CHAPITRE X
tite dv Tmliement ehlrarsie»! de Ui plerre«
— »e I* Taille.
La taille , opération qui consiste à ouvrir une voie artificielle pour arriver dans les organes urinaires et particulièrement dans la vessie afin d*en extraire un corps étranger^ a été encore appelée Uthotomie de (^<0•c, pierre et to/u», section) ou cystotomie (de Kv^Tic, vessie et f/A») ; mais, de ces deux derniers mots, le premier est impropre puisque ce n'est pas la pierre qu'on coupe, et le second insuffisant puisqu'il est des procédés où la vessie n'est pas incisée.
Nous avons vu, en traitant de la litbotritie, que, depuis son invention, la taille a perdu beaucoup de son importance, et qu'elle en perdrait bien plus encore si nombre de chirurgiens ne préféraient les chances d'une opération rapide, brillante et presque toujours tracée d'avance, à celles presque toujours beaucoup plus favorables, mais plus obscures d'une opération minutieuse, qui exige des études et une attention d'autant plus longues, plus soutenues, qu'il ne se présente presque pas de cas qui n'apporte son contingent d'imprévu. La pratique des hôpitaux, en ne laissant aux chirurgiens ()ue peu de temps pour chaque malade, n'a pas peu contribué, je ne dirai pas au délaissement de la lithotritie, mais à la faveur que semble regagner la taille depuis quelques années.
Néanmoins je ne disconviens pas qu'il est des circonstances encore assez nombreuses dans lesquelles il serait imprudent de tenter, ou de continuer le broiement de la pierre. Je n'ai pas besoin de rappeler ce que j'ai dit relativement à Tâge du sujet, au volume et à la dureté du calcul, à la présence d'un corps très-dur qui lui servirait de noyau. M. Dolbeau a encore fait de la multiplicité des pierres une contre-indication à la lithotritie, « à moins que celles-ci ne soient très-petites n {op. cù, p. 215). Pour moi, je dirai qu'elle ne doit être une contre-indication que dans le cas où elles seraient trèS'
grosses, ce qui est assez rare : dans les cas intermédiaires, il semble, au contraire que la nature ait pris soin d'éviter au malade et au chirurgien le temps le plus difficile de l'opération, c'est-à-dire Téclatément de la pierre. Mais la cause qui devra le plus souvent nous décider pour la taille c'est la néphrite; il faudra surtout se hâter si, après quelques tentatives de litholritie, on voit la fièvre survenir, les accidents généraux se déclarer ; attendre trop longtemps serait s'exposer à voir se développer la suppuration, la désorganisation des reins, et les symptômes d'un empoisonnement urineux.
Cependant elle est elle-même contre-indiquée quand il existe des complications inflammatoires très-aigués, du moins, tant qu'on ne les aura pas fait disparaître ; lorsqu'il y a une affection générale incurable et déjà avancée, telle que tubercules pulmonaires, cancer de la vessie, etc. ; on a encore dit qu'il ne faut pas opérer quand la pierre est enchatonnée ; cependant on est parvenu à en énucléer avec succès ; de même chez les sujets très-âgés, et néanmoins, j'ai taillé plusieurs octogénaires dont un se promenait huit jours après son opération.
Il est difficile de poser des régies à cet égard. Un des points qui méritent le plus d être pris en considération, c'est la douleur qui accompagne cette affection. Il y a des vieillards qui n'en souffrent que très-peu, et il vaut mieux leur laisser leur pierre que de les exposer à des chances funestes qui pourraient encore se faire attendre ; mais il y en a, d'autre part, qui souffrent horriblement ; j'en ai même vu prendre la vie en dégoût et vouloir s'en débarrasser : ceux-ci, pour peu qu'il y ait de chance, doivent être opérés.
Si restreint qu'en soit le nombre aujourd'hui, les pierres qui reviennent au domaine de la taille ne sont pas toutes susceptibles d'être traitées par la même méthode. La vessie peut être atteinte par deux régions différentes : le bas-ventre et le périnée. La première méthode serait applicable à presque tous les cas; cependant l'autre est si simple, quand on sait la restreindre à ceux qui lui conviennent et choisir, selon certaines circonstances, parmi les nombreux procédés dont elle a été l'objet, que c'est encore à elle qu'il faut s'adresser dans beaucoup de cas.
C'est par elle que nous allons commencer, d'autant plus que c'est elle qui a été la première Tobjet des tentalives chirurgicales.
T»llle«i pérlnéales.
Le périnée de l'homme qui, à l'extérieur, ne semble être que l'espace compris entre le scrotum et l'anus, a réellement la forme d'un triangle dont le sommet est formé par l'arcade des pubis, les côtés par les branches descendantes de ces os et ascendantes des ischions, et la base par une ligne menée d'une tubérosité sciatique à l'autre en passant au-devant de l'anus. Chaque côté de ce triangle, chez l'adulte, est de 7 cent, et demi à 8 cent. On y rencontre successivement :
1" La peau mince, velue, très-élastique, et partagée en deux régions latérales par le raphé ;
2* Une couche de tissu cellulaire, serré sur le trajet du raphé, mais très-lâche sur les côtés, souvent pourvu de graisse ou de sérosité;
3' L'aponévrose superficielle qui se prolonge en avant dans le dartos, et sur les côtés avec l'aponévrose des cuisses, après avoii* pris des attaches à la lèvre externe des branches ischio-pubiennes ; en arrière, elle remonte derrière les muscles transverses et va s'unir au bord postérieur de l'aponévrose moyenne, en dehors de ses attaches au rectum.
û" Une couche formée, en arrière et sur le milieu, par la pointe antérieure du sphincter de l'anus qui s'insère en partie sur l'aponévrose précédente, et se confond en partie avec les muscles qui s'insèrent sur le bulbe ; en avant est le bulbe lui-même dont le volume augmente avec l'âge, et Turèthre que recouvrent d'abord les bulbo-caverneux, muscles qui, près de la racine de la verge,gagnent la partie supérieure de l'urèthre et vont se confondre avec le corps caverneux; sur les côtés, et au niveau du bulbe, sont les ischiocaverneux qui se dirigent de la face interne des branches ischiopubiennes vers la racine de la verge, cachant l'origine des corps caverneux et lui formant une espèce de gouttière; de chaque côté, entre le bulbo et Tischio-caverneux, existe un intervalle triangulaire qui se prolonge sur le côté correspondant de l'anus, est rempli par du
lissu cellulaire, et n'est interrompu que par le transverse du périnée qui, comme son nom l'indique, se dirige presque transversalement de la tubérosité ischiatique vers le bulbe. C'est le long de cette espèce de triangle que rampent, presque parallèlement à la racine du corps caverneux, et obliquement dirigés d'arrière en avant et de dehors en dedans, les artères et nerfs superficiels, et c'est vers son milieu que se trouvent, transversalement placées, les artères bulbeuses ou transverses.
6° L'aponévrose moyenne, dont les fibres viennent, de toute Tétendue du rebord interne des deux branches ischio-pubiennes, converger vers la face antérieure du rectum, aux branches et à la pointe d'une intersection aponévrotique en V des plus évidentes, et cependant restée inconnue, que j'ai désignée sous le nom de nœud central du bassin {Gaz. hebd, de inéd, et Mr. 1857). Cette aponévrose forme tun plan transversal séparant les parties qui viennent d'être décrites de celles que nous allons étudier. Près de sa circonférence cette aponévrose se dédouble, et, dans ce dédoublement, se trouvent, à droite et à gauche, l'artère honteuse interne dans une gouttière que l'os présente à cet effet, et, en avant, le dépresseur uréthral de Santorini , muscle resté oublié, et qui joue un si grand rôle dans les spasmes de l'urèthre (v. mes Rech. de 1856, p. lui). Au milieu de son bord postérieur, près de ses attaches à la pointe du V, passe la portion membraneuse de l'urèthre qui se trouve ainsi fixée au rectum sans cependant que ses parois se confondent avec Tapronévrose.
C'est à partir de cette attache que, tandis que l'urèthre continue de se porter en bas et en avant, le rectum se courbe brusquement en arrière vers l'anus. La portion membraneuse est donc adhérente au rectum, quoi qu'en aient dit Dupuytren(M^m. sur.AataUU^gvdih^ in-fol. p. 18 et 26) et d'autres, et ce n'est qu'au-dessous que les deux canaux divergent laissant entre eux une espace triangulaire qui, en allant de la peau vers le fond, est rempli par du tissu cellulaire, l'entre-croisement musculo-fibreux du sphincter externe, des muscles bulbo-caverneux et transverses, par les glandes de Méry, dites à tort glandes de Cooper, ainsi que par des branches terminales des altères bulbeuses.
6* Une autre couche au milieu de laquelle se trouve la prostate dont la face antérieure est fixée aux pubis par des fibres ligamenteuses qui, en s'épanouissant à sa surface, lui forment une enveloppe dite fibreuse, mais que Duverney et beaucoup de modernes regardent comme musculeuse. Sa face postérieure, c^rdiforme, repose sur la face antérieure du rectum, entre les branches du V auxquelles des attaches fibreuses fixent ses bords latéraux. Au milieu passe Turèthre, oblique comme elle, et n'étant, quel que soit le volume de cette glande, séparé de ses faces pubienne et rectale que par une épaisseur de tissu qui ne dépasse pas 5 ou 6 milL, excepté au niveau de la portion sus-montanale laquelle, passé l^âge de maturité, augmente assez souvent beaucoup d'épaisseur.
Au-devant de la prostate, au milieu du tissu fibreux qui funit à la symphyse pubienne, se trouve un lacis veineux considérable, connu sous le nom de sinus de Santorini. Il est formé par les veines profondes dorsales de la verge, et principalement par celles qui viennent des corps caverneux et de furèlbre, de la paroi antérieure de la vessie et même de la face interne des pubis. Ce lacis, ou plexus, assez peu développé chez fenfant, acquiert au contraire chez Tadulte et surtout chez le vieillard une ampleur considérable. La plupart des veines qui en émanent se portent en arrière, à droite et à gauche de toute la hauteur de la prostate dont elles pénètrent la membrane d'enveloppe, communiquant entre elles, recevant les veines latérales et postérieures de la vessie, et ayant des anastomoses avec les veines hémorrhoîdales avec lesquelles elles concourent à la formation des hypogastriques. Enfin d'autres veines, émanant également du sinus de Santorini, se portent en dehors vers la face interne des branches ischio-pubiennes, et concourent, avec de nombreuses émanations des plexus prostatiques précédents, à la formation des veines honteuses internes qui vont également se jeter dans les hypogastriques. On voit que la couche fermée en bas par l'aponévrose moyenne, renferme un lacis veineux qui devient de plus en plus considérable à mesure que l'âge et les maladies favorisent de plus en plus la stase du sang dans le bassin.
En dehors des plexus prostatiques est une aponévrose qui les fixe contre la prostate, et qui a été représentée par Lecat ÇTailie^ U II,
pi. Vf, n). Partant, en avant, du pubis correspondant, elle va se rendre en arrière au V fibreux du rectum^ et non sur sa face latérale, comme le veut M. Denonvillers qui, sauf cela, Fabien décrite sous le nom à^ aponévrose latérale de la prostate; eu bas elle se réfléchit sur l'aponévrose moyenne dont elle concourt à former le feuillet supérieur ; en haut elle se partage en deux feuillets dont Texterne se réfléchit sur la face inférieure du diaphragme pelvien dont il va être queslion, en se confondant avec Taponévrose profonde, et Tinterne va se perdre sur la face latérale de la vessie.
Entre cette aponévrose d'une part, et, de Tautre, les branches ischio-pubiennes, le trou obtiirateur^ le muscle obturateur interne et l'aponévrose qui le recouvre en formant une arcade fibreuse tendue entre le pubis et Tépine sciatique, se trouve un espace occupé par le muscle releveur de l'anus, que j'ai cru désigner plus exactetement sous le nom de muscle pelvien. Sps fibres naissent de la face postérieure du pubis, de l'épine sciatique, de l'arcade tendineuse tendue entre ces deux points» et, fait beaucoup moins connu, de la partie inférieure de la face postérieure du pubis et de la branche descendante de cet os, au-devant et même un peu au-dessous du trou obturateur, autour des insertions du muscle obturateur interne. Les fibres les plus élevées sont disposées en un plan presque horizontal, qui forme pour ainsi dire, entre le petit bassin et le ventre, un diaphragme inférieur, et vient, derrière le rectum, s'unir avec celles du côté opposé en un raphé fibreux étendu du cocpyx à la pointe postérieure du sphincter anal ; les moyennes, croisant et recouvrant la face correspondante de la prostate et de la partie supérieure de la région menbraneuse, vont s'insérer à la branche correspondante du V rectal (1), et les inférieures, glissant sur la face supérieure de l'aponévrose moyenne, vont, se réfléchissant sur son bord postérieur comme sur une poulie, descendre entre )es fibres longitudinales du rectum et le sphincter externe, pour se rendre à la peau de la marge de l'anus. Cette portion est la seule qui le relevé véritablement
(1) 11 y a plus de 30 ans que j'ai avancé que les plus Inférieures de ces fibres, celles qui se rendent près de la pointe du V, constituent ce que Wîlson écrit comme un muscle particulier. Les anatomisles n'ont tenu aucun
7* Enfin on trouve, tapissant la face abdominale du diaphragme inférieur, ^aponévrose profonde, prolongement de l'aponévrose pelvienne qui ferme totalement le détroit inférieur du bassin, et ne donne passage qu'aux conduits stercoral et urinaire.
Le premier descend couché dans l'excavation formée par le sacrum, le coccyx et le raphé fibreux qui prolonge celui-ci vers la pointe postérieure du sphincter anal ; c'est alors qu'il se recourbe en arrière pour se terminer à l'anus. Je renvoie à mon Etwie sur le rectum pour quelques détails de son organisation qui ne sont pas nécessaires ici. On voit qu'il présente en haut une grande courbure regardant en avant, et en bas une petite regardant en arrière.
Le bas-fond, ou paroi postérieure de la. vessie, et, plus bas, la prostate remplissent, chez l'homme, la courbure supérieure; mais leur contact nlest pas partout immédiat. J'ai dit que la face antérieure de la tunique musculaire du rectum présente une intersection aponévrotique en Y dont la pointe correspond à celle de la prostate, ainsi qu'à la partie supérieure de la région membraneuse, et dont les branches ont des adhérences intimes avec les bords latéropostét-ieurs de la prostate. Dans l'intervalle de ses branchej, l'union n'a lieu que par un tissu cellullaire serré et serait facile à détruire avec le doigt ou le manche d'un scapel; mais, avant d'y aiTiver, il faut couper les adhérences fibreuses qu'on rencontre auparavant, et, si on réfléchit à la minceur des parois des canaux qu'elle unissent, on comprendra les difficultés d'une pareille opération.
En haut de la prostate le contact des organes stercoral et urinaire cesse d'être immédiat. Son bord supéro-postérieur offre une fente transversale, et, tandis que la lèvre supérieure de cette fente donne naissance à des fibres musculaires qui montent sur la face postérieure de la vessie, sa lèvre inférieure se prolonge en une mem-
compte de mon opinion ; mais je vois avec plaisir que M. Sappey a été conduit aux mêmes résultais que moi (Trat^^ d'anat., t. Ilf, p. 597 ; 1864). Il sera sans doute plus heureux, car, si l'on ne veut pas de spécialistes dan s la pratique chirurgicale, on ne cruit qu*à eux quand on sort de là : la raison se devine .
brane fibreuse qui atteint bientôt le péritoine et le fixe, de manière que celui-ci forme, entre le rectum et la vessie, un culde-sac descendant jusqu'à 2 ou 3 centimët. du bord postéro-supérieur de la prostate. Enlre cette aponévrose prostato-péritonéale que M. Denonvilliers a découverte, sans indiquer d'une manière précise son insertion inférieure (Thèse, Paris, 1837, n* 285, p, 23.), et le feuillet vésical du péritoine d'une part, et le bas-fond de la vessie de l'autre, se trouvent les vésicules séminales, obliquement couchées d'arrière en avant et de dehors en dedans, ainsi que les conduits qui leur font suite et qui s'engagent dans la fente prostatique dont il vient d'être question, pour aboutir, accolés Tun à l'autre, dans l'urèlhre, sur sa paroi postérieure, à une petite éminence nommée vérumontanum^ et située au-dessous du lobe moyen de la prostate, que j'ai appelé sus-montanal pour rappeler qu'il n'existe jamais de granulations prostatiques au-dessous des conduits éjaculateurs, comme on le croit communément.
Comme tous les procédés de taille périnéale ont pour but d'extraire la pierre à travers la partie profonde de l'urèthre, on a fait une foule de recherches pour préciser nos connaissances à cet égard.
Sa direction, chez l'adulte, du col de la vessie vers son passage à travers l'aponévrose moyenne, est oblique de haut en bas et d'ar- 1 ière en avant. On ne peut, comme nous le verrons, rien dire de précis sur les rapports du premier avec la symphyse pubienne ; quant au second point, qui est fixe, il est, suivant M. Reliquet, à 12 mill. au-dessous du pubis ; je l'avais dit de 8 à 10, mais il doit y avoir naturellement de grandes différences selon les individus, car j'ai été souvent étonné, en pratiquant le cathétérisme, des différences de profondeur auxquelles on rencontre rentrée de la région ascendante de l'urèthre.
Sa longueur, selon le même auteur, est en moyenne de 3 cent., dont 10 à 15 mill. pour la région membraneuse, et 15 à 20 pour la région prostatique. Je crois la première mesure un peu exagérée et la seconde un peu trop faible : Velpeau donne à celle-ci de 18 à 30 mill. Mais quand la prostate augmente en longueur, l'urèthre s'allonge dans la même proportion ; j'en ai décrit de 22 ligues,
près de 5 cent. C'est surtout au-dessus du vénimontanum que fait rallongement, parce que là seulement se trouvent des granulations susceptibles de s'hyperlrophier. Dans le cas précédent, il y avait plus de 36 mill. de cette éminence au col (BulL 5. anai. 1835,
La largeur de la région membraneuse est, en moyenne, de 8 mil. de diamètre; mais cette portion est assez dilatable.Quant à celle qui traverse la prostate elle est un peu plus large, surtout dans son centre, et, quand, dans un âge avancé, cette glande augmente de volume, le canal prend des proportions considérables. Il représente toujours une fente antéro-postérieure située entre les lobes latéraux. Or j'ai dit il y a bien longtemps, et je le répète malgré les affirmations contraires de tous ceux qui ont écrit sur ce sujet, qu'il n'y a pas de tissu glandulaire au-devant et en arrière du canal, ei^cepté au-dossiis du vérumontanum (lobe moyen); partant, si la prostate gagne, par l'hypertrophie, en diamètre antéro-postérieur, c'est au profit du canal, pour ainsi dire. Ainsi, dans la prostate dont je viens de parler, le diamètre antéro-poslérieur de la glande étant de 47 mil!., la paroi antérieure ayant 15 mill. d'épaisseur et la paroi postérieure 7 mill., il restait 25 mill. pour le canal, c'est-à-dire 50 mill. de circonférence.
Pourquoi s'est-on ainsi mépris sur l'épaisseur de la prostate devant et derrière l'urèthre? Je ne peux m'en rendre compte que par Tune ou l'autre de ces suppositions : ou bien on l'a mesurée au niveau du lobe sus-montanal qui, à peu près nul chez l'enfant, augmente de volume à mesure qu'on avance en âge, et plus souvent et plus grandement que le reste; ou bien on a mis à nu la prostate par le périnée, et on a jugé de l'épaisseur de la paroi postérieure du canal par l'espace que l'on voit entre son point d'émergence et le rectum qu'on a décollé ; mais ce que Ton voit, c'est la face postérieure de la glande qui est oblique, el le canal suit son obliquité. Je le répète, au niveau et au-dessous du vérumontanum, au lieu des iU on 16 mill. que lui donnait Senn, la prostate a généralement de 3 à 5 mill. d'épaisseur el très-rarement plus de 6. L'épaisseur de la paroi antérieure est à peu près la même, quelquefois cependant un peu plus forte, ce qui fait que mon opinion
est précisément Tinverse de ce qui est généralement admis. Quant au diamètre transverse de la prostate, pris, bipn ^nt^ndu, à sa partie la plus renflée^ il est, suivant M. H. Bell, de 12 à 13 niill. de 2 à /i ans; de 13 à 17 mill. de 5 à 10 ans; de 16 à 19 mill. de 10 à 12 ans ; de 19 à 22 mill. de 12 à 15 ans, ce qiîi fait moitié pour chaque lobe latéral, puisque le canal n*a pour ainsi dire pas de diamètre transverse. M. Sappey a dit le contraire {Anat t. III, p. 598), ce qu'il m'est impossible de comprendre, et je croirais qu'il a pris pour type de sa forme celle de son orifice interne, si ce qu'il dit, p. 601, permettait un doute. Chez l'adulte, le diamètre transversal de la glande aurait, d'après Senn, /|3 mill. , de sorte qu'il y aurait, du canal directement en dehors, plus de 21 mill. , et obliquement en bas et en arrière de 22 à 25. Litre, qui avait donné des mesures un peu inférieures, me semble plus près de la vérité.
Quant à l'oriûce interne de l'urèthre, ou col de la vessie, il a une forme transversale, surtout marquée dans certaines hypertrophies prostatiques. Dans son état normal, il parait, à simple vue, ne pouvoir admettre qu'un corps de 7 à 8 mill. de diamètre ; mais il est extrêmement dilatable, ce qui tient non-seulement à sa structure musculaire, mais encore à la disposition des fibres qui l'entourent. (V. pag. Zj). Il y a lieu d'être étonné quand on lit (BulL, Soc, chir.j 2* série, t. III, p. 31Zi et 320) les divergences d'opinion de nos anatomistes à cet égard. Oui, il existe un muscle obturateur parfaitement caractérisé ; mais il n'est pas circulaire, comme le prétend M. Dolbeau. Il y a bien, au-dessous des fibres longitudinales internes, des fibres transversales au-devant du col ; mais elles n'appartiennent pas à l'obturateur, elles naissent, avec beau oup d'autres qui se portent en tous sens sur la vessie, de la base du lobe latéral de la prostate, et vont en devant s'entre-croiser avec celles du côté opposé. M. Broca a donc eu raison de dire : a Je ne trouve pas que le mode de démonstration dont se sert M. Dolbeau soit concluant Je vois bien sur les pièces qu'il nous montre des fibres transversales au niveau du col ; mais, d'après son mode de préparation, rien ne prouve que ces fibres soient indépendantes de celles de la vessie, qu'elles soient circu-
laires. » J'ai élucidé tout cela dans mes Recherches de i8/ii, p. 54 à 58 ; mais un spécialiste I
L'obturateur principal du col de la vessie, qui en entraine le bord postérieur sur l'antérieur à la manière d'une soupape, est un plan de fibres qui se comporte, au trigone vésical, comme le plan musculaire désigné sous le nom de fibres à anses ou en écharpe se comporte sur la grosse tubérosité de Testomac. De ce que les fibres qui entouient le col de la vessie n'appartiennent pas toutes au même plan et n'en font pas complètement le tour, il résulte qu'elles peuvent se prêter sans se rompre à un bien plus grand élargissement de cet orifice que si elles étaient véritablement annulaires.
