I". — DES PIERRES DES HERNIES VESIGALES

Parfois des pierres se forment dans une hernie de la vessie ou cystocèU. Le premier exemple connu (Th. Bartholin, Htst. anat, cent. IV, hist. 28) appartient à Dom. Sala, et nous devons la première étude sérieuse qui en ait été faite à Verdier (Menu acad, chir., t ill). La plupart des hernies vésicales se font par le canal inguinal chez Thomme; celles du canal crural sont, au contraire^ plus communes chez la femme. On en a vu aussi faire bosse sous les téguments du bas-ventre. Ces pierres étant très*rares, je me borne ici à résumer en quelques propositions ce qu'on peut dire à leur sujet.

Des pierres peuvent passer de la vessie dans la partie herniée; d'autres fois c'est dans celle-ci qu'elles se foiment. Quelle que soit leur origine, elles peuvent prendre dans la poche un volume qui ne leur permet pas de rentrer; quelques-unes vont et viennent d'une cavité dans l'autre.

En général, on n'est averti de leur présence que par le toucher joint aux signes d'une hernie vésicale. Cependant il parait que le malade de Sala éprouvait des douleurs analogues à celles que donne une pierre dans la vessie elle-même.

Gomme celle-ci est naturellement en dehors du péritoine, cette membrane ne lui forme pas un sac dans les cas de hernie ; cependant lioe hernie épiploïque ou intestinale peut descendre derrière elle et même se placer au-devant.

Quand une cystocèle contenant une pierre est réductible, il faut toujouK opérer celte réduction, parce que l'incision de la vessie pour extraire le corps étranger pourrait être suivie d'une infiltra-

tion urineuse si elle rentrait dans le ventre. Du reste, avec les ressources que nous fournit aujourd'hui la lilhotritie, il sera presque toujours bon, contrairement à Topinion de Verdier, de faire rentrer la pierre quand on le peut, la portion herniée de la vessie fût-elle adhérente extérieurement

Cette précaution serait indispensable pour éviter deux opérations si, avec des concrétions herniaires susceptibles de rentrer, il en existait d'autres dans la vessie.

On ne doit jamais oublier que ces incisions, si elles ne sont pas dangereuses, exposent presque toujours à une fistule urinaire.

Néanmoins, si la pierre était trop volumineuse pour rentrer et si la vessie était adhérente, comme elle Test presque toujours alors, il faudrait recourir à Tincision directe.

Si la tumeur n'est pas compliquée d'une hernie épiploique ou intestinale, il suffît d'y plonger le bistouri et de retirer la pierre; on la dégagerait de l'anneau si elle y était enclavée.

S'il y a en même temps hernie intestinale ou épiploique, on commencera par la réduire, et si elle était étranglée de manière à nécessiter l'opération, on pratiquerait celle-ci d'abord et on inciserait ensuite la poche vésicale pour en extraire la pierre.

Toutefois, si la vessie n'était réductible ni par le taxis ni par l'opération, et que la pierre fût peu douloureuse. Deschamps conseille de s'abslenir, plutôt que d'exposer nécessairement le malade à une fistule incurable, la hernie ne permettant pas de comprimer l'anneau.

En effet, après l'extraction de la pierre, il y a deux indications à remplir : donner issue à l'urine de la vessie au moyen d'une sonde élastique, et Tempècher d'arriver dans la pocbe par une compression permanente sur l'anneau.

Les hernies de vessie à travers les muscles du bas-venlre ne contenant presque toujours que des poches dues à une hernie de la muqueuse à travers la musculeuse, et cette hernie pouvant avoir lieu dans une partie recouverte par le péritoine, Deschamps conseille, en cas de pierre, même bien constatée^ de s'abstenir, à moins d'être sûr que la pierre est dans l'ouraque, lequel est hors du péritoine.

Il a étô question, pages 70, 3/i8 et â52, de la cystooële vaginale; les autres sont des faits tellement exceptionnels quMI est inutile d'en parler.

§ II. — DES CALCULS DE l/URÈTHRE ET DU PRÉPUCE.

