CHAPITRE XV

9 vel^vea céBéralIléfl Mir le eh«lx dm ■iéthaJca yréeéëeBiMu — Des placages phopphail^wea el des réeldlve^.

Lorsque la lithotritie fit son apparition dans la science, beaucoup de notabililés se sentirent menacées : la plupart des chirurgiens haut placés» principalement ceux qui, pour la taille, étaient en possession de la foveur publique, trouvèrent mauvais qu'ont vint les troubler dans leur quiétude, et, ne voulant ni déchoir, ni se mettre à la suite de confrères plus jeunes et sans position officielle, crurent beaucoup plus simple de discréditer la nouvelle opération que d'en .étudier la minutieuse manœuvre. On s'y prit pour cela d'une manière sinon parfaitement loyale, au moins très-adroite : La taille, dit-on, peut s'appliquer à tous les cas de pierre ; la lithotritie, au contraire, ne peut avou* cette prétention; donc la taille est la méthode générale, donc la lithotritie n'est qu'une méthode exceptionnelle; donc elle lui est inférieure ; donc., venez à nous, vous tous qui souffrez de la pierre. C'était évidenunentla conclusion tacite de ce beau raisonnement

Qu'on joigne à cela le prestige des positions : c'était des professeurs de la Faculté, c'était des chirurgiens des hôpitaux qui tenaient ce langage, et leurs élèves, habitués à croire à la parole du maître, le répétaient urbi et orbi.

Cette pression amena nécessairement une réaction : on se combattit à coups de tableaux statistiques qui, quoique fort habilement établis, et peut-être même à cause de cela, furent tour à tour repous ses par les avocats de l'une et l'autre opération comme pièces fauss et de mauvais aloi, et, il faut bien l'avouer, ils eurent tous assez souvent raison ; car ce n'est pas dans les luttes passionnées que la vérité se dégage. Aujourd'hui, quand on relit ces discussions, quand on examine les faits présentés par les deux partis, on les trouve tellement th-aillés, tellement défigurés qu'on comprend

qu'ils aient dû se prêter aux interprétations les plus opposées et servir à la fois de moyen d'attaque et de défense aux partisans des méthodes rivales.

On gagne cependant quelque chose à les lire : on comprend mieux ce qu*on doit penser des statistiques qui nous ont été transmises par les deux siècles prédédents au sujet de la taille: on est confondu des merveilleux résultats que celte opération donnait alors» si on les compare à ceux qu^en obtiennent les chmu'giens de nos jours. C'est que Thonome est toujours le même, et que si, autrefois, on ne se disputait pas pour des méthodes, on se disputait pour des procédés : chacun prétendait posséder le meilleur et voulait le prouver. Tous assurément ne mentaient pas de propos délibéré, mais « les opérateurs les plus probes se plaisent souvent à se faire illusion sur la cause de leurs insuccès et les attribuent facilement à des causes étrangères à Topération. » (Thierry).

Combien de circonstances viennent effectivement compliquer nos faits en apparence les plus simples. Dans tous les cas, nous avons au moins trois grands éléments à considérer : i*" le malade, son âge, son sexe, sa constitution, Tétat de ses fonctions principales et jusqu^à son caractère; car on comprend qu*un caractère nerveux, impatient, ne se prêtera pas aussi bien à une opération minutieuse, qui se répète plusieurs fois, qu'un caractère opposé ; 2** les organes urinaires, la liberté ou Tétroitesse de Furèthre, Tétat du col de la vessie, des uretères et des reins, de ces derniers smtout dont les lésions sont si importantes, si fréquentes et malheureusement si insidieuses ; 3'* la pierre enfin qu'on parait avoir eu seule en vue dans toutes ces discussions, et qui, pour moi> ne vientqu'ea troisième ligne, quoique son volume et sa dureré aient quelquefois dans la balance de nos déterminations un poids décisif. J*aurais bien quelque chose à ajouter relativement à ropérateur : Est-ce que tous ont les mêmes idées, la même capacité pour telle et telle des méthodes en présence? est-ce que tous trouveront les mêmes ressources dans des combinaisons thérapeuthiques accessoires? et même, pour ce qui est seulement des dispositions d*esprit, est-ce que tous ont la même patience, le même soin^ est-ce que tous,par tempérament ou par suite de leurs occupations habituelles, cher-

cberont autant à dénouer le nœud gordien avant de songer à le rompre?

Or, quand des faits se passent entourés d'éléments si divers, comment les comparer ou les réunir sous forme d'unités ?