L'invention de la taille par le périnée se perd dans la nuit des temps. D'après Antylus, le chirurgien porte deux doigts dans le rectum pour amener et presser le calcul contre la paroi inférieure de la vessie. Cela seul prouve que ce n'était que chez l'enfant que cette taille était pratiquée, puisque, chez Fadulte, le doigt ne peut qu'atteindre le bas-fond. Gela fait, on incisait toutes les parties molles un peu à gauche de l'urèthre suivant une ligne oblique de haut en bas et d'avant en arrière, et les doigts maintenus dans le rectum forçaient la pierre à sortir. Cette méthode, retrouvée par Guy de Chauliac, s'était perpétuée parmi les chirurgiens arabes, et Velpeau a raison de la rattacher à la taille latérale qui avait pour but de pénétrer dans la vessie en dehors de l'urèthre.
Celse a décrit une autre opération à laquelle son nom est resté. Suivant lui, après avoir amené le calcul contre le col de la vessie comme il vient d'être dit, on faisait, près de l'anus, une incision semi-lunaire dont les extrémité se dirigeaient en haut ou en bas, suivant qu'on traduit coœa par cuisse ou par ischion : la dernière interprétation est, chirurgicalement, la plus rationnelle. Au niveau de la courbure de cette incision, une autre, transversale, ouvrait le col de la vessie; mais on conçoit combien il était difficile de le trouver au fond d'une plaie profonde et sanglante, et combien on était exposé à couper l'urèthre en travers ou à perforer le rectum; cependant quinze siècles s'écoulèrent sans que les chirurgiens songeassent à innover. Deschamps rattache le procédé de Celse au précédent ; mais il est plutôt l'origine de la méthode bi-tatérale, car Celse dit « cornibus ad coxas spectantibus » et non pas ad coœam.
C'est en 1535 que Mariano Santo, médecin de Barletta, fit connaître une nouvelle méthode qu'il avait apprise de Giovanni de Romanis, médecin de Crémone, qui Tavait imaginée en 1525.Bien plus il l'enseigna publiquement et il eut entre autres pour élève Ottaviano de Villa, chirurgien de Rome, que sa réputation fit appeler de tous les points de l'Europe, de France principalement, et qui, ayant dans ses voyages passé plusieurs fois à Trainel (1), y demeura chez Laurent GoUot, médecin et chirurgien du lieu, se lia d'amitié avec lui et lui enseigna sa nouvelle méthode de tailler. Celui-ci, plus jaloux, ne la transmit qu'à son fils, et elle resta ainsi propriété de la même famille pendant huit générations (plus de 150 ans). Laurent acquit une grande réputation, et, en 1556, Henri II l'appela à Paris où il le fit lithotomiste de sa maison.
Parmi ses descendants Philippe Collot se distingua grandement sous le règne d'Henri W, et il eut tant d'opérations de pierres à faire qu'il fut obligé de former deux élèves dont l'un fut Restitut Girault, auquel il donna sa fille aînée en mariage, à condition toutefois qu'il formerait son fils appelé également Philippe, et l'autre fut le célèbre Séverin Pineau auquel il maria une autre fille . Ce second Philippe Collot forma ensuite Jacques Girault, son neveu et fils de Restitut ; Pineau n'eut pas de fils ; aussi Henri IV le chargea-t-il, moyennant une récompense, de former dix élèves, projet que la mort de Pineau laissa sans effet. Finalement Jacques Girault apprit l'opération au fils du second Philippe, François Collot, qui, atteint luimême de la pierre, en fut guéri par son fils, et dont nous avons les observations posthumes publiées en 1727. La vérité exige que j'ajoute que Mich. Troja, qui a donné ces détails dans ses Leziani intorno ai mali délia vescica publiées à Naples en 1788, met en parallèle la générosité de Mariano Santo avec la réserve des Collot.
Giovanni de Romanis imagina plusieurs nouveaux instruments, ce qui fit donner à sa méthode le nom de grand appareil, tandis que les précédentes en furent distinguées par celui de petit appareil. Il
(1) Je ne puis laisser passer le nom de cette petite ville sans dire combien elle m'est chère : elle a donné le jour à ma mère, j'y ai encore une partie de ma famille, et c'est là que j'ai reçu mes premiers éléments d'instruction.
introduisait d'abord dans Turèthre un cathéter cannelé, faisait au périnée une incision antéro-postérieure qui pénétrait jusqu'à lui, séparant les bulbo-cavemeux l'un de l'autre et ouvrant la partie postérieure de la région spongieuse, le bulbe et la région n[iembraneuse ; il poussait ensuite dans la vessie, sur la cannelure, un conducteur qui lui-même, après l'extraction du cathéter, servait de guide à un second; enfin, il glissait entre eux une sorte de pince très-ingénieuse dont les branches, en s'écartant parallèlement par le rapprochement des manches, dilataient la portion membraneuse, la prostate et le col vésical, assez pour permettre l'introduction de tenettes au moyen desquelles on retirait le calcul. « On a fortement blâmé ce procédé, ajoutais-je, p. 58Zi de mes Recherches de 1856 ; on Ta accusé d'amener des déchirements, des abcès, des incontinences d'urine, des ecchymoses, des infiltrations urineuses et la gangrène du scrotum, enfin des hémorrhagies provenant de la lésion du bulbe de l'urèthre et de son artère ; Mery prétend même que la séparation des bulbo-cavemeux leur fait perdi'e souvent leur action (Oàs, sur la manière de tailler, p. 21, 1700). Mais l'invention du cathéter cannelé et la sécurité qui en résulte furent un progrès immense. Sans l'invention de la lithotritie, je suis convaincu qu'on serait revenu à cette méthode un peu modifiée, pour les pierres peu volumineuses ; car, à moins d'être faite outre mesure^ la dilatation a moins de danger que la division des plexus veineux prostatiques à laquelle expose l'instrument tranchant. »
Voilà où j'en étais en 1856, à une époque où tous nos opérateurs prenaient parti pour les grandes incisions, Dupuytren, Boyer, Roux, Velpeau, Civiale, etc. On voit que je cherchais à réhabiliter la taille avec dilatation et que j'indiquais la seule correction dont elle fût susceptible ; car, comme je signalais la lésion du bulbe et de son artère, on voudra bien, j'espère, me rendre la justice de croire que, quand je parlais d'une petite modification, moi qui, depuis 183/i, avais toujours vu pratiquer et qui avais pratiqué moi-même la taille latéralisée, je voulais parler de pénétrer dans l'urèthre par la région membraneuse, au lieu d'y pénétrer par le bulbe comme le faisaient l'auteur et les continuateurs du grand appareil. Dès 1841, à la p. 165 du tome I de mes Recherches, je disais, en parlant du dé-
voloppemoDt des plexus veineux de la prostate chez les hommes âgés : « Cette amplitude contribue beaucoup aux dangers qui accompagnent la taille périnéale chez les vieillards ; car si Ton vient à diviser ces veines, le sang passe avec la plus grande facilité dans leur intérieur, à travers les corps caverneux, d'où résultent des hémorrhagies qu'il est difficile et quelquefois même impossible d'arrêter, et qu'on a attribuées, dans bien des cas, à des anomalies artérielles. En outre, l'urine, facilement absorbée par leurs ouvertures béantes, ne tarde pas à produire une infection générale du sang, des phlébites et une mort rapide. » On avait bien conseillé, pour éviter ces vaisseaux, de ne pas dépasser les limites de la prostate ; mais y a-t-on seulement réfléchi ? La prostate se termine en pointe inférieurement ; d'autre part, on n'a pas la prétention de ne pas dépasser les limites de celte pointe, et comme là elle est, de même qu'à sa partie la plus large, recouverte par les plexus, il s'ensuit qu'on les intéresse nécessairement, quelque peu profonde que soit l'incision. Or, les Vaisseaux dont ils se composent ont entre eux de nombreuses et larges communications. Le peu de développement de ces veines chez l'enfant est évidemment ce qui fait que la taille est moins dangereuse chez lui que chez l'adulte et le vieillard. L'innocuité relative des tailles répétées sur le même sujet que j'ai entendu souvent signaler par Roux, tient évidemment, selon moi, à ce que la cicatrice de la première opération a oblitéré ou condensé ces vaisseaux.
On comprend, par ce que je viens de dire, que, passé fe jeune âge, le grand appareil,* même modifié, n'est applicable qu'aux petites pierres que je regarde comme étant presque toujours du domaine de la lithotritie ; on comprend qu'en y ajoutant encore, comme de raison, l'introduction de certains corps étrangers, les fragments d'instruments brisés, cette opération ne doit plus avoir qu'un domaine très-restreint , d'autant plus que, chez les enfants, elle pourrait avoir beaucoup d'inconvénients et peu d'avantages comme nous venons de le voir. Aussi, pour eux, le petit appareil était-il toujours resté en honneur. Il s'ensuit que, depuis quinze ans que j'ai tenté de la réhabiliter, je n'ai eu occasion de la pratiquer que cinq fois, chaque fois pour des
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pierres de deux à trois centimètres, que Tinflammation et le racornissement de la vessie ne permettaient pas de broyer, et chaque fois avec succès, à moins qu'on ne veuille considérer comoae un insuccès un cas où le malade succomba au bout de cinq semaines à une néphrite antérieure dont rien ne put arrêter la marche.
Quoi qu'il en soit, mon idée de revenir au grand appareil tomba, non pas dans une terre stérile, mais bien ingrate. Le 6 septembre 1858, deux ans après ma publication, Heurteloup lut à TAcadémie des Sciences une note sur ce qu'il appelait la taille sous-putienne membraneuse pour les cas où la lithotritie n'est pas applicable ou ne peut être continuée. Se basant sur ce que, si l'on introduit sur un cadavre le doigt dans le col vésical, on ne le sent manifestement arrêté qu'à la partie supérieure de la région membraneuse, que, si l'on pousse un dilatateur dans la vessie et qu'on le ramène à l'état d'expansion dans le col, cet orifice obéit à la dilatation à un degré très-considérable sans se rompre ; enfin, que si, sur un autre cadavre, on fait une ouverture longitudinale à la partie inférieure de la portion membraneuse, on y détermine une boutonnière qui, dilatée, peut laisser passer une pierre d'un assez gros volume, il pratiqua cette opération sur trois malades d'un âge assez avancé : le premier avait une pierre d'oxalate de chaux dont on ne dit pas le volume, et qui avait résisté à la lithotritie; le second en avait une d'acide urique de 5 cent. 1/2 de longueur, de U 1/3 de largeur, de 2 1/4 d'épaisseur et de 16 de circonférence, et des orchites survenaient à chaque instant sous l'influence de la lithotritie; le troisième dont la pierre était « assez volumineuse ef parsemée d'aspérités, » avait une vessie considérablement restreinte et douloureuse. Tous les trois guérirent fort bien, le troisième urina par le canal le soir même, et sa plaie se réunit par première intention. Il n'y a qu'une chose qui m'étonne dans ces trois observations, c'est le volume de la seconde pierre.
L'auteur, suivant son habitude, ne décrit ni sa manière de faire ni ses instruments, et ne dit pas un mot de moi. Cependant, outre ce que je rappelais à l'instant, j'avais écrit à la p. 588 de mes Bech. de 1856 : « Le col de la vessie est si élastique que j'ai été étonné moimême du degré auquel je parvenais sans déchirure, et pour ainsi
dire sans douleur, avec mon dilatateur (V. p. 262),» et je Tavais répété, peu de temps avant sa note, p. 6 d'un Mémoire que j'ai lu devant lui et à cause de lui, en 1858, à la Société médicale du Panthéon.
Heurteloup ne s'en tint pas là, il voulut annoncer sa nouvelle découverte au public, et on lit dans le Cosmos du 1" octobre 1858 et dans le Journal des Débats du 9 : o M. le baron Heurteloup vient de pratiquer une fois de plus, sur un Vieillard de 78 ans, en présence d'une nombreuse assistance, la belle opération décrite dans son dernier Mémoire lu à l'Académie des Sciences, et par laquelle il extrait la pierre de la vessie sans entamer cet organe, par la simple dilatation du col. Voilà un beau succès de plus et un succès véritablement remarquable à ajouter aux trois cures par lesquelles la nouvelle méthode a été si brillamment inaugurée. C'est une véritable gloire pour l'éminent et ingénieux chirurgien que d'avoir complété sa grande œuvre de la liihotripsie par un procédé applicable, sans danger et sans convalescence, aux ca^où le broiement de la pierre par percussion devient impossible, incertain ou dangereux. Per~ sonne certes n^ aurait prévu a priori que le col de la vessie, avec ou sans débridement superficiel, se dilaterait assez pour donner passage à des calculs volumineux et se refermerait ensuite presque spontanément. Ramener la cystotomie à la simple uréthrotomie, c'est ouvrir une voie nouvelle à l'art chirurgical et acquérir des droits à la reconnaissance des infortunés que cette cruelle maladie de la pierre condamne à des souffrances exceptionnelles. »
En 1866, M. Dolbeau vanta également la dilatation sans parler ni d'Heurteloup ni de moi (1).
En 1651, naquit au hameau de l'Ëtendonne, en Franche-Comté, Jacques de Beaulieu, connu sous le nom de frère Jacques, à cause
(1) Le Moniteur universel du 25 mars 1872, et même le Monde illustré du 6 avril, se sont chargés d'annoncer qu*il a cr^^ une opéralion « qui consiste à pénétrer dans la vessie sans rien couper^ en dilatant les tissus, et à briser la pierre, pour peu que ses dimensions dépassent le diamètre du canal artificiel. Pas d'hémorrhagie, moins de douleur et surtout moins de danger. » Nous verrons plus loin s*U est davantage l'inventeur du broiement de la pierre par le périnée, et si la conservation de son portrait ne sera pas tout ce que gagneront les générations futures à des publications semblables.
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de rhabit de religieux qu^îl prit à une certaine époque de sa vie. Frère Jacques imagina une méthode qui était déjà' très-ancienne, au dire de François Collot qui vivait alors, et qui, quoique très-honnête homme, pourrait bien n'avoir pas été tout à fait exempt de jalousie. «Il est arrivé quelquefois, dit-il, que le chirurgien, arrêté par les obstructions faites dans le canal, pe pouvait passer sa sonde pour tirer les urines retenues, il se servait d'un petit instrument en façon de poignard et il faisait une ouverture au hasard et sans règle, au bas de la fesse, dans Tendroit le plus charnu; il coulait le poignard le long du i*ectum et il allait percer le corps de la vessie, laquelle étant pleine d'urine, favorisait l'opérateur... Parmi ces malades il s'en rencontrait qui avaient une pierre ; en ce cas l'opérateur passait deux de ses doigts jusque dans la vessie, où s'étant assuré de ce corps étranger, il introduisait une tenette, le chargeait et le tirait. » {De la taille, p. 82; 1727).
Quoi qu'il en soit, frère Jacques, né de parents pauvres et ne sachant que lire et écrire, s'engagea, à 16 ans, dans un régiment de cavalerie où il eut occasion de faire connaissance avec un empirique nommé Pauloni qui courait la campagne, taillant du boyau et de la pierre. Abandonné à lui-même à 21 ans, il fit quelques pérégrinations en Provence, à Besançon, et vint à Paris où Méry fut chargé de faire un rapport sur sa méthode. D'après celui-ci, il introduisait une sonde solide, exactement ronde et sans rainure ; puis il enfonçait un long bistouri près de la face interne de la tubérosité ischiatique gauche, il coupait obliquement de bas en haut, tranchant tout ce qu'il trouvait depuis cette tubérosité jusqu'à sa sonde. Méry, dans une expérience sur un cadavre, trouva qu'il n'avait intéressé aucun muscle de la verge ; qu'il avait coupé la prostate, le col entier de la vessie par le côté et un peu de son corps. Il en conclut que l'extraction de la pierre devait être plus facile que par le grand appareil, l'incision divisant le col et le corps de la vessie, et étant faite dans la partie la plus large de l'arcade pubienne ; qu'on évite, en conséquence, plus sûrement les hémorrhagies, la contusion, le déchirement des parties ; il ajoute cependant, qu'en commençant l'incision deux pouces moins bas, on aurait une plaie moins profonde, et, quant aux instruments de frère Jacques, qu'ils n'avaient aucun avantage
sur ceux en usage, qu'une sonde cannelée vaudrait même mieux que la sienne. En somme, le rapport de Méry fut très-favorable. Malheureusement pour frère Jacques, il ne fut pas toujours aussi heureux : Dans les opérations quMl fit postérieurement soit à THôtel- Dieu, soit à la Charité, sur le cadavre et sur le vivant, il lui arriva souvent de perforer Tintestin et même la vessie, de couper Furèthre en travers, etc. Bref, de 60 malades qu'il tailla, 25 moururent, tandis que, de 22 qui furent taillés par les autres opérateurs, il n'en est mort que 3 ; des 37 qui survécurent, 13 seulement furent parfaitement guéris et encore la plaie s'est-elle rouverte chez quelquesuns; les autres restèrent avec une incontinence d'urine ou une fistule, et tous dans une exténuation extrême. Il ne fut pas plus heureux à Orléans, d'après une lettre de Noèl à Méry.
Celui-ci comprenant avec raison que la cause de la plupart de ces accidents provenait de l'insuffisance de la sonde ronde et de l'incertitude de la marche du bistouri conduit à la manière de frère Jacques, voulant néanmoins conserver l'avantage qu'il y a à extraire la pierre dans la partie la plus large de l'arcade pubienne, conseille d'introduire une sonde cannelée,de tourner sa cannelure à gauche, de pénétrer avec un bistouri convexe dans la partie de la cannelure « placée dans l'angle que les os pubis décrivent par leur union, » de conduire le bistouri jusque dans le col de la vessie, et de baisser ensuite la main pour faire son incision en descendant, du col de la vessie jusqu'à la tubérosité de l'ischion. On voit que c'est à peu près la taille latéralisée d'aujourd'hui, mais imparfaite et intéressant encore le bulbe.
Eclairé par les critiques de Méry et plus encore peut-être par les bienveillants conseils de Fagon et de Félix, frère Jacques changea de méthode en 1701, comme il le dit lui-même dans une petite brochure que Morand a reproduite (Opus, de Chïr. , t II, p. 81). Il tint à conserver l'avantage d'extraire la pierre par la partie la plus large de l'arcade pubienne, et, voulant éviter les muscles de l'urèthre, au lieu de la première sonde cannelée dont la rainure lui a paru difficile à découvrir, il en eut plusieurs dont le volume était proportionné à l'âge de chaque sujet ; puis il ajoute : a II n'y a qu'à remarquer que toutes les chairs voisines du rectum sont membra-
neuses et souples, prêtent tant que Ton veut et en avançant le col de la vessie par-dessous les muscles de la verge avec la sonde, selon que le sujet est maigre ou que la pierre est grosse, en pesant avec le pouce on fait tendre et avancer les chairs sur le col de la vessie au défaut de Turèthre, à l'épaisseur d'un écu de la sonde, les y tenant sujettes avec le pouce gour y faire Tincision obliquement dans la rainure, et ayant relâché la sonde, le col et le sphincter de la vessie, et les chairs se réloignent Tune de l'autre et retournent chacune dans leurs situations naturelles, et ainsi Tincision se trouve dans les chairs à un pouce ou deux doigts à côté gauche du rectum ou de Tanus. » Voici comment je comprends cette seconde manière de frère Jacques. Au dire de Bertrandi, « le manche de sa sonde était uni à angle droit avec sa partie convexe qui était moins allongée que dans les sondes ordinaires » {Op. de c/tir., p. 1(8, édit de 178â). Je crois que, grâce à cet angle et à la convexité brusque qui en résultait, si Ton en juge par ce qu^on voit sur le portrait qu'on trouve en tète du Traité de la taille de Pascal Baseilhac, il poussait en bas et à gauche la portion profonde du canal, tandis qu'avec le pouce gauche il tirait en haut et à droite le bulbe et les muscles qui le recouvrent ; qu'il plongeait alors son scalpel sur la rainure, pénétrait dans le défaut de l'urèthre, c'est-à-dire audessus du bulbe, dans la région membraneuse,et prolongeait ensuite l'incision en dehors et en arrière. On s'expliquerait ainsi comment, le pouce cessant de presser, et les parties reprenant leur place, la plaie se trouvait à un pouce en dehors du rectum et de l'anus. Frère Jacques, si l'on en croit les auteurs qui ont narré cette seconde époque de sa vie, Morand en particulier, obtint de cette seconde méthode de magnifiques succès. C'était véritablement la taille latéralisée, et si quelqu'un Ta précédé dans cette voie, c'était un Français, Franco, vers le milieu du xvi" siècle.
Frère Jacques fut, en 170/i, appelé en Hollande, où Raw qui, auparavant pratiquait le grand appareil, chercha à le dénigrer. Cependant, à partir de ce moment, il vanta une nouvelle méthode qu'il eut soin de tenir secrète, même après sa mort, et qui, d'après ce qu'en dit Albinus, qui l'avait vu longtemps opérer, ne paraît ôli-e que la seconde de frère Jacques. On a attribué son silence à une
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avidité criminelle : j'aime à croire qu'il ne faut en accuser que la honte d'avoir copié un homme qu'il avait vilipendé d'abord.
Cheselden, en Angleterre, voulant trouver le procédé de Raw en suivant les indications d'Albinus, fut conduit d'abord au procédé que voici : Il prend un bistouri convexe sur le tranchant, et, commençant à près de 3 cent, au-dessus de l'anus, sur le côté gauche du raphé, entre les bulbo et ischio-caverneux, il incise en bas, sur le côté du sphincter de l'anus et un peu obliquement en dehors, suivant sa direction, dans l'étendue de 6 cent 1/2 à 10 cent, suivant l'âge du malade, le dévelopf»ement et la structure des parties. Quand il a divisé ainsi jusqu'au releveur de l'anus, il porte l'index gauche dans la plaie pour écarter le rectum; il prend de l'autre main un bistouri courbe, tranchant sur sa concavité, le dirige sur son doigt au travers de la plaie, et enfonce la pointe dans la vessie, entre la vésicule séminale et l'os ischion du même côté ; alors, abaissant la main, il prolonge en haut cette incision jusqu'à ce que la pointe du couteau vienne sortir à la partie supérieure de la première. Ce procédé, publié en 1726, était une taille évidemment latérale, c'est-à-dire ouvrant la vessie en dehors de la prostate.
£n 1730, il en publia un second dans lequel il commençait l'incision oii l'ancienne ojyération finissait^ puis dirigeait l'instrument en bas, entre les bulbo et ischio-caverneux; il cherchait alors la sonde à l'aide du doigt et incisait la prostate dans toute sa longueur pour pénétrer directement dans la vessie, pendant qu'il déprimait l'intestin avec un ou deux doigts de la main gauche. En 1731, Douglas publia une troisième modification. Il commençait par remplir la vessie d'eau ; à travers une incision s'étendant du scrotum à la marge de l'anus, à gauche du raphé, puis obliquant en dehors et en bas, jusqu'au milieu de la circonférence de l'anus, il parvenait dans le voisinage de la vessie. Alors, sentant avec l'index gauche l'extrémité interne de la sonde, il pénétrait « au travers, des parties latérales de la vessie, immédiatement au-dessus de la prostate, » et, la pointe de son bistouri continuant de glisser dans la cannelure en revenant vers l'opérateur, le sphincter de la vessie, le lobe de la prostate dans toute sa longueur, et la portion musculaire de l'urèthre se trouvaient divisés sur la partie convexe
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de la sonde. « A Tépoque où M. Gheselden commença à pratiquer cette méthode, ajoute Douglas, il incisait les mêmes parties précisément en sens inverse... mais il observa que, dans cette manière de tailler, le bulbe se trouve trop sur le trajet de Tinstrument, que la cannelure de la sonde n'est pas aussi aisément trouvée, et que rintestin rectum est plus en danger d'être blessé. » {Taille lat. de W. Gheselden, etc. , trad. fr. 1 818).