Les détails dans lesquels j'ai été forcé d'entrer à propos de Teztraction des corps étrangers engagés dans Turèthre (cb. viii) et de l'extraction artiûcielle des fragments après la lithotrilie (ch. xiii) abrégeront beaucoup ce que j'ai à dire sur les calculs foi mes ou développés dans l'urëthre (Y. p. 57). Je ne m'occuperai donc ici que de ceux qui, pour une raison quelconque, ne peuvent être extraits par les moyens décrits dans ces chapitres.

On peut rencontrer des calculs dans toute l'étendue de l'urèthre; mais c'est surtout dans les régions prostatique et membraneuse. Tous les points de la spongieuse peuvent également en être le siège, surtout quand il y existe un rétrécissement derrière lequel un gravier s'est arrêté et a pris du développement; quand cette partie du canal est saine, on les rencontre le plus souvent dans la partie antérieure de la région bulbeuse où l'urèthre se rétrécit, et dans la fosse naviculaire, derrière le méat qui est le point le plus étroit de ce conduit. Parfois celui-ci en est presque rempli. Enfin, des calculs peuvent se former au-dessous du prépuce, quand celui-ci est étroit naturellement ou rétréci

Dans Texposition du traitement, procéder d'avant en arrière est sans contredit la marche la plus rationnelle.

Plusieurs fois, à Taide d'une curette, j'ai pu extraire des concrétions calcaires existant en masses assez volumineuses^ mais friables, sous le prépuce. Des lotions poussées profondément derrière la couronne du gland en achèvent l'ablation.

Dans d'autres circonstances, l'incision ou l'ablation du prépuce sont nécessaires (v. p. 101). L'opération du phimosis a dans ces cas le double avantage de faciliter l'extraction des concrétions existantes et d'en prévenir la reproduction.

Quant aux calculs de la région spongieuse, souvent, des pinces ordinaires suffisent ; en tout cas, il est rare qu'on ne puisse les broyer

avec riûstrument représenté p. 96, qai, s*il n'est pas nouveau quant à la forme, Test du moins par les nombreuses indications nouvelles que je l'ai appelé à remplir. Pour peu que le calcul ait d'épaisseur et surtout de longueur, le brise-pierre uréthral d'Âmussat serait évidemment inapplicable; le mien attaquant la pierre, 'Hon d'avant en arrière, mais d'un côté à l'autre, est rarement inapte à la saisir, et s'il y en a plusieurs, on les prend, on les écrase, et on les extrait l'un après l'autre. Quand le corps étranger est borné en avant par une partie étroite ou rétrécie du canal, il est souvent nécessaire de le repousser un peu en arrière pour permettre le développement de l'instrument. Mais il est des cas dans lesquels la pierre a dilaté ou perforé le canal, et s'est ainsi creusé une loge, le plus souvent dans sa paroi inférieure ; une fois, je suis parvenu, en tournant le bec en bas, à en écraser une ainsi nichée au niveau de la racine antérieure du scrotum.

Quand le broiement n'est pas possible, il faut inciser sur le trajet du canal, et l'extraction se fait ordinairement alors avec facilité. Gelse conseille d'attirer autant que possible la peau de la verge au-devant du gland, de la lier et de faire, sur le côté de l'urèthre, une incision longitudinale par laquelle le calcul est extrait, de manière qu'après Topération faite et la ligature enlevée, la peau vienne recouvrir la plaie et faire en sorte que l'urine reprenne son cours naturel, {lib. VII ^ cap, 26, arL i.) Ce précepte est bon et doit encore être mis en usage quand l'état des parties le peimet, sauf peut-être en ce point qu'il vaut mieux inciser en bas, où les vaisseaux sont plus petits que sur les côtés ; mais les occasions en seront beaucoup plus rares aujourd'hui que l'extraction pourra presque toujours être faite par la voie naturelle. Et, de plus, il est évident que, s'il y a un abcès, si la peau est adhérente, ulcérée ou près de l'être, l'incision devra être pratiquée directement : c'est ce qu'a fait M. Lanzert, de Sl-Pétersbourg, dans un cas où six calculs articulés bout à bout remplissaient et distendaient toute la portion spongieuse. Au milieu de la face inférieure de la verge il s'était formé un abcès dont le sommet était recouvert d'une peau amincie et grisâtre; on l'ouvrit et il en sortit du pus et l'un des calculs moyens; Ua agrandissement du côté du méat permit d'ex-

traire les antérieurg, et par un agrandissenieDt pareil du coté du scrotum on put retirer le reste (Yoillemier; maL uritL I, p. /^91).