Un célèbre anatomo-pathologiste a écrit : non nwnerandœ^ seàper* pendmdœ sunt observatianes. Depuis, on a voulu presque supprimer le second terme de cette proposition; on soumit au calcul les unités les plus complexes qui existent Rien ne prouve mieux ce qu'il y a de singulier, je pourrais presque dire d'absurde dans cette prétention que ce qui est arrivé au judicieux Blandin. Le sort lui ayant donné pour sujet de sa thèse de concours pour le professoral le parallèle entre la taille et la lithotritiê, il fut conduit par la mise en regard des différentes statistiques, les plus authentiques, prendil soin d*ajouter, à ces conclusions:

Autrefois, (c'est-à-dire avant l'invention de la litfaotritie) les revers étaient aux succès dans la proportion de 1 à plus de 3; aujourd'hui (c'est-à-dire avec les deux méthodes) les revers sont aux succès dans la proportion de 1 à moins de 3.

Aujourd'hui, là, où l'on traite les calculeux par la litliotomie et la lithotritie, les revers sont aux succès comme i est à moins de 3 (Parallèle entre la taille et la lithotritie p. 162 ; 1834. )

Avec de pareilles prémisses, la conséquence naturelle devait être celle-ci : l'invention de la lithotritie a 6ié un malheur pour l'humanité et il faut s'empresser d'en condamner la pratique.

Eh bien non: le bon sens de l'auteur, égaré d'abord par le sentiment de sa position de candidat devant être jugé par une Faculté qu'il savait hostile à la lithotritie et surtout aux lithotriteurs, reprit bien vite le dessus, et , deux pages plus loin, sa première proposition terminale est celle-ci:

a La lithotritie est une heureuse conquête de la chirurgie; el'e doit marcher à la fois la rivale et la sœur de la lithotomie, mais jamais elle ne la remplacera complètement. »

Qui donc a prétendu qu'elle dût la remi^acer toujours? Est-ce que ce n'était pas des lithotriteurs qu'il était question tout à l'heure quand on nous disait que ceux qui traitaient parles deux opérations perdaient plus de malades que ceux qui ne pratiquaient que h taille?

Oui ies deux opérations sont sœurs; elles doivent s'enti^e-aider, soit isolénaent, soit conjointement, pour le soulagement de ceux qui souffrent ; mais quand il s'agit d'adapter Tune ou l'autre à tel cas particulier, sont-ce les statistiques, toutes vagues, toutes même plus ou moins erronées ou menteuses, qu'il faut consulter? non; car, par cela seul qu'il a fallu dépouiller les faits de toutes leurs différences pour les faire entrer dans le même tableau, celui-ci ne nous donnera toujours qu'une réponse absolue. Quand il s'agit d'une grande mesure d'utilité publique, d'une mesure qui a pour objet des masses, c'est d'après des résultats généraux qu'il faut se décider; mais il n'en est plus de même quand il s'agit d'applications particulières. Écoutons Lisfranc qui avait un choix à faire pour lui-même entre la taille et la litholritie. A-t-il consulté les statistiques pour se déterminer? non: « Je portais, dit-il un calcul depuis 18mois,eljetenaisàm'assurer de toutes les chances de l'opération. -Je consultai tout ce qui avait été écrit sur la matière; je pris des renseignements à domicile chez les personnes opérées; de toute cette enquête, il résulta cette conviclion pour moi que la lithotritie ne doit pas être exclusivement employée ; mais que, dans la plupart des cas, elle est de beaucoup préférable à la taille. Je me fis donc lithotritier, et me voilà. Pour M. Dubois, nul praticien peutêtre n'avait autant que lui pratiqué la taille et avec autant de succès; ceux-là le savent qui connaissent sa grande réputation ou qui ont suivi son excellente clinique; et, malgré tant de succès, quand il a eu la pierre, il se l'est fait broyer, et il est bien portant aujourd'hui. » (Rapport et discours sur la taille et la lithotritie, p. 28 ; 1835).

Ainsi voilà deux chirurgiens des plus éminents qui, ayant à leur disposition toutes ces statistiques qui ont servi de base au rapport de Velpeau si défavorable à la litholritie, ont choisi de préférence cette méthode, malgré les malédictions dont la poursuivaient depuis longtemps déjà leurs collègues. Chose plus remarquable encore : Sanson, l'honnête Sanson, qui, non-seulement avait signé le rapport de Velpeau, mais encore avait plusieurs fois pris la parole pour démontrer que « les chiffres sont accablants pour la lithotritie. .• Que la taille est bien moins douloureuse... que la lithotritie est

ioi?ie de convalescences plus longues, etc., » Sanson, dis-je, fut à son tour atteint de la pierre, et il se soumit à la lithotritie. Avaitil donc à la fin reconnu quMl y avait une autre marche à suivre pour apprécier sa valeur, et qu*on avait eu tort d*en juger par ses premiers essais? Velpeau, lui, ne mâcha pas les termes; il répondit à Lisfrane que si Duhois et lui s'étaient décidés pour la lithotritie c^est que leur tète n'était pas moins malade que leur vessie. C'est pour éviter pareil compliment, sans doute, que, pris lui-même à son tour d'une maladie de vessie, il eut, si j'ai été bien renseigné, l'esprit assez fort pour s'en tenir à ses propres lumières; mais il n*en fut pas plus heureux pour cela, car il mourut.