En définitive, le procédé que nous connaissons sous le nom de Cbeselden est celui de frère Jacques, et Gheselden Pavait abandonné sur la fin de sa carrière pour un beaucoup plus compliqué. En 1730, pendant que Morand était allé à Londres pour y étudier le procédé du chirurgien anglais, Garengeot et Percher, en le cherchant sur le cadavre, arrivèrent de leur côté à la découverte du second (Deschamps, t II, p. 102). Dès lors on abandonna de plus en plus la dilatation, et nos chirurgiens luttèrent à qui imaginerait le meilleur moyen de diviser les tissus. Ledran, avant de retirer son calheter, glissait une sonde presque droite, à rainure trèsprofonde et large, qui lui servait à conduire, plus sûrement que le cathéter courbe, une lame coupant près de sa pointe et de largeur proportionnée à la profondeur qu'il voulait donner à Tincision; aussi en avait-il de trois largeurs pour ne rien laisser au hasard. Quelquefois il incisait la prostate en même temps à droite. Lecal imagina, vers 1740, tout un arsenal; mais, ce qui prouve combien il était peu commode, ce sont les nombreux changements quïl y fît Son instrument le plus original était un gorgeret cystitome formé de deux moitiés latérales susceptibles de s'écarter, et présentant, en dessous, une lame cachée qu'on pouvait faire saillir à volonté. Cet instrument lui servait à la fois à couper, à dilater. et à conduire les tenettes, mais sa complication l'a fait abandonner.
Il n'en fut pas de même d'un instrument publié en 17Zi8, par Jean Baseilhac, connu sous le nom de frère Côme, son inventeur, et qui est construit sur le principe du bistouri caché de Bienaise. Sous le nom de lithotome caché, il est encore aujourd'hui généralement employé pour faire l'incision profonde dans la taille latéralisée ; il sera décrit plus loin.
Vers ^753, llawkins, chirurgien anglais, eut Tidée de faire cette
incision de dehors et dedans, au moyen d'un gorgeret dont le bord droit était tranchant dans toute sa longueur ; mais on comprend combien il devait être difficile de faire une incision droite avec une lame concave d'un côté, et convexe de Fautre. Plusieurs chirurgiens Font modifié, notamment Scarpa;mais on Ta véritablement perfectionné en faisant précéder sa gouttière d'une portion plate triangulaire, longue de 4 cent, dont le bord gauche prolonge celui de la gouttière en ligne droite, et dont le bord droit, parfaitement tranchant, va rejoindre obliquement le sommet de l'autre où ils se terminent en une crête destinée à glisser dans la gouttière du cathéter. Cet instrument est de Gline ; j'ai vu bien des fois Boux, qui l'attribuait à A. Cooper, l'employer d'une manière fort brillante. Celui de ce dernier lui ressemble, mais coupe des deux c6tés.
C'est à dessein que j'ai passé sous silence de soi-disant auteurs de méthodes qui n'ont imaginé que des instruments oubliés et dignes de l'être. Foubert et Thomas se sont cependant distingués du nombre, en ce sens qu'ils n'incisaient pas le col de la vessie, mais attaquaient son corps en dehors de la prostate. Le premier se servait pour cela d'un poinçon lithotome ayant quelque analogie avec le lithotome du frère Côme qui lui fut postérieur de quelques années.
Tel était, au point de vue de la taille périnéale, l'état de la science au conmiencement de ce siècle; mais lui, qui se montra si affamé de changements, ne devait pas non plus rester inactif à cet égard.
Déjà, comme je Tai dit, Ledfan, en 1756, avait conseillé, dans les cas de grosses pierres, de faire une deuxième incision à droite (Suite du paralL^p» 27 et passim,)
En 1805, Chaussier, basé sur une interprétation de Celse plus rationnelle que celle admise jusqu'à lui, et dans le but de donner à la pierre une issue plus large, conçut le projet, après avoir pénétré dans la région membraneuse, entre le bulbe et le rectum, d'inciser sur un cathéter à deux cannelures latérales, la partie profonde de l'urèthre à droite et à gauche; il avait même eu l'idée d'un lithotome à deux lames. Béclard, en 1813, a proposé, pour arriver au même but^ un gorgeret tranchant sur les deux côtés. Mais c'est
surtout Dupuytren qui, en 182/i, donna h la méthode bilatérale une puissante impulsion. Il faisait son incision extérieure semi-lunaire à 12 mill. au-devant de Tanus, et la terminait, à droite et à gaucbe, entre cet orifice et les tubérosités sciatiques; puis, avec un lithotome double que M. Charrière a perfectionné de manière à lui faire faire simultanément deux incisions obliques, et ouvert au degré convenable, il complétait l'opération du môme coup. Cette opération réunit d'abord de nombreuses adhésions : elle donne véritablement une ouverture plus large que la taille latéralisée simple; mais on craignait que la plaie ne se rapprochât difficilement et qu'elle ne fût fréquemment suivie de fistules. Toutefois il parait que cette crainte ne s'est pas conflrmée. On pourrait peut-être lui faire une objection que je n'ai vue nulle part. Supposons qu'une des lames coupe mieux que l'autre ; supposons, par exemple, que le tranchant de Tune, avant de sortir de la vessie, frotte sur la pierre et se trouve émoussé, ne sera-t-il pas à craindre que, malgré le soin de maintenir les lames fixes au milieu du périnée, tout leur écartement ne porte son action sur un seul côté? Quoi qu'il en soit, quand une idée paraît bonne, arrivent aussitôt les exagérations. Vidal proposa d'inciser la prostate sur ses quatre rayons obliques, soit avec un lithotome à quatre lames, soit successivement avec le bistouri.
La vogue momentanée de la méthode de Dupuytren empêcha Civlale de dormir; il voulut avoir aussi la sienne. Il prétendit d'abord, et non sans raison, que, le lithotome étant courbe sur le plat, il élait impossible que ses lames coupassent bien, et qu'ayant besoin, après avoir été introduit la concavité en avant pour suivre la courbure du cathéter, d'être ensuite tourné en bas pour faire les incisions, il en résultait un allongement de l'opération et des frottements douloureux. 11 eut l'idée de faire, sur la ligne moyenne du périnée, une incision de 30 mill. au moins de longueur, se prolongeant jusque près de l'anus ; puis, après en avoir séparé le bulbe, d'arriver à la portion membraneuse et de l'ouvrir en arrière. Cela fait, il y glissait un cystotome à deux lames droit sur la cannelure du cathéter, l 'ouvrait dans la vessie au degré fixé d'avance, le retirait horizontalement, incisait la prostate, et le fermait avant de traverser sa premièi e incision. Quelquefois il chargeait des élèves d'en écarter les bords
avec des crochets mousses pour ne pas les blesser en bas et les protéger contre le passage de la pierre. 11 fait observer, en faveur de sa taille, qu'elle ne risque pas, comme celle de Dupuytren, d'ouvrir de gros vaisseaux : c'est une erreur, il court moins risque, il est vrai d'ouvrir les branches des vaisseaux superficiels du périnée ; mais comme il dépasse, au moins autant que Dupuytren, la circonférence de l'extrémité inférieure de la prostate, il ouvre comme lui les plexus veineux qui la recouvrent, et sa plaie, formée d'un incision profonde transversale et d'une superficielle longitudinale, est on ne peut plus mal disposée pour permettre au sang et à l'urine de sortir. Ajoutons enfin que la taille de Dupuytren, en prolongeant l'incision sur l'un ou les deux côtés de l'anus, rend la sortie de la pierre plus facile, tandis que M. Dolbeau convient lui-même que la taille médio-bilatérale « n'ouvre pas une voie très-large » {toc. cit p. 261). Aussi je ne pense pas qu'en France la taille médio-bi latérale soit préconisée par d'autres que ce dernier (1).
Le même chirurgien en vante encore une autre, c'est la taille prérectale « si remarquablement ingénieuse, dit-il, du professeur Nélalon. » (Op. cit, p. 250.) Cette opération consiste à faire, à un centimètre et demi au-devant de l'anus, une incision dont les extrémités arrivent à deux cent, des parties latérales de cet orifice, à couj)er la pointe du sphincter, à disséquer la paroi du rectum jusqu'à la pointe de la prostate, à plonger à cette hauteur, dans le canal, un bistouri dont le dos regarde le rectum, à glisser enfin par cette ouverture la pointe d'un lithotome double et à terminer comme dans l'opération de Dupuytren. L'auteur dit la dissection du rectum trèsfacile; mais nous avons vu, p./i03 et 1x06, quelles adhérences intimes unissent cet organe à l'aponévrose moyenne et à la prostate; M. Dolbeau convient que cette dissection a présente des diflQcultés réelles » (/. c. p. 208). Il faut que l'index gauche reste pendant tout
(1) M. Dolbeau ne cite que deux contemporains dans son livre, Civiale et M.Nélaton, qu'U glorifie presque à régal l'un de l'autre: Tun, tout le monde sait pourquoi; mais l'autre, un spécialiste! nous avons vu plus haut comment il les traite les maliieureux spécialistes. Or, il parait que l'exception n*a pas suffi à Civiale et il a pris soin de nous révéler, à la page 71 de son ouvrage posthume^ quels étaient ses titres à la faveur de M. Dolbeau.
le temps de ropération dans l'anus et que Topérateur par conséquent fasse tout avec une seule main. Aussi, Giviale dit : « J^airj opérer d'après cette méthode une fois un chirurgien habile, et quatre fois, M. Dolbeau. J'ai été frappé tout d'abord de la longueur et des tâtonnements du premier temps de la manœuvre... L'urètbre ouvert, il faut encore tâtonner pour introduire le bout du cystotome dans la rainure du cathéter... Contrairement à toutes les règles, on rapproche la plaque du cathéter de la paroi abdominale au point que l'extrémité apposée sort quelquefois de la vessie et vient se placer juste au sommet de la prostate, à Tendroit où l'on ouvre Turèthre... Je ne pus m'empècher, en voyant opérer mon jeune confrère, de lui représenter à quels dangers on expose le malade par ce procédé ; il ne tint compte de mon observation, et bientôt l'accident prévu eut lieu dans une autre opération, et les conséquences en furent funestes. Les résultats des six opérations dont j'ai été témoin, sont quatre morts et une fistule. » (Ouv. post. p. âl6).
Disons ici, pour ne plus y revenir, que les chirurgiens, franchissant les limites du périnée, essayèrent d'extraire la pierre par le rectum. C'est Sanson qui, le premier, émit cette idée (Thèse; 1817); cependant, au dire de Clôt, cette méthode serait traditionnelle en Egypte (Sur la fréquence des calculs en Egypte; 1830). Sanson a décrit deux procédés. Dans l'un on attaque d'abord la portion membraneuse par le rectum et on la coupe, ainsi que lespbincter anal, d'arrière en avant ; puis on reporte le bistouri dans le canal pour continuer de le diviser en sens inverse jusqu'au col de la vessie. Dans l'autre, après avoir également divisé le sphincter, on pénètre dans l'urèthre par le bord supérieur, ou tout au moins par le tiers supérieur de la prostate, et on divise ensuite, d'arrière en avant, le trigone sur la ligne médiane, dans l'étendue de 2 à 3 cent
Cette taille recto-vésicale, qui a séduit d'abord par la minceur des parois et le peu d'importance des vaisseaux qu'elle divise, est aujourd'hui complètement abandonnée, même le premier procédé qui fut à peu près seul mis en usage. L'expérience, qui en a été faite par Vaccà et par d'autres chirurgiens italiens, prouve que, sans être beaucoup moins dangereuse que les méthodes périnéales, elle expose plus qu'elles aux fistules urinaires,aux péritonites; quant à la
lésioirde Tun au moins des canaux éji^^ulateurs, elle est à peu près inévitable. Vaccà en convint lui-même dsm&sàguatrûme lettre et en proposa un autre, la taille médiane, se fondant sur ce qu'il existe un tissu cellulaire lâ:,he entre le col de la vessie, la prostate et la région membraneuse d'une part, et le rectum de l'autre, sur ce qu'il existe « un grand espace entre l'intestin et la partie membraneuse de l'urèthre, entre le rectum et le bulbe. » Il en conclut que a toutes ces parties des voies urinaires peuvent être incisées sans blesser l'intestin. » 11 conseilla donc, après avoir ouvert la région membraneuse, d'inciser directement en arrière avec un bistouri élroit offrant à son extrémité une languette mousse de 5 mill. de long, ajoutant qu'il est facile d'éviter les canaux éjaculateurs en incisant à côté du vérumontannm, depuis le col de la vessie jusqu'à la région membraneuse. Il a obtenu de beaux succès de de cette nouvelle méthode; mais, il n'en est pas moins vrai que les dispositions anatomiques qu'il dit avoir copiées sur nature sont de pures illusions (v. Zi03), et la perforation du rectum serait fortement à craindre, si, en relevant, comme il le conseille, le manche de son couteau sur le cathéter resté en place, pour le retirer de la vessie, la languette qui le termine ne repoussait pas les tissus qu'on se propose de couper, comme l'auteur a soin de faire observer qu'elle refoule le bas-fond de la vessie. Evidemment, dans cette taille de Vaccà, on ne coupe que très-peu et ce n'est qu'une dilatation rendue un peu plus facile, mais faisant courir de grands risques aux canaux éjaculateurs. (Mém, sur Cextr, de ta pierre par le rectum j trad. franc. 1823. — De la lithoL; 1826).
De ce court historique de la taille périnéale, des dangers que fait courir louverlure des plexus veineux qui entourent la prostate et de l'impossibilité où l'on est de ne pas les intéresser plus ou moins, des inûltrations urineuses qu'on a vues souvent se produire dans le tissu cellulaire voisin (Scarpa, de la taille^ p. 3/i), je conclus qu'il faut se borner à la dilatation toutes les fois qu'on le peut.
Or, il est, pour la détermination à prendre, un point bien important et auquel je crois pouvoir dire qu'on n'a pas suffisanomen songé.
A mesure que la prostate prend du développemenl, avons-nous vu p. &D8, le canal qui la traverse augmente de diamètre, et c'est<
Fig. 52. Fij. SI.
non pas un rétrécissement, mais une détoi'mntion, une déviation qui gène alors le cours de i'urine. Pourquoi ne pas mettre à profit
cette augmentation quand, ce qui arrive si souvent, un corps étranger vient compliquer la dysurie ? Cette coïncidence est pour ainsi dire providentielle , car c'est dans ces cas surtout que les plexus prostatiques ont acquis leur sunmium de développement.
Mais procéder par la dilatation chez des sujets que l'âge n'y a pas encore disposés, dont la région profonde, si élastique qu'elle soit, n'a pas été élargie par l'hypertrophie de la prostate, c'est ou bien vouloir se borner à de très-minces résultats, ou s'exposer à de graves accidents. Qu'on lise en effet les expériences de Ledran sur des cadavres qui avaient déjà très-probablement un certain âge, et l'on verra que la dilatation faite soit avec le dilatatoire, soit avec le doigt seul, prolongeait la plaie de la région membraneuse jusqu'au col de la vessie. Bien plus, c'était dans celle avec le doigt que le délabrement était le plus complet. « Le col de la vessie semblait en être détaché, ce col était fendu et le corps glanduleux des prostates séparé en deux {Parall. p. 157). M. Dolbeau attribue ces résultats à ce que le dilatateur employé portait son action sur 'deux points seulement (Loc. cit, p. 36i), et il a multiplié les branches du sien de manière à répartir l'effort sur un grand nombre de points (fig. 57); mais le doigt n'agissait-il pas de la sorte ? Et d'ailleurs, avec ses dilatatoires il a, lui aussi, produit les mêmes désordres signalés par Ledran. Il en a deux : le n" 1 dont le diamètre transversal est de 12 millimètres dans sa partie la plus renflée, mais peut acquérir un écartement qui porte ce même diamètre à 2/i millimètres; le n" 2, de dimension double, peut atteindre une dilatation de Zi8 millimètres. « Après une dilatation de 24 millimètres, dit-il,
constamment nous avons trouvé une déchirure linéaire de
la paroi inférieure de la portion membraneuse ; mais, au lieu de s'arrêter à la pointe de la prostate, la fente se prolonge dans la région prostatique, longe la partie droite de la crête uréthrale et vient finir au niveau de l'utricule. On trouve souvent une petite déchirure du tissu prostatique ; mais elle est limitée à la pointe de Torgane... Le dilatateur n"2 ayant été substitué au n" 1, bientôt une résistance considérable vint mettre obstacle à la manœuvre et ce n'est que par la violence que nous avons pu faire cheminer le pas de vis. Dans toutes les expériences, il a été éviden t
qu*à un moment donné, la constriction cessait brusquement, et que le dilatateur, à peine développé de 3 centimètres en dianaètie, pouvait alors atteindre sa limile de US millimètres. Quant aux lésions organiques produites par celte distension exagérée, elle^ ont présenté un caractère identique : déchirure de la prostate avec des prolongements variables du côté de la vessie ; constamment Torifice interne de Turèthre nous a offert une surface mâchée et irrégolière. La principale déchirure se trouvait néanmoins toujours à la partie inférieure, et, dans un cas, elle se prolongeait jusque vers Turetère gauche. Nous concluons de ces taits qu*il faut déchirer et désorganiser complètement la région prostatique elle-même, ainsi que le bourrelet circulaire qui entoure Torifice interne de Turèthre, pour qu'un calcul de U centimètres puisse passer par le périnée.! C'en est cependant un plus gros qu'Heurteloup prétend avoir extrait ainsi (V. p. â1/i). Il n*a pas, il est vrai, écrit ou fait écrire que ce fût sans douleur.
Je conclus de ce qui précède :
i* Qu'il serait difficile, chez les enfants, dont la prostate est tout à fuit rudimentaire, et même chez beaucoup de jeunes gens, d'extraire par la seule dilatation un calcul tant soit peu volumineux sans amener des délabrements qui, lors même qu'ils ne compromettraient pas la vie, donneraient beaucoup à craindre pour les orifices éjaculateurs ; que la lithotritie offrirait également des dangers à ce point de vue et présenterait d'ailleurs de grandes difiScultés, tandis que le peu de développement des plexus prostatiques rend, à cet âge, la taille presque inoiïensive ; c'est celle-ci quMl faut préférer pour eux en ayant soin de rejeter les procédés qui agissent sur la paroi postérieure. C'est donc la taille latéralisée, et, au besoin, la taille bi-latérale qu'on doit choisir.
Î2* Que chez beaucoup de vieillards la dilatation pourrait aller au delà de 2/i millimètres, puisque, sans elle, souvent, un corps de ce volume passerait aisément, et que nous avons tant d'intérêt, chez eux, à respecter les plexus prostatiques.
3** Que, dans les conditions intermédiaires, c'est-à-dire à Fâge mûr, où la région prostatique admet assez facilement un corps de 15 à 18 millimètres, mais où l'introduction du doigt, c'est-à-dire
une dilatation moyenne de 2U millimètres occasionne des déchirures rarement redoutables, il est vrai, dans ces limites, il ne faudrait
se
Fi§, 55.
Fîg. 56.
pas se borner à la dilatation, du moment que le corps à extmire, dépasserait ce volume ; qu'on devrait avoir recours à Tinçision ; que
néanmoins, comme les plexus prostatiques résisteraient beaucoup plus à la distension que le tissu glandulaire lui-même, tandis quMls seraient infailliblement assez largement intéressés par une incision qui donnerait la même ouverture, le mieux alors serait de combiner les deux méthodes, c'est-à-dire d'inciser peu profondément et de dilater ensuite. C'est ce que j'ai dit p. 588 de mes Rech. de 1856.
Le point essentiel est de connaître la dilatabilité de la région prostatique. Or, rien n'est plus facile : d'abord l'hypertrophie des lobes latéraux, qu'on peut toujours sentir par le rectum, est un sûr indice du diamètre du canal qui passe entre eux ; ensuite on peut en avoir la mesure suflisante au moyen du dilatateur que j'ai figuré p. 2^2. Du reste on va voir que je commence l'opération de même dans les deux cas.
Tout ce que j'ai dit sur le traitement préliminaire de la lithotritie s'applique à la taille, à plus forte raison ; il est môme bon qu'une nouvelle évacuation du rectum soit faite peu d'heures avant l'opération. On prépare sur une table, d'avance et à peu dans l'ordre de leur emploi, non-seulement les objets nécessaires, mais encore ceux qui pourraient devenir utiles. Ce sont : 1" Une seringue à injection avec une canule simple et une autre qui, longue de 16 centimètres se termine par une olive percée en arrosoir (fig. 52 et 63) ou plutôt encore l'irrigateur vésical de M. Amussat fils (fig. 5/i) ; 2" deux lacs de fil ou de laine, larges de deux ou trois travers de doigt et longs de U mètres, destinés à fixer les mains aux pieds du malade ; on pourrait les remplacer avec avantage par deux guêtres en cuir pour les pieds et deux bi*asselets également en cuir pour les poignets, munis, les premières d'une boucle en dehors, pour s'adapter à un crochet que portent les seconds ; à l'aide de cet appareil, que M. Thompson attribue à M. Prichard, de Bristol, la contention se fait instantanément et seulement quand le malade est sous l'influence chloroformique ; 3° une quantité suffisante de chloroforme et un appareil pour l'administrer ; je me contente habituellement d'un coi net é\'asé, à moitié remph de charpie ; /i* des sondes métalliques et d'autres élastiques ; 6" un cathéîer largement cannelé (fig. 55), et le plus gros qae le canal du malade puisse admetttre. Je préfère de beaucoup celui à dard
que j'ai im^iné (fig. 56) el je ei'ois que beaucoup de chirurgiens seront de mon avis quand j'aurai donné mes raisons. Un élève en médecine, Liousl, avail déjà eu, en 1792, une idée analogue, mais
Fig. 5ï.
Fig. 60.
Fig. 50. Fig. 53.
on ne l'a jamais jugée applicable, el d'ailleurs la description qu'en donne Desciiamps (T. II, p. 177) est â peu près incampréhetisible. Un cathéter qui, du moins, a été appliqué est celui de Guérin, de Bordeaux, dont Treyeran a donné la Qgnre. {Parnlt. dis div. méth., etc.; 1802). Son extrémité externe se renverse parallèlement it sa tige jusqu'au niveau de sa courbure. A ce point, il oITre
une noix destinée à donner passage à un poinçon cannelé qui, lorsqu'on l'enfonce à travers les tissus, va tomber infailliblement dans la cannelure de la tige et sert de guide au bistouri. Cet instrument ne protège en rien le bulbe, et puis, s'il évite des tâtonnements dans le second temps de l'opération, il doit être bien incommode pour le reste ; 6"* un bislauri droit, un convexe et un droit boutonné ; si l'on se sert de mon cathéter à dard, il sera bon d'en avoir un pointu, légèrement courbe sur le dos près de son extrémité ; V Un dilatateur (v. plus loin) ; 8" le litholome caché de frère Gôme (fig. 58) ou un gorgerel tranchant. Lecat, Pouteau, Hoin et d'autres, ont imaginé des instruments dilatants et tranchants, mais ils sont abandonnés; 9"* la tige à curette et à bouton portant une crête sur sa face plane (fig. 59); 10" un gorgeret ordinaire (fig. 60); 11* des tenetles droites et courbes de plusieurs dimensions (fig. 61 et 62) ; 12* de longues pinces à polype, des pinces à pansement» des pinces à disséquer, des ciseaux droits et des courbes; 13* une aiguille à manche et un tenaculum ordinaire, des aiguilles à ligatures; l/i^une canule en argent ou en gomme élastique munie de sa chemise pour les cas d'hémorrhagie (fig. 63); 15* des bourdonnets de charpie fixés dans leur milieu par une anse de fil solide ; 16* de la charpie ordinaire, des bandes, des compresses; 17* une solution normale de perchlorure de fer, qu'on étend plus ou moins, selon les circonstances ; W de l'eau tiède, des éponges et même une ou plusieurs bougies.