Quand la pierre se trouve au niveau du scrotum, le précepte de Gelse n'est plus applicable, et c'est alors surtout qu'il faut tâcher ou de la broyer ou de la repousser vers le périnée ; car Tincision dans ce point expose à Tinfiltration d'urine. Deschamps dit avoir deux fuis réussi en distendant le canal par de Tair au-devant du corps à extraire au moyen d'un tube à robinet, ce qui permettait au calcul de mieux obéir à l'impulsion de l'urine. (Op, cit., t. IV, p. 235.) Quand l'incision ne peut être évitée, il faut se garder de tirer la peau des bourses soit en avant, soit en arrière ; mais il faut le faire transversalement en portant un testicule à droite et l'autre à gauche, et, si l'on a besoin de donner à l'incision une certaine étendue, on la prolongera surtout du côté du périnée où l'urine trouvera un écoulement plus facile. On met ensuite à demeure une forte sonde élastique, et, au moyen d'un bandage convenable, on maintient, autant que possible, les parties dans la position qu'on leur a donnée pendant l'opération, en ayant de plus la précaution de n'exercer aucune pression sur la plaie, de manière que rien n'arrête les quelques gouttes qui pourraient s'y présenter malgré la sonde. Quand, par suite du travail inflammatoire, le tissu cellulaire s'est condensé et qu'on n'a plus à craindre l'infiltration urineuse, on peut se départir graduellement de ces précau* tions et même favoriser le rapprochement des bords dé la plaie.

Quand la pierre occupe la région périnéale de l'urèthre, il est rare qu'elle ne puisse être brisée et extraite au moyen de mon lithotribe explorateur, en raison de l'ampleur du canal dans celte région. Si Ton n'y parvient pas, il n'y a pas moyen de la refouler et on ne ferait qu'aggraver les difficultés en la tirant en avant. U faut faire la boutonnière sur la paroi inférieure du canal et la faire assez largement pour que le calcul puisse sortir facilement et sans tiraillements, qui auraient pour effet d'augmenter l'inflammation du tissu spongieux de Turèthre, épais en cet endroit, et d'exposer à la phlébite, À l'absorption urineuse et consécutivement à un rétrécisement. On met ensuite une sonde à demeure et on panse, ■ comme il a été dit précédemment. En raison de l'épaisseur des

tissus intéressés, on a moins à redouter une fistule dans cette région que dans la portion pénienne.

Règle générale : s'il existe un rétrécissement au-devant du calcul, il faut le comprendre dans la division, soit avant, soit après l'extraction. S'il s'est fait une infiltration urineuse, il faut, après l'extraction, débrider les parties infiltrées comme on le ferait sans la pierre. Du reste, toutes les fois qu'un abcès se développe sur le trajet de l'urèthre, eûl-on la certitude qu'il n'est pas urineux, il faut se hâter de l'ouvrir, conformément aux recommandations de Deschamps {Lor, cit. p. 2û8), qui me semble ici plus dans le vrai que Desault, qui conseillait de n'ouvrir que « le plus tard possible » les dépôts non urineux, même ceux formés dans les tuniques de l'urèthre (J. de chir, t. If, p. 357).

Quand une pierre se trouve dans la région membraneuse, elle est, toutes choses égales d'ailleurs, plus diiiScile à briser et à extraire que dans le bulbe même, à cause du collet du bulbe qui offre une assez grande résistance au développement des instruments ; cependant j'en suis venu à bout presque toujours, soit avec le lithotribe explorateur, soit avec le lithotrible uréthral d'Amussat, surtout quand je parvenais à la refouler tant soit peu. D'ailleurs, lorsqu'on ne peut la broyer comme il a été dit p. 39^, il faut, si faire se peut, la repousser dans la vessie. Deschamps blâme cette manœuvre (ibid. p. 199); mais on n'avait pas de son temps la ressource de la lithotritie.

