rencontre quelquefois dans l'urèthre des calculs ou fragments qui ne peuvent être ni extraits ni broyés : cela tient à diverses causes.

Tantôt ils y ont été amenés delà vessie dans les mors d'instruments lithotriteurs, l'opérateur n'ayant pas fait attention que leur volume ne leur permettrait pas de franchir toutes les parties du canal : on en a vu un exemple, p. 36â. Il m'est arrivé à moi-même quelquefois d'amener avec la curette articulée dans la partie antérieure de la région spongieuse des fragments trop gros que j'eus ensuite bien de la peine à écraser. On ne saurait donc trop se garder d'employer de la force avec cet instrument, et, sitôt qu'on rencontre la moindre résistance, il faut repousser le fragment dans une région plus large pour l'y broyer.

D'autres fois un calcul s'est arrêté en un point du canal, y a grossi, et s'est creusé une cellule ; d'autres fois encore, il s'est formé et accru dans une poche purulente. Quand on peut faire pénétrer un de mes lithotriteurs uréthraux, et, par des pressions extérieures bien dirigées, pousser le calcul entre leurs mors, la conduite à tenir est toute tracée ; mais cela n'est pas toujours possible à cause du volume du corps étranger ou de son chatonnementtrop complet.

Enfin, dans la région prostatique, deux cas particuUers peuvent s'offrir.

Parfois un calcul se forme dans l'un des conduits excréteurs afFé-

rents, s'y développe, fait saillie dans le canal et flnit par Fobstruer partiellement ou en totalité.

D'autres fois il existe une tumeur ou une valvule derrière le coi delà vessie. Qu'un calcul ou fragment soit entraîné au-dessous, et que des instruments de cathétérisme ou de lilhotritie soient introduits, ces instruments pousseront le corps étranger dans l'angle que forme la saillie du bord postérieur du col avec la paroi postérieure de la région prostatique, et l'y nicheront de telle sorte qu^on ne pourra ni le tirer en avant avec la curette articulée, à cause de la saillie morbide qui le coiffe par derrière et s'interpose entre l'instrument extracteur et lui, ni le repousser en arrière à cause de la résistance que la même saillie oppose à son passage dans la vessie. Ainsi blotti, pour ainsi dire, les lithotriteurs uréthraux ne peuvent également pas toujours le saisir. Ces cas ne sont pas extrêmement rares.

Que faire dans ces circonstances ?

Quand le corps en question sq trouve enclavé dans la région spongieuse, on l'extrait au moyen d'une boutonnière, et généralement la plaie guérit assez bien, même à la verge.

Mais quand il siège dans la région profonde, l'opération n'est pas aussi facile, tant s'en faut. On a employé une sorte de taille latéralisée, on a proposé de séparer la région membraneuse et même la prostate du rectum, et d'ouvrir l'urèihre par cette voie ; on a tenté d'extraire le calcul en incisant sur lui la paroi antérieure de l'intestin ; mais ces opérations ne sont ni simples ni dépourvues de gravité.

Je me suis, en conséquence, appliqué à éviter tout emploi de l'instrument tranchant, et j'y suis parvenu en imaginant non pas des instruments nouveaux, mais, ce qui me semble préférable encore, en faisant une application nouvelle d'instruments que j'avais imaginés pour atteindre d'autres buts, et ils ne. m'avaient jamais laissé en défaut lorsqu'il y a trois ans, il me survint, à Toul, un cas véritablemenl exceptionnel qu'on verra à propos de la taille périnéalc.

Voici mon premier fait que j'ai communiqué à TAcadéime de médecine le 8 mai 185/(.

Je soignais avec le docteur Destrem un homme quej*avais guéri, près de deux ans auparavant, d*nne rétention d'urine complète depuis sept années. Une valvule du col de la vessie avait été excisée en présence d'un membre de cette Académie, le docteur Robert, mais non tout à fait jusqu'à sa base. Cependant, comme ce malade urinait facilement, je n'en ils pas davantage, et tout allait bien quand survinrent des troubles djsà la présence d'une petite pierre dans la région prostatique. Cinq ou six tentatives furent pratiquées pour l'extraire avec des sondes et des brise-pierre de toute espèce, avec une curette articulée, etc., sans le moindre ré ultat. Cette pierre était nichée au-dessous du reste de la bride, et les instruments, glissant toujours par-dessus, ne purent la déloger. J'eus alors ridée d'employer celle de mes sondes simples à double courant qui s'ouvre sur son talon (fig. /i5, p. 383). Après IVoir garnie du mandrin qui bouche et nivelle son ouverture, je l'introduisis jusqu'à ce que je sentisse son talon buter contre la pierre; je retirai le mandrin, j*appuyai le talon béant sur cette pierre comme pour l'y faire pénétrer, puis je la soulevai en abaissant le pavillon et en poussant l'instrument dans la vessie par-dessus la valvule. Aussitôt celle-ci franchie, l'urine jaillit, et, avec le premier jet, la pierre qui avait au moins 6 millim. de diamètre. Ainsi fut faite presque instantanément cette extraction que des tentatives antérieures nombreuses et bien plus fatigantes n'avaient pu effectuer.