Dans les hôpitaux, il y a un lit spécial; en ville, on le remplace par une table solide, une commode ou par un autre meuble analogue, haut d'un mètre et long d*un mètre et demi environ. On le recouvre d'un matelas qui ne doit pas en dépasser le bord ; ce matelas est lui-même replié en dessous par l'autre bout pour élever la tête du malade, et recouvert d'un drap plié en plusieurs doubles. Au-devant des pieds de l'opérateur sera placé un vase rempli de sable ou de cendre pour recevoir l'urine et le sang.
Le périnée doit êtrepréablement rasé ; puis le malade est couché horizontalement, la tête seule élevée, le bassin au niveau du bord du lit, les cuisses fléchies sur le bassin, les jambes sur les cuisses, et les bras allongés de manière que chaque main touche le pied
correspondanl ; on le fixe dans cet élat. Alors deiis aides main-
Fig. 61.
tiennent les cuisses et k respond à la tète du malade sur la partie supérieure et antérieure
Fig. es, is jambes, appliquant l'avanl-bias qui cor-
de la jambe ; Pautre main sur le cou-de-pied et non sous la plante, ce qui fournirait un point d'appui au malade dans ses mouvements involontaires. Un troisième aide, le plus instruit et le plus intelligent, placé à droite du bassin du malade, est chargé de tenir le cathéter. Un quatrième, placé derrière sa tête, l'empècliera de reculer, et un cinquième, placé à la droite du chirurgien, lui donnera et en recevra les instruments.
On conseille de s'assurer de nouveau, avant de commencer, de la présence de la pierre : c'est presque toujours un tort. Cette certitude, qu'en général il n'est pas difficile d'acquérir avec les moyens de diagnostic que nous possédons aujourd'hui, on doit l'avoir d'avance, pour ne pas prolonger les angoisses du patient. On ne se permet cette recherche que quand l'apparition et la disparition de la pierre ont- donné lieu de craindre qu'il n'y ait dans la vessie quelque recessus où elle pourrait se cacher et faire manquer l'opération. C'est ce qui a failli un jour m'arriver, et, grâce à Dieu, c'aurait été la première fois. J'avais trouvé une pierre à un fabricant belge que Civiale avait sondé plusieurs fois sans rien sentir. Quelquefois cependant je ne l'avais pas retrouvée ; mais j'avais une certitude à cet égard. Pensant que peut-être il y avait quelque cellule, je fis, pour plus de sûretés la taille hypogaslrique, et cependant j'oubliai d'en constater la présence avant l'opération. Quelle ne fut pas alors ma stupéfaction de ne rien rencontrer 1 Ce n'est qu'après beaucoup de recherches que je l'atteignis dans une arrièrecavité qui existait au sommet de la vessie.
Debout, autant que possible, devant le périnée du malade, le chirurgien fait une injection dans la vessie, passe le cathéter et le fait tenir par l'aide à ce destiné, de manière que sa tige soit presque verticale, un peu inclinée cependant vers l'aine droite, aGn que la cannelure qui se trouve sur sa convexité soit un peu tournée à gauche. Le même aide relève mollement le scrotum. Alors le chirurgien de la main gauche tend la peau, et, de l'autre armée d'un bistouri ordinaire, il fait, d'un seul trait, une incision qui, commençant au raphé, de 12 à 30 mill., selon l'âge, au-devant de l'anus, s'étend en arrière jusqu'au milieu de l'espace qui sépare cet orifice de la tubérosilé ischiatique gauche. D'nm second coup il
divise le tissu cellulaire sous-cutané. Cela fait, il reconnaît le bulbe pour éviter de le blesser; puis, avec l'ongle de l'index gauche, il cherche au delà de ce renflement la cannelure du cathéter, et glisse jusqu'à elle, sur ce même ongle, la pointe de son bistouri, incisant l'aponévrose superficielle, l'entre-croisement des muscles qui s'insèrent au bulbe, etl'urèthre lui-même dans sa partie membraneuse. Dès qu'on sent le contact des deux instruments, l'ongle suit le bistouri jusque dans la cannelure, et on continue d'inciser à 8 ou lOi mill. de profondeur, jusqu'à la pointe de la prostate.
Quoiqu'on en ait dit, ce temps, surtout chez les sujets replets, est un des plus difficiles de l'opération. « On peut manquer la rainure, dit Civiale. Les plus habiles opérateurs, même dans les tailles ordinaires, s'y trompent et font l'incision à côté. » (Ouv. post. p. /il7). C'est pour donner à ce temps toute la sûreté possible que j'ai imaginé mon cathéter à dard (fîg. 56). Jusqu'au moment d'ouvrir la région membraneuse, je m'en sers comme du cathéter ordinaire et j'ai même cet avantage qu'en plaçant son talon D dans le bulbe, je mets celui-ci plus en relief. Quand je l'ai bien reconnu, j'abaisse un peu de la main gauche la tige de l'instrument, pendant qu'avec la droite je pousse le bulbe un peu à droite et au-dessus de son talon, et, quand je suis sûr que les parties sont bien comme je désire, je commande à l'aide de pousser lentement le dard pendant que j'observe avec soin son point d'émergence, pour le rectifier s'il en est besoin. Cela fait, plus d'incertitude, je rapproche la tige de la verticale, toujours un peu vers la droite du patient, pour rendre la cannelure du dard plus facile à suivre, et j'imprime à la totalité de Tinslrument un mouvement d'ascension qui rapproche sa partie cannelée de l'arcade pubienne et éloigne par cela même la région membraneuse du rectum. Je prends alors le bistouri concave sur le dos, j'engage sa pointe dans la rainure du dard qui la dirige franchement dans la cannelure de la sonde, laquelle la conduit à son tour avec non moins de sûreté dans l'entrée de la région prostatique. Là, je m'arrête, et je commande à l'aide de faire rentrer le dard.
Alors commence la dilatation. L'aponévrose moyenne vient d'être divisée dans le temps précédent. Prenant donc la tige à bouton de
la main droite, j'engage celui-ci dans la cannelure jusqu'au cul-desac; puis, saisissant la tige du cathéter de la main gauche, je pousse simultanément les deux instruments vers la vessie et les faisant arc-bouter par leur extrémité interne, je les écarte extérieurement, de manière à dilater lentement la partie inférieure de la région prostatique qui habituellement cède sans grand effort. SI donc on a constaté avant l'opération la dilatabilité du col, il ne reste plus qu'à retirer le cathéter et à glisser les tenettes sur la crête du bouton, à moins qu'on ne préfère, avant de retirer le cathéter, extraire le bouton, explorer le passage avec l'indicateur gauche, pousser le gorgeret simple et s'en servir pour introduire les tenettes après l'enlèvement du cathéter, etc.
Supposons maintenant que le passage soit insuffisant, on le dilate. Il importe peu qu'on emploie l'un ou l'autre dilatateur, celui de Collot, ou celui de Lecat (t II, pi. 1), à deux valves,celui du docteur Massotti à trois branches (Bertrandi, pL IV), celui à branches multiples de M. Teale, de Leeds (H. Thompson, p. 61) ; avec tous ces instruments, on pourra faire la dilatation lentement, comme le veulent sans exception tous ceux qui l'ont conseillée, mais en une séance; ou même on pourra la faire en plusieurs séances avec le dilatateur hydraulique d'Arnott, ou simplement avec la carotte desséchéee, que Guérin, de Bordeaux, renouvelait chaque jour et laissait se gonfler par l'humidité. On le voit, nous n'avons que l'embarras du choix, et celui de M. Dolbeau (fig. 55) me semblerait aussi bon que les autres, si son volume et sa forme ne me semblaient devoir rendre son introduction difficile, sans division préalable assez étendue. Je reviendrai sur ce sujet (v. ch. XEV).
Celui dont je me sers a à peu près la forme et dépasse de peu le volume du lithotome du frère Côme. Ses deux valves, larges d'un cent., également longues et légèrement aplaties dans toute leur étendue, ne se touchent pas tout à fait à leur extrémité; ses manches se rapprochent au moyen d'un ressort comme ceux du lithotome et on peut les maintenir écartées par .un mécanisme semblable à celui du spéculum bivalve*
J'introduis ce dilatateur de côté, sa convexité tournée à droite du malade : le léger écartement de l'extrémité de ses branches
-- Zi37 —
embrasse la crête du bouton si on le conduit sur celui-ci ; cette extrémité entre, au contraire, dans la cannelure si c'est sur le cathéter qu'on le dirige. Lorsqu'il est parvenu dans la vessie, on retire l'instrument conducteur, puis on écarte lentement les branches sans changer de position, et on senl ce que l'on fait mieux avec la main qu'avec une vis. Si l'on veut prolonger la dilatation, on serre l'écrou qui les tient écartées. Au bout de quelque temps, on rapproche et on tourne les valves, celle correspondant' au manche vers la symphyse pubienne, l'autre du côté du rectum, et on dilate de nouveau, après quoi, on procède à l'introduction des tenettes, ce qui se fera toujours avec facilité si Ton n'^ pas compromis la méthode en l'appliquant à des sujets auxquels elle ne convenait pas. Dans le cas où l'on aurait besoin d'employer une force supérieure à celle que la prudence autorise, on aurait recours à l'un des procédés qui vont être exposés. •
Que, de prime-abord, on ait eu l'intention de faire la taille complète ou qu'on y ait été amené par l'insuffisance de la dilatation, on procède à l'incision de la prostate et du col de la vessie. Ici les moyens diffèrent.
Si, comme moi, on préfère l'instrument du frère Côme, un aide le présente au chirurgien, tout prêt pour être ouvert au degré convenable et graissé ; celui-ci le prend par le manche sans toucher à la bascule, et il glisse son bec sur J'ongle de l'indicateur gauche plongeant, par l'ouverture de l'urèthre, dans la cannelure du cathéter, jusqu'à ce qu'il ait distinctement senti le contact des deux métaux. Reprenant alors, de la main gauche, l'extrémité externe du cathéter, il l'élève d'abord pour rapprocher sa partie cannelée de la symphyse pubienne ; puis il l'incline de son côté en même temps qu'il pousse plus avant dans la vessie son extrémité interne, et, simultanément, de sa main droite, il fait glisser de bas en haut le bec du lithotome jusqu'au fond de la cannelure. Quand il est sûr que celui-ci est parvenu dans la vessie, il le dégage du cathéter et retire ce dernier. Cela fait, avec le lithotome il explore de nouveau la pierre afin de voir s'il est bien réglé pour être ouvert en proportion convenable et le rectifie au besoin. Enfin, la main gauche le saisit en dessous, au niveau de l'articulation; la main droite le tourne de manière h
diriger sa lame dans le sens de Tincision extérieure et, de ses doigts pressant sur la bascule, fait saillir cette lame au degré déterminé d'avance; enfin, pendant que la gauche tient son dos appuyé contre l'arcade pubienne, un peu à droite de la symphyse, la droite le relire tout à fait horizontalement. En élevant trop le manche on risquerait de blesser le bas-fond de la vessie et d'inciser trop vers la base de la prostate ; en l'abaissant trop on s'exposerait à ouvrir le rectum ; on s'exposerait encore à cet accident en tournant la lame trop en arrière : aussi, pour l'éviter plus sûrement, Boyer conseille-t-il de la diriger un peu plus en dehors que l'incision extérieure ; mais cette précaution ne me paraît utile qu'autant qu'on l'ouvre largement. Si l'on n'appuyait pas le dos contre l'arcade pubienne, la profondeur de l'incision varierait selon qu'on presserait plus ou moins en bas. Aussitôt, le chirurgien porte l'index gauche dans la plaie pour en reconnaître l'étendue et servir de guide à la tenette ou au gorgeret mousse qui doit la diriger.
Hawkins et ses imitateurs, au lieu d'inciser de dedans en dehors, incisent de dehors en dedans, au moyen d'un gorgeret tranchant sur le côté correspondant à la tubérositéischiatique gauche : mais ce moyen est moins sûr que le lithotome, parce que exigeant remploi d'une certaine force pour couper ainsi, il peut arriver qu'il abandonne la cannelure du cathéter et s'égare. On dit l'avoir vu perforer le rectum, la vessie; je l'ai vu une fois, entre les mains de Roux, qui s'en servait pourtant si bien, se fourvoyer, chez un enfant, entre la face postérieure de la vessie et le péritoine qui la recouvre, et on ne put retrouver la cavité urinaire. Néanmoins je crois qu'on serait bien moins exposé à cet accident avec mon cathéter qu'avec le cathéter ordinaire dont le bec se relève trop en entrant dans la vessie.
D'autres se servent simplement du bistouri avec lequel fut faite l'incision extérieure ou d'un bistouri spécial. Pour moi, je me sers constamment du lilhotome quand j'incise de prime-abord.; mais, quand la dilatation ou Tincision, tentée préalablement, sont insuffisantes, je conseille de glisser à plat, soit 5ur le doigt, soit sur les tenettes si elles sont en place, un bistouri boutonné, au moyen duquel on coupe ce qui résiste plutôt en pressant qu'en sciant, cl
je me suis constamment bien trouvé de cette manœuvre. Je préférerais même, au besoin, plutôt que d'inciser trop du même côté, porter le bistouri sur le côté droit ; mais je n'ai jamais été obligé de le faire, ce qui tient à ce que, dans les cas de pierres qui dépassent 3 centim. de diamètre, je rejette habituellement la taille périnéale.
Les opinions sont partagées quant à l'étendue qu'on doit donner à rincision profonde ; voici ce que j'ai écrit, p. 688 de mes Rech,, de 1856 : « Les uns la veulent telle que le calcul sorte sans difficulté ; d'autres, et particulièrement Lecat, la font très-étroite et comptent principalement sur la dilatation. Je me rangerais plus volontiers à cette dernière opinion, d'abord parce que le col est si élastique que j'ai été étonné moi-même du degré auquel je parvenais sans déchirure et, pour ainsi dire, sans douleur, avec mon dilatateur ; ensuite parce que je regarde comme de la plus haute importance de ne pas intéresser le réseau veineux qui recouvre la prostate et qui donne lieu à des hémorrhagies que j'ai vu qualifier d'artérielles, tant le sang arrive avec rapidité à travers les tissus spongieux des corps caverneux et de l'urèthre, à des résorptions urineusés, à des phlébites, à des infections purulentes, réseau qui, très-faible chez l'enfant, très-développé chez l'adulte, énorme chez le vieillard, est certainement pour beaucoup dans les résultats différents que donne cette taille aux différents âges. On a conseillé» de ne pas porter trop en dehors l'extrémité inférieure de l'incision, de crainte de blesser l'artère honteuse interne. Tout en approuvant ce précepte, je suis convaincu que ce danger a été exagéré et que beaucoup d'hémorrhagies, qu'on a attribuées à cette lésion, étaient de celles dont je viens de parler. » En conséquence, je donne rarement au lithotome plus de 20 mill. d'ouverture et je préfère demander le surplus nécessaire à la dilatation et même à la déchirure qui se fait alors au fond des parties coupées, parce que les vaisseaux extérieurs à la prostate résistent plus que son tissu à la distension, d'autant plus qu'ils sont sinueux.
Lorsque la voie a été ouverte, on introduit de bas en haut le doigt dans la vessie ou bien le bouton pour reconnaître la position du calcul et diriger latenelte. Pour ce dernier office, quelques-uns leur
substituent le gorgeret mousse. On appuie l'un ou l'autre de ces trois moyens sur l'angle inférieur de la plaie et c'est sur sa face supérieure qu'on fait glisser la tenette jusque dans la vessie, après quoi on le retire. On cherche alors la pierre, surtout dans le baisfond où elle se trouve habituellement, et je ne saurais mieux faire que d'analyser les préceptes de Boyer à cet égard. On saisit de chaque main une des branches de la tenette; si la pierre se présente à l'extrémité des mors de l'instrument, il suflQt de les écarter et de les pousser un peu en avant pour qu'elle s'engage dans leur intervalle ; si elle correspond à leur bord supérieur, elle tombe entre eux par son propre poids à mesure qu'on les écarte; si elle se trouve au-dessous, on les écarte et on leur fait faire un demitour, de manière que l'un d'eu;s se trouve au-dessous et l'autre audessus de la pierre ; lorsque celle-ci est très-petite, et la vessie fort ample, elle fuit devant la tenette qui la touche, tantôt d'un c6té, tantôt de l'autre, et il est difficile de la saisir; il faut alors promener en quelque sorte les cuillers de la tenette sur le basfond de la vessie, en les écartant et les rapprochant alternativement, jusqu'à ce que la pierre soit engagée entre elles. Dans les sujets dont le bas-fond de la vessie présente un enfoncement considérable, si la pierre est logée dans cet enfoncement, la tenette passe au-dessus d'elle, et, lorsqu'on cherche à la saisir, ses bords ne font que l'effleurer. Ce cas exige qu'on se serve de teneltes courbes, dont on dirige la concavité en bas; mais, lorsqu'on a saisi la pierre, on tourne la concavité de la tenette en haut, afin qu'elle puisse décrire en sortant une courbe qui réponde à celle que présentent les os pubis.
W'imporle comment on ait saisi la pierre, on reconnaît qu'elle est placée entre les cuillers de la tenette lorsque les anneaux de cet instrument restent écartés et que l'obstacle qui s'oppose à leur rapprochement offre le degré de résistance qui est propre à un calcul Si cet écartement est médiocre, on juge que la pierre est peu volumineuse, qu'elle a été saisie de la manière la plus favorable, et on procède à son extraction ; mais si cet écartement est très-considérable, on en conclut que la pierre est plus grosse qu'on ne pensait, ou, qu'étant d'un volume médiocre, elle a une forme oblongue, el
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qu'elle a été prise par l'un de ses plus grands diamètres, ou bien qu'elle est placée trop près du clou de la tenette. Quelques circonstances commémoratives peuvent éclaii^er à cet égard, et, si l'on a lieu de croii*e que le grand écartement des anneaux tient à la manière défavorable dont la pierre a été saisie, on doit Tabandonner dans Tespoir de la saisir plus convenablement; ou bien, sans cesser de la tenir entre les mors, on place l'un d'eux sur le bas-fond de la vessie et l'autre en haut; on tient les branches de l'instrument avec la main gauche, on prend le bouton de la droite, et, en conduisant celui-ci entre les mors de la tenette que l'on écarte un peu de la pierre, on pousse celle-ci de manière à changer sa position; ensuite on rapproche les branches de la tenette, et, si leur écartement est moindre qu'auparavant, on juge que la pierre est mieux placée. On s'assure alors par un petit mouvement de rotation que la vessie n'est pas saisie avec la pierre et on procède à Textraction, Comme je suppose la plaie étroite, il faut dans ce temps toujours tourner l'une des cuillères de sou côté, et, si la pierre est petite, il suflBt de tirer à soi pour l'extraire ; mais, pour peu qu'on éprouve de résistance, il faut, en même temps qu'on lire, élever et abaisser allernativement les branches de la tenette, afin de dégager successivement les parties inférieures et supérieures des mors, et c'est surtout en bas qu'il faut appuyer pour s'éloigner davantage de l'angle des pubis. Si l'on rencontrait des difficultés trop grandes, on pourrait confier la tenette à un aide, et, avec un bistouri boutonné, agrandir la plaie soit à droite, soit à gauche, comme il a déjà été dit. Lorsque la prostate est franchie, on ne rencontre plus de difficultés, à moins que l'incision de la peau ne soit trop étroite, auquel cas on l'agrandirait inférieurement.
Dans plusieurs circonstances je me suis servi avec avantage d'un lilhotribe à mors plats ou à cuillers.
Quelquefois la pierre s'échappe de la tenette : si l'index gauche porté dans la plaie indique qu'elle est retombée dans la vessie, on recommence; si elle est restée dans la plaie, on l'extrait avec une pince ou la curette, ou, si on ne le peut, on la repousse. Toutes ces manœuvres doivent être faites avec lenteur.
Quelquefois la pierre s'écrase entre la tenette : on extrait alors
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les gros fragments les uns après les autres; quand le doigt ne sent plus que des parcelles on les enlève avec la curette, et finalement on fait un lavage à grande eau avec la seringue munie de la canule olivaire ou de celle de M. A. Amussat qui a l'avantage d'écarter les bords de la plaie et de donner ainsi un passage plus libre aux débris. Mes sondes à double courant pourraient encore être utiles
Dans tous les cas, on doit porter le doigt dans la vessie pour en parcourir la surface autant que possible, surtout quand le calcul extrait présente des facettes qui annoncent presque infailliblement qu'il y en a un ou plusieurs autres (v. p. 65) ; je dis dans tous les cas, parce que j'ai vu des calculs sans facettes qui n'étaient pas seuls : cela arrive mêm3 souvent. Un fait infiniment plus rare est celui d'Houstet dans lequel des calculs enfermés dans des cellules distinctes et éloignées les unes des autres, étaient à pans ( Menu acad, chir, T. I).
Et puis, il ne faut pas oublier qu'il peut y avoir des calculs adhérents (V. p. 72) ; d'autres qui sont enchatonnés (V. p. 65); on dit même en avoir observé de complètement enveloppés par les membranes de la vessie. Quant aux simples adhérences de la pierre, j'y crois malgré les dénégations de la plupart des Uthotomistes et tous les raisonnements de Lecat. Il y a longtemps déjà que j'en ai publié un exemple et que j'ai dit mon avis sur la manière dont elles peuvent se produire (V. p. 72) . Elles sont très-rares, plus difficiles, mais pas plus impossibles que les placages calcaires dont personne aujourd'hui ne nie la possibilité. Du reste, excepté quand des mamelons charnus pénètrent dans l'intérieur de ces pierres, celles-ci sont faciles à détacher ; elles ne présenteront jamais, je crois, une grande résistance aux tenettes ; mais si l'on pouvait, avant tout, les détacher peu à peu en engageant graduellement le doigt entre elles et la muqueuse adhérente, on rendrait leur extraction bien plus facile et plus inoffensive.
Les pierres enchatonnées sont assez communes. Quand elles font, dans la vessie, une saillie qui permet de les saisir soit avec une tenette droite ou courbe, soit avec un litholribe, l'indication est précise, il faut tâcher de les extraire de leur loge, non par des tractions
fortes et directes, mais par des tractions douces, faites lentement et alternativement dans tous les sens, en prenant bien garde de les rompre. Je crois que c'est un cas où il peut y avoir avantage à faire la taille en plusieurs temps afin de donnera l'inflammation que ces tractions provoquent dans la cellule, le temps de favoriser l'élimination. La méthode en deux temps qui, elle aussi, a été imaginée pai' Franco, a été vantée par Couillard, Tolet, F. Collot, Camper, Louis, Maret et autres. Elle a, en effet, la plus haute importance ; aussi y reviendrai-je à propos de la taille hypogastrique, à laquelle elle me parait pai-ticulièrement applicable.