Quand la pierre ne peut être déplacée par les voies naturelles, il faut l'extraire par une incision. On conseille généralement d'introduire un cathéter cannelé entre elle et le canal, et de faire ensuite une opération analogue au premier temps de la tai^e latéralisée. C'est ce que je fis en 1861, à Tournus, sur un enfant de ./i à 5 ans, qui me fut présenté par les docteurs Canard fils et Pariset. Cet enfant, d'un embonpoint exagéré, portait une pierre derrière le collet du bulbe; des tentatives pour l'extraire avec la curette articulée n'eurent d'autres résultat que de l'enfoncer dans les chairs. Je passai donc un petit cathéter cannelé, et, sur lui, je fis une incision oblique en dehors qui me permit d'extraire un calcul d'oxalate de chaux du volume d'une aveline. Ce qui m'est arrivé

dans ce cas est un accident auquel expose souvent la curette articulée, surtout au delà de la courbure du canal. En agissant plus méthodiquement, il sera rare d'avoir aujourd'hui, avec nos moyens d'extraction, besoin d ouvrir le périnée pour une pierre aussi petite.

Quand elle est assez grosse pour empêcher une sonde conductrice de passer, nos auteurs conseillent d'introduire dans le rectum l'index gauche dont l'ongle a été préalablement rogné, de le porter derrière la grosseur que la pierre fait de ce côté, et, pendant qu'un aide tend la peau, de faire une incision oblique un peu audessous de la voûte des pubis jusque vers la tubérosité de l'ischion gauche. Cette première incision faite, tandis que le doigt introduit dans Tanus pousse la pierre vers le périnée, l'autre doigt est porté dans la plaie pour reconnaître le calcul , et on incise sur celui-^i, de haut en bas ou de bas en haut, avec la pointe du bistouri, de manière à le mettre complètement à nu ; après quoi, ou bien on le pousse avec le doigt introduit dans le rectum, on bien on l'extrait avec des pinces à anneaux, ou bien enfin on le fait basculer avec la petite extrémité d'une spatule. On a encore conseillé d'arrêter l'extrémité du cathéter au-devant de la pierre quand on ne peut le pousser au delà, d'ouvrir sur sa cannelure la région membraneuse, d'introduire une sonde cannelée droite et de s'en servir pour achever l'incision. Ce procédé donne une division plus nette que le précédent : c'est lui que je suivis chez le malade dont j'ai rapporté l'observation p. l\U^ ; mais je commis là un oubli qui aurait été plus regrettable si une autre pien*e ne se fût pas trouvée dans la vessie; je ne fixai pas par le rectum celle que je voulais extraire, et elle a ■fui sous la pression des teneltes On a conseillé, quand le calcul est peu volumineux et que les parties ont peu souffert, de rapprocher les tissus divisés; mais je crois qu'il vaudra toujours mieux laisser l'ouverture libre.

M. Bourdillat dit que la taille médiane compte aujourd'hui beaucoup de partisans; mais il convient qu'elle intéresse trèssouvent le bulbe, surtout chez les vieillards, et donne une ouverture presque toujours insuffisante ( Cale, de l'urèt. , p. 67 ). Je lui préférerais les tailles où l'on coupe la peau transversalement,

. Si, pour une raison quelconque, celle que j'ai décrite précédemment ne me paraissait pas c(mvenable. Je reviendrai sur ce sujet à propos des calculs de la région prostatique.

Ceux-ci doivent, autant que possible, être broyés sur place, ou,

. quand cela ne se peut, repoussés dans la vessie : à ces deux points

- de vue, je crois avoir beaucoup ajouté aux ressources de la science

> (V. p. S9U et 397). Quand on ne parvient ni à Tun ni à Tautre but,

. la taille latéralisée, pratiquée comme je viens de le dire, réussit

. presque toujours ; mais on comprend qu'à moins que la pierre n'oc-

. cupe en même temps la région membraneuse, le cathéter cannelé est

indispensable. On le pousse jusque dans la vessie quand on le peut ;

. on s'arrête au-devant de la pierre dans le cas contraire. Cetle première

incision faite, si elle paraissait insuffisante, on retendrait plus pro-

. fondement au moyen d'une sonde cannelée qu'on glisserait entre la

: pierre et le col. Deschamps a pratiqué deux fois cette opération ;

dans la première, il passa facilement la pointe allongée d'une curette

. derrière la pierre supérieurement, tandis que son doigt, dans le

. rectum, la soutenait et l'empêchait de reculer. La partie supérieure

. fut ainsi aisément culbutée et une petite tenette acheva l'extraction.