Voici une lettre que m'écrivit, le 14 du même mois, M. Cazenave, de Bordeaux :

« J'ai lu avec beaucoup d'intérêt votre dernière communication à l'Académie de médecine. J'ai maintenant un malade q:ù a deux ou trois petits fragments de calcul logés dans la portion prostalique, frag'nents que deux habiles confrères et moi nous n'avons pas pu enlever de leur position, malgré tous les moyens auxquels nous avons eu recours. Eclairé par votre communication, j'espère, atteindre le même but que vous, et vous prie de m'envoyer votre sonde évacuatoire simple. »

J'envoyai immédiatement à M. Cazenave ce qu'il me demandait, et, le 25, il m'écrivait ;

« Demain, je vous renverrai l'instrument que vous m'avez prêté

de si bonne grâce. «Tai parfaitement réussi; j'ai repoussé le fragment dans la vesde où je Tai broyé avec la plus grande facilité. Merci donc de votre obligeance, et grâces vous soient rendues de mon succès. »

Je pourrais rapporter ici plusieurs autres faits semblables à Tun ou à Tautre de ceux qui précèdent ; je me bornerai à un seul que je choisis à cause des particularités insolites qu'il présenta.

En mars 1859, à Tune des séances de la Société médico-pratique, M. le docteur Bonnassies fit part à ses collègues de Textraction que je venais de lui faire, avec Taide du docteur J. B. Moreau, d'un calcul de la région prostatique. Ce calcul était niché immédiatement au-dessous de la portion sus-monlanale, il y était même enchatonné dans une loge profonde, située entre cette portion et le verumontanum^ un peu à gauche, circonstances que je pus vérifler après Textraction.

Lorsque j'eus constaté Texistence et le siège de ce calcul avec ma sonde coudée, j'introduisis la sonde évacuatoire comme il a été dit précédemment ; mais j'eus beau appuyer son talon sur le calcul, le presser assez fortement pour en détacher des couches superficielles, il me fut impossible de l'ébranler, et, après avoir réitéré plusieurs fois ces tentatives, 11 me fallut y renoncer. Le malade qui souffrait beaucoup de cette aiïection et dont la miction se trouvait considérablement gênée, commençait à s'inquiéter vivement ; mais je lui dis, et il le comprit bientôt, qu'il n'y avait nullement à désespérer du succès et qu'il était presque impossible qu'il ne survint pas dans la cellule, après de pareilles manœuvres, un travail inflammatoire propre à favoriser l'élimination. £n eiTvît, quelques jours après le succès dépassa mes espérances ; je n'eus même pas besoin de recourir à la sonde évacuatoire : ma sonde coudée que j'employai en premier lieu pour reconnaître la position des choses, suffit pour dégager la pierre et la repousser dans la vessie, d'où elle s'échappa aussitôt spontanément, entraînée par l'urine. Elle était enveloppée d'un magma glaireux et sanguinolent et elle avait la grosseur et presque la forme d'un noyau d'amande douce. (Voir le Compte rendu des séances, dans I'Union MÉa de 1859, l. II, p. 199.)

Si ce calcul m'eût offert une nouvelle résistance, j'étais décidé à mettre en usage un autre de mes instruments que j'avais déjà proposé dans mes Recherches de 1856 ; il s'agit de nlbn dilatateur du col de la vessie (V.p. 2/i2.)

En effet, si, comme dans le dernier cas, la pierre était enchatonnée, si elle était d'un certain volume, dure et lisse, et qu'il fût à croire que non-seulement elle ne pourrait être rejetée par la sonde, mais que celle-ci n'aurait pas une prise suffisante pour la soulever et la refouler dans la vessie, c'est ce dilatateur que j'emploierais immédiatement. On l'introduit dans le réservoir urinaire jusqu'à ce que son second angle G soit parvenu au-devant de la pierre; puis on pousse sa lige droite BC d'une quantité proportionnelle au volume et à Tadhérence du corps étranger, de manière que l'instrument représente un Y dont l'une des branches serait oblique et longue, tandis que l'autre serait droite et beaucoup plus petite. La pierre se trouvant alors enclavée dans l'angle aigu formé par ces deux branches, peut être arrachée de force de sa loge et refoulée dans la vessie. Elle protège elle-même la valvule contre la saillie métallique qui la soulève et qu'elle dépasse, et l'on n'a pas à craindre de faire fausse route, puisque la plus longue branche, parvenue dans la vessie avant tout emploi de la force, guide le reste.

Chez la femme l'arrêt des fragments est beaucoup plus rare que chez l'homme, je n'en ai jamais observé de cas qui m'ait offert des difficultés sérieuses. Les moyens d'extraction sont les mêmes que chez l'homme, avec celte condition favorable que la dilatation offre de bien plus grandes ressources. Je ne pense pas qu'une opération tranchante soit jamais exigée par un simple fragment.