A mon avis, Lisfrane et Dubois prirent le parti le plus sage : dans leur position, quelques faits bien étudiés pouvaient mieux les éclairer que toutes les statistiques du monde. C'est ce que je fis, et, dès mon début dans la carrière, j'écrivais : « Dans les discussions académiques dont nous avons été dernièrement témoins, on a dit qu'on devait regarder la taille comme la méthode générale parce qu'elle peut s'appliquer à tous les cas, tandis qu'il en est ofi Ton ne pourrait sans témérité faire usage de la lithotritie : erreur flagrante et dans les faits et dans les expressions. Je dis qu'il y a erreur dans les faits, parce que, pour tout homme qui observe sans prévention, la lithotritie est infiniment moins dangereuse que la taille, et que les cas où elle peut être appliquée sont beaucoup plus nombreux que ceux qu'elle ne peut atteindre. Je dis, d'autre part, qu'il y a erreur dans les expressions ; car prétendre que la cystotomie est la méthode générale, parce qu'elle peut s'appliquer à tous les cas, c'est presque comme si l'on disait que, pour le traitement des maladies du genou, des fractures de la jatnbe, des anévrysmes de l'artère poplitée, l'amputation de la cuisse est la méthode générale » (thèse, p. 8, 1839). Depuis, mon opinion s'est confirmée, et c'est d'ailleurs, l'opinion générale. Il était impossible qu'il en fût autrement. Depuis longtemps, on sait à quoi s'en tenir sur la douleur de la lithotritie comparée à celle de la taille. J'en dirai autant de la durée comparative du traitement : si quelquefois, en effet, elle est plus longue par la lithotritie que par la taille; souvent aussi elle est plus rapide. Et puis, n'est-ce donc rien pour on malade d'être

baigné dans son urine pendant un mois, six semaines, mettons pendant quinze jours seulement, ce qui est une exception?

£t puis, on ne peut jamais répondre du succès de la taille faite dans les circonstances les plus favorables, tandis que bien des fois, certaines conditions étant données, on peut presque à coup sûr affirmer d'avance la guérison par la litholritie.

Je sais qu'au delà de ces cÀ& il en est un bon nombre où le doute commence; c'est alors que joue un grand rôle l'aptitude spéciale du chirurgien : l'un, grand partisan de la taille, lui donnera la préférence; un autre, qui aura davantage étudié la lithotritie, la choisira ; un autre combinera les deux opérations, et tous trois pourront avoir raison, même en ne réussissant pas, parce qu'ils espéraient tous trois trouver, chacun dans ses moyens, de plus grandes chances de succès.

Enfin j'ai dit qu'on peut élargir encore le cercle de la lithotritie par l'emploi judicieux de certaines combinaisons thérapeutiques.

On lit, par exemple, dans tous les ouvrages sur la matière, qu'une extrême sensibilité de l'urèlhre, que des spasmes du col de la vessie sont une contre-indication à la lithotritie ; mais, nous avons vu précédemment que le chloroforme dans certains cas (v. p. 303), que le nitrate d'argent dans d'autres m'ont permis mainte fois de vaincre ces difficultés, et, j'ai beau fouiller dans mes souvenirs, je ne me rappelle pas avoir jamais eu à le regretter. J'en dirai autant de l'impossibilité de retenir dans la vessie le liquide nécessaire aux manœuvres : ou a vu, p. 361, des preuves des bons effets des injections nitratées quand elle tient à une sensibilité excessive de la membrane muqueuse, du chloroforme quand elle dépend d'une trop grande irritabilité nerveuse. Je dois dire, cependant, que ce dernier cas, quand il est très-prononcé, est un de ceux où il est le plus difficile de mener le broiement à bonne fin, non pas pour la raison dont il s'agit; mais parce que les malades trop nerveux supportent difficilement la répétition des séances, le passage des fragments dans le canal, et, se révoltant contre les moindres souffrances, ils aggravent souvent, par leur exaspération continuelle, par leurs efforts incessants d'expulsion^ uq état qui, sans cela, n'aurait eu rien de grave.

J^ai dit aussi qu^on pense avoir trouvé, dans l'application de rélectricité à courants continus, un bon moyen de faire cesser la contracture de la vessie, (v. p. dO/i.)