Dans la seconde, où la pierre était plus petite et allongée, l'indi-

, cateur gauche introduit dans le rectum, la chassa promptement

(Jbid. p. 167). M. Mazzoni fait remarquer que ces pierres s'effilant

^ presque toujours par leur bout inférieur, elles taisent peu de prise

aux tenettes. H propose, en conséquence quelle que soit l'opération

pratiquée, de les amener dehors par une pression à tergo, au

V moyen d'un petit crochet, tel que la branche femelle d'un lithotribe

ordinaire {BulL du congres international de Paris, en 1687,

p. 6ii!ï).

Si la sonde cannelée ne pouvait pas passer. Deschamps conseille . de prendre un bistouri à pointe aiguë et solide, de le porter sur la pierre à travers l'épaisseur de la prostate, de haut en bas et d'avanl en arrière, d'en faire glisser la pointe à sa surface, en appuyant, jusqu'à ce qu'elle soit parvenue au-devant du corps étranger et qu'on ne le sente plus, et si, en raison de ses bosselures, il reslait quelques brides, de les couper d'arrière en avant avec la pointe d'un bistouri légèrement courbé sur son tranchant. Dans un cas

non semblable, mais analogue, je pus inciser jusqu^au col de la vessie au moyen d*un bistouri boutonné que j'introduisais à plat sur une tenette enclavée, et dont je relevais de temps en temps le tranchant pour le présenter perpendiculairement aux chairs.

Descharops a soin de prévenir quMl est en général bien plus difficile d'extraire ces calculs prostatiques que ceux de la région membraneuse; aussi P. Baroni remplaça-t-il avec succès, en 1837, son procédé par un autre bilatéral, analogue à celui de Giviale pour la division des téguments, et, sauf Tinstrument, à celui de Ledran (v. p. AiO), pour les incisions profondes {De educt calcul, etc., Bononiae ; 1863). M. Demarquay a proposé, en 1852, une sorte de taille prérectale qui consiste à faire une incision courbe à deux centimètres en devant de Tanus, à détacher ensuite le rectum de la région membraneuse et de la prostate, pour ouvrir finalement celle-ci à ciel ouvert, comme il le dit. J'ai déjà fait voir que cette dissection doit être très-difficile sur le vivant ( v. p. /|23 }; à part cela, cette opération pourrait être applicable aux calculs de la région membraneuse ; mais les difficultés seraient nécessairement plus grandes s'il s'agissait de calculs prostatiques. En tout cas, ces parties, ayant de la tendance à s'éloigner, se cicatriseront lentement. Pour donner un espace plus libre, l'auteur conseille de faire, au besoin , sur le raphé , une incision médiane, tombant perpendiculairement sur la convexité de la première ; mais on augmente encore ainsi les difficultés de la cicatrisation.

Qnant à la taille uréthro-rectale, elle doit être complètement abandonnée. Leroy d'Ëtiolles l'a pratiquée une fois; mais les suites n'en furent pas heureuses, il y eut des accidents inflammatoires, gangreneux, et finalement une fistule. (Haz, des hop. 1856, p. 188.) Un cocher, opéré de même par M. Mazzoni, conserva également une fistule, et continua, dit l'auteur, d'uriner chaque jour quatre fois par l'anus, sans qu'il en fût gêné dans l'exercice de sa profession. (Ibid., p. 616.)

Après l'extraction de la pierre, il faut examiner avec soin si elle est entière, et ne jamais oublier d'explorer la vessie.

§ III. — Calculs urinaires des régions voisines.

Des calculs urinaires peuvent encore se rencontrer hors des voies de l'urine, surtout dans le voisinage de Turèthre. Le périnée en est le siège le plus ordinaire; mais on en a vu dans le scrotum et jusque dans la verge. M. Vanzetti, de Karkoff, en a extrait un, de ce dernier genre, qui pesait 7 onces et demie {Bull. Soc. mat. 1844, p. 16).

Ils donnent toujours lieu de supposer une perforation de ces organes p^r laquelle Turine s'épanche dans les parties voisines, y dépose ses éléments concrescibles et y forme soit des placages, comme cela se voit dans certaines fistules, soit un ou plusieurs corps solides, isolés du reste. Plus souvent peut-être encore une pierre ou un fragment, sortis des voies naturelles, s'arrête dans les tissus ambiants, s'y creuse une loge, y grossit, et tantôt y reste incarcéré, tantôt se fraye un passage au dehors. C'est quand la perforation des organes urinaires est sans communication avec Textérieur que la masse pierreuse acquiert un plus grand développement.

