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être dues aussi à un état pathologique du fœtus. Seules les influences héréditaires en sont très bien démontrées; le docteur Howuchard, dans sa thèse (Nancy, 1910), a très nettement exposé cette question.

La déformation du fémur consiste en une torsion. Cette torsion est le résultat des conditions défectueuses dans lesquelles se trouve placée la hanche humaine avant la naïssance. Le fœtus se conforme aux exigences de la cavité utérine; mais, par suite de son bassin trop large, de la longueur trop grande de son fémur, il ne le fait pas sans difficulté. Dans l’exces de flexion imposé au membre inférieur, le fémur bascule sur l’épine illaque antéro-supérieure, Où il prend un point d'appui avec les parties molles comme intermédiaires. Le fémur forme ainsi un levier du premier genre; la puissance est au genou, l’appui est à l’épine iliaque et la résistance est à la cavité cotyloïde, ainsi que l’indique cette figure.

Son extrémité la plus proche de la cavité cotyloïde tend à se déplacer vers le bas; en même temps, la tête s’écarte

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du cotyle. Cette torsion du fémur variera suivant la rotation plus ou moins grande de la cuisse en dehors, et, par suite, dépendra de la position de la jambe du fœtus dans l'utérus maternel. Si la jambe est parallèle au plan médian (position de l'individu accroupi), la rotation en dehors sera presque nulle et la torsion du fémur deviendra forcément très grande (Le Damany). Par suite de l’écartement de la tête fémorale du cotyle, celle-ci n’exerçant plus de pression sur le fond du cotyle, celui-ci diminuera de profondeur et sera plus ou moins aplati. La profondeur de cette cavité cotyloïde, à l’état normal, est de deux à deux centimètres et demi chez un individu sain; elle pourra tomber à un centimètre et même moins. Lannelongue cite le cas d’une cavité cotyloïde analogue à une cavité glenoïde de l’omoplate, le fond ne dépassant pas un demi-centimètre de profondeur. Frælich cite plusieurs cas semblables. Le cotyle, qui a une profondeur égale aux 5/10 de son diamètre chez l’embryon, aux 4/10 chez le nouveau-né bien constitué, arrivera à ne plus avoir qu’une profondeur égale aux 3/10 de son diamètre et même moins chez les sujets prédisposés à la luxation.

Cet état anormal, et de la cavité cotyloïde, et de la torsion du fémur, existe chez l’enfant qui vient au monde; aussi plusieurs auteurs ont soutenu qu’il existe une prédisposition à la luxation. Lannelongue, Lorenz et Kirmisson se rangent à cette idée. Dans toute hanche où la cavité cotyloïde est trop inclinée en avant et insuffisamment creusée, où le fémur est tordu à l’excès, la luxation aura tendance à se produire après la naissance, par le fait de l’extension de la cuisse imposée par le maillot ou par le

décubitus dorsal, par le fait de la contraction des muscles

pelvi-fémoraux longitudinaux. La tête du fémur s’aplatira, glissera sur le toit du cotyle plus ou moins fuyant; ne trouvant plus d'appui suffisant dans la cavité cotyloïde, elle se déplace vers le haut, subit un mouvement d’ascension. La luxation est amorcée, finalement elle se fait. Le toit, aplati par suite du frottement de la tête fémorale, sera en pente douce et se rapprochera de la verticale, tandis que chez l’enfant sain sa direction est horizontale (Frœlich).

Si, dans l'immense majorité des cas, la luxation dépend de malformations congénitales, il existe aussi des observations dans lesquelles elle est attribuable à d’autres causes : ainsi, à la suite d’arthrites subaïiguës, il peut arriver que le toit des cavités articulaires, par suite du processus pathologique, ne présente plus de bords nets; ils sont festonnés et largement éculés, favorisant ainsi le passage de la tête du fémur sur le sourcil cotyloïdien et par suite le déboîtement de la hanche.

Tel est le mécanisme suivant lequel la luxation s’accomplit. Mais il y a des degrés, suivant que ces déformations sont plus ou moins accentuées, et avant que la luxation dite congénitale soit une véritable luxation, nous pourrons avoir différentes phases successives dont on se rend bien compte en examinant la figure ci-contre.