Que la partie saillante se soit rompue ou non, dans quelques cas la pierre est tellement isolée de la vessie que, pour l'opérateur, c'est presque comme si elle était complètement enveloppée. De la Peyronie, ouvrant un homme mort de la pierre, trouva qu'elle était contenue dans une loge dont l'entrée était fermée par une membrane qui la couvrait exactement : c'était une ride de la membrane interne de la vessie qui s'était peu à peu étendue du bord supérieur de la cellule au-devant de son ouverture, en forme de rideau.
« On fait alors avec le doigt une douce dilatation, dit Houstet ; la vessie étant affaissée par l'évacuation de l'urine, le fond s'approche du col, et on a la facilité de toucher les parois intérieures de la vessie, d'observer le lieu où la pierre est enclavée, de reconnaître la grandeur de l'ouverture de la cellule, la figure, la grosseur de la pierre; après quoi l'on tâche de la déchatonner, s'il est possible, avec le doigt, et même avec l'instrument tranchant si la situation de la pierre le permet » {loc. cit.), 11 rapporte ensuite une opéralion faite par Garengeot pour un cas de ce genre. Celui-ci, après avoir pratiqué la taille périnéale, « mit l'index gauche dans la vessie du malade ; il plaça son extrémité entre le bord du sac et la pierre qui y était renfermée et conduisit ensuite un bistouri le long de ce doigt jusqu'à la pierre ; il appuya le tranchant de cet instrument, dirigé par le doigt, sur le bord du sac, et il aperçut qu'en appuyant ainsi le bistouri, il coupait une membrane qui résistait comme pourrait faire du parchemin mouillé : après l'avoir coupée de bas en haut, presque selon toute sa longueur, il retira le bistouri pour
détacher, avec ToDgle de Findex droit, les lambeaux du sac qu'il trouva ua peu adhérents à la pierre, dont la surface postérieure qu*il recouvrait était comme chagrinée. Il introduisit ensuite la tenette dans la vessie et il tira, sans beaucoup d'efforts, une pierre de la grosseur d'un œuf de poule et du poids de 16 gros et demi » Guérison. Je crois, qu'en pareil cas, un instrument comme celui de la p. 96 serait plus commode qu'une tenette (Y. p. 352). DesauU a fait faire pour ces circonstances un coupe-bride particulier qu'il nomme kiotome; mais il est abandonné pour le bistouri boutonné. Les pierres enkystées, c'est-à-dire logées dans l'épaisseur des parois de la vessie, sans communication avec sa cavité, sont extrêmement rares. Je n'en connais qu'un exemple véritablement autbenthique, c'e«t-à-dire recueilli de visu et sur un cadavre ; je craindrais même qu'on n'eût pas suffisamment recherché la communication, Bril n'eût pas été observé par un anatomiste aussi éminent que LJttre. Celui-ci rapporte qu'en disséquant le corps d'un jeune homme, il trouva deux pierres contenues entre les membranes de la vessie, et il reproduit l'explication donnée déjà par Gouillard. (Obs. introchir,^ obs. 2; 1639), à savoir que ces pierres s'étaient arrêtées au-dessus de l'orifice inférieur de l'uretère, l'avaient perforé et avaient cheminé entre les tuniques de la vessie. Voici comment il propose d'en faire l'extraction : « Si la pierre enfermée dans les parois de la vessie n'est pas grosse et ne fait pas de bosse sensible dans sa cavité, le chirurgien portera sa sonde dans la vessie et l'index dans le rectum aux hommes, et dans le vagin aux femmes; il cherchera la pierre avec l'un et l'autre ; l'ayant trouvée, U la serrera de part et d'autre et la tiendra ferme dans la même situation ; ensuite, par différentes allées et venues, il émincera et froissera légèrement la paroi de la vessie qui couvre la pierre par dedans et la déchirera doucement... La pierre, par sa dureté et ses inégalités, favorisera ce déchirement, et les fibres charnues de la vessie ne manqueront pas, assure l'auteur, de pousser peu à peu la pierre dans sa cavité, d'où il sera facile de l'extraire par l'opération ordinaire. » {Mém. acad. des 5c.; 1702). Cette manière de faire ne fut ni approuvée ni mise en pratique. Leblanc, dans un cas qu'il croit de ce genre, se proposait de dilater le col de la vessie, d'introduire
une espèce de bistouri pointu boutonné et ne coupant que dans 2 centimètres d'étendue, le trancliant tourné en bas et appuyé le long de Findex gauche; de faire ensuite pousser le calcul en haut par un aide qui aurait eu un ou deux doigts dans le rectum, et, avec le doigt qui servirait de conducteur au bistouri, d'examiner le calcul à travers le kyste, d'appuyer dessus le tranchant et d*y faire une incision de grandeur suffisante, de dégager ensuite la pierre avec son doigt et enfin de la saisir avec la tenette. {Op. de chir,, U I, pag. 167 à 171).
Quant à Boyer il ne croit pas le diagnostic assez sûr pour autoriser une pareille opération, à moins que, dit-il, dans un cas où Ton aurait retiré une pierre mobile, on eut ensuite reconnu, avec le doigt, une pierre enkystée.
Il sera, je crois, utile et intéressant de rapporter le fait que voici. Le 11 avril 1869, je fus appelé précipitamment à Toul,, par le docteur Bancel, pour M. P. . . , à qui, huit ou dix mois auparavant, on avait extrait une pierre par la taille périnéale. 11 venait d'être pris presque subitement d'une rétention d'urine complète. En introduisant la sonde, je sentis une concrétion immédiatement derrière le bulbe et j'en fis l'extraction avec l'instrument figuré p. 96 ; puis, derrière celle-ci, j'en trouvai une autre que je retirai à son tour ; bref j'en retirai 10 ou 12, peut-être davantage ; toute la partie profonde du canal était remplie de véritables fragments. Étaient-ce des débris de la pierre précédemment extraite, ou n'était-ce pas le résultat d'une fragmentation spontanée ? (V. p. 188) , c'est ce qu'il serait difficile de résoudre.
Quoi qu'il en soit, la sonde annonça encore dans la vessie la présence de matière calculeuse; mais comme l'opération avait déjà été longue et fatigante, et que le malade pouvait actuellement bien uriner, il fut convenu qu'il viendrait, au bout d'une quinzaine, à Paris, pour l'extraction du reste. Mais, la veille même du jour où il devait arriver, je reçois une dépêche télégraphique qui de nouveau m'appelle en hâte à Toul ; de nouveau le canal s'était remph jusqu'au bulbe et la rétention d'urine s'était reproduite. Je crus à la descente d'autres fragments et je tentai d'en faire l'extraction comme la première fois, mais vainement. Il me fut impossible d'engager un ins-
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trument quelconque entre le corps que je sentais et les parois du canal, impossible de le repousser. Après bien des efforts inutiles, il me fallut recourir à la boutonnière; je fis mettre le malade en travers sur son lit et je la lui pratiquai; mais impossible encore de saisir la pierre avec des pinces quelconques. Enfin, après être parvenu à porter les mors d'une pince à pansement assez haut sur deux faces opposées, au moment ou je commençais à presser, elle fuit tout à coup et rentra dans la vessie. J'y introduisis alors Tindex gauche qui pénétra sans grande difficulté, et, après avoir débridé légèrement avec un bistouri boutonné, je pus, sur le même doigt, introduire une tenette. Mais quel ne fut pas mon étonnement de trouver à ses mors un écartement bien autre que celui auquel je m'attendais l aussi l'instrument ne s'engageait-il pas dans le col et vainement je cherchais à changer le calcul de place pour diminuer l'écartement. Il fallut en prendre son parti et débrider, et même à plusieurs reprises, car, à chaque effort de traction, l'instrument s'arrêtait comme pris dans un étau. Enfin il sMchappa tout à coup et ramena un calcul du volume et de la forme d'un marron de Lyon.
Nous fûmes doublement surpris à cet aspect : comment, nous dîmes-nous, un pareil calcul put-il s'engager jusque dans la région membraneuse ? et, d'autre part, pourquoi offrit-il une telle résistance ? mon doigt porté alors dans la vessie en découvrit un autre derrière le col que je ne pus saisir avec la tenette ; je n'y parvins qu'avec un lilhotribe à forte courbure. Ce calcul avait le volume et la longueur de la troisième phalange de l'indicateur. Rien autre dans la vessie.
Ce second calcul nous donna l'explication de toutes les circonslances insolites que présenta cette opération. C'était lui qui s'était engagé dans la région prostatique, l'avait oblitérée, n'avait pu être saisi par les instruments auxquels la région membraneuse ne permettait pas de s'écarter assez pour le saisir solidement, et était rentré dans la vessie derrière le col de laquelle il s'était blotti; puis la tenette, en entrant, avait passé par-dessus lui, avait saisi le gros qui se trouvait derrière, et tendait, en sortant, à le ramener en même temps, ce qiii rendait le passage infranchissable; enfin celte
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situation derrière le col de la vessie explique pourquoi la tenelte ne le rencontrait pas; elle passait par-dessus, et un instrument à brusque courbure fut nécessaire.
Malgré une opération si laborieuse, tout se passa bien; la guérison fut prompte, et, dans les premiers mois de 1872, allant opérer un malade à Bar le-Duc, j'eus le plaisir de rencontrer mon opéré en chemin de fer. Il ne lui reste qu'une certaine difficulté à retenir l'urine quand la vessie est pleine, ce qui provient peut-être d'une cicatrisation vicieuse du col ; mais ce qui pourrait peut-être aussi tenir au séjour des fragments dans cet orifice : la facilité avec laquelle une pierre, d'un certain volume, s'y est engagée ensuite, semblerait l'indiquer.
Je ne pourrais trouver une occasion plus favorable de réparer une omission ; c'est que, dans certains cas, les fragments, après la lithotrilie, s'engagent dans le canal avec une telle facilité qu'il faut se hâter de pratiquer la taille ; autrement le cours de l'urine, constamment intercepté, ne tarde pas à amener les accidents les plus graves.
A mesure qu'on divise les tissus pendant qu'on opère, il faut, si quelques artérioles sont ouvertes, les saisir avec une pince ou un ténaculum et en faire la ligature. J'ai vu la simple torsion suffire, mais elle est moins sûre. On a conseillé l'aiguille de Deschamps pour porter la ligature ; mais je n'ai jamais vu de cas où elle fût nécessaire. Si l'hémorrhagie est veineuse et se fait en nappe (cependant nous avons vu, p. Zi39, que, parfois, elle se lait presque par saccades), le meilleur procédé pour l'arrêter est celui de Dupuytren. C'est une canule spéciale en argent (fig. 63) ou un bout de grosse sonde élastique entourée d'une chemise de toile liée à quelque distance de son bec. On porte le tube dans la vessie, on remplit la chemise de charpie et on la lie extérieurement sur la sonde. On fixe alors le tout au moyen d'un bandage approprié. Depuis quelques années, j'ai pris l'habitude de badigeonner les lèvres de la plaie avec un pinceau imbibé d'une solution de perchlorure de fer, dans le but d'arrêter le suintement sanguinolent et de prévenir l'absorption urineuse : je crois m'en être bien trouvé. Une fois même, chez un octogénaire, client du docteur Vaullet, une injection de ce genre a arrêté immé-
diatement un érysipèle qui menaçait de s'étendre aux parties voisines (1).
Après que l'opéré a été placé dans son lit, on tient les testicules relevés ; j'administre, au besoin, une potion calmante, qui est moins fréquemment indiquée depuis l'emploi du chloroforme, et, à moins de fièvre très-intense, je donne, dès le premier jour, de petits bouillons que je crois propres à prévenir l'absorption urineuse.
Anciennemement on pansait la plaie, on y faisait même des points de suture, ce qui causait quelquefois des infiltrations urineuses ; depuis frère Jacques, on la laisse à découvert pour permettre à l'urine de s'écouler librement ; on ne rapproche même plus les cuisses ; on les tient, au contraire, modérément écartées et soulevées à l'aide d'un rouleau placé sous les jarrets. Toutefois, quand la suppuration est bien établie et que l'infiltration n'est plus à craindre, il y a avantage, surtout chez les enfants, à tenir les cuisses rapprochées, parce que leurs mouvements, en faisant frotter l'un des bords sur l'autre, retardent la cicatrisation.
L'urine passe entièrement par l'ouverture pendant les huit ou dix premiers jours ; quelquefois, cependant^ surtout si l'on a agi principalement par dilatation, il en sort, dès les premiers jours, une notable quantité et quelquefois même la totalité par la verge : c'est ce qu'avaient déjà signalé Lecat, Leblanc, etc.
Vers le cinquième ou sixième jour, les chairs, jusque-là pâles et blafardes, deviennent rouges et vermeilles et la cicatrisation se fait. Quand on incise le col de la vessie, le plus ordinairement, suivant Boyer, qui n'ouvrait pourtant pas très-largement son lithotome, l'urine ne conuuence à sortir par la verge que du vingtième au trentième jour; quand l'extraction a été très-laborieuse, la guérison complète n'a lieu qu'au cinquantième jour et quelquefois beaucoup plus tard.
Il n'est pas très-rare alors de voir la plaie devenu* fistuleuse.
(1) J'ai proposé ce moyen, p. 464 de mes Recherches de 1856; M. Bourgade, deClermont Ferrand,en a depuis généraUsé l'emploi pour prévenir les accidents généraux qui entraînent la mort après les opérations chirurgicaleSf et son mémoire lui a valu le prix décerné par le Congrès médical de Paris^ en 1867 (Bull., p. 224).
Chez quelques-uns il reste une incontinence d'urine. Un jeune homme, que j'avais vu opérer, vers Tâge de quatre ans, par Roux, à THôtel-Dieu, en 1837, à l'aide du gorgeret tranchant, conserva une incontinence de ce genre, pour laquelle je lui fis, quelques années après, deux ou trois cautérisations du col sans réaultat. Il vint me retrouver vers l'âge de 16 ou 18 ans. Il avait au côté gauche du périnée^ sous la cicatrice, une tumeur dure, au centre de laquelle on voyait une saillie blanche de consistance pierreuse. Je voulus lui en faire l'extraction; mais il n'y consentit pas et je ne l'ai plus revu. D'autres fois, et malheureusement ce n'est pas rare, surtout quand le bulbe a été divisé ou froissé, il se forme' un rétrécissement. La stérilité passe pour ne pas être rare, même quand l'incision n'a pas porté sur les conduits éjaculateurs (hoyet^loccit, pag. U6lx). Je suis convaincu que si ce sujet eût fixé l'attention des opérateurs autant qu'il le devrait, on la trouverait plus fréquente encore qu'on ne pense. Je crois, avec M. Thompson, qui regarde aussi la perte des facultés viriles comme très-fréquente^ qu'elle est due le plus souvent à ce que l'inflammation a envahi les conduits spermatiques. Cette opinion, si elle se vérifie, ne viendrait donc pas à l'appui de la lithotritie périnéale qu^on s'efforce aujourd'hui de généraliser ; nous y reviendrons.
On a vu combien de précautions sont à prendre pour éviter la blessure du rectum. On a dit que les sujets qui y sont le plus exposés sont ceux qui sont habituellement constipés, qui ont le rectum si large, si évasé qu'il occupe presque tout le petit bassin et couvre les parties latérales de la prostate ; mais cette dernière disposition a été niée récemment Cet accident m'est arrivé une fois, il y a quelques années, chez un homme de UO h 50 ans, sujet à un prolapsus de cet intestin. Au moment où je faisais l'iAcision avec le Uthotome caché, il fit un violent elTort, quoique sous l'influence du chloroforme, et son rectum sorlit. Aussitôt que l'urine reprit son cours par le canal, il s'aperçut qu'à chaque miction, il en sortait par l'intestin. Peu à peu, cependant, cette quantité diminua, et, quand il quitta la maison des frères Saint-Jean-de-Dieu, où il était, l'écoulement avait diminué ; mais fi n'est plus venu nous revoir comme il l'avait promis. En cherchant à me rendre
compte de cet accident, je me suis dit : Le renversement de Tintestin, au moins celui de sa tunique musculaire, ne doit pas commencer au niveau même de Tanus. Comme cette tunique adhère à l'aponévrose moyenne et à la prostate par son V aponévrotique (V.p. 3Wi), il s'ensuit qu'alors, à partirde ce point jusqu'à l'orifice, elle a une triple épaisseur qui doit nécessairement porter la couche la plus externe au-devant de l'instrument. On a conseillé d'introduire l'index gauche dans le rectum pour prévenir cet accident ; peut-être le préviendrait-on mieux encore dans le cas que je suppose, en y portant aussi haut que possible une mèche de charpie qui empêcherait l'invagination. Il paraîtrait, du reste, qu'on a beaucoup exagéré l'opiniâtreté de cette lésion. M. South l'a vue deux fois et dans les deux cas la guérison eut lieu sans incision. S. Cooper, dans deux autres cas, ne l'a vue suivie d'aucun résultat sérieux. M. Key ne l'a vue qu'une fois et elle guérit. Le docteur Gross parle d'un chirurgien distingué à qui cet accident est arrivé trois ou quatre fois sur vingt opérations et qui le regardait conmie une bagatelle. Quant à lui, il repousse le conseil donné par Pouteau, Desault et autres, de couper les tissus qui se trouvent entre la fistule et l'anus, au moins tant qu'il ne sest pas écoulé assez de temps pour donner la preuve que la fistule est incurable {loc. cit., p. 580).
Il semble que Celse, qui aurait été imité en cela par Lisfranc, ait conseillé de pratiquer chez la femme une incision transversale entre l'urèlhre et les pubis : Mulieri inter urinœ iter et os pubis incidendum est, sicut utrogue loco plaga iransversa sit. (Lib. VII, cap. 26, art. Zi). Mais, pratiquée tout près de l'arcade pubienne, cette taille, si elle n'a pas l'inconvénient de couper des plexus veineux •aussi volumineux que chez l'homme, a du moins celui de n'ouvrir un passage que dans la partie la plus étroite de cette arcade.
Après cette taille, la plus ancienne est celle de Rousset, qui attaquait directement la vessie par le vagin, d'avant en arrière, sur la ligne médiane, au-dessus de l'orifice interne de l'urèthre. Mais la ^minceur de la cloison qu'on incise expose grandement à ce qu'il reste une fistule vésico-vaginale. Cependant on serait autorisé h
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imiter F. de Hildcn si, comme dans le cas où tl pratiqua cette taille, cette cloison avait déjà été perforée par la pierre.
Flaubert, en commença^it plus bas, de manière à diviser le col, n'a apporté aucun avantage à cette méthode et a singulièrement compromis le jeu du sphincter de la vessie, puisque le procédé, lui-même très-ancien, qui consiste à introduire une sonde cannelée dans la vessie, à glisser sur elle un bistouri droit ou un lithotome avec lequel on divise tout l'urèthre de haut en bas et de droite à gauche, à peu près comme dans la taille latéralisée chez rhomme, est lui-même presque toujours suivi d'incontinence. Que dire alors de l'incision sur les deux côtés proposée par Fleurant et adoptée par Louis? Reste encore un procédé qu'on attribue à A. Dubois, ma's que Paré dit avoir vu plusieurs fois pratiquer par L. Collot et par ses deux enfants « qui se contentent de mettre les conducteurs dans le conduit de l'urine, puis après font une petite incision tout au-dessus, et en ligne droite de l'orifice du col de la vescie et non à costé, comme on fait aux hommes. » (Op. de chir., liv. XVir, ch. 49 ; 1561). Je n'ai jainais fait cette opération ; mais, d'après ce que je sais de la structure du sphincter (V. pag. 409), je suis disposé à croire qu'elle dispose moins que toute autre taille uréthrale à l'incontinence; seulement donnera-t-elle un passage assez large ?
Si l'on se reporte à ce que j'ai dit dans mon chapitre X, sur la dilatabilité de l'urèthre des femmes, et, dans le suivant, sur la facilité du broiement de leurs pierres, on comprendra de suite qu'on n'aura à pratiquer la taille chez elles que pour de très-gros calculs, ou pour certains corps étrangers trop durs pour être bi-oyés, ou trop longs pour être facilement déplacés, ou dont la rupture exposerait à la formation de pointes trop dangereuses.
Or, ces derniers ont presque toujours été introduits par l'urèthre et ont, par conséquent, un diamètre qui les laisserait passer si on pouvait les y présenter convenablement. Si donc on n'y parvient pas par les manœuvres qui ont été exposées dans le chapitre VIII, n'y a-t-il pas tout lieu de croire qu'il ne faudra pas une bien grande ouverture, pour qu'ajoutée au diamètre du canal, elle permette de faire l'extraction ?
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Restent donc les très^grosses pierres. Mais, à cet égard, nos auteurs les plus prudents sont d'accord. « De toutes les femmes qu^on taille, dit Dionis, il y en a plus des trois quarts à qui il reste un écoulement involontaire d'urine, surtout de celles dont on a tiré une grosse pierre » {Op. de chir.^ 5* éd., t. I", p. 238). Leblanc est du même avis et fait observer que, « toutes choses égales, les femmes sont plus propres à la taille du haut appareil que les hommes. » {toc* cit, p. 143).
« L'expérience a appris, ajoute Boyer, que, chez les femmes, Textraction par Turèthre d'une pierre volumineuse ou même d'un volume médiocre, est presque toujours suivie de l'incontinence d'urine, et qu'on ne peut prévenir cet accident qu'en pratiquant la t<aille hypograstrique... Aussi, le conseil de Dionis a été suivi, on a fait des essais multipliés, et il en résulte que cette méthode est préférable h l'extraction de la pierre par l'urèthre. Aussi, la plupart des praticiens taillent-ils aujourd'hui les femmes au-dessus du pubis, à moins que la pierre ne soit très-petite. Cette opération a presque toujours un heureux succès chez la femme, et elle est en même temps moins compliquée que chez l'homme, à raison de la conformation des parties. » (Loc. cit , pag. 500). « En résumé, dit à son tour Velpeau, la dilatation me parait convenir aux petits calculs, l'incision supérieure à ceux qui ne dépassent pas le volume d'un petit œuf, et l'incision oblique devrait être tentée si la pierre n'est qu*un peu plus grosse ; tandis que la taille vaginale ne conviendrait qu'aux calculs gros comme un œuf de poule, ou tout au plus de dinde, en supposant qu'on ne voulût, à aucun prix, recourir à la taille hypogastrique, la seule pourtant qu'on puisse réellement adopter lorsque la pierre est encore plus volumineuse. » {Méd. op, , 2«éd., t. IV, pag. 610).