Ces pierres sont ordinairement solitaires ; mais il n^est pas rare d'en trouver plusieurs, soit réunies dans la même poche, soit isolées par des cloisons. Leur nombre varie beaucoup : Blaês (Blasius) et Collot en ont extrait chacun 80 d'une poche scrotale. Fréquemment alors elles sont à facettes, et il en fut même ainsi dans un cas où Louis en retira 7 séparées par des cloisons ( Mém. acad. chir. t III). Elles diffèrent encore plus par leur volume : on en a rencontré de grosses comme des pois ; mais d'autres pesaient 10, 13, 18 onces, et M. Bourdillat en cite même une de 1,450 grammes, {op. cit. p. 117). Leurs formes sont très-irrégu- Hères : on en a vu de canaliculées pour le passage de l'urine quand, par une de leurs faces, elles correspondaient à l'urèthre ; d'autres fois elles se moulent sur les organes. Salvatore de Renzi en a vu une dans le service de Santoro, qui^ longue de plus de deux pouces et épaisse d'un demi, était à cheval sur les corps caverneux. On 'aperçut qu'elle était perforée par l'urèthre qui était lui-mêm

percé dans le point correspondant. On rompit cet anneau avec un lithotribe. (Gaz. Méd., 1834, p. 538).

Leur marche varie aussi beaucoup; leur élimination spontanée est plus fréquente que celle des calculs de Turèthre : M. Bourdiliat Ta rencontrée 18 fois sur 50 cas qu'il a rassemblés. Cependant on en a vu dont Torigine remontait à 18, 36 et même 50 ans. Dans ce dernier cas, observé par LeGaigneau, (de Goulange-la -Vineuse), le maljide avait subi le grand appareil à Tâge de 8 ans, et, à 58, il rendit spontanément une pierre scrotale de 10 onces el demie, enveloppée d'une membrane mince (Mém, acad. chir, t. III). Quelques faits portent à croire que parfois, après qu'un calcul s'est arrêté ou s'est formé au fond d'une perforation, l'orifice interne s'est oblitéré, de manière à ce que le corps étranger se trouvât enkysté dans les tissus. Deschamps rapporte qu'un homme âgé de 27 ans, ayant été taillé, à l'âge de 10, par frère Côme, avait au périnée une petite tumeur dans laquelle on reconnut une pierre du volume d'une petite aveline. «Je lui proposai, dit l'auteur, de l'extraire; il ne voulut pas y consentir, alléguant, avec raison, qu'il la portait depuis plus de 12 ans sans en souffrir. .... Une année après il vint me voir.... J'incisai sur celle pierre, que j'eus bien de la peine à extraire, tant elle était serrée dans son enveloppe. Sa forme était ronde, sa surface assez unie, sa couleur grisâtre et sa grosseur de 3 lignes... Les jours suivants, je trouvai peu de matière sur les plumasseaux; les linges qui environnaient la plaie étaient absolument secs, et, pendant toute la cure , qui ne fut pas longue, je n'observai aucune apparence d'urine sur la plaie ; c'est la seule fois que j'ai eu occasion d'extraire une pierre du périnée sans aucun écoulement d'urine. » (Loc. cit p. 264.)

Quand la pierre résulte d*un dépôt urinaire dans les tissus, elle est presque toujours formée de phosphate triple, comme celles qui sont l'efTet d'un catarrhe (v. p. 58) ; mais quand un gravier ou fragment en est le noyau, celui-ci, évidemment, ne change pas de nature.

La cause de ces perforations est souvent une ulcération, uneplaie ou une rupture de l'urèlhre ; mais l'origine incontestablement la plus commune de ces pierres est la taille périnéale, çt

cependant je ne connais aucun auteur qui aU tenu compte de ce grand inconvénient dans le parallèle qu'on a fait entre cette taille et celle de Thypogastre. Nous en avons vu un exemple p. Uh9; des faits semblables en avaient déjà été rapportés par Tolet, Jonnot, Ledran, etc ; mais c'est Louis, qui, le premier, a eu le mérite de les grouper et d'attirer Tattention des chirurgiens. {Mém. acad. chir, t. III.) Il en avait recueilli lui-même un fort curieux, qui va être rappelé.