A un premier stade, nous avons de légères lésions de la hanche; les lésions intermédiaires entre l’état normal et la subluxation consistent en déformations peu nettes. Nové-Josseraud, Frœlich, Bade, les ont déjà signalées et décrites. Le cotyle diffère de celui que présente une hanche normalement constituée; le toit est fuyant, à peine suffisant pour maintenir la tête fémorale, les bords en

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sont peu élevés et légèrement aplatis. Le fémur, sur uné radiographie, donne une ombre moins coudée que celle d’un fémur normal, à cause de l’antéversion très prononcée de son. col. Ces déformations amènent un défaut d'orientation des surfaces articulaires en présence; celuici est trop fort pour que la hanche soit normale et trop faible pour produire une véritable luxation.

Supposons que ces déformations, au lieu de rester légères et de se corriger peu à peu (état aboutissant à la guérison spontanée), continuent à évoluer, nous aurons les hanches « subluxables », « instables ». Ces hanches sont caractérisées surtout par une excessive diminution de la profondeur de la cavité cotyloïde, par une atrophie extréme de cette cavité; elle ne peut plus tenir solidement la tête du fémur. Cette tête instable se luxera dans certaines conditions, par exemple dans l’extension forcée ou dans la flexion adduction; on observe souvent de ces subluxations se faisant soit spontanément, soit à la faveur d’une légère poussée.

Du côté du fémur, nous retrouvons, comme caractère anatomo-pathologique, un développement moins grand de cet os; le corps en est plus grêle, le noyau d’ossification est moins prononcé, l’angle d’inclinaison que forme le col avec le corps du fémur est plus obtus que du côté normal et que chez l’enfant sain (Frœlich). Les os iliaques euxmêmes sont moins développés du côté luxable. La capsule articulaire est allongée, dilatée. « La capsule, dit Lorenz, devient un boyau dont la longueur varie avec le degré de luxation. » Elle entoure les extrémités à la façon d’un manchon lâche et flottant; ses fibres sont plus ou moins effacées, et au point où le fémur vient presser sur l’os ilia-

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qué, elle a tendance à disparaître. Sa laxité est très grande.

Les muscles sont allongés. Lorenz admet trois classes de muscles :

Les pelvi-trochantériens ; Les pelvi-fémoraux ; Les pelvi-cruraux.

Tous ces muscles subissent un allongement, sauf la portion interne des muscles pelvi-fémoraux, qui est raccour: cie. Quant à la qualité de la musculature, Frœlich et Le Damany ont montré qu’il y avait atrophie sensible de tous les muscles intéressant la malformation et principalement des muscles fessiers; il peut même y avoir dégénérescence. Ces troubles musculaires se constatent d’ailleurs par l’examen histologique, et les fibres sont alors remplacées par des cordons irréguliers, élargis au niveau des noyaux, rétrécis dans leur intervalle, formés de protoplasme granuleux absolument dépourvu de striation.

Que va-t-il advenir de cette hanche instable ? Elle va évoluer de deux façons diamétralement opposées : d’une part, vers la guérison; d’autre part, vers la luxation définitive. En ce cas, nous retrouvons toutes les déformations précédentes, mais plus accentuées. Arrivé là, il n’y a plus de traitement préventif possible; seule, la réduction non sanglante pourra faire disparaître ou modifier la boiterie.

Cet aperçu nous montre qu’il est possible, par un traitement approprié, d’éviter la sortie complète de la tête fémorale hors du cotyle. Mais, auparavant, voyons à quelle date cette luxation définitive se fait généralement. C’est une question très difficile à résoudre. Il ne s’agit

pas ici d’une simple luxation traumatique qui se fait en un instant; nous sommes en présence d’une série de déformations et de déplacements imperceptibles, se succédant d’une façon plus ou moins vive, progressivement. Chez les uns. les luxations sont très tardives; on cite des cas où la luxation s’est produite l’enfant ayant marché normalement un certain temps (Schede, Heusner, Zenker, Le Damany) ; chez les autres, elles sont très précoces. Brocca cite le cas d’une luxation unilatérale gauche découverte à cinq mois; Bade également. Kirmisson a fait le même diagnostic chez un enfant de quatre mois. Dans ces cas, le diagnostic est facilité par l’attention des parents ayant déjà eu d’autres enfants atteints de luxation et voulant éviter que pareil fait se reproduise.

En général, ce n’est qu’au moment des premiers pas de l'enfant que l’on s’apercoit de la luxation. La luxation s’est-elle faite à ce moment ? Il est plus probable que la lésion existait auparavant. Maïs, dans certains cas, il se peut que la pesée exercée par le corps sur le bassin favorise le travail pathologique déjà très avancé. On voit donc par là que l’application du traitement préventif ne pourra se faire à époque déterminée; il faut intervenir dans les hanches menaçant de se luxer, afin d'empêcher la tête fémorale de sortir de sa mortaise.