Pour moi je n'ai vu que deux femmes que le volume de lem* pierre ne me permit pas de soumettre à la lithotritie. Chez l'une je voulus pratiquer la taille hypogastrique ; elle n'y consentit pas et bientôt après elle mourut. Je fus appelé pour l'autre par le docteur Martinet, de la Creuse, dans un château des environs de Limoges. J'ai déjà parlé, à la page 53, de cette malheureuse dame et de ses névralgies. Je lui trouvai à l'entrée de la vulve une projection
énoime de la paroi antérieure du vagin, dure et à laquelle une pression de bas en haut ne pouvait imprimer le moindre refoulement. Une sonde introduite par l'urèthre venait buter contre une pierre ; mais impossible de dépasser sa face antérieure. Il me sembla que j'avais affaire à une cystocèle vaginale distendue par un calcul et qu'il me sufGrait d'en inciser l'enveloppe, c'est-à-dire de pratiquer une taille vésico-vaginale pour qu'elle me tombât pour ainsi dire dans la main, tandis que la taille suspubienne serait périlleuse à cause de la nécessité où je serais de la pratiquer sans liquide dans la vessie et sans sonde à dard qui me guidât. Je craignais d'ailleurs, vu l'immobilité de la pierre, de ne pouvoir l'extraire par le bas-ventre. Je pris donc le premier parti, regardant les chances d'une fistule vésico-vaginale comme de peu d'impor^ tano^ dans un cas aussi grave. Mais quand la pierre fut mise à nu, non-seulement je ne pus l'extraire , mais je ne pus même pas la saisir. Impossible de passer des tenettes, même à cuillers indépendantes, entre la pierre et un point quelconque des parois vésicales, tant elles étaient étreintes par l'arcade pubienne. Toutes les tentatives que nous fîmes, mon confrère et moi, pendant une grande heure, n'eurent d'autre effet que de détacher quelques fragments des couches superficielles. Enfin je fus obligé de tenter la taille hypogastrique, qui me permit d'arriver assez rapidement à fin; mais je ne sais en vérité si, faite la première, elle m'aurait réussi mieux que l'autre, parce qu'il m'a fallu, en même temps que je tirais par en haut la pierre d'une main, la pousser 'de l'autre par en bas avec beaucoup de force. Cette pierre formait un ovoïde assez régulier, un peu étranglé dans son milieu, et, quoiqu'elle ne parût pas très dense et qu'elle fût dépouillée de nombreuses écailles,xlle pesait 185 jgrammes.
La malheureuse malade supporta admirablement cette double et cruelle opération, et, quand je la quittai le lendemain, elle était assez calme pour que je ne partisse pas sans espoir ; mais il paraît que, le 3* ou 4* jour, elle fut prise d'une péritonite à laquelle elle succomba.
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Taille sa«pableiine on hypogastrlqac
On a vu, dans les chapitres précédente, qu'il est des cas dans lesquels la taille périnéale est tout à fait insuffisante : par exemple pour Textraclion de certains corps étrangei's tels qu'instruments de lithotritie faussés, pierres trop volumineuses. C'est un cas de ce genre qui, vers 1560, a forcé pour ainsi dire Franco d'ouvrir la vessie au-dessus du pubis, méthode qui a été préconisée presque par tous ceux qui en ont fait une étude attentive, et qui, on ne saurait dire pourquoi, a toujours eu contre elle les préjugés de la majorité des chirurgiens, à ce point que le sage Boyer qui convient de ses avantages, de sa facilité et de ses succès, termine en disant : « La plupart des praticiens s'accordent aujourd'hui pour ne pratiquer la taille hypogastrique chez l'homme que lorsque la pierre est si volumineuse qu'il serait impossible d'en faire l'extraction par l'incision du col de la vessie, ou qu'on ne pourrait la tirer par cette voie sans exposer le malade à des accidents mortels. On a pensé qu'il serait convenable alors de commencer par faire une incision au col de la vessie afin de s'assurer exactement du volume de la pierre et de juger si on peut l'extraire par cette incision sans exposer le malade à des accidents funestes. L'impossibilité de reconnaître au juste le volume de la pierre par le cathétérisme, l'introduction du doigt dans le rectum et les circonstances commémoratives, nous paraissent un motif suffisant pour justifier ce précepte... {Loc, ctL, pag. /i88). » QMe penser d'une idée pareille I Préluder à une opération qu'on juge très-grave par une autre qui ne l'est guère moins !
Il est d'autres cas encore dans lesquels, indépendamment des raisons précédentes, on peut en avoir d'autres pour préférer la taille hypogastrique à la périnéale. Supposons, par exemple, que la pierre existe avec une rétention d'urine par obstacle au col de la vessie, dé quel côté aura-t-on le plus de chances de guérir à la fois les deux maladies ? Des observations ialro-chirurgiques de Couillard, deux ont pour objet des cas de ce genre, la huitième et la quatorzième. Dans toutes deux, ayant trouvé des carnosilés au col de la vessie, il les moucha avec sa tenette, et les malades, Pun de 28 ans et l'autre de 73, guérirent. Desault a agi de même dans un cas
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semblable et réussi également {Dict. des se, méd,, t. XXVI, p. 178). Dans ces trois cas, l'opération a été faite par le périnée ; mais, d'un autre côté, Amassât, en pratiquant une taille hypogastrique, a excisé, avec de longs ciseaux, une petite tumeur du col de la vessie (Leçons, p. 218).
Tout bien considéré, je crois que, si l'on a d'ailleurs la liberté du choix, on devra, dans un cas de valvule, pratiquer la taille périnéale qui pennettra de la diviser. J'ai dit, il y a longtemps déjà, que, très-probablement, c'était à cette affection qu'on avait affaire dans certains cas où l'on n'avait pas trouvé de pierre après avoir pratiqué la taille périnéale, et où, cependant, les malades ont été guéris des symptômes qui avaient fait croire à cette affection {Hech. sur les valv,, p. UO; 18û/i). Mais j'affirme que, s'il s'agissait d'une tumeur prostatique, la taille hypogastrique serait infiniment préférable. Or, avec les moyens de diagnostic que j'ai fait connaître, il serait impardonnable aujourd'hui de ne pas distinguer, je ne dis pas seulement une pierre d'un obstacle au col de la vessie , mais encore une valvule d'une tumeur.
Le 29 août 1858 je fus appelé par les docteurs Bodart et Boulenger, dans les environs de Calais, pour M. d'Artois, octogénaire. Ce vieillard avait été pris, quelques semaines auparavant, d'une rétention d'urine complète, et, comme on n'avait pu pénétrer dans sa vessie par le canal de l'urèthre, on avait fait la ponction hypogastrique. Par la canule, laissée en place, on avait senti la présence d'un corps dur. On me prévenait, d'ailleurs, que le malade préférait la taille à la lithotritie. Ce n'aurait pas été pour moi une raison décisive si je n'avais, en effet, trouvé à la lithotritie quelques inconvénients, et à la taille plusieurs avantages. La lithotritie pouvait être rendue laborieuse par la difficulté de remplir la vessie perforée et par l'obstacle au col que je pouvais supposer très sérieux, d'après l'impossibilité où l'on avait été de le franchir. D'autre part, en pratiquant la taille ; 1° le malade était débarrassé en une seule fois ; 2° il n'y avait rien à craindre pour le péritoine, puisqu'il n'y avait qu'à prolonger en bas la ponction existante ; 3° les tissus devaient avoir éprouvé, par le fait de l'inflammation provoquée par le séjour de la canule, une condensation de nature à prévenir toute infiltra-
lion urineuse ; &* enGn, j'espérais pouvoir, en même lemps, guérir ce malade de sa rétention d'urine. Prévoyant bien qu'à cet âge, j'avais affaire à une hypertrophie prostatique, je me munis de divers instruments que je supposais pouvoir me servir à cet effet
Je trouvai, en effet, un petit vieillard sec et bien résolu. Je franchis très-aisément le col vésical ; mais les autres raisons n'en avaient pas moins leur valeur, et je fis la taille hypogastrique sur le cathéter cannelé ordinaire que je passai par la ponction ; je retirai sept calculs, depuis le volume d'une aveline jusqu'à celui d'une châtaigne.
En introduisant l'index gauche dans le col de la vessie, je sentis que l'obstacle au cours de l'urine était constitué par une hypertrophie de la portion sus-montanale de la prostate en forme de valvule, mais participant cependant un peu de celle des tumeurs, ou, si l'on veut, c'était une tumeur peu élevée, mais à large base, se confondant insensiblement avec la partie supérieure des lobes latéraux. Je pris alors une longue pince dont les mors étaient constitués par des anneaux ; l'un de ces anneaux fut placé an-dessus de la valvule et l'autre au-dessous, de manière à comprendre une fausse route qui existait dans sa face uréthrale. Gela fait, je serrai fortement, assez pour l'écraser.
Le moindre avantage que pût me donner cette opération, c'était de rendre le cathétérisme plus facile en faisant disparaître la saillie et la fausse route ; mais j'obtins beaucoup plus ; car, au bout de peu de jours, j'appris que le malade urinait librement et se promenait dans son jardin. M. d'Arbois vécut encore plusieurs années.
Cette forme d'hypertrophie aurait pu, sans la complication calculeuse, être opérée par l'urèlhre ; mais, en cas de tumeur plus volumineuse, je crois qu'il serait véritablement rationnel d'agir par l'hypogastre, d'autant plus que si l'on voulait éviter tout danger d'infiltration urineuse, on pourrait arriver à la vessie par le caustique : l'application en serait favorisée par la réplétion habituelle de l'organe en pareil cas.
Pour moi, une expérience de plus de trente ans, puisqu'elle remonte à 183/i, m'a amené à cette conviction que la taille suspubienne n'est assurément pas plus dangereuse que la pérînéale, si
l'on appliquait celle-ci à tous les cas qui requièrent la taille, excepté chez les enfants. Je pense, en conséquence, que, chez Tadulte et audelà, si Ton est obligé d'inciser un peu largement le col de la vessie, c'est-à-dire si la pierre a plus de 2 centimètres et demi ou 3 centim. au plus de diamètre, mieux vaut l'extraire par l'hypogastre. C'est ce que la suite va démontrer.
La région hypogastrique est limitée en haut par une ligne étendue d'une épine iliaque antérieure à l'autre et en bas par le contour demi-circulaire que figurent les pubis et les ligaments de Fallope.
Sur le milieu, on rencontre : 1° la peau garnie de poils ; audessous d'elle aucun vaisseau considérable.
2" Une couche de tissu cellulaire graisseux dont l'épaisseur varie de quelques millimèti*es à U centimètres et plus.
3** L'aponévrose du grand obUque dont les fibres s'entre-croisent avec celles du côté opposé pour former la ligne blanche, bande fibreuse très-résistante montant sur le milieu de la région, des pubis à l'appendice xiphoîde.
li* A droite et à gauche de la ligne blanche sont les muscles droits séparés par un intervalle assez étroit, surtout en bas de cette ligne et logeant, non constanmient, entre leur partie inférieure, les muscles pyramidaux dont la hauteur varie. L'artère épigastrique, qui croise le cordon spermatique presque au niveau de l'ouverture interne du canal inguinal, ne s'engage sous le muscle droit correspondant qu'à peu près à la hauteur de la ligne qui limite supérieurement la région.
6' Le fascia internalis qui, au niveau de la ligne blanche, devient fibreux, adhérent à cette ligne, de manière à prolonger en bas la gaine que forment supérieurement aux muscles droits les aponévroses des muscles obliques internes et transverses.
6* Enfin le péritoine qui, arrivé au-dessus de la symphyse pubienne, s'en érarle pour se porter sur le sommet de la vessie et gagner sa face postérieure. Plus on l'examine inférieuiement et p.'us le tissu cellulaire qui l'unit à la paroi antérieure du venlre est lâche, et même, au niveau du bord supérieur des pubis, il est fragile, chargé d'une sérosité rougeâlre et graisseuse qui quelque-
fois, lorsqu'on a ouvert la portion la r»l(i8 inféneure de la ligne l))anchp, se présente h travers les lèvres de Pincision comme le lo forait un flocon épiplofque.
Vide, la vessie n'alteinl pas au niveau de la symphyse pubienne, el ce n'est mt^me, quand on la distend, qu'après s'éire mise de toutes paris en contact avec l'inlérieur du bassin, qu'elle dépasse ce niveau. Alors si la distension continue, elle soulève la région hypogaslrique dont elle détache le périloine, et se rapproche, ainsi appliquée immédiatement contre le fascia internalis et les muscles abdominaux, de Tombilic qu'elle dépasse quelquefois. Inutile de dire que sa forme globuleuse fait que le contact est plus immédiat au milieu que sur les côtés.
Il ne faut pas croire que, quelle que soit sa distension, elle monte toujours entre la paroi abdominale et le péritoine. Arrivées à une certaine hauteur, les adhérences de cette membrane sont assez fortes pour que, si le réservoir urinaire monte plus haut, elle forme un repli au-devant de lui^ à sa partie supérieure. C'est cette duplirature qu'il ne faut jamais oublier quand on pratique la (aille suspubienne. Malheureusement, elle a lieu plus haut ou plus bas selon les sujets : j'ai publié et présenté à la Société médicopratique un cas où elle descendait presque jusqu'au pubis. La vessie était le siège d'une ancienne et vive inflammation ; je ne sais jusqu'à quel point cela peut avoir eu de l'influence sur cette fixité du péritoine {Union médicale, 1857, p. 625). Du reste Bclmas fait observer qu'en cet endroit le péritoine offre beaucoup de résistance, que le tissu cellulaire est lamelieiix, ce qui permet de refouler assez facilement ce repli sans rupture ni de l'un ni de l'autre (Gystol, suspubienne, p. 50 ; 1827).
Aucun vaisseau el nerf important ne se trouve entre la vessie et la paroi abdominale; seulement, à mesure qu'on se rapproche de son col el des sinus de Santorini (v. p. liOii), ses veines convergent et deviennent plus volumineuses.
Chez la femme elle est plus large et moins enfoncée dans le bassin que chez l'homme; chez l'enfanl elle est plus élevée, toutes circonstances favorables à celte opération.
En 1560, P. Franco, de Turrières, en Provence, n'ayant pu, sur
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un enfant de deux ans, «amener bas » une pierre du volume d'un œuf de poule, eut Tidée de la soulever avec ses doigts par le fondement, de la faire assujéliren haut par un aide qui comprimait le bas ventre « doni elle fut tirée hors par ce moyen, et puis après le pa'ienl fut guéri {nonobstant qu'il en fut bien malade) et la plaie consolidée » {Traité des Hernies, p. 139 ; Lyon, 1561). Il ne fut pas tenté de recommencer, et aucun chirurgien de Timiler. On ne voit pas clairement s'il avait débuté par une taille péiinéale, comme on le dit généralement, ou s'il constate seulement l'impnssibililé de la faire.
En 1581, Roussel (v. p. 2i6) fil imprimer à Paris un ouvrage sur C enfantement césariendAm lequel, sans connaître le fait de Franco, et conduit par l'anatomie, il conseille cette opération et décrit une manière de la pratiquer. Il veut que la vessie soit remplie, soit par une injection, soit, quand celle-ci ne peut être faite, en laissant J'urine s'accumuler dans cet organe pendant deux jours, ou du moins, jusqu'à ce qu'il devienne apparent à l'œil et à la main; il conseille, pour cela, de lier mollement la verge chez l'homme, chez la femme de comprimer la vulve avec des tampons d'étoupe, et de faire prendre de doux diurétiques. Il donne aussi deux procédés pour ouvrir la vessie : «dans l'un, après avoir fait une incision de trois ou quatre travers de doigt qui s'étend du pubis vers l'ombilic et pénètre jusqu'à la vessie, il plonge la pointe d'un bistouri courbe un peu en bas vers le col, sans cependant Tinléresser, ni l'os, et fait une très petite ouverture qu'il agrandit de bas en haut, dans l'étendue de deux ou trois travers de doigt, avec un bistouri boutonné, très courbe el très tranchant. L'autre procédé consiste à se servir d'une sonde cannelée sur sa partie convexe, qu'on bouche avec un mandrin solide après l'injection, et dont on tourne ensuite la courbure en avant pour soulever la vessie et recevoir la pointe du couteau pendant qu'on l'incise, comme on le fait dans le grand appareil. Il faudrait pour ce 'a que la courbure fût bien saillante sur le dos de la sonde. De quelque manière que l'incision ait été faite, le chirurgien, après l'écoulement du liquide, introduit un doigt dans l'anus chez les hommes, dans le vagin chez les femmes, soulève ainsi la pierre vers l'ouverture de la plaie, et l'enlève avec
deui doigts de l*aulre main, ou avec une lenette convenable. Enfin il ne veut pas qu*on fasse la suture de la plaie ; le décubitus et Teitension sur le dos lui paraissent suffir aii rapprochement L^auleur aurait essayé sa méthode sur des criminels condamnés à mort auxquels grâce aurait été faite en cas de guérison, sans la fin fatale de Henfi III. 130 ans s'écoulèrent encore avant qu'elle fût pratiquée sur le vivant.
Fabri, de Hilden, blâma d'abord et puis approuva la taille suspubienne; seulement il conseilla de la faire vers Taine gauche (De Lithot. vesicœ, cap. 17; 1628).
N. Piètre, en 1635, fit soutenir par Le Mercier une thèse sur ce sujpt, et Guy Patin effirme qu'il a fait cette opération sur des hommes et sur des femmes (Lettres^ t. I, p. b!x ; 1692). Nuck en 1636, Riolan, en 1658, l'approuvèrent. Il n'en fut pas de même de Tolet, et cependant il dit tenir de Jonnot que « Bonnet qui pra> tiquait, il y a très longtemps la chirurgie à l'Hôtel-Dleu, » en avait taillé plusieurs de cette façon, et que Petit lui a dit l'avoir vu tailler ainsi une petite fille {Litk, k* éd. p. 139; 1708). Dionis reproduit ces faits et il ajoute qu'il croit cette opération • moins dangereuse que le petit et le grand appareil.» Il conseille de dis^ tendre la vessie par de l'eau, comme le faisait Roussel, qu'il ne nomme pas ; mais la position presque assise qu'il recommande est bien moins rommode que celle de Rousset (Op. cit. 3* éd. p. 195 ; 1716), on voit par ce qu'il dit qu'elle n'était pas pratiquée de son temps.
Turbier, appelé pour un malade atteint d'une rétention d'urine produite par une petite pierre engagée dans le col, et, .ne pouvant introduire une sonde, ouvrit la vessie au-dessus du pubis, retira la pierre et le malade guérit] (F. Collet. Op. cit. p. Ii5 ; 1727). Malgré cela Goliot b!âme cette opération.
Une opération bien authentique de taille hypogastrique est celle de Th. Proby, faite le 5 janvier 169/i, sur une fille de 20 ans, qui avait dans la vessie un poinçon d'ivoire long de U pouces (Trans. philos. 1700). Le 23 décembre 1719, Jean Douglas exécuta avec succès, sur un sujet de 16 à 17 ans, celte opération, qu'un an auparavant son frère, Jacques Douglas, avait anatomi-
quement démontrée praticable devani ]a Société royale de Londres, le 23 janvier 1718. Le sujet de la première observation guérit en cinq semaines, le deuxième en six, et le quatrième, chez qui le péritoine fut ouvert et les intestins sortirent, furent repoussés et maintenus par une suture à la peau, guérit en quatre semaines. Ces succès eurent du retentissement en Angleterre. Gheselden fit un grand nombre de tailles suspubi'ennes, ainsi que Samuel Pye, de firistol, Middleton, Thornhill, Macgîll, Bamber, pléiade que Morand imita en France, et dont il a rassemblé les travaux (Traité du haut appareil; 1728 ). Ledran vint à peu près en même temps.
Tous ces chirurgiens, à Fexemple de Rousset, injectèrent de Peau dans la vessie et firent une incision de trois ou quatre travers de doigt au-dessus du pubis, sur le trajet de la ligne blanche, jusqu'à la vessie. Mais, tandis que Rousset et, après lui, Macgill ponctionnaient celle-ci près du col et agrandissaient Touverlure de bas en haut, Douglas, Gheselden et Middleton l'ouvraient en haut et agrandissaient jusque sous le pubis. Ledran dit qu'il y aurait ùa bonnes raisons pour faire cette incision en travers {Paraît, p. 92). Ces raisons, il ne les donne pas ; mais Winslow s'en charge : ce serait de favoriser le rapprochement de la lèvre supérieure de la plaie de la lèvre inférieure par la dépression de la vessie et la position un peu inclinée du corps en avant (Haut app. de Morand, p. 3/iO). Probablement aussi qu'on serait moins exposé à ouvrir le péritoine; mais il serait à craindre qu'on ne donnât pas à la pierre un passage suffisant.
En somme, pendant un temps si long, les améliorations apportées à la méthode de Rousset n'eurent véritablement rien d'essentiel. Cependant plusieurs voix s'étaient élevées contre les injections. Middleton, Macgill, Thornhill, et, en France, Thibault les accusaient d'être excessivement douloureuses et même de ne pouvoir être mises en usage dans les cas où la vessie, racornie par l'irritation résultant du séjour de la pierre, ne peut plus s'élever au-dessus du pubis. C'est encore frère Côme qui, en 1758, compléta cette opération par l'invention de la sonde à dard (fig. 6/i), dont le but est d'appliquer la paroi antérieure de la vessie contre la paroi antérieure
dn Yentity de la transpercer ensuile de dedans en dehors à Taide d*an poinçon eannelé sur sa concavilé pour servir de guide au bistouri destiné à compléter l*ouverlure de haut en bas. Il introduisait cet instrument, chez les hommes, par une boutonnière faite au périnée et qui avait encore une autre destination, celle de donner une issue plus facile à Turine au moyen d^une canule portée par cette ouverture jusque dans la vessie, l^ère G6me imagina en outre plusieurs autres instruments dont les principaux sont un trois-quarts, cachant une lame qui, fixée près du poinçon, s'ouvre du c6té du manche fiour diviser la ligne blanche de bas en haut ; un crochet suspenseur pour soulenir le fond de la vessie après Tincision, et un gorgeret large de 6 mill. à sa base et de 2 à son extrémité pour conduire h sonde et la canule dans la vessie par la boutonnière.
En 1782, Leblanc appliqua à la taille hypogaslrique les préceptes de Franco, Maret, Louis et autres sur la taille à deux temps. Un enfant de iU à 15 ans, à qui il avait extrait une portion de grosse pierre molle et plusieurs fragments, se trouvant fatigué, fut remis au lit, et quinze jours après il lui tira avec facilité une pierre solide qui semblait plus ancienne que la première (loc, ciï.,p. 122}.
Depuis ce temps on ne fit à cette opération que des changements de détail. D'une part, Dupuylren flt voir que la boutonnière n'est pas nécessaire (Thèse, 1812). C'était une opération de plus, et, en outre, je suis convaincu que le' séjour d'une sonde dans cette plaie devait être fréquemment suivi d'une inflammation, et, consécutivement, d'un rétrécissement par suite de la condensation du tissu spongieux du bulbe. Du reste il est presque toujours facile de porter l'extrémité de la sonde à dard contre la paroi antérieure du ventre, même quand on l'introduit par l'urèlhre, et la canule ne sert presque à rien, l'urine trouvant en général une voie plus facile par la plaie de l'hypogastre.