11 crut d'abord que la formation de la pierre, dans ces circonstances, était inhérente au grand appareil, et due à ce que Taide qui trousse les bourses, les relève trop ; de sorte que, l'angle supérieur de la plaie des téguments venant ensuite recouvrir celui de Tincision des parties plus profondes, il en résulte une poche dans laquelle l'urine s'insinue dans le tissu cellulaire voisin. Il s'en prend encore à ce que, le col de la vessie n'étant pas débridé, il se trouve continuellement déchiré par le passage de la pierre, ce qui rend la cicatrisation plus longue à se faire en cet endroit qu'ailleurs. Voici, en peu de mots, le fait qu'il a recueilli :

Un enfant de dix ans, taillé deux ans auparavant, portait sous la cicatrice, à gauche du périnée, une tumeur qui s'abcédaet laissa voir une pierre blanche du volume de l'amande d'une grosse aveline ; après en avoir fait Textraction, Louis sentit avec le doigt d'autres calculs pareils, et il en retira encore six. Ce qu'ils présentèrent surtout de remarquable, c'est qu'ils étaient séparés les uns des autres par un feuillet membraneux qu'il fallut diviser. Ils communiquaient avec Turèthre ; car, bien que celui-ci, n'eût pas été intéressé dans l'opération, l'urine sortit en partie par la plaie après chaque émission. Néanmoins la guérison fut assez prompte.

Il expose en outre le fait de le Gaigneau cité précédemment, un autre de Mellet, de Ghâlons-sur-Saône, et rappelle ceux de ToUet, de Jonnot et de Ledran. Deschamps, qui, quelques années après, traita ce sujet d'une manière plus magistrale encore, rapporte des observations plus nombreuses, et, parmi elles, il en est où la taille n'avait pas été celle du grand appareil. Il rapporte même deux cas, un de lui, et l'autre d'un « lithotomiste très-connu, » dans lesquels, la pierre ayant été cassée^ des. fragments sortirent au bout de quel-

que temps par le rectum (loc. cit. p. 266), autre inconvénient des tailles par le périnée, et notamment de la lithotritie périné^le. Pour lui la cause en est dans le défaut de cicatrice des parties intérieures, qui, n'étant pas réunies, laissent échapper Turine, ce qui le phis ordinairement n'a lieu que lorsque, le malade étant pressé par le besoin d'uriner et les urines sortant avec précipitation par le col de la vessie, une partie enfile Turèthre, l'autre la plaie {Op. cit. L III p. liiU). Quant à ce défaut de cicatrice, il l'attribue à la meurtrissure, aux déchirements et à la contusion des tissus, mais surtout à une débilité générale. Il rejette expressément l'opinion de Louis relativement à l'influence fâcheuse du grand appareil : ce qui lui semble le plus y disposer, c'est l'incision du col de la vessie. Il admet que le grand appareil peut favoriser l'infiltration de l'urine dans le tissu cellulaire du rectum et de son voisinage; mais il veut aussi que ceux qui ont eu le col déjà vessie divisé, comme dans la taille latéralisée, sont plus sujets aux pierres du périnée < t. IV, p. 286).

Beaucoup de calculs trouvés dans le voisinage de Turèthre, n'étaient sans doute que des concrétions formées dans les voies urinaireset ayant ensuite perforé les parties voisines; mais il en est qui se sont incontestablement formées dans un abcès voisin, que cet abcès se soit ouvert dans le canal, ou que, comme Deschamps prétend que cela a toujours lieu, il ait succédé à une perforation du canal. Tel était le cas du pilote si fréquemment cité de Pierceau qui portait, à la partie moyenne du scrotum, une tumeur qu'on prit d'abord pour un troisième testicule, et qui fut enfin extirpée comme squirrheuse. Pendant l'opération, Pierceau avait remarqué une communication avec l'urèthre, et, à la dissection, il se trouva que c'était une pierre de 2 onces et i gros. Le malade n'avait jamais rien eu du côté des voies urinaires, seulement, six ans auparavant, il avait reçu, sur le scrotum, un coup de pied qui lui avait causé une douleur violente, et que Pierceau estime avoir été la source d'une perforation uréthrale, de l'épanchement d'urine et de la pierre. {Mém. acad. de chir. t, III),

Quelle qu'ait été l'origine de ces pierres, le traitement est à peu près toujours le môme : il faut les extraire, remédier av désordre

occasionné par leur présence et fermer la communicalion qui existe entre elles et les voies urinaires.