Enfin, on a de tout temps accusé la litbotritie d'exposer aux récidives plus que la taille, en laissant dans la vessie des fragments, qui deviennent des noyaux de nouvelles pierres. Eh bien ce reproche est encore mal fondé, selon moi.

Et d'abord il s'en faut que la taille en soit aussi exempte qu'on le suppose : très-souvent, dans les manœuvres d'extraction, il se détache des écailles sous la pression des tenettes,saDS compter les cas où la pierre s'écrase complètement. Dans d'autres circonsconstances, avec la pierre principale il en existe de petites qui peuvent fort bien échapper aux recherches, lesquelles, dans les tailles périnéales surtout, ne sont pas toujours faciles ; et cela se comprend si on réfléchit à la profondeur des parties, et au désir bien naturel de terminer au plus vite une grande et grave opération.

Et puis, une fois celle-ci terminée, on ne recommence pas, sans indication bien pressante, les explorations avant ni même après la cicatrisation; tandis qu'après la lilhotrilie, il est de règle de les recommencer plusieurs fois avant de déclarer le malade positivement guéri. Or, si l'on se reporte à ce j'ai dit de l'examen de la vessie et de l'évacuation artificielle des fragments, on verra qu'un chirurgien soigneux a maintenant à sa disposition des ressources presque infaillibles.

Il est une grande cause de récidive qui avait passé, avant moi, je peux dire inaperçue, ce sont les plaques calcaires qui tapissent si souvent la vessie des calculeux. Mais ces récidives ne sont pas plus à craindre après la lithotritie qu'après la taille, parce que, lorsque ces placages existent, le traitement par l'une ou l'autre méthode dure presque toujours assez longtemps pour qu'elles aient le temps de se détacher avant les dernières explorations dans un cas, avant la cicatrisation dans Tautre. Le procédé qui doit exposer le plus à ce genre de récidive c'est la lithotritie périnéale avec simple dilatation, parce qu'alors on a affaire à des pierres assez volumineuses pour que des placages de ce genre

aient pu se former, tandis que le col de la vessie se referme assez vite pour qu'ils n'aient pas le temps de se détacher et de sortir (1),

Ces placages ont été pour moi le sujet d'un mémoire que j'ai lu le 8 mars 186/i, à l'Académie de Médecine, fait imprimer dans la Gaz. hebd. de méd, et de chir, , et que je vais reproduire.

Il arrive souvent qu'après la lithotritie tous les signes delà pierre ne lardent pas à se reproduire, et l'on en conclut assez naturellement que l'opération n'a pas été complètement faite, que des fragments ont été laissés et sont devenus noyaux de pierres nouvelles. Les cas ne sont pas rares où cette cause est en effet la véritable, et cela s'explique aisément si l'on réfléchit que les moyens employés par la plupart, pour explorer et nettoyer la vessie, sont tout à fait insuffisanis, que quelques opérateurs manquent d'expérience et d'éducation tactile, et que très-souvent des états pathologiques du col de la vessie, et de la vessie elle-même, font que des débris échappent aux recherches. . Mais il est une autre cause à peine soupçonnée, quoiqu'elle ne soit point rare non plus ; et, comme il est souvent difficile de la

(1) Ce n'est pas la seule cause de récidive après la lithotritie périnéale. t Plusieurs de mes opérés, dit M. Dolbeau dans un nouveau travail qu'il vient de publier et qui contient vingt observations de guérison, y compris celle du premier ouvrage, un tiers, peut-être, ont rendu plus ou moins vite après l'opération des débris calculeux, tantôt de la poussière, tantôt des fragments assez volumineux » (p. 129.). A Tautopsie d'un sujet presque guéri de sa plaie, on a retrouvé « plusieurs grains phosphaUques » malgré les soins mis à évacuer les débris, et le lobe moyen, légèrement tuméfié et nicéré, « présenUiit des incrustations phosphàtiqnes » (p. 190). A la suite d'une opération «facilement exécutée dans l'espace de trois quarts d'heure», la plaie guérit en quatorze jours ; mais les urines restèrent troubles, et, après cinq mois, le malade revint avec tous les signes de la pierre (p. 131). Est-ce un fragment, est-ce un placage qui fut cause de la récidive? je pencherais vers cette dernière opinion, parce que la première pierre ét^it d'acide Hrîque, tandis qiië la seconde était purement phosplialique. Chez un autre malade, une fistule persiste au bout de deux mois; on sent dans la région membraneuse une rugosité ; on dUate la fistule et on retire six grammrs de fragments phosphatiques (p. 173). Un autre, débarrassé, en août 1869, d'une petite pierre pliosphatique, demandait des soins à un autre chirurgien en t8W(p. 224>

prévenir, il importe au plus haut point de la connaître, non seulement dans Tintérèt du malade, pour en combattre à temps les effets, mais encore dans celui du chirurgien, dont la réputation pourrait se trouver compromise. C'est sur cette cause, déjà signalée par moi {Rcch. de 1856 p. 581), que je me propose de rappeler aujourd'hui à Fattention.