Quant à la sonde à dard, elle subit elle-même de nombreux changements. Scarpa, qui avait vu opérer frère Côme, avait remarqué que l'extrémité obtuse de la sonde ne formait pas un appui sufGsant à la vessie, et que souyent celle-ci glissait derrière et s^aflaissait après l'incision, ce que l'inventeur voulait sans doute prévenir en recommandant de « fixer, entre l'extrémité de l'indicateur et du pouce de la main gauche, le bec de la sonde avec la portion de la vessie qui le recouvre, » pendant qu'un aide pousse le dard qui passe entre les doigts de l'opérateur, et puis « de suspendre, à l'aide des mêmes doigts, le bec de la sonde avec la vessie qui la recouvre, » pendant qu'il incise avec la main droite (Nouv. Méth,, etc., p. /i6). Ayant reconnu la difficulté et souvent l'inutilité de celte manœuvre, Scarpa chercha à y remédier. « Lorsque le fond de la vessie, dit-il, est relevé par la sonde à dard, il suffit de commencer l'incision de la paroi antérieure, non pas exactement le long de la tige de la flèche, mais à une li^ne et demie environ du point où elle a traversé la vessie. De cette manière l'extrémité arrondie de la sonde, sur laquelle q)puie ainsi une bride formée par la paroi antérieure de la vessie, maintient son fond'relevé, sans qu'il y ait à craindre que cette poche membraneuse glisse et abandonne l'instrument pendant que l'opérateur incise de haut en bas la paroi .antérieure dans l'étendue proportionnée au volume de la pierre à extraire » (Taille, trad. par Ollivier, p. 60). Aussi a-t-il fait creuser une large gouttière sur la partie antérieure de sa sonde à dard pour qu'on put la reconnaître
à travers la paroi vésicale. Scarpa conseille, en outre, la sonde cannelée pour inciser la ligne blanche ; par la ponction faite au bas de celle-ci, on introduit cette sonde de bas en haut, et elle sert de guide au bistouri. ïl suffit d*une incision de 10 ou 12 lignes à la vessie même pour une pierre volumineuse. Leblanc avait déjà recommandé de ne faire qu'une très-petite incision à cet organe, « surtout s'il est sain,» parce qu'alors son tissu est extrêmement dilatable {toc. cit, p. 121).
Belmas fait, relativement à la sonde à dard de Scarpa, la remarque que, quand la vessie est fortement hypertrophiée, il est difficile de sentir la cannelure à travers ses parois. Cette remarque me semble d'autant plus importante que c'est, en thèse générale, quand la pierre est le plus grosse, que la vessie est le plus épaissie, le moins dilatable, et que, ne pouvant faire une injection, on a le plus besoin de conducteur. En conséquence, il a conservé la sonde du frère Côme, moins la boutonnière ; seulement il Ta modifiée, pensant que, en raison de sa grande courbure, elle pénètre difficilement quand la vessie est remplie par une grosse pierre, qu'elle va de suite toucher le sommet de la vessie, et que, lorsqu'on ramène son extrémité vers le pubis, elle entraîne avec elle ce sommet, quelquefois même le péritoine qui est exposé ainsi à êlre perforé; qu'en relâchant en même temps la paroi antérieure de la vessie, elle la rend plus difficile à inciser.
Je crois qu'il y a de l'exagération dans ces reproches; quoi qu'il en soit, Belmas diminua de beaucoup la longueur du bec de cet instrument. Sous le rapport de la courbure, il en eut de deux sortes : dans l'une ce bec est très-allongé, et dans l'autre il se relève assez brusquement. Mais, il aurait été difficile, surtout en supprimant la boutonnière périnéale, d'atteindre avec un bec aussi court et de soulever la paroi antérieure de la vessie ; aussi l'auteur mit-il dans la canule extérieure une seconde pièce qui, lorsqu'on la pousse dans la première, sort par son extrémité interne et lui fait un prolongement long de plusieurs centimètres, terminé par un bouton, et creusé, sur sa face concave, d'une rainure conductrice. Quand on la pousse, elle refoule le sommet de la vessie et le péritoine. Enfin, dans cette seconde pièce s'en trouve une
troisième, qui est la tige à dard et est destinée à percer la vessie pendant que celle-ci est soulevée par le bouton de la précédente. Belmas veut que Tincision ait une grande étendue (Cyst. suspu' bienne, p. 201; 1829). Le même chirurgien a encore remplacé le crochet suspenseur du frère Gôme par un gorgeret suspenseur plus commode : il en avait même deux, Tun simple, que représente la Og. 65, et Tautre dont la gouttière, formée de deux pièces, était susceptible de se dilater et de se rétrécir au moyen d*une vis de rappel placée au-dessous, près du manche.
naiv
Fig. 65.
Pour en finir avec la sonde à dard, disons quelques mots du suspenseur par lequel Leroy d^Etiolles voulut la remplacer. Cet instrument a deux branches, comme le lithotribe, et chaque branche contient une tige pouvant lui faire un prolongement, comme la seconde pièce de Belmas. Quand il Tavait introduite et qo^avec son extrémité il avait refoulé le sommet de la vessie, il tirait la branche mMe vers le pubis, tendait ainsi la paroi antérieure qu'il incisait entre les deux branches {Cyst épipubierme, p. 21 ; 1837). La moindre réflexion aurait dû faire prévoir que cette branche màie ne tend pas seulement ainsi la paroi antérieure, mais qu'elle peut Tentrainer, la faire glisser sur le sommet de l'autre comme sur une poulie de renvoi, et amener au-devant de ce sommet, sous le bistouri par conséquent , une portion de la paroi postérieure à laquelle adhère le péritoine. J'ai rapporté , page 592 de mes Recherches de 1856, une opération de taille suspubienne dans laquelle l'incision faite par Huguier avec le suspenseur qui lui
fut proposé par Leroy, fui ifflmédialement suivie de la sorlie d'une anse d'intestin. A Tautopsie, je fis voir que Tincision de la vessie, qui avait 30 millimètres, s'étendait jusqu'à 15 millimètres sur la paroi postérieure, ce qui avait ouvert le péritoine dans toute cette étendue. Celte incision, portant sur la paroi postérieure, peut-elle s'expliquer autrement que je ne l'ai fait ? Mon opinion est d'autant plus plausible que le même accident s'est reproduit dans une autre opération, faite avec le même instrument, en présence de Michon et d'un médecin d'Oran que je soignais alors dans la même maison de santé. Ces deux faits sont les seuls que je connaisse, et tous deux ont eu le même résiillat.
A en croire l'ouvrage posthume de Giviale, il aurait perfectionné la taille suspubienne dans toutes ses parties ; mais c'est encore un plagiat sans vergogne. Il a pris la suppression de la boutonnière à Dupuytren, le bec plus court et plus brusque de sa sonde à dard à Belmas, ainsi que son gorgeret suspenseur. Je rappellerai à ce sujet ma note de la page 270.
Je vais dire maintenant comment je procède.
Je ne parle pas des préléminaires de l'opération qui sont à peu près les mêmes que ceux de la taille périnéale. . Quant au manuel opératoire que je mets en usage, il est des plus simples. Je vais l'exposer le plus brièvement possible, me contentant de renvoyer à rhistorique précédent pour faire connaître les motifs de mes préférences pour tel ou tel moyen.
Quand la vessie est dilatable, je préfère de beaucoup agir par injection ; je n'emploie la sonde à dard que quand elle ne l'est pas ou qu'elle l'est peu.
Dans les deux cas, on place le malade, dont on a rasé préalablement le pubis, sur une table étroite et de hauteur convenable, recouverte d'un matelas, recouvert lui-même d'une toile cirée et d*un drap plié en plusieurs doubles. On relève assez fortement la tête et modérément le bnssin pour relâcher la paroi antérieure du ventre et faire que les intestins ne pressent pas la vessie. Les jambes du malade ne doivent pas être pendantes ni relevées, mais simplement étendues. 11 faut veiller à ce que rien ne puisse intercepter la lumière. Il n'y a pas longtemps encore qu'on fixait les
membres à ia table par des liens ; ou se contente aujourfl^hui de les faire contenir par des aides, surtout depuis la découverte des anesihésiques.
Tout étant ainsi disposé, on cblorofornvise le malade et le chirurgien se place à sa dioite.
Si Ton est décidé à opérer par injection, on introduit une sonde élastique et on pousse delNau tiède jusqu'à ce qu'on sente le sommet de la vessie à l'hypogastre, après quoi on retire la sonde, et un aide saisit la verge à pleine main et comprime le canal. J'aime mieux cette pratique que celle conseillée par quelques opérateurs deserrer la verge avec un lien. Ce que je prèfèie encore, comme moins douloureux, c'est de charger un aide intelligent, de comprimer fortement avec un tampon le canal dans son passage au périnée.
Quand l'injeclîon ne peut être faite ou gardée en quantité suOBsante, on introduit la sonde à dard et on la confie à un aide. S'il s'agit d'une femme, frère Côme ne fait cette introduction qu'après l'incision de la paroi abdominale (L. c, p. 41).
On procède alors à la division des parties superGcielles. Elle doit s'étendre depuis le bord supérieur des os pubis et même un peu plus bas, jusqu'à 6 ou 8 cent, au-dessus, bien exactemant sur la ligne médiane. Il est souvent utile de tracer d'avance son trajet avec de l'encre. Cela fait, le chirurgien tendant avec' la main gauche la peau de l'hypogastre, divise, avec un bistouri légèrement convexe sur le tranchant, les téguments puis le tissu cellulaise graisseux jusqu'à la ligne blanche.
En second lieu, on divise celle-ci, et pour cela, on plonge d'abord la pointe du bistouri, le dos tourné vers les os pubis et immédiatement au-dessus; on fait une simple ponction, après quoi on quitte le bistouri, on prend de la main droite une sonde cannelée, légèrement courbée à son extrémité, du côté de la cannelure, et on l'introduit de bas en haut sous l'aponévrose, en ayant soin que le bec n'abandonne pas sa face postérieure, et, quand on Ta poussée d'une longueur proportionnée au volume présumé de la pierre, on la tient fixe de la main gauche ; de la droite on reprend le bistouri qu'on glisse dans sa rainure, et on la divise ainsi sans avoir à craindre de blesser le péritoine.
On introduit alors dans la plaie Tindex gauche, qui sert d^ai>ord à reconnaître la fluctuation du liquide contenu dans la vessie. Gela fait, avec sa pulpe tournée en hàut« on refoule le pli péritonéal dans le cas où il descendrait jusqu'à la partie la plus saillante de la vessie qu'on découvre bien, et, laissant alors le doigt en place, on divise, soit avec la sonde cannelée, soit avec le bistouri, le tissu adipeux rougeâtre qui se trouve souvent en abondance dans cette région. Après cela on glisse le dos du bistouri sur Tongle de l'index et on fait pénétrer pour ainsi dire sinaullanément dans la vessie et le bistouri et Tindex gauche qui se trouve au-dessus. Ce doigt se recourbe immédiatement en haut pour former crochet et soutenir le sommet de la vessie, tandis qu'avec le bistouri on donne, da côté du pubis, à l'ouverture vésicale une longueur convenable. On pourrait, au besoin^ faire cet agrandissement avec un bistouri boutonné.
Ce temps de l'opération est si important que je crois devoir y insister de nouveau. Nous avons vu que, selon les uns, l'ouverture de la vessie n'a pas besoin d'être grande, parce que les tissus divisés sont très-dilatables ; que d'autres, notamment frère Côme, conseillent de la prolonger aussi avant qu'on le peut sous le pubis (loc. city p. hl). Il est évidemment bon de tenir compte du volume de la pierre, mais il est aussi de la plus haute importance de compter beaucoup sur la dilatabilité des tissus. On répète à chaque instant qu'il n'y a pas là d'artère importante à ménager ; mais n'est-ce donc rien que d'arriver dans le voisinage des sinus de Santorini? ne court-on pas, en s'en rapprochant de trop près, plus de chances d'absorption urineuse et de phlébite? Et puis souvenonsnous de ce que j'ai dit, p. /il3, de la facilité avec laquelle le sang passe des artères dans ces sinus par les tissus spongieux de la verge. J'ai vu une fois, chez un sujet anémié il est vrai, une perte sanguine en nappe, de couleur et de consistance de gelée de groseille, dont il m'a été impossible de reconnaître la source et d'amener la cessation. C'était chez un malade qui m'a été adressé, il y a un an, par le docteur Debrou, d'Orléans, en présence de qui je l'ai opéré. Ce n'est que plusieurs heures après l'opération, et malgré le soin que j'avais eu de badigeonner les bords de la plaie
avec du perchlorure de fer, que cette hémorrhagie s'est déclarée. Ainsi donc, il ne faut diviser la vessie ni trop haut à cause du péritoine, ni trop bas à cause des grosses veines qu'on s'expose à diviser : il faut l'ouvrir dans son centre et avec la précaution de ne le faire qu'autant qu'il est trictement nécessaire. Giviale dit que les hémôrrhagies sont fréquentes à la suite de cette opération (ouv. poslh., p. 366). Il est vrai que, cinq pages plus loin,, il les dit ires rares. Pour moi, je n'en ai pas vu d'autre cas que celui dont je viens de parler, et je suis convaincu que si d'autres chirurgiens en ont observé souvent, c'est qu'ils ont porté leur incision trop près du col de la vessie.
Veut-on opérer avec la sonde à dard, on ne fait pas d'injection. On l'introduit d'abord, et, quand l'incision de la paroi abdominale est faite, on amène doucement son bec contre la face interne du pubis; puis on lui fait remonter, avec une égale lenteur, la face antérieure de la vessie, en même temps qu'avec l'index gauche on suit ce mouvement au fond de la plaie et on refoule le péritoine afin qu'il ne forme pas de repli au-devant Quand les choses sont au point convenable, l'opérateur, fixant entre l'index et le pouce gauches ce bec et la portion de vessie qui le recouvre, et, tenant en même temps de la main droite l'extrémité externe de la sonde bien ferme, fait pousser doucement par un aide le dard qui se fait jour entre les doigts qui maintiennent assujéties l'extrémité interne et la vessie. Dès que le dard fait saillie de 5 cent, environ, l'opérateur le saisit, fait contenir le pavillon de la sonde par un aide pour avoir la liberté de ses deux mains, glisse dans la cannelure de ce dard la pointe d'un bistouri courbe et fixe sur son manche, le tranchant tourné en bas, et incise la paroi antérieure de la vessie comme il vient d'être indiqué. Alors il y introduit l'index, comme il a été dit, pour la soutenir; il retire la sonde et continue*
Reste finalement à extraire le calcul. Parfois, quand il est d'un moyen volume et que les parois vésicales sont souples et dilatables, il suffît de continuer de soutenir le fond de la vessie et d'introduire la tenette pour le saisir et l'amener au dehors. Mais quand il s'agit d'une pierre volumineuse, le doigt occuperait trop d'espace : c'est alors que le gorgeret-suspenseur devient utile
(▼. p. U65), ^opérateur le prend donc de la main droite, applique la face concave de son bec sur le doigt qui est dans la plaie, el après ravoir fait glisser et en même temps pivoter sur ce doigt de manière à amener le bec entre lui et la vessie, il retire le doigt, saisit le manche de Tinstrument de la main gauche, le maintient dans une position telle que Tangle supérieur de Tincision vésicule reste bien suspendu, à moins qu'il n'aime mieux le confier à un aide pour avoir ses deux mains libres.
Dans tous les cas, après avoir reconnu la position de la pierre avec Textrémité du doigt, on introduit la tenette sur le gorgeret, on saisit le corps étranger et on en fait doucement rextraclion en inclinant Tinstrument tantôt d'un côté, tantôt de l'autre si Ton éprouve une certaine résistance à la sortie. Quand cette extraction est opérée, on reporte le doigt dans la vessie, on en explore toute la surface, et, si l'on rencontre soit d'autres calculs, soit des fragments du premier, on les extrait à leur tour. S'ils sont d'un certain volume, la tenette ordinaire, ou à branches indépendantes, ou celle à trois branches de Cluley, vantée par Belmas, sont les meilleurs moyens d'y parvenir ; une des branches indépendantes, ou même les deux, employées comme levier, peuvent encore être utiles ; quelquefois aussi il est bon de porter un ou deux doigts dans le rectum chez l'honame, dans le vagin chez la femme , pour pousser la pierre de bas en haut ; enfin, on est quelquefois obligé de la morceler par un des moyens que nous étudierons plus loin. S'ils sont petits, on emploie la curette. Je me suis alors plusieurs fois bien trouvé de les extraire avec deux doigts, non pas comme beaucoup le conseillent, avec l'index et le pouce, qui exigent beaucoup de place, mais entre l'index et le médius qu'on introduit accolés. Finalement, on pousse avec force une ou plusieurs injections à l'aide de la canule olivaire ou d'une canule vaginale.
Du moment qu'une dernière exploration avec le doigt a démontré que la vessie est parfaitement débarrassée, je me contente de badigeonner les bords de la plaie avec un pinceau imbibé d'une solution normale de perchlorure de fer coupée avec une quantité égale d'eau, et je laisse l'urine s'écouler par la plaie, en ayant soin de faire veiller à ce que cet écoulement se fasse librement. S'il y avait
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crainte que le parallélisme de ces bords ne vtnt à cesser, on introduirait simplement une mince bandelette de linge qui, plongeant dans la vessie, viendrait s'étaler sur la peau. On a soin d'enduire souvent celle-ci d'un corps gras et d'entretenir constamment sur l'ouverture externe une éponge humide, mais bien exprimée, destinée à absorber l'urine à mesure qu'elle se présente, et, quand elle en est suffisamment pénétrée, on la remplace par une autre et on la lave dans une eau légèrement chlorurée. De temps en temps on introduit une sonde élastique par l'urèthre et on pousse une injection qui, en sortant par la plaie, entraîne le pus ou le sang qui se trouvent dans la vessie.
Des chirurgiens ont proposé de réunir, par des points de suture, les uns la plaie du ventre, les autres celle de la vessie ; d'autres l'une et l'autre à la fois; mais tous furent bien vite obligés d'y renoncer ; on comprend que l'infiltration urineuse en serait presque infailliblement la conséquence. Frère Côme laissait une canule en place par la plaie qu'il faisait au périnée pour favoriser l'écoulement de l'urine. Amussat, qui avait adopté la suture, introduisait par l'angle inférieur de la plaie une canule élastique, longue de vingtcinq centimètres environ, courbe et semblable à celle qui sert à faire des injections dans le vagin, portant deux larges ouvertures sur les côtés et il les fixait par quatre fils {Joum. analyt,, mars 1829) ; mais je doute qu'il ait persisté longtemps dans l'emploi de ce moyen. Vers la même époque, Souberbielle, qui a pratiqué cette opération si souvent et avec tant de succès, a proposé d'introduire par l'urèthre une sonde élastique, comme déjà beaucoup d'autres l'avaient fait avant lui; seulement il la prolongeait extérieurement et en bas au moyen d'une autre sonde destinée à faire l'office de syphon. (Joum* gén. de médecyixm 1829). Mais il est évident que cet appareil ne fonctionnait comme siphon qu'autant qu'il était amorcé^ ce qui ne pouvait durerlongtemps. J'aivu essayer à l'Hôtel-Dieu, en 1836 ou 1837, un long siphon de ce genre dans la moitié inférieure duquel un courant d'eau, descendant et continu, avait pour but de faire l'aspiration dans la partie supérieure. Je ne me rappelle pas ce qui fit abandonner bientôt cet appareil.
Quand on veut laisser une sonde en place, et je crois que c'est
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prudeml toutes les fois qu'il n*y a pas d'inconvéoieut à le faire, U importe que son bec reste plongé dans les parties déclives. Ledrap avait proposé pour cela une sonde en plomb dont il recourbait le be ! en bas par Touverture hypogaslrique. Je pense qu'il est beaucoup plus simple d'introduire une sonde élastique ouverte à ses deux bouts, mais fixée par son extrémité vésicale à un ajutage en plomb portant plusieurs larges ouvertures sur ses côtés. Une fois dans la vessie, cet ajutage, en raison de son poids, tombe toujours dans les parties les plus basses, quelle que soit la position du corps.
On fait habituellement coucher le malade sur le dos, la tête et tes cuisses un peu relevées; quelques chirurgiens le font mettre sur l'un des côtés et quelques-uns même sur le ventre. Il est évident qu'il est des cas dans lesquels l'une ou l'autre de ces positions peut avoir ses avantages.
Telle est l'opération dans les circonstances ordinaires ; mais des difGcultés peuvent se rencontrer.
Dans quelques cas, il existe un calcul très-volumineux et une vessie très-mcornie, et on ne peut ni faire une injection, ni faire passer la sonde à dard. Force est alors de s'en passer et d'opérer d'après les seules connaissances anatomiques. L'incision de la paroi abdominale, faite conmie je l'ai dit, n'y perd pas beaucoup de sa sécurité ; mais il n'en est pas de même de celle de la vessie. Cependant l'index gauche, introduit dans la plaie, peut, après le refoulement du péritoine, faire reconnaître la dureté de la pierre, et même je crois qu'une injection, poussée, pendant ce temps, d'une manière continue ou par saccades, dans la vessie, pourrait, quoique n'y restant pas, donner au doigt des sensations propres à éclairer le chirurgien, et l'autoriser à inciser la vessie sur la pierre.
D'autres fois c'est un spasme des muscles droits de l'abdomen qui rend les manœuvres impossibles, coname Velpeau dit l'avoir vu sur un malade opéré par Roux {Méd, op. y U IV, p. 573; 2« éd.), comme Vaccà en rapporte un exemple chez un homme de 25 ans (loc. cit., p. 20). Je crois que cette difDculté ne peut avoir lieu avec le chloroforme ; mais, si elle se présentait, si on ne la faisait pas cesser en élevant la partie supérieure du corps et en fléchissant
les cuisses, peut-être vaudrait-il mieux couper en travers, en totalité ou en partie, l'un des muscles droits, comme l'ont fait Macgill, Ledran et Baudens, que de se livrer à des manœuvres laborieuses qui, chez le malade de Vaccà, ont abouti à la mort.
On en ferait autant si la pierre avait un tel volume qu'elle ne pût être extraite sans tractions violentes. Je rapporterai plus bas un fait où je fus obligé d'agir ainsi sans inconvénient permanent : on verra pourquoi je mets cet adjectif. Je crois cependant qu'avant d'en appeler à cette ressource, on ferait bien d'essayer de morceler la pierre. Je n'ai pu le tenter chez mon malade, puisque c'était précisément l'extrême dureté de celle-ci qui m'avait forcé de recourir à la taille.
L'ouverture du péritoine est l'accident le plus grave qui puisse survenir ; cependant, il ne faudrait pas désespérer trop vite, puisqu'on a vu des malades en guérir : Cheselden, Douglas, Thornhill et Fr. Baseilhac (Taille, p. Slil), en citent des exemples. Il faut aussitôt qu'on s'aperçoit de cet accident, faire rentrer les intestins s'ils sont sortis, les faire maintenir par un aide et placer le malade les épaules fort basses, de manière qu'ils n'aient pas une grande tendance à sortir. Aussitôt l'opération terminée, on fera la suture de l'angle supérieur de la plaie et on la maintiendra par un bandage convenable, c Quant à l'épanchement d'urine qui pourrait en résulter, dit Dupuytren, l'expérience apprend encore que, lorsque cette ouverture n'a pas lieu sur la face postérieure de la vessie (comme dans le cas rapporté p. 466), il en résulte rarement des épanchements d'urine dans le péritoine ; car l'état de plénitude du bas-ventre d'abord, et ensuite l'inflammation adhésive qui s'établît entre les surfaces des parties, s'oppose très-souvent à ce que cet épanchement ait lieu. » {Leçons, 2* éd., t. IV, p. 65/i). L'emploi de l'opium pourra être utile, de même qu'un traitement antiphlogistique proportionné aux forces du malade.