La première indication se remplit en incisant les téguments sur le calcul, avec la précaution de comprendre dans l'incision l'ouverture extérieure, s'il en existe une, de le soulever, au besoin, avec le doigt par le rectum, s'il se trouve au périnée, et de faire, pour ceux du scrotum et du pénis, comme il a été dit à propos des pierres à extraire du canal lui-même en ces endroits (v. p. 519). Si cependant lecorps étranger était enveloppé d'un kyste dur et fibreux, il serait bon de le disséquer et de l'enlever comme l'a fait Le Gaigneau. S'il existe plusieurs trajets fistuleux, il n'est pas nécessaire de les inciser, comme Louis Ta conseillé, ni d'exciser les Callosités qui les entourent; l'essentiel est que l'urine n'y passe plus et elles guérissent d'elles-mêmes. S'il y a de l'inflammation, du pus, de l'infiUration urineuse, de la gangrène, on agira d'après les règles usitées en pareils cas. Quant à la communication avec les organes urinaires, il ne faut pas oublier qu'elle existé à peu près constamment, et de donner une issue facile à l'urine par les voies naturelles au moyen d'une sonde. Deschamps et la plupart des chirurgiens veulent qu'on la mette à demeure et assez forte pour emplir le col de la vessie : c'est une erreur. L'introduction d'une sonde semblable est impossible, et, si elle remplit hermétiquement la la partie antérieure du canal, qui est la plus étroite, les quelques gouttes qui sortiront entre le col et elle, ainsi que les matières dont la sécrétion sera provoquée par sa présence, devront forcément passer par la fistule. D'ailleurs cette ouverture, maintenue trop élargie, ne pourra se fermer. On a aussi conseillé de laisser cette sonde constamment ouverte; mais c'est là encore un précepte dangereux. Ces ouvertures, à part quelques exceptions rares, sont longues à se fermer, et le frottement continuel de l'instrument contre la vessie ne tarde pas à amener des accidents inflammatoires, dont le moindre inconvénient est de remplir son canal de mucosités qui l'obstruent. Et puis, il y a longtemps déjà que j'ai démontré le mauvais efl'et des sondes en permanence sur l'orifice fistuleux (Joum. des conn. méd.-chir., avril, 18/iO). Le mieux est d'habituer le malade à se sonder aussitôt que le besoin s'en fait sentir :

on y pfirvient presque toujours ais^iaienl aujourd'hui qu'où a donné aux sondes élastiques des formes assez variées pour répondre à toutes les indications. Si celte introduction présentait des difficulés, il faudrait se résigner ii la sonde en permanence, soil toujours, soit de nuit seulement, selon Texigence du cas; mais il vaudrait mieux rouvrir à des intervalles un peu rapprochés que de la laisser constamment ouverte.

Quant aux duretés et callosités, un pansement simple avec de la charpie sèche suffit presque toujours pour les résoudre. Tout au plus est*il nécessaire de les toucher avec un léger caustique, tel que Tazotate d'argent, qui en modifie la surface sans amener de perte de substance.

Un bon régime hâte souvent la guérison chez les personnes débilitées. J'ai vu quelquefois une incision longitudinale au périnée être entretenue pendant longtemps par la marche, qui fait frotter Tune des lèvres de la plaie sur l'autre : marcher à petits pas et même quelquefois fixer les cuisses l'une à l'autre, au moins pendant la nuit, peuvent souvent contribuer à hâter la guérison.

M. Bourdillat conseille, dans les cas simples, de rapprocher les lèvres de la plaie par des points de suture comme dans Furéthroraphie. Il veut même qu'en certains autres, on réunisse de même après avoir avivé ; mais il ne donne aucun exemple de succès, ce qui me parait indispensable quand on a tant à craindre le passage de l'urine entre les surfaces affrontées. Je ne dis pas que, quand il reste une ouverture incurable, on ne doit pas tenter une urélhroplastie; mais on rentre alors dans le traitement des fistules.

Il ne faut jamais oublier, quand on a fait une extraction de ce genre, de bien examiner l'urèlhre et la vessie.