Un homme, très-haut pla^'é dans renseignement avait été litliotrilié, et, après plusieurs recherches infructueuses, déclaré guéri. Mais, les symptômes persistant toujours malgré la sortie ultérieure de nombreux fragments, il me fut adressé par mon ami le D' Vigla, au mois de lévrier 1863. Ma sonde coudée me fit sentir immédiatement une masse de débris, et sept petites séances de lithotritie, faites du 22 février au 30 mars, amenèrent Textraction d'une quantité qu'on peut évaluer à une grande cuillerée. De même que ceux qui étaient sortis spontanément, ils étaient anguleux, fragmentés, formés d'acide urique ou d'urates, et recouverts d'une mince couche phosphatique.

Il faut dire que ce qui en gênait la sortie, c'était un commencement de valvule au col de la vessie qui empêchait celle-ci de se vider complètement.

Enfin je ne trouvai plus rien, et l'état s'était tellement amélioré que le malade se crut cette fois guéri et partit pour la campagne.

Mais les symptômes d'irritation, réveillés au bout de quelques semaines^ le ramenèrent à Paris le 29 juin. Je recherchai s'il n'y avait pas de nouveaux débris : je ne trouvai rien et il retourna à la campagne.

Malheureusement, les accidents s'aggravèrent de plus en plus, et, ne réfléchissant pas qu'ils avaient précédé l'exploration, puisque c'était eux qui l'avaient molivée, il s'en prit à elle, et ne voulut plus s'y soumettre, malgré l'état pitoyable dans lequel il passa tout son été.

De retour à l'automne, il revint me voir; mais, bien que j'aflSrmasse qu'il devait avoir une nouvelle pierre dans la vessie, ii persista à ne pas vouloir se laisser explorer, et peut-être s'y seraitil refusé indéfiniment sans la circonstance que voici. Peu après notre entrevue, il éprouva de la difficulté à uriner, et, après

quelques efforts, il expulsa spontanément une sorte de bouchon formé par le pelotonnement d*un lambeau d'environ 1 cent, de large et i cent, et demi de long, membraneux d'un côté et incrusté çle phosphate calcaire de Tautre. Aujourd'hui la dessiccation de la matière organique a diminué ses dimensions et Ta recoquille du côté membraneux.

Dès lors, vaincu par l'évidence, mon malade se laissa examiner, et je reconnus, dans le fond et à droite, un magma de consistance plâtreuse dont cinq séances d'extraction, faites dans la dernière quinzaine d'octobre, le débarrassèrent. Cette substance n'a plus, comme on le pense bien, conservé aucune forme dans les cuillers de rinstrument; mais, dans l'une des dernières séances, il m'arriva de sentir un frottemenf évidemment pierreux sur la paroi latérale droite de la vessie, et de ne pouvoir rien saisir, malgré tout le soin que j'y mis ; le jour même ou le lendemain , le malade expulsa un nouveau lambeau membraneux assez semblable au précédent, et de forme encore plus caractéristique. Ce lambeau que je présente également à l'Acadénie, a été sans doute détaché de la muqueuse par les frottements de l'instrument.

Depuis ce temps l'état de la vessie s'est amélioré; néanmoins elle donne encore des mucosités assez épaisses dans lesquelles on découvre presque toujours, à la simple loupe, des cristaux phosphatiques : l'urine est fortement alcaline, brunit l'argent, a une odeur fétide, et il y a, de temps en temps, des douleurs rénales, phénomènes qui diminuent graduellement. La santé générale se maintint pendant un certain temps; mais, au mois d'avril 186/i, cet intéressant malade a succombé aux progrès croissants d'une débilité, d'une infiltration générale, d'une véritable anémie. Cette terminaison n'cfurait-elle pas été précipitée par l'usage des eaux alcalines auquel il se livra malgré moi? (J'omets des extraits de mes Rech. de 1856, relatifs à la formation de ces dépôts déjà exposée p. 72. )

N'est-il pas évident que les plaques membraneuses d'un côté, phosphatiques de l'autre, rendues par notre malade, s'étaient détachées, l'une spontanément, l'autre artificiellement de la face interne de la vessie? ne l'est-il pas également que, si la première n^était pas sortie spontanément et n'était pas venue vaincre la résis-

tance da malade à une noavelie eiploration, celte plaque aurait grossi par TadditioD de nouvelles coucbes sur chacune de ses faces et serait devenue le noyau d^un calcul plat si elle était restée étendue, plus ou moins sphériqoe si elle s^était pelotonnée? Or, si Ton réfléchit que des placages phosphaUques de ce genre se rencontrent très-fréquemment à la face interne de la vessie des malades qui ont succombé aux effets de la pierre, loin de s''étonner qu'ils deviennent ainsi cause de récidives assez fréquentes après la lithotritie et la taille, on sera surpris quMl ne le soient pas plus souvent encore, surtout dans les cas où il existe un obstacle à ce que Turine les entraîne au dehors avec elle. Probablement que souvent ils se détachent avant la fin des extractions dans la première opération, et avant Tobliléralion de la plaie dans la seconde. Plusieurs chirurgiens ont, en effet, signalé la sortie de membranes incnislécs de matières pierreuses après la taille, et celles-ci doivent alors se détacher d'autant plus vite que la muqueuse de la vessie reste constamment froncée tant que Turine s'écoule par la plaie, sans séjourner dans son réservoir. Après une taille vésico-vaginale pratiquée par le D" Rames (d*Au* rillac), « la muqueuse fut trouvée rugueuse, incrustée de graviers, présentant au toucher l'apparence de papier de verre. » Le dixième jour après l'opération, a cette membrane s'exfolia et entraîna le sable qui la rendait rugueuse. » {Gaz. des Hâp, 1862, p. 359.)

Est-ce à dire qu'à cet égard la lithotritie soit inférieure à la taille? Nullement; avec les moyens d'extraction que nous possédons, avec mon litbotribe à cuillers, dont les mors sont d'égale longueur, on peut toujours saisir ces lambeaux, si minces qu'ils -soient; avec ma sonde à double courant surtout, on peut les extraire (v. p. 387).

Un agent qui m'a paru accélérer beaucoup la chute de ces sortes de placage, ce sont les injections^ de nitrate d'argent dont j'ai fait connaître, en 1844, les merveilleux effets contre les catarrhes de la vessie. M. Ségalas qui s'en est également déclaré le champion, a pensé qu'elles pouvaient donner lieu à la pierre en coagulant le muco-pus qui deviendrait ainsi le. noyau d'un corps étranger (Union

médicale 1859, 1. 11). Je crois que cet inconvénient n'est pas impossible et qu'il exige qu'avant l'injection, et après, soit immédiatement, soit le lendemain, on fasse dans la vessie des irriga lions abonilantes avec une large sonde ; mais je crois aussi que, dans beaucoup de cas, on aurait tort d'attribuer au nitrate les matières phosphatiques dont l'expulsion suit son emploi, surtout quand il se présente, comme je l'ai vu bien souvent, sous forme de plaques phosphatiques adhérentes à la muqueuse.

Les chirurgiens qui ont observé par hasard ces placages de la muqueuse vésicale, ont presque tous signalé leur coïncidence avec une inflammation de cette membrane. Les uns ne paraissent pas en avoir recherché la raison ; flowship dit que, dans les cas où la vessie est fortement irritée par de la gravelle, l'excitation finit par . amener un épanchement de lymphe coagulable à la face interne de la vessie, et qu'il n'est pas rare alors de trouver de la matière calculeuse adhérente dans les endroits où l'épancliement s'est produit d'abord {A pract, treat, on ihe most imp, compL etc. p. 122, 1823). Il ne s'explique pas davantage. Civiale paraît croire que le phosphate est fourni par une sécrétion de la paroi vésicale, et que les couches immédiatement en contact avec elle sont les plus récentes {De Caff, calcul, p. 539).

Mais si l'inflammation était la cause principale de ces dépôts, on devrait les observer chaque fois que la muqueuse est un peu sérieusement enflammée, et sur toutes les surfaces malades; or ils sont . encore assez rares comparativement aux cystites. Ensuite, dans la même vessie enflammée, on les rencontre sur le sommet des mamelons et presque jamais dans les anfructuosités qui les séparent. Bien plus, on a vu dans certaines opérations de taille, le trajet de la plaie se recouvrir totalement d'incrustations semblables. Gomment un chirurgien, qui pubUait des faits de ce genre, a-l-il-pu, lui aussi, s'en prendre exclusivement à la cystite {Gaz, des Hôpitaux, 186û, p. 6 et 10)? Que pourrait faire la cystite sur la plaie? Et puis, estce qu'il n'y a pas presque toujours de la cystite quand on pratique ja taille ? Pourquoi ces incrustations $ont-ell6s si lojn d'être constantes ?... J'ai attribué, dès 1856, un grand rôle à l'inflammation de la vessie; mais j'ai dit quelque chose de plus et néanmoins mon explication était encore incomplète.