« Une perte de sang considérable après l'opération du haut appareil est, pour ainsi dire, une exception, dit Belmas, et tient toujours à des variétés anatomiques ou à un état général fâcheux» (loc, cit., p. 266). Cette dernière cause est incontestable : j'en ai rapporté un exemple p. 468. Quant à la première, je crois qu'on en a abusé.
Pye s'en prit à une veine située entre la peau et les muscles l Morand, qui rapporte cette observation, accuse les vaisseaux des parois vésicales. Chez un sujet observé par Thornhill et dont Thistoire se trouve également dans Touvrage de Morand, Thémorrhagie eut de fréquents retours et dura près de quatre mois. Belmas suppose que cela tient à ce qu'on avait laissé séjourner du sang entre la vessie et la paroi abdominale. Pour moi, je suis bien plus tenté d'en accuser l'état général ; j'ai dit, p. 1^3, combien l'appauvrissement du sang est fréquent dans la diathèse urique ; il l'est plus encore dans les affections chroniques des reins; or, ils étaient tous deux en suppuration chez une femme opérée par frère Gôme et morte d'hémorrhagie ; aucun vaisseau important ne fut trouvé blessé. Je crois que dans beaucoup de cas le sang provenait de ce qu'on s'est trop approché des sinus de Santorini (v. p. 668), et je conseille même, à cet égard, de se tenir en garde contre les érections que j'ai vues donner lieu à des hémorrhagies sérieuses dans des opérations faites sur l'urèthre ou au col de la vessie. — Les moyens à employer seraient des préparations astringentes et même des acides minéraux à l'intérieur, pour peu que l'état général inspirât quelques soupçons ; localement des injections froides ou des tampons de charpie imbibés de solutions astringentes et soutenus, autant que possible, par une légère compression.
Enfin, dans quelques cas, la pierre n'a pu être extraite immédiatement en raison de son volume ou de ses adhérences. Leblanc laissa une forte partie de la pierre chez un garçon de iU à 15 ans, attendit que la suppuration fût établie pour extraire le reste, et c'est ce qu'il fit avec la plus grande facilité le quinzième jour {loc* cit. p. 122).
Cette taille en deux temps mérite une sérieuse attention : elle a donné de si bons résultats que des chirurgiens recommandables tentèrent de la généraliser. J'ai déjà parlé de Franco, de Maret {Mém. acad, de Dijon, tome I) et de Leblanc Louis a aussi lu, en 1770, un mémoire sur cette méthode, à l'Académie rojale de chirurgie, et il Ta mise en pratique, puisqu'il écrivit à Camper, qui s'en est également déclaré partisan, « que, depuis qu'il avait pris le parti de ne plus extraire la pierre aussitôt après
l'incision, il n'avait pas perdu un seul malade par la lithotomie » (Camper : Taille en detix temps \ Amst., 1789). Tous ces chirurgiens ouvraient la vessie dans le premier temps.
Mais Vidal, de Cassis, pensant que l'infiltration d'urine est le plus redoutable accident de la taille, voulut ne mettre ce liquide en contact avec le tissu cellulaire qu'après que celui-ci aurait été condensé par l'inflammation, aussi conseilla-t-il de n'inciser la vessie que dans le second temps. {Gaz, méd. 1832, p. 139). Il cite à l'appui de cette idée l'extraction des séquestres et ses résultats. Il veut qu'après le premier temps, on mette une tente de charpie dans la plaie, et même, au besoin, de l'éponge préparée, et qu'après six à huit jours, si la suppuration est de bonne nature, si la rougeur et le gonflement des environs sont médiocres, on ouvre la vessie pour procéder à l'exïrartion d'après les règles ordinaires. Il conseille même, si la pierre était trop volumineuse pour être extraite sans lacérer la plaie, de se servir d'un brise-pierre pour en diminuer le volume. Il ajoute, dans son Traité de pathologie externe (*i* édit., tome V, p. 291 ), que M. Nélaton a pratiqué son procédé dans un cas très-grave, que le malade a succombé, mais qu'il n'y a pas eu d'infiltration urineuse; que Monod l'a employé plusieurs fois avec succès et que lui-même a exécuté la taille hypogastrique en plusieurs temps, par le caustique.
Il est pénible, quand on a taillé un malade pour la pierre, de le renvoyer volontairement à huit jours pour le débarrasser de ses tourments ; mais c'est la méthode à deux temps que je choisirais lrès-probal)lement si j'avais à faire cette opération pour exciser une tumeur de la prostate. Je l'ai même proposée; mais les soufTrances n'étant pas assez vives pour forcer la volonté des malades, et Tinstruction des personnes qu'ils consultèrent n'étant pas assez complète, à cet égard, pour les déterminer, on attendit, et bientôt il ne fut plus temps (v. p. Zi56).
Je ne parle pas des cas où la pierre est trop volumineuse pour être extraite ; ce sera l'objet spécial du chapitre suivant.
Ou a reproché à ^a taille sus-pubienne de donner souvent lieu à des infiltrations urineuses et à des abcès dans le tissu cellulaire du bassin. Malgré la manière vicieuse dont cette opération a été
pratiquée quelquefois et les pansements faits très-souvent ; malgré qu'on n*ait toujours appliqué cette méthode qa'aux cas réfractaires, aux calculs les plus volumineux, la sfcience ne possède qu'un nombre extrêmement restreint d'observations de ce genre, v Je n'ai, dit Belmas, trouvé que Ghopart qui dit avoir vu mourir deux malades opérés par le haut appareil, dont l'un avait le tissu cellulaire infiltré d'urine, avec de petits foyers urineux près du col delà vessie... En lisant attentivement ce qu'a écrit frère Gôme et en compulsant avec soin les nombreuses observations du docteur Souberbielle, je n'ai trouvé aucun fait qui pût être rapporté comme preuve de cet accident... Quand il se fait un épanchement dans le Mssu cellulaire déchiré accidentellement, l'urine, bien loin de s'infiltrer davantage, trouve plus de facilité à sortir par la plaie de rhypogastre. » {toc. cit^ p. 270.) Le premier effet local du séjour de l'urine à la surface d'une plaie récente qui lui donne un libre écoulement, c'est, en effet, non pas une infiltration, mais une induration de ces tissus.
Le résultat le plus habituel de ce séjour, et celui dont on a le moins parlé, c'est l'absorption d'urine et la réaction générale qui résulte de son passage dans la circulaiton. C'est principalement pour tâcher de la prévenir que je badigeonne immédiatement les lèvres de la plaie avec une solution de perchlorure de fer, et je crois m'en être bien trouvé; car, à moins d'organes préalablement trèsmalades, mes opérés ont eu à peine de la fièvre. Je n'y ai d'ailleurs jusqu'à présent trouvé qu'une seule fois de l'inconvénient, c'est dans le cas où j'ai eu cette hémôrrhagie dont il a été question p. 468. Je ne sais si^sans le perchlorure, il ne m'aurait pas été plus facile d'en découvrir la source. Remarquons toutefois que cette impossibilité s'est présentée à tous ceux qui ont observé le môme accident (V. p. Ixkl)^
On a dit encore que cette taille est souvent suivie de rétention d'urine, ce qu'on a attribué aux adhérences de la paroi antérieure de la vessie à celle de l'abdomen. Cheselden a combattu ce reproche par des faits, et Morand a ajouté qu'en tout cas ces adhérences s'allongeraient etcesseraient degêner l'organe {Op. cit. , p. 56 et 288). Bailleurs je suis convaincu qu'on s'est souvent trompé dans Tinter-
prétation des faits qui ont servi de base à cette opinion. Très-souvent ceux qui ont de grosses pierres ne vident pas depuis longtemps leur vessie en totalité, à cause d'obstacles existant au col de cet organe. Il n'est pas rare que des hommes qui urinaient encore un peu avant d'être sondés n'urinent plus du tout après; il ne l'est pas non plus que d'autres, qui urinaient encore avant d'être litholritiés, se trouvent dans le même cas : est-ce la faute du cathétérisme ou de la lithotritie ? non ; cela tient à ce que, chez les premiers, la vessie n'arrive plus à un degré de réplélion suffisant par suite de l'inflammation qui survient souvent alors , et, chez les seconds , à ce qu'elle n'est plus excitée par la pierre (V, p. 337), or, pourquoi n'en serait-il pas de même après la taille hypogastrique où les deux causes peuvent coexister?
Je pense que cette difficulté d'uriner, indépendante évidemment d'une opération qui ne touche nullement aux conduits excréteurs, répond encore au reproche qu'on lui a fait d'être souvent suivie d'une cicatrisation difficile et quelquefois même de la rupture de la cicatrice. C'est ce que j'ai vu dans le fait que je vais rapporter ; mais j'avais constaté avant l'opération une certaine contracture du col due sans doute au séjour longtemps prolongé de la pierre, et la guérison néanmoins ne tarda pas à être complète.
Je ne répondrai pas à d'autres reproches qu'on pourrait au moins autant adresser aux tailles perinéales.
Mais il est un inconvénient que je n'ai vu signalé nulle part, bien que Civiale l'ait observé après la simple ponction hypogastrique {Ouv. posth.j p. 316. — V. p. 340). Comme j'ai publié (Ga^; hebd. de médec. et chirurg. ; 1869, p. 583) un fait qui renferme tout ce que j'ai à dire sur ce sujet, je me bornerai à en consigner ici des extraits.
M. B. Sole, fabricant à Olot (Catalogne), âgé d'une trentaine d'années, vmt à Paris, au commencement d'août 1867, pour s'y faire traiter de la pierre par Civiale. Mais, celui-ci étant mort, on l'adressa à un chirurgien qu'on lui dit être son successeur, et qui, à trois ou quatre reprises différentes, essaya vainement de saisir le corps étranger. En conséquence, il m'appela, le 16, dans la maison de santé des Frères-St-Jean-de-Dieu où il résidait.
Je lui trouvai une excellente constitution; mais, depuis quelque temps, il souffrait cruellement de la vessie : les besoins d'uriner se faisaient sentir à chaque instant, et même, dans les intervalles, Turine s*écoulait continuellement sans qu'il lui fût possible de la retenir. Il ne faisait pas remonter ses souffrances bien loin ; néanmoins, grâce à mes interrogations, il se souvint que, pendant qu'il était en pension, il ne pouvait pas courir comme ses camarades.
Pendant la dernière quinzaine d'août, je lui fis à mon tour trois séances de lithotritie. Je fus plus heureux que mon confrère, en ce sens que je saisis chaque fois la pierre ; mais il me fut impossible de la broyer, malgré une percussion assez énergique pour fausser quelque peu un très-fort lithotribe à dents dont je me servais depuis plus de dix ans sans qu'il eût cédé le moins du monde. Ces tentatives n'eurent d'autre résultat que de démontrer que la pierre avait près de 5 centimètres de diamètre, qu'elle était mamelonnée, excessivement dure ; d'autre part, l'extraction et la sortie de quelques débris ue me laissèrent point de doute sur sa composition : c'était de l'oxalate de chaux.
Cette connaissance, je l'avais acquise dès la première séance, et et cependant je persistais; voici pourquoi :
Dabord il fut peu fatigué des deux premières séances; dès le lende nain il descendait se promener au jardin. Ensuite, j'ai plusieurs fois remarqué que les calculs d'oxalate de chaux ne sont pas aussi réfractaires au broiement qu'on le suppose généralement ; ils résistent considérablement à la scie, mais, si l'on parvient à les faire éclater avec le marteau, ils se pulvérisent ensuite avec assez de facilité. Celui auquel j'ai eu affaire a résisté sans doute à cause de son fort volume et de sa formation lente. Quoi qu'il en soit, la troisième séance ayant été suivie de plus de fatigue que les deux autres, il fallut se décider pour la taille et je choisis celle par l'hypogastre à cause du volume de la pierre.
J'avais d'iiilleurs une autre raison à laquelle les chirurgiens n^^ me p'traissent pas faire s flisamnient attention. 11 s'agissait d'un jeune homme qui n'attendait que sa guérison pour se marier à une personne qu'il aimait vivement. Or il est incontestable que les organes génitaux sont souvent compromis dans la pratique ou à la suite des tailles périnéales....
Le 5 septembre, aidé du docteur Vaullet et de plusieurs religieux de rétablissement, je fis cette opération que je ne décrirai pas (la taille hypogastrique avec injection)... L'extraction présenta quelque difficulté à cause du volume et des bosselures de la pierre, et je fus obligé de couper les muscles pyramidaux en travers pour favoriser Técartement des lèvres de la plaie (et cela malgré le chloroforme).
Enfin, la pierre étant extraite, ainsi que quelques débris produits par le broiement, je lavai à grande eau, après quoi, à Taide d'un pinceau trempé dans une solution de perchlorure de fer, je badigeonnai toute rétendue de la plaie... Après Textraction de cette pierre volumineuse, qui pesait 110 granmies, il y eut à peine quelque réaction fébrile : le soir, le pouls était à 90. Point de douleur dans le ventre, même à la pression. — Même état le lendemain ; seulement un peu de tension intestinale (lavement laxatif). — Le troisième jour, Texpectoration devint un peu difficile, ce qui tenait peut-être à ce que, malgré la précaution d'exprimer souvent les éponges qui avaient été mises sur la plaie pour absorber Turine à mesure qu'elle s'y présentait, on ne pouvait cependant empêcher que les draps ne fussent mouillés. Toutefois, ceci n'eut pas d'importance et le malade, mis, le jour même de l'opération, aux bouillons et potages, marcha bien vite vers la guérison.
Cependant, je dois dire que la cicatrisation se fît avec une certaine lenteur, ce que j'attribue à la section des pyramidaux et à la distension, au froissement de la plaie par cette pierre volumineuse et mamelonnée. Je ne pense pas que le perchlorure de fer y soit pour quelque chose, car, dans d'autres circonstances, je n'avais pas vu qu'il retardât tant soit peu le travail de cicatrisation.
Le 10 octobre, il coulait encore une petite quantité d'urine par la plaie, et je mis à demeure une sonde ouverte. Il n'en sortit plus la nuit, ni dans la matinée du 17 ; cependant il en revint quelques gouttes, et ce n'est que le 21 que la plaie fut tout à fait fermée. Le 2/i, M. Sole partit pour Barcelone.
Le 6 janvier 1868, un ami du malade, homme très-intelligent qui l'avait accompagné en France et l'avait soigné pendant tout le cours de sa maladie, m'écrivit la lettre suivante : « J'espère, mon-
sieur, que vous voudrez bien me donner au plus tôt votre avis sur la triste position de M. Sole. Je viens d^apprendre que les médecins d'Olot sont d'accord pour lui faire une seconde opération qu'ils disent beaucoup plus dangereuse que celle que vous lui avez pratiquée. Ils disent que la paroi de la vessie s'est soudée avec les chairs qui correspondent à la blessure du ventre et que c'est ce qui fait que tous les mouvements du corps qui correspondent à cet endroit, lui causent des douleurs qui l'obligent à rester couché, sans pouvoir mouvoir autre chose que les bras, le reste du corps étant comme paralysé. Ils veulent inciser jusqu'à la vessie, tâcher de détacher celle-ci de la paroi du ventre, et empêcher la réunion des parties jusqu'à ce que le trou de la vessie soit entièrement fermé ; car, quand il veut uriner, il sort encore un peu d'urine par un tout petit trou comme une épingle, et l'on voit que toute la peau du ventre tire autour de ce petit trou. M. Sole a encore un peu d'appétit, pas de fièvre ; mais il a, par moments, une suffocation qui le fait tousser, l'empêche de parler, et, quand il tousse ou qu'il fait le moindre mouvement, il éprouve des douleurs insupportables... 11 y a un mois et demi qu'il ne bouge dans son lit et qu'il reste comme on le met... »
Voici ce que je répondis le jour même : « Toujours, en cas pareil, la plaie de la vessie et celle de la paroi du ventre se feimcnt par une une cicatrice commune ; seulement la vessie reprend peu à peu son indépendance par l'allongement du tissu cicatriciel. C'est ce que j'ai toujours vu à la suite de cette opération, et je ne pense pas que quelque auteur ait rapporté un exemple semblable à celui de M. Sole. Quand il est parti, il n'éprouvait rien de ce genre et la fistule était même entièrement fermée depuis quelques jours. Je crains donc qu'il n'ait fait le contraire de ce qu'il aurait dû faire.
« En général, un tissu de cicatrice tend à se rétracter quand rien ne tend à l'allonger. Or le moyen de l'allonger, dans le cas présent, c'est simplement de laisser fonctionner la vessie librement et de se livrer à tous ces mouvements qui, en redressant le tronc, allongent la paroi antérieure du ventre : la cicatrice de cette paroi, se trouvant ainsi maintenue et même tirée en haut, celle de la vessie se
trouvant entraînée en bas quand cet organe se vide, il en résulte un tiraillement et une élongation du tissu cicatriciel commun, et cela se fait habituellement sans grande incommodité.
« Il se peut, à cause de la largeur de la plaie que le passage de la pierre a nécessitée, que chez M. Sole, ce tiraillement ait été plus douloureux que de coutume ; mais il aurait fallu ne pas céder pour cela, et je crains qu'il ne se soit laissé aller trop vite au repos quî allégeait, il est vrai, ses souffrances, mais aussi favorisait la rétraction du tissu cicatriciel au lieu d'en opérer l'allongement.
« Je comprends l'idée des confrères d'Olot; mais : 1* je pense comme eux que l'opération qu'ils proposent est très-dangereuse; 2* je crains, en admettant qu'elle n'ait pas de suites funestes, qu'elle n'ait pas les résultats qu'ils en attendent.
0 En effet, après la dissection qu'ils se proposent de faire , il faudra qu'il se refasse une cicatrice, plus étendue môme que celle qu'ils se proposent de diviser. N'est-il pas à craindre qu'alors les accidents actuels se reproduisent?
0 En cherchant à m'expliquer cette singularité, je me suis demandé si la vessie de M. Sole se vide complètement, et si ce n'est pas parce qu'elle reste habituellement pleine, qu'elle ne reprend pas cette indépendance dont je parlais plus hauL Quelquefois, en effet, quand la vessie a été longtemps remplie, irritée par une pierre, il survient à son orifice un changement anatomique qui gêne le cours de l'urine : c'est ce dont je n'ai pu m'assurer avant le départ de M. Sole, parce qu'il m'a quitté aussitôt que l'urine a cessé de couler par la plaie et qu'il ne m'a rien dit qui pût éveiller mes soupçons à cet égard. Une circonstance qui me porterait à croire ma supposition fondée, c'est que la cicatrice s'est rouverte.
<f Je voudrais donc qu'on fît cette recherche en fermant la fistule avec le doigt, en faisant uriner le malade, et en introduisant une sonde élastique immédiatement après.
« Si cette supposition est trouvée juste, il faudrait que le malade se vidât régulièrement la vessie avec la sonde jusqu'à ce qu'on eût rétabli complètement le cours de l'urine.
« Dans tous les cas, je suis d'avis qu'avant de rien décider relativement à une opération comme celle qu'on propose, M. Sole, le
ventre légèrement serré par une ceinture hypoga6lrique, tacbâl d*arriver peu à peu, et en luttant contre la douleur, à allonger la cicatrice par des mouvements modérés d'abord, puis de plus en plus étendus, et qu'au lieu de se coucher la poitrine élevée, de manière à relâcher le ventre, il le tendit, au contraire, en se rapprochant graduelb ment de la position horizontale. »
Le 3 février, ce même ami m'écrivit.... « Je suis heureux de pouvoir vous dire que, depuis que M. Sole a su votre avis sur ses souffrances, il s'est mis sur pied conune par enchantement : ses médecins ont compris que vous aviez raison de ne pas consentir à une opération si peu sûre. M. Sole se trouve tout à fait bien : il marche encore avec un peu de peine ; mais chaque jour il fait des progrès. Quant à la vessie, elle se vide, sans contredit, parfaitement II sort bien encore un peu d'urine par le petit trou ; mais on va mettre une ceinture hypogastrique pour voir si cette fistule se fermera entièrement, et, si vous croyiez utile de faire quetque autre chose, tous lious vous serions reconnaissants de vouloir bien nous Vindiquer.... »
Je répondis que la ceintui'e et le temps amèneraient probablement la guérison; mais que, dans le cas contrah^, il suffisait d'introduire dans le pertuis un fin gtylet cannelé trempé dans l'acide nitrique.
Enfin, le 17 août, le malade lui-môme m'écrivit que, cinq ou six jours après avoir porté la ceinture hypogastrique, la fistule se ferma définitivement, et que, marié depuis cinq mois, sa femme était enceinte de quatre.
Au moment de mettre sous presse , je viens de faire , le 2 juillet, à Vaux, près de Melun, avec l'assistance du docteur Gillet, médecin du malade, du docteur Vaullet et de M. Guillon, étudiant en médecine, une taille hypogastrique des plus heureuses; je n'en parie que parce qu'elle me permet de revenir sur un point important de diagnostic.
Le malade a 57 ans et une paraplégie incomplète, avec impossibilité d'urinerjsans sonde, émissions fréquentes et très-douloureuses. Un premier examen fait en ramenant la sonde coudée d'arrière en avant (v. p. 90), me fît croire à une pierre de 6 cent, de diamètre,
couchée sur la paroi latérale droite de la vessie. Je m*en tins là; ce qu'on m'avait dit et ce que j'avais constaté du caractère nerveux et irritable du malade, m'engagea à ne pas multiplier les épreuves. Dans de pareilles conditions, je ne jugeai pas la lithotritie applicable et je pensai que Thypogastre seul pouvait me donner une voie suffisante. Avant l'opération cependant, je ûs une deuxième recherche, et le même mode d'exploration m'accusa dans le bas-fond un'^corps solide dans une étendue de li cent et demi seulement : je conclus que ce corps avait été mesuré d'abord par son grand diamètre, et, qu'en se plaçant en travers dans le bas-fond, il se présentait par un diamètre plus petit Avec ces données, je n'hésitai pas ; j^opérai par injection et tout se passa de la manière la plus régulière. Mais je fus assez surpris de trouver non pas la grosse pierre sur laquelle je comptais, mais cinq pierres égales, du volume d'une noix, et toutes à facettes. Perchlorure de fer sur les lèvres de la plaie, sonde à demeure. Tout se passa à merveille : à peine deux cuillerées de sang ; une heure après, urine presque claire dans le vase où la sonde aboutissait; très-légère accélération du pouls le soir, et à partir de l'opération, à peine quelques gouttes sont sorties par la plaie. Le 16, tout écoulement avait cessé, même quand on poussait une injection avec une certaine force.
Certes, je n'ai pas à me repentir du parti que j'ai pris; néanmoins, j'ai fait une erreur de diagnostic. Évidemment, dans le premier examen, je trouvais les pierres rangées à la suite les unes des autres sur la paroi droite de la vessie, côté sur lequel le malade était couché au moment de mon arrivée, et, dans le second, elles étaient agglomérées dans le bas-fond« Taurais évité cette erreur en les faisant ballotter avec l'extrémité de'ja sonde coudée; j'aurais senti le cliquetis caractéristique ; j'aurais même dû être mis sur la voie par la remarque que j'avais faite que, pour un si long diamètre, la pierre s'avançait peu vers le centre de l'organe : j'ai dit pourquoi j'étais préoccupé du désir de faire le moins de mal possible. Et puis je serais arrivé à plus de précision que j'aurais toujours choisi la même méthode; l'extraction de cinq pierres par le périnée aurait certainement offert plus de difficultés que je n'en ai éprouvé par le bas-ventre.
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