CHAPITRE XIV

9alle du irallemenl ehlrurgleal de la pierre. — Taille

et iKliatrIlle eembinées.

Nous avons vu que la lilhotritie et la taille elle-môme sont quelquefois insuffisantes et qu'il faut les réunir : c'est quand la pierre est tellement grosse qu'il y aurait danger à faire une incision assez étendue pour lui donner passage.

Cette combinaison est aussi ancienne que la taille elle-môme. D'après Celse, elle remonte à Ammon, d'Alexandrie, qui, pour cela, fut surnommé x/Ôoto/xo$. On saisissait la pierre avec un crochet, de manière qu'elle ne pût fuir sous la percussion ; on prenait alors un instrument d'une moyenne épaisseur, aminci, mais mousse à sa partie antérieure, on portait celle-cisur le calcul et on le fendait en frappant sur l'autre extrémité. (L. c, lib. VII, cap. 26, art 3). Depuis, cette méthode subit des viscissitudes nombreuses : Mariano la blâma (De lapide, cap. XII; 1525); Franco l'admit comme pis-aller et imagina des tenailles incisives dans ce but {loc. cit., p. 136); Paré fit de même : les mors de ses tenailles étaient armés de dents et les manches munis d'une vis qui les rapprochaient de force (liv. XVn, ch. dU); Berewyck {De calcula, p. 203; 1638), Couillard (obs. 5), ïolet (loc. cit., p. 198), approuvèrent cette opération; frère Côme imagina également des tenettes appropriées (l^ec. sur la taille, t. I, p. 18; 1751) ; Lecat en fit autant {Pièces sur la taili^t 1752) : à ses tenailles qui avaient beaucoup de ressemblance avec celles de Paré, il ajouta des perforateurs de diverses grosseurs, destinés à faire , au moyen d'un archet qui leur imprimait des mouvements circulaires (V. p. 256), un trou jusqu'au centre de la pierre,' dans ce trou il introduisait les extrémités juxta-posées d'une autre tenette, et, en les écartant de vive force à l'aide d'une vis qui ;

tendait à éloigner les manches Tun de l'autre, il faisait éclater la pierre que le premier instrument ne pouvait écraser. (ParalL, p. 266 et 278). Ledran blâma cette opération, mais la pratiqua (ConsuL, p. d63;' 1765). Enfln, II. Earle la vanta en 1820 et imagina pour cela un instrument dont il est facile de se faire une idée. Qu'on se figure le tire-pierre imaginé par Leblanc, qui n'était lui-même qu'un diminutif du tire-tête de Levret ; qu'on suppose un poinçon traversant le manche, s'enfonçant dans la pierre au moyen d'une vis et la faisant éclater, et on comprendra le brise-pierre d'Earle. {Med. chir. irons,, t. XI, p. 69). En 1827, A. Dubois proposait pour cela la pince à trois branches et Civiale l'appliquait En 1831, Dupuytren a conseillé pour ces cas l'emploi des instruments de lithotritie « construits sur des dimensions plus considérables et, d'ailleurs, plus courts que ceux qu'on introduit par l'urèthre. » (Dict. de méd, pratiq,, t VI, p. 121). En 1832, King crut avoir, le premier, cette idée, et, au lithotribe modifié comme le voulait Dupuytren , il ajouta un autre instrument qui, certainement , est inapplicable (Lithotr. and Utholo,, pi. III). En 1852, M. Pétrequin la voulut presque généraliser {Gazette méd,; p. 852).

« Il est reconnu, dit-il, que les incisions trop considérables ont l'inconvénient de dépasser la prostate, d'atteindre l'aponévrose pelvienne profonde et de permettre à l'urine de s'épancher sous le péritoine. C'est ce précepte que Dupuytren et Begin proclament après Scarpa, Camper, Sharp, Bromfleld, Cheselden et tous les grands maîtres. Aussi, renfermés dans ce cercle infranchissable, les modernes, tout en reconnaissant la taille périnéale latéralisée comme la meilleure, ont-ils été forcés de conclure « qu'on ne devait jamais extraire par le périnée un calcul de plus de 20 lignes.» (Scarpa : Taille, p. 8). Or, d'après Deschamps, leur volume habituel chez l'adulte, s'élève à 18 ou 20 : c'est donc dire qu'on renonçait à cette méthode, même dans une foule de cas ordinaires ; qu'étaitce pour les autres ? Ainsi on se trouve acculé entre deux nécessités contraires... Pour sortir de cet écueil, je ne vois rien de mieux que l'alliance de la taille et de la lithotritie ; mais quand je dis qu'il faut combiner ces deux méthodes, je n'entends point qu'il faille recourir à la cystotomie, alors seulement que le broiement

aura échoué. « {Loc, cit, p. 685). G^est donc dans une foule de cas ordinaires qu'il faut allier les deux méthodes ; et, s'il y a quelque mérite dans la généralisation de cette pratique, n'est-K^ pas à M. Pétrequin qu'on doit le rapporter ? « Il s'agit, dit-il, de régulariser cette combinaison en la généralisant pour les pierres volumineuses, et de transformer ainsi en pratique régulière ce qui n'a été qu'un acte opératoire exceptionnel ou une inspiration souvent désespérée. »

Voici ce que j'en ai dit, p. 595 de mes Recherches de 1856.

« Ge chirurgien commence par critiquer ceux qui se sont exposés à recourir à la taille hypogastrique après avoir fait en vain la taille périnéale ; mais de cette première opération pratiquée primitivement il ne dit mot ; et cependant elle donne une ouverture plus large que la seconde, et elle compte des succès tels qu'on a voulu l'établir en méthode générale. M. Pétrequin adopte, au contraire, la taille périnéale comme méthode unique ; puis voici comment il raisonne : Il est reconnu que cette taille ne peut donner issue à un calcul de plus de 45 millim. ; or, depuis l'invention de la lithotritie, la taille ne se pratique presque toujours que pour des calculs beaucoup plus volumineux, brisez-les avant de les extraire, plutôt que de vous exposer à des infiltrations d'urine, etc., en faisant une ouverture trop étendue,

a On voit que la plupart des chirurgiens, lorsqu'ils ont aiïaire à une pierre volumineuse, cherchent, autant que la prudence le permet, à obtenir une ouverture proportionnée, et ne fragmentent la pierre qu'en cas d'absolue nécessité ; M. Pétrequin, au contraire, ne s'occupe guère de l'ouverture et presque uniquement de la fragmentation. Mais si les larges ouvertures ont des inconvénients, la fragmentation n'en a-t-elle aucun ?

« Et d'abord, pourquoi n'a-t-on pas débuté par la lithotritie? C'est le plus souvent parce que la pierre est très-dure ou très-volumineuse (je pourrais ajouter très-ronde et lisse), ou parce que la vessie, enflammée, racornie, la coiffe de manière à rendre impossible la manœuvre des instruments. Mais est-ce que ces conditions auront disparu par cela seul que la taille aura été préalablement pratiquée? nullement; la pierre n'en sera devenue ni plus friable, ni

moins volumineuse, ni plus facile à saisir, et la vessie ne Tétreindra que plus fortement par suite de Técoulement de son contenu par la plaie.

« M. Pétrequîn pense avoir perfectionné grandement la combinaison des deux opérations en proposant, comme Ta fait Dupuylren, de substituer le brise-pierre à percussion aux fortes tenelies précédemment employées. Mais les tenetles ont-elles toujours besoin d'être si fortes? Combien de pierres ne brise-t-on pas, sans le vouloir, en les extrayant? Et, de plus, est-il toujours plus facile d'agir, par une plaie au périnée, avec le litholribe qu'avec une de ces fortes tenettes qu'on ridiculise tant? Je me permettrai d'en douter. Pour saisir un calcul avec ce dernier instrument, il suffit de passer Tun de ses mors en dessus et l'autre en dessous; se sert-on au contraire du premier, il faut d'abord l'introduire fermé dans la vessie qui est remplie par le corps étranger , puis, pour saisir celui-ci, ouvrir largement les mor s, et, en troisième lieu, les tourner en divers sens et repousser violemment les parois vésicales en avant et en arrière (1). Enfin, s'il est dur, il faut, il est vrai, une forte pression pour le rompre avec les tenettes ; mais les coups de marteau redoublés, qui seront nécessaires avec le lithotribe, serontils donc tout à fait inoffensifs dans une vessie qui, je le répète, serre étroitement et la pierre et l'instrument? Remarquons que, dans son travail, l'auteur ne tient nulle part compte de la vacuité de la vessie qui, pourtant, est d'une importance capitale.

« Il rapporte quatre observations où le succès a couronné ses efforts: dans l'une le broiement fut fait avec les tenettes, et, dans les autres avec le brise-pierre. Ces faits témoignent plutôt de l'habileté de l'opérateur que de la solidité de ses principes. Us ne

(1) M. Mathieu vient de me communiquer uti instrument de M. Malaguti qui a pour but d'éviter ce dernier inconvénient. C'est un brise-pierre à dents, gros et court ; la gouttière de sa pièce femelle a ses bords à pic et n'engalne pas la pièce màie. Cette disposition permet d'introduire ces pièces isolément : quand la femelle a été poussée derrière le calcul, on pousse à son tour la pièce mâle au-devant. Une douille entourant la première est ouverte au niveau de sa gouttière, et, quand on a placé la pièce mâle dans cette gouttière, U suffit de lui faire faire un demi-tour pour que son plein vienne au-devant de celle-ci et la fixe.

me paraissent pas suffisants pour faire rejeter la taille hypogasthque qu^on préfère habituellement dans les cas de calculs volumineux^ et pour empêcher, 8i cette ouverture ne suffisait pas, d'essayer, comme par le pa«sé, de rompre le calcul avec les lenetles ordinaires; enfin, ^si celles-ci étaient impuissantes, je choisirais, entre le brise-pierre et les tenettes spéciales dont les branches se rapprochent au moyen d'une vis, l'instrument qui me paraîtrait le mieux convenir au cas particulier. »

En 186Zi, le professeur Alquié, de Montpellier, conomençait un mémoire par cette phrase : « L'association de la lithotritie et de la taille nous semble une méthode heureuse et qui a déjà fourni des résultats avantageux (BulL de thérap, t 65, p. 159). » Puis^ entrant en matière i il dit que, s'il ne regarde pas Fécrasement de la pierre pendant l'extraction comme rendant la taille plus pénible, ainsi que le pensaient Tolet, Bromfield, Lecat, Home, Vaccà, Brodie, etc. Il n'en pense pas moins que « si la pierre offre un très-fort volume et une grande résistance, l'emploi d'un puissant percuteur deviendra nécessaire, l'action du marteau dangereuse et les manœuvres multipliées d'extractions graves, surtout à travers le périnée. » En conséquence il ajoute : « On a jusqu'ici effectué d'abord l'ouverture du périnée et de la vessie, afin d'introduire dans cet organe les instruments de lithotritie. Il est un autre mode que nous venons préconiser, non plus comme une opération non prévue, déjà plusieurs fois tentée, et nécessitée par des obstacles constatés après les tentatives de lithotritie, mais comme méthode générale et d'après un plan combiné. » Il a vu plusieurs essais delà combinaison contraire « qui ne semblaient pas lui être favorables. »

La même année, M. Dolbeau revint, sans rien dire de M. Pétrequin, aux errements de ce chirurgien. D'ailleurs Civiale qui, dans sa quatrième lettre (p. 183), avait aussi eu l'idée de combiner la taille et la lithotritie, accuse « son jeune confrère d*avoir voulu abréger le chemin, de s'être tout d'un coup posé en maître, sans avoir oublié ses écrits, ses conférences cliniques, leurs entretiens particuliers, et même des travaux inédits dont il avait reçu communication » d'avoir, en un mot, « multiplié les emprunts pour arrondir son livre. » {Ouv, posth. p. 71)

Quoi qu'il en soit, associant la taille bilatérale de Civiale, la dilatation du grand appai'eil, sur laquelle je venais de rappeler Tattention, les lithotribes gros et courts de Dupuytren et de King, il publie sous le nom de Uihotritie périnéale une opération que dernièrement nous avons vu qualifier de création dans les journaux politiques et illustrés (v. p. /il5). Du reste il ne donne que trois observations dont Tune est une taille après litholritie {De la pierre, p. 357), la seconde une lithotritie périnéale dans toutes les règles et suivie de guérison chez un homme de 39 ans (p. 378) ; dans la troisième, qui eut pour sujet un homme de 30 ans ayant une pierre très-grosse qu'on ne put ni extraire ni broyer par le périnée, l'opération resta inachevée et le malade mourut le cinquième jour. Le calcul était un ovoïde de 8 cent sur 12 cent, (p. 382).

Cette observation se serait probablement terminée de môme, quelle qu'eût été l'opération pratiquée ; mais je crois du moins qu'il y aurait eu plus de chances de succès en attaquant la pierre par l'hypogastre que par le périnée.

Eu somme, ces trois faits ne prouvent rien. Il est vrai que le Moniteur universel du 25 mars 1872 contient une bien autre statistique : sur 32 calculeux 29 guérisons. Voilà, comme le dit Fauteur de l'article qu'on doit supposer bien informé, des chiffres très-éloquents et qu'il pouvait être fort avantageux de faire connaître. Toutefois malheur au spécialiste qui les aurait fait annoncer en tel style et en tel heu !

Pour moi, en l'absence de détails, je suis obligé de m'en tenir à mes conclusions sur le travail, d'ailleurs très-remarquable, de M. Pétrequin ; j'ajouterai seulement:

Faû-e de la lithotritie périnéale une méthode générale c'est s^exposer à commencer une opération sans pouvoir la finir, comme cela a eu lieu à un malade de M. Dolbeau sur trois, comme cela serait aussi très-probablement arrivé à celui dont j'ai rapporté l'histoire p. Zi77, et dont la pierre était d'une dureté extrême.

Commencer au contraire par la lithotritie comme le veut Alquié, c'est, il est vrai, suivre à peu près la route battue; on ne pourra pas se dire créateur, mais on se procurera souvent la satisfaction de pouvoir la continuer jusqu'à la fin, comme cela est arrivé aux 2* et W malades de ce chirurgien sur quatre.

En adoptant la première méthode, on dé&vrera le malade en une seule séance ; mais qu'y gagnera-t-il ? Qu'on aura accumulé sur lui, comme à plaisir, les mauvaises chances des deux opérations; car on n'opère ^passans rien couper^ comme on le dit : je conviens qu'on fera, dans quelques cas, une incision moins large ; mais on y fera passer et repasser dilatateur, lilhotribe, tenettes, curette, etc. La lithotritie, de son côté , n'aura peut-être pas à opérer un broiement aussi complet ; mais elle le fera à sec, et les instruments broyeurs, percuteurs, extracteurs, etc., n'agiront toujours qu'en contact avec une vessie très-racornie, enflammée, etc. J'ai dit, p. 316, que la première séance d'une lithotritie est en général la plus redoutable: est-ce une raison pour l'accompagner de tant de pénibles manœuvres?

Tout cela se fait-il, peut-il se faire sans douleur, comme on le dit aussi? oui, grâce au chloroforme ; mais il en est de même dans la taille, avec cette différence que la taille n'exige Tanesthésie que pendant quelques minutes ; tandis que la plus heureuse des trois opérations de M. Dolbeau en dura vingt-cinq et qu'une autre fut encore « plus longue que d'habitude... Il fallait, par instants dilater l'orifice qui tendait à se resserrer. » Je ne parle pas de celle qu'on ne put et qu'on ne pouvait terminer par cette méthode.

On nous dit enfin, que la guérison est plus prompte et que, dans ce cas heureux, le malade était guéri le dix-huitième jour ; mais il n'a fini d'uriner par la plaie que le quinzième ; et puis, n'est-ce donc rien que d'être constamment baigné dans son urine, ne serait-ce que pendant quinze jours ? Quant aux résultats de celte opération sur la fonction génératrice, on ne parait même pas 7 songer.

Tout bien considéré, je crois que tout le bruit qu'on a fait n'a rien changé à l'état de la science ; qu'il faut soumettre à la lithotritie tous les cas qui sont de son ressort, et que le volume de h pierre est loin d'être la seule raison déterminante, puisqu'il en est de très-volumineuses qu'on extrait mieux par la lithotritie que par la taille (v. p. 307) ; que si une maladie de Turèthre ne permet pas la lithotritie par les voies ordinaires, on la pratique par le périnée comme l'a fait M. Bouisson (v. p. 332), rien de mieux ; mais

trouver si souvent l'occasion de pratiquer la lithotrltie par le périnée, c'est évidemment prouver qu'on ne sait pas la faire par l'urèthre, c'est faire reculer la science, ou bien c'est vouloir, bon gré mal gré, se donner l'air d'avoir créé quelque chose.

J'ajoute que si, pour une raison quelconque, la lithotritie ne paraît pas applicable, il faut la remplacer par la taille périnéale quand la pierre est petite, par la taille sus-pubienne quand elle a plus de 3 cent de diamètre.

Néanmoins, j'admets qu^on ne soit pas aussi convaincu que je le suis que la taille sus-pubienne n'est pas plus dangereuse que la taille périnéale , surtout compliquée de l'écrasement d'une pierre dure et d'un certain volume; il y aurait alors place pour la lithotritie périnéale ; mais à la condition cependant qu'on se sera, comme le veut Alquié, assuré d'avance que le broiement n'offrira pas assez de difficultés pour l'emporter sur tout ce qu'on peut craindre de la taille hypogastrique, et qu'on ne sera pas obligé de laisser l'opération inachevée, comme chez l'un des trois malades de M . Dolbeau. Notons, en effet, que si le morcellement devenait nécessaire même avec celte dernière taille , on aurait alors plus de facilités pour le faire; que les organes de la génération ne courraient pas risque d'être compromis ni Turèthre d'être affecté plus tard de rétrécissement (v, p. Zi49).

Il me reste maintenant à examiner quels sont les meilleurs moyens de pratiquer ce morcellement.

Mais je reviens un instant sur la dilatation. M. Mathieu me communique, au moment de mettre sous presse, un nouveau dilatateur à quatre valves, qui me paraît bien supérieur à celui de M. Dolbeau : il est de M. Demarquay. Une des valves se prolonge au delà des autres à son exrémité et facilite son glissement dans la cannelure du cathéter (fîg. 66) ; malheureusement il a, comme le précédent, l'inconvénient de dilater d'avant en arrière, de sorte qu'on ne sait pas positivement de combien il fait saillie dans la vessie et si son bouton terminal ne presse pas trop sur la paroi postérieure, ne tend pas à la perforer. Civiale a d'ailleurs fait une observation fort juste : « Si l'on veut, dit-il, dilater sûrement le col de la vessie, il faut procéder de dedans en dehors et non d'à-

vant en arrière ou d'arrière eo avaoL Si l'on agil d'avant eo arrière, les efforts qu'on Tait pour inlroduire la lenelle ou les dilatateuis reroulent le col de la vessie; de sorte qu'en avant du col, entre celui-ci et le rectum, il se farme une cajvitâ qu'il est facile de constater. Sî l'on 1 dilate d'arrière en avant, au moyen de la I lenette chargée, les plus fortes tractions, I sans agrandir beaucoup l'ouverture, amènent le col en avant el produisent des tiraillements fort douloureux. ' (Out>. post, p. ^57.) Le mien (V. p. Â36) agit précisément de dedans en dehors.

Quel que soit le lieu par lequel on ail ouvert la vessie, l'appareil instrumental esl peu prés le même ; quant aux règles à suivra il est dJQlcile de les formuler d'avance.

En 1856, lorsque chacun cherchait dajis les iuslruments de littioti'itie les moyens de morceler les pierres que la taille oe permettait pas d'extraire intactes, je m'elTorfai d'établir la supériorité des lenettcs incisives, et du perforateur d'Earle [Bech., p. 597). Je ne m'étais jamais trouvé, et aujourd'hui encore, après plus de trente ans de pratique, je ne me suis jamais trouvé dans la nécessité d'opérer ce morcellement Né(iumoins, je suis bien obligé de croire que mes idées ne manquaient pas d'une certaine justesse, puisque tous les perfectionnemenls qu'on a essayés depuis l'ont été dans cetie voie à laquelle M. Dolbeau est revenu.

Le moyen le plus simple et qui se [résenle le premier à l'esprit est une foilc Icnaille incisive, à mors armés, l'un sur sa ligne médiane, l'autre sursea Lords, d'une série de dents, comme lafig. 67 en doime un échantillon.

MM. Doberi et Collin leur ont ajouté une très-grande force au

le

moyen de deux prolongements qu'on peut fixer en très-peu de temps à l'extrémité de chacun de leurs manches et qui en augmentent notablement la longueur. 11 me semble même qu'en réunissant ces ajutages par une tige transversale à vis et munie d'un écrou , on

pourrait obtenir une puissance énorme : remarquez qu'une rupture, en cas pareil, n'aurait pas grand inconvénient, pourvu qu'on eût un instrument de rechange. L'application de cette tenaille est la même que celle d'une tenette ordinaire.

On pourrait encore essayer un fort lithotribe à dents ; mais on a vu plus haut les inconvénients que je lui reproche (v. p. 487).

Si Ton ne réussissait pas par une pression concentrique , on pourrait agir en sens contraire, au moyen du perforateur d'Earle (v. p. 485), modifié, il y a une quinzaine d'années^ par M. Fabri, de Bologne, et plus tard par M. Maisonneuve, qui en ont remplacé les trois branches prenantes par une seule (fîg. 68).

Quoi qu'il en soit, après avoir retiré le poinçon et sa gaine dans le manche de l'instrument, on glisse le dos de cette branche dans la gouttière du gorgeret, le manche se trouvant en position verticale ; puis on abaisse celui-ci à mesure que la première pénètre, et enfin, lorsqu'elle parvient dans la vessie, on tâche de la faire arriver jusque derrière la pierre en la faisant passer sur le côté qui s'y prête le mieux, mais de manière toujours à ce que saconcavité r egarde le corps à saisir. Quand on y est parvenu, ce qui me semble devoir être, dans les cas de pierres volumineuses, presque aussi difficile qu'avec le brise-pierre, on saisit de la main gauche la poignée transversale A ; à l'aide du volant E on pousse la rondelle B qui, liée à la gaine du poinçon par une disposition semblable à ce qu'on voit dans le brise-piorre de M. Ségalas (v. p. 284, fig. 36), pousse celte gaine contre le calcul et la r]xe. Enfin, on tourne la manivelle

Fig. 67.

C du perforateur qui, au moyen d'un pas de vis qu'on voit au-dessus d'elle, tend à pénétrer dans sa gatne, et, celle-ci se trouvant fixée

sur le manche par le volant, toute la pression tend à faire entrer le poinçon dans la pierre et à la faire éclater.

Civiale qui, d'atwrd, s'était borné à proposer une pince à trois branches, courte et très-volumineuse, publia en 1865 {BulL ihén, du 30 nov.), un autre instrument dans lequel il réunissait le perforateur aux tenettes.

Mais il faut dire qu'il avait été précédé en cela par M. Charrière, qui, sur la demande de Dupuytren, avait fait un appareil dans lequel le foret se trouvait adapté à une lenette destinée à fixer la pierre pendant que le premier la perforait (fig. 69). En 1855, Charrière fils remplaça le foret simple par le foret éclateur de Rigal de Gaillac, et l'archet par une manivelle (fig. 70). J'en dirai autant de M. Mathieu, qui imagina, lui aussi, une tenetle avec perforateur d'une certaine puissance et d'une grande simplicité ; l'extrémité des cuillères, recourbée en crochet donne beaucoup de fixité à la pierre (fig. 71). Cet instrument a fait partie de l'Exposition de Londres en 1862, et l'on ne comprend pas que Civiale le donne comme sien {Ouv, post. p. û67 ; 1872). Son appareil, dont je ne contesteroi pas la puissance, ne brille assurément pas par la simplicité (fig. 72).

Il est représenté de face par len" 1 bis; on voit, sur len°l,qui le re|)résente de côté, que la tenette est courbée sur son plat, audessous des cuillères, pour faire place à une douille supportée par

/"fffûr

Fig. 68.

uDe saillie du clou qui unit les deux branches, laquelle douille doit donner passage au foret et flïer sa direction.'

Des forela, terminés tous deux en pointe, l'un augmente progressivement de volume et a un manche : c'est l'éclateur repré--

senlé au n°h; l'autre, qui se rélri^oJI un peu à quelque dislance de sa pointe, offre une poulie, c'est le perforateur représenté au

L'appareil qu'on voit représenté au n* 5 est ce que Civiate nomme

griffe ; il est desUné k B'app)k]iicr sur les branches de la lenette de manière â les embrasser dans les crocbets aa et à les rappn>cher de vive force, après quoi on le fiie au mojen d'une vis de pression b. Le rapprocbement se lail soit au moyen de la main tiianl

Fig. 70.

sur la partie inférieure de la griffe qu'on voit se relevant en forme de crochet, soit à l'aide d'un pignon ordinaire entrant dans une douille placée au-devant de la branche droite de la partie borizontale de la grille et s'engrenant avec la suiface cannelée de la branche

correspondante de la tenetle. Celle douille et le piçnon ne se trouvent pas sur la planche.

Cela fait, on introduit le,' foret com(iae n* A, dans le trou e qu'on voit en bas de la griffe et dans la douille, et, en dedans de cette grifle se trouve un écrou brisé destiné à mordre quand il en esl besoin sur la vis qu'on remarque au-dessus du manche du n* A. Ceci est destiné à agir avec la main seule.

Si ce moyen est insuffisant, on lui prépare la voie par le perforateur à poulie qui doit être mû par un archet ; mais cette poulie doit être elle-même maintenue par un tour en Tair que représente le n* 2, et qui se fixe au bas de la griffe dans le carré g (n" 5), par la vis de pression h (n' 4). Sur la tige du foret, du côté du manche ou de la poulie (n" 3), sont disposés des moyens d'arrêt qui empêchent la pointe de l'instrument de léser la vessie, et la plaie, pendant la manœuvre, est protégée par le prolongement de la douille.

Civiale dit son instrument applicable à un grand nombre de cas ; s'il disait à un certain nombre, je n'aurais aucune objection à faire ; mais, depuis Tinvenlion de la lithotritie, les très-grosses pierres sont extrêmement rares, et je crois que s'il eût eu un peu plus de foi dans la taille hypogastrique, il aurait eu moins souvent occasion

Gi9

¥ig. 72.

d'appliquer un appareil aussi compliqué. Je vois que les débris de la pierre de trois de ses opérés, les seuls d.ont le poids soit indiqué, ne pesaient que ÙO grammes chez deux et 50 chez le troisième. (Ouv. posl., p. /i02, /i85et USl), Pour moi, dans une pratique de plus de trente années, je n'ai jamais eu besoin de morceler la pierre, et j'ai eu affeire à de bien plus grosses.