Pour moi, le phosphate qui forme ces couches n'est pas fourni par la muqueuse, mais par Furine ; aussi une altération de ce liquide précède-t-eile constamment leur formation. La cause la plus ordinaire de cette altération, c'est une inflammation chronique des reins qui, en rendant leur sécrétion alcaline, neutralise Tacide nécessaire à la dissolution des phosphates» sels presque insolubles dans Teau, dans les liquides alcalins, et solubles au contraire dans les acides. Voilà ce qui explique pourquoi ils peuvent se déposer sur toutes les surfaces qu'ils touchent, sur la pierre, sur les fragments comme sur les muqueuses, aussi les voit-on quelquefois recouvrir la face interne des bassinets, des uretères, de la vessie, de Turèthre et la peau elle-même, quand elle est baignée par Turine, qu'il y ail eu ou non une opération préalable. Dans ces cas extrêmes, ces sels se déposent partout où Turine s'écoule ; mais il en est d'autres où il faut qu'ils rencontrent certaines conditions qui favorisent leur adhésion, par exemple une surface ulcérée, toroenteuse. Or, c'est ce qu'ils trouvent souvent dans les vessies soumises pendant quelque temps aux frottements d'un coi*ps étranger, tel qu'une pierre, une sonde. Nous avons vu qu'ils recouvrent habituellement le sommet des mamelons formés par le froncement de la muqueuse : ce sont aussi les points les plus exposés à être ulcérés par les frottements ; s'ils se déposent bien plus rarement dans les anfractuasités, c'est que la muqueuse y est beaucoup moins exposée à perdre son polL Une surface incisée et suppurante leur présente également ces conditions favorables d'adhésion. L'écrivain de la Gaz. des Hôp. que je citais tout à l'heure, et qui trouverait sans doute mauvais que je le nommasse, lui qui a pour système de ne nommer aucun de ceux de ses contemporains dont il emprunte les idées, croit que ces dépôts se forment à la surface adhérente de la muqueuse (1); il aurait bien dû, en raison de leur apparition sur les plaies qui suivent la cystotomie, ce dont il a été surtout frappé, nous dire comment il s'explique une telle opinion qu'il affirme reposer sur l'examen microscopique. Le dépôt, dans son hypothèse, ne pourrait se produire qu'après la séparation des lambeaux membraneux.

(1) Bn voyant la ressemblance de celle opinion avec celle de Civialc, cliacua devine quHl s'agit ici de M. DoUicau.

Mais alors pourquoi pas des deux côtés? D'ailleurs nous voyons tous les jours le. contraire, c'est-à-dire des plaques phosphàtiques à la surface de muqueuses encore adhérentes. Pour moi ce sont elles qui déterminent la mortification et la chute des lambeaux en question.

Les opérations de taille, après lesquelles ce phénomène d'incrustation se manifeste, guérissent, ainsi que Ta dit le même écrivain, plus difficilement que les autres. Mais voyons un peu plus loin que nos sens, et reconnaissons que Tincrustalion ne joue là qu'un rôle bien secondaire. La vraie cause de cette lenteur de la cure, c'est la néphrite chronique qui a donné naissance à l'incrustation. Qu'on relise l'observation remarquable et tant citée de Ledran, voici ce qu'on y trouve : « Pendant ce temps, il survint beaucoup d'accidents, comme fièvre continue avec de fréquents redoublements ï quelquefois tension du ventre, d'autres fois une simple bouffissure ; tantôt des constipations opiniâtres, parce que les sécrétions ne se faisaient pas ; tantôt des cours de ventre par irritation, des nausées et même des vomissements. » {Opér, de Chir. p. i9/i; Brux. 17A5). Pour quiconque a l'habitude des maladies des voies urinaires, ne sont-ce pas là des signes de néphrite chronique? L'écrivain de la Gaz. des Hâpit. dit : « Les troubles du côté du tube digestif dominent dans la plupart des observations; chez tous nos malades, le symptôme important a consisté dans une diarrhée séreuse Qpiniâlre et rebelle à toutes les médications rationnelles. D (Loc, cit. p. 11). Mais est-ce que cette diarrhée n'est pas, . en effet, un des phénomènes les plus fréquents et souvent ultimes des néphrites avancées? Et cependant, jusqu'où va la préoccupation de l'auteur! Voici ce qu'il dit dans sa troisième observation : « L'anatomie démontra une double lésion des reins; nous devons seulement nous arrêter sur l'état de la vessie...» Ainsi, pour lui, la lésion des deux reins n'était rien, celles de la vessie étaient tout!

La conclusion principale de ce mémoire^ c'est que, toutes les fois qu'on opère un malade, soit par la taille, soit par la lilliothritie, il faui^ surtout si ce malade offre des signes de néphrite chronique avancée, avec alcalinité de l'urine et tendance aux dépôts phosphàtiques, il faut, dis-je, se tenir en garde contre l'exfoliation de

lambeaux de muqueuse incrustes de ces sels, lambeaux qui pourraient devenir noyaux de pierres secondaires.

Mes instruments évacuatoires m*ont rendu, dans des cas de ce genre, des services incontestables. Parfois je crois avoir prévenu des récidives en conseillant de faire, pendant quelques semaines après Fopération, des injections dissolvantes avec une solution trèsétendue d'acide chlorhydrique ou azotique (de3à6 gouttes par verre d'eau) dont on laisse chaque fois une certaine quantité dans la vessie.

Mes observations, depuis la publication de ce travail, n'ont fait que me confirmer dans les idées que j'y expose. J'ai essayé contre ces placages les injections d'acide phénique, et je ne leur ai reconnu d'autre propriété que celle de désinfecter lurine, qui est toujours plus ou moins fétide en pareil cas. L'instrument figuré p. 9/t m'a plusieurs fois servi à détacher les plaques phosphatiques en promenant doucement son bec sur elles d'un côté à l'autre. M. Reliquet pense en avoir accéléré la chute au moyen de courants électriques continus qui permettaient de dilater brusquement la vessie. (Oj9* cit, p. 758). Je ferai remarquer que cette extension se fait par le déplissement des anfractuosités intennédiaires aux mamelons formés par la muqueuse enflammée, tandis que c'est presque uni quement sur le sommet de ces mamelons qu'on rencontre les couches calcaires. D'ailleurs il importe que ces plaques ne se détachent pas Irop vite : j'ai vu leur chute accompagnée d'hémorrhagies abondantes et suivie de symptômes généraux annonçant une infection urineuse.

Je donne en ce moment des soins à un négociant de Metz, auprès duquel M. Marc Scée fut appelé plusieurs fois en consultation. Il m'était venu au mois de lévrier 1872 dans le plus trisle état, rendant des urines d'une fétidité extrême, couleur de sang, chargées de caillots volumineux, et donnant un dépôt épais, noir, glaireux, filant et mêlé d'une quantité considérable de grains phosphatiques. Avec cela prostration, fièvre, absence complète d'appétit Grâce à des lavages quotidiens avec une solution d'acide phénique au millième et à trois ou quatre injections nitratées (v. p. 158), tous les symptômes s'amendèrent peu à peu : le sang avait presque disparu, le. pus était réduit des neuf dixièmes et nullement filant, l'appétit était revenu ; bref, il était question de se rendre en pior-

mandie. Il faut dire qu'une nouvelle exploration m'avait encore fait constater la présence de plaques calcaires en haut et à gauche de la vessie, et j'avais plusieurs fois exprimé ma surprise de n'en plus voir sortir.

Mais, au commencement de juillet, des hématuries reparurent très abondantes, assez pour que je donnasse le perchlorure de fer à la dose de /iO gouttes de solution normale dans 125 grammes d'eau distillée, une cuillerée toutes les trois ou quatre heur^. Au bout de quelques jours, les forces baissèrent rapidement, la fièvre reparut et de la douleur de gorge se manifesta. Je craignis d'abord une action irritante du perchlorure de fer et j'en suspendis l'usage ; mais, au bout d'un jour ou deux, une angine pultacée des plus intenses se déclara, avec laquelle nous sommes aux prises depuis quinze jours. Aujourd'hui, 6 août, le malade va mieux, la fièvre a cédé, les urines sont moins chargées que jamais; mais des lambeaux membraneux incrustés de phosphates sortent en quantité, nécessitent l'emploi des plus fortes sondes, et encore faut-il souvent aspirer avec une seringue pour en déterminer l'issue. Quand je vois que l'injection sort lentement, j'en pousse une petite quantité avec lenteur pour ne pas refouler ce qui en gêne le cours, et j'aspire ensuite brusquement pour le fixer dans les œils de la sonde ; finalement, je retire celle-ci' et, avec elle, je ramène le lambeau phosphalique.

Je ne pense pas qu'on puisse accuser le perchlorure de fer d'avoir provoqué cette angine, puisque M. Au brun Ta employé à de bien plus fortes doses, et avec succès, contre les afleclions pseudomembraneuses de la gorge. Mais voici comment je m'explique cette rechute dont j'ai pu suivre toutes les phases : Il est probable que la réapparition du sang a coïncidé avec la chute des plaques dont, huit ou quinze jours auparavant, j'avais constaté l'existence, et que de larges surfaces, mises à nu simulianément, devinrent le siège d'une absoiption considérable d'urine qui détermina une sorte d'empoisonnement, le retour des accidents généraux et l'angine diphthéritique. Pendant ce temps le sang disparut et ce n'est qu'après b'ètre divisés par pu (réfaction que les lambeaux sortirent. Nous entrons actuellement dans une période meilleure^puisse-t-elle cette fois devenir